Chiến lược sốt rét và giải quyết những chướng ngại trên đường đên loại trừ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), loại trừ sốt rét (malaria elimination) trong Chiến lược kỹ thuật sốt rét toàn cầu (Global Technical Strategy for Malaria_GTS) 2016-2030 được xem là một trong những chỉ tiêu cần đạt của Mục tiêu phát triển bền vững (SDGs) 2016-2030. Mặc dù trước vạch xuất phát năm 2016 các chỉ số sốt rét toàn cầu đã giảm đáng kể từ thành quả Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) kết thúc năm 2015 nhưng lộ trình tiến đến loại trừ sốt rét vào năm 2030 còn rất nhiều chướng ngại. Chiến lược và thực trạng sốt rét toàn cầu Bệnh sốt rét (Malaria) Sốt rét là một trong những bệnh truyềnqua vector (vector-born diseases) nguy hiểm nhất thế giớido tác nhân gây bệnh ký sinh trùng sốt rét(Plasmodium) bao gồm 5 chủng Plasmodium falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale và P.knowlesi.Trong đó, P.knowlesilà chủng loài ký sinh trùng sốt rét từ khỉ truyền sang người mới được WHO cập nhật ở một số quốc gia Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam; P.falciparum là chủng ký sinh trùng phổ biến nhất ở vùng cận Saharan châu Phi chịu trách nhiệm hầu hết các trường hợp tử vong sốt rét toàn cầu; P.vivax là chủng ký sinh trùng sốt rét phổ biến nhất ngoài vùng cận Saharan châu Phi hiếm khi gây sốt rét biến chứng (severe and complicated malaria) nhưng gây sốt rét dai dẳng (relapses) do có thể ẩn/thể ngủ (hypnozoites) tiểm ẩn trong tế bào gan. 
P.knowlesi, loàichủng loài ký sinh trùng sốt rét từ khỉ truyền sang người mới được WHO xác nhận
Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét trải qua 2 vật chủ là muỗi sốt rét (Anopheles) và người, người mắc bệnh sốt rét do bị muỗi cái Anophles nhiễm ký sinh trùng sốt rét đốt,sau đó khoảng 1 tuần khi muỗi hút máu bữa ăn lần sau các ký sinh trùng này hòa trộn với nước bọt của muỗi và được truyền cho người bị đốt. Ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium) được truyền sang người qua muỗi cái Anopheles (female Anopheles mosquitoes) di chuyển qua máu người bị nhiễm bệnh tới gan và phát triển nhân lên trong tế bào gan, sau đó xâm nhập và phá hủy các tế bào hồng cầu trong cơ thể người gây nên những cơn sốt rét do đó trong điều trị cần chú trọng diệt thể vô tính (asexual form) của ký sinh trùng sốt rét trong giai đoạn này. Ngoài lan truyền tự nhiên qua muỗi Anopheles, ký sinh trùng sốt rét cũng có thể được truyền qua truyền máu (transmitted through blood transfusion), cấy ghép nội tạng (organ transplant), sử dụng chung bơm kim tiêm có dính máu (shared use of needles or syringes contaminated with blood) hoặc lây truyền từ mẹ sang con trước hay trong quá trình sinh nở gọi là “sốt rét bẩm sinh" (congenital malaria). 
Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét ở 2 vật chủ là muỗi Anopheles (sinh sản hữu tính) và người (phân chia vô tính)
Sau khi bị muỗi sốt rét đốt bệnh nhân phải trải qua "thời kỳ ủ bệnh" (incubation period) 10-15 ngày trước khi xuất hiện các triệu chứng ban đầu với bệnh cảnh giống cúm như sốt, ớn lạnh, đa đầu, nhức cơ bắp và mệt mỏi;ngoài ra có thể buồn nôn, nôn, tiêu chảy; sốt rét có thể thiếu máu, vàng da hoặc vàng mắt do các tế bào hồng cầu bị tiêu hủy.“Thời kỳ ủ bệnh” kéo dài từ phơi nhiễm bệnh đến khi phát triển các triệu chứng như trên có thể làm các thầy thuốc chẩn đoán sai (misdiagnosis) hoặc chẩn đoán muộn (delayed diagnosis) do giảm nghi ngờ về lâm sàng (reduced clinical suspicion). Ở những nước ít sốt rét, các triệu chứng này có thể dễ nhầm với cảm cúm hoặc các nhiễm trùng thông thường khác nếu sốt rét không bị nghi ngờ. Ngược lại, ở những nước lưu hành sốt rét người dân thường nhận ra các triệu chứng sốt rét và tự mua thuốc điều trị mà không cần tìm kiếm xác định chẩn đoán của thầy thuốc. Chẩn đoán sốt rét phụ thuộc vào sự hiện diện của ký sinh trùng trên lam máu xét nghiệm giem sa dưới kính hiển vi, trong sốt rét do P.falciparum cùng các xét nghiệm cận lâm sàng khác như thiếu máu nhẹ, giảm tiểu cầu nhẹ, tăng bilirubin, tăng aminotransferase, albumin niệu và sự hiện diện bất thường một số yếu tố trong nước tiểu. 
H3
Các triệu chứng có giới hạn rộng (symptoms range widely) thường phụ thuộc vào sự phơi nhiễm trước đây của mỗi người với ký sinh trùng sốt rét (phát triển một số khả năng miễn dịch với các ký sinh trùng khi phơi nhiễm lặp lại), nhìn chung bệnh sốt rét có thể điều trị khỏi nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời và có thể phòng chống. Tuy nhiên, phần lớn người mắc sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng (uncomplicated malaria) chỉ biểu hiện các triệu chứng nhẹ như ớn lạnh, sốt hay đau đầu nhưng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể nhanh chóng chuyển thành sốt rét biến chứng (severe and complicated malaria) đe dọa tính mạng như suy phủ tạng (organ failure), suy thận (kidney failure), co giật (seizures), rối loạn tâm thần (mental confusion), hôn mê (coma) dẫn đến tử vong. Các triệu chứng kéo dài từ một vài giờ đến vài tháng và ký sinh trùng P. vivax có thể ẩn trong gan của vật chủ người trong nhiều năm, gây tái phát xa (relapses). Đặc biệt là chủng ký sinh trùng P.falciparum đã kháng cao với nhiều loại thuốc chống sốt rét nhiều nơi trên thế giới, kể cả các thuốc chống sốt rét có hiệu lực cao khó khăn cho điều trị bệnh sốt rét. Các cá thể có hệ miễn dịch yếu, nhất là trẻ em dưới 5 tuổi dễ bị tổn thương nhất, phụ nữ mang thai cũng có nguy cơ cao bị nhiễm bệnh và truyền bệnh cho thai nhi (ký sinh trùng gắn chặt vào nhau thai không có miễn dịch) và nhiễm sốt rét thai kỳ được cho là góp phần tới trọng lượng sinh thấp dẫn đến hàng trăm ngàn tử vong trẻ sơ sinh mỗi năm. Căn bệnh này thường có mối tương quan với cơ sở hạ tầng nghèo nàn và hệ thống y tế yếu kém như ở Venezuela, quốc gia đã loại trừ sốt rét ở khu vực đô thị vào năm 1961 nhưng gần đây sốt rét có xu hướng “quay trở lại” do khai thác trái phép (thợ mỏ tìm kiếm vàng trong hầm lò chảy nước, nơi muỗi sinh sản), một ngành công nghiệp đã phát triển trong bối cảnh đất nước suy thoái kinh tế. Sự thiếu hụt hóa chất diệt côn trùng và các loại thuốc chống sốt rét đã mở đường cho căn bệnh này lây lan ở nhiều trong nước. Tiêu diệt sốt rét hay loại trừ sốt rét? (Malaria eradication or elimination?)Trong lịch sử chống sốt rét của WHO, nhiều chiến lược toàn cầu đã được thực hiện như tiêu diệt sốt rét (malaria eradication), phòng chống sốt rét (malaria control), đẩy lùi sốt rét (Roll Back Malaria_RBM), loại trừ sốt rét (malaria elimination) nhưng tiến đến loại trừ sốt rét là chiến lược khả thi nhất vì ở đoạn cuối chặng đường chống sốt rét không có nghĩa là tiêu diệt hoàn toàn mà chỉ có thể kiềm chế tỷ lệ bệnh ở mức rất thấp không ảnh hưởng tới sức khỏe cộng đồng. Còn với chiến lược tiêu diệt sốt rét, các nhà khoa học cho rằng khó khả thi vì theo quy luật sinh học tự nhiên không thể xóa sổ hoàn toàn muỗi sốt rét (Anopheles), ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium) và cũng khó kiểm soát tình trạng miễn dịch cộng đồng (khối cảm thụ). 
Can malaria be eradicated?
Bệnh sốt rét có lịch sử lan truyền tại Hoa Kỳ và nhiều nước châu Âu đến khi các chính phủ phát động chiến dịch quốc gia loại trừ căn bệnh này vào giữa thế kỷ XX, chiến dịch loại trừ các bệnh do vector truyền ở một khu vực nhất định thường xoay quanh việc cải thiện cơ sở hạ tầng như khơi thông cống rãnh hoặc tháo nước đầm lầy nơi muỗi sinh sản, cải thiện nhà ở bằng cách đặt rèm ở cửa sổ và cửa ra vào, mở đường giao thông đến các vùng khó khăn, phá hủy nơi tiềm năng sinh sản của muỗi và phun tồn lưu hóa chất diệt muỗi ở trong nhà (IRS). Năm 1945 giới chức y tế Mỹ báo cáo hơn 60 nghìn ca bệnh (PDF) chủ yếu ở miền Nam, năm 1947 chương trình quốc gia tiêu diệt sốt rét (National Malaria Eradication Program_NMEP) của Mỹ được tiến hành đến 1951 bệnh sốt rét đã không còn là vấn đề sức khỏe công cộng ở nước này. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (US CDC), khoảng 1.500-2.000 ca mắc sốt rét (malaria cases) vẫn được ghi nhận tại Hoa Kỳ mỗi năm, chủ yếu là du khách-những người gần đây trở về từ vùng sốt rét lưu hành và thường bị cách ly nhưng các quan chức y tế cho rằng họ chưa đủ cấu thành mối đe dọa cho sức khỏe cộng đồng. Gia tăng nhiệt độ toàn cầu (rising global temperatures) mở rộng phạm vi hoạt động của muỗi Anopheles có thể gây phơi nhiễm cho các quần thể mới với bệnh sốt rét. 
H5
Năm 1955, WHO đưa ra chương trình tiêu diệt sốt rét toàn cầu (Global Malaria Eradication Program_GMEP)tập trung vào cung cấp thuốc chloroquine phòng và điều trị sốt rét, phun tồn lưu hóa chất dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) làm giảm mật độ quần thể muỗi (reduce mosquito populations). Mặc dù số ca bệnh báo cáo đã giảm trên thế giới nhưng đầu những năm 1960s các chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc (strains of antimarial drugs-resistant parasites) xuất hiện cùng mối nguy cơ tác động môi trường và y tế công cộng của DDT, những nỗ lực nghiên cứu cũng như hỗ trợ chính trị và tài chính cho GMEP bị sụt giảm nên WHO quyết định xóa bỏ chương trình tiêu diệt sốt rét toàn cầu vào năm 1969. Sau đó hầu như sốt rét đã bị loại khỏi Hoa Kỳ, Châu Âu, nhiều nước châu Mỹ Latinh và châu Á nhưng ở tiểu vùng Saharan châu Phi và Đông Nam Á bệnh sốt rét “quay trở lại” (disease resurged) và lan rộng do các chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc và côn trùng kháng hóa chất diệt (drug- and insecticide-resistant strains of the parasite) và cạn kiệt nguồn ngân quỹ tài trợ cho việc điều trị và nghiên cứu, từ năm 1980 đến 2004 tử vong sốt rét gia tăng gần gấp đôi trên phạm vi toàn cầu. Từ năm 1969, thế giới chuyển sang chiến lược phòng chống sốt rét toàn cầu (Global malaria control Strategy) cùng với các chiến thuật đẩy lùi sốt rét (Roll back Malaria_RBM) nhằm hạn chế thiệt hại cho dân di cư tự do và vùng có dân tộc thiểu số, đặc biệt là trong quá trình thực hiện Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) của Liên Hiệp Quốc (UN) các chỉ số sốt rét (số mắc sốt rét và tử vong sốt rét) giảm mạnh, nhiều quốc gia hoặc khu vực đã được WHO công nhận loại trừ sốt rét. 
H6
Tuy nhiên Bill Gates, nhà tài trợ hàng đầu cho những nỗ lực chống sốt rét toàn cầu cho rằng chi phí dành cho kiểm soát sốt rét "vô hạn" (endlessly) là không bền vững về tài chính(not financially sustainable) mà nên thay vì kêu gọi tiêu diệt tận gốc căn bệnh này. Theo WHO, từ năm 2000 đến 2015 số ca nhiễm sốt rét (malaria infections) đã giảm hơn 1/3 và tử vong sốt rét giảm 60% nên tổ chức này đã đặt ra mục tiêu làm giảm tỷ lệ mắc mới ca bệnh sốt rét và tử vong sốt rét tới 90% vào năm 2030 so với năm 2015 (reduce malaria incidence and deaths 90 percent from 2015 levels by 2030 (PDF). Mặc dù đạt được tiến bộ này nhưng tiêu diệt hoàn toàn sốt rét sẽ là một thách thức, Kammerle Schneider-nhà chính sách và kế hoạch hàng đầu cho Đối tác phòng chống và loại trừ sốt rét (Malaria Control and Elimination Partnership) của PATH ở châu Phi cho rằng các loại thuốc có liệu trình ngắn hơn và tác động nhanh hơn, các vắc xin mới và các công cụ chẩn đoán được cải thiện sẽ giúp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trên toàn thế giới. Bà nói: "Thập kỷ tiếp theo sẽ thật sự cho thấy nếu sử dụng công cụ hiện có và mới để làm giảm sự lan truyền đáng kể thì sốt rét sẽ là một ứng cử viên mạnh nhấttrong số tất cả các bệnh có khả năng thanh toán".Tuy nhiên, nhiều chuyên gia cho rằng mục tiêu loại trừ (targeted elimination) sốt rét tại các vùng cụ thể khả thi hơn tiêu diệt vìtiêu diệt đồng nghĩa với loại khỏi vĩnh viễn căn bệnh này trên toàn thế giới là không thể và trái ngược với quy luật đấu tranh sinh học. Laurie Garrett-chuyên gia cao cấp của y tế toàn cầu CFR phát biểu: "Cách duy nhất có thể tiêu diệt được sốt rét nếu chúng ta có một vaccine an toàn và hiệu quả 100%, không có tác dụng phụ và số người sử dụng nó 100% nhưng đó là điều không thể, loại trừ nhắm tới mục tiêu từng vùng địa lý cụ thể thực tế hơn". 
H7
Liên Hiệp Quốc (UN) cam kết "làm giảm và đảo ngược" (halt and reverse) lan truyền sốt rét nhưmột phần của MDGs được công bố vào năm 2000 và nguồn tài trợ toàn cầu cho việc phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét đã tăng từ 130 triệu đô la (USD) trong năm 2000 lên đến2,7 tỷ USD năm 2013. Trong năm 2005, Tổng thống Mỹ George W. Bush phát động Sáng kiến sốt rét của Tổng thống Hoa Kỳ (President's Malaria Initiative_PMI), gia tăng nguồn tài trợ của Mỹ cho phòng chống và điều trị sốt rét hơn 1,2 tỷ USD trong vòng 5 năm. Tổng thống Barack Obama tiếp tục thực hiện sáng kiến, đầu tư gần 5,8 tỷ USD trong PMI từ năm 2009 đến 2016. Theo Gates Foundation, tiêu diệt sốt rét vào năm 2040 sẽ có giá khoảng 90 tỷ đến120 tỷ USD. WHO cho rằng kinh phí hàng năm cần phải có 6,4 tỷ đô la nhiều hơn mức gấp đôi hiện nay vào năm 2020 để làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong sốt rét khoảng 40% trên toàn cầu. Các nhà biện hộ (Advocates) cho rằng tiêu diệt có thể cứu được 11 triệu mạng người và mang lại khoảng 2 nghìn đô la trong sản xuất và tiết kiệm cho hệ thống y tế vào năm 2040. Theo WHO, giảm số lượng người tìm kiếm sự chữa trị trong khu vực công ở vùng cận Saharan châu Phi do sốt rét từ năm 2001 đến 2014 tiết kiệm được 900 triệu đô la trong chi phí y tế (tổ chức này ước tính việc điều trị sốt rét ở vùng cận Saharan châu Phi có chi phí mỗi năm gần 300 triệu đô la). 
H8
Sonia Shah, tác giả cuốn sách về bệnh sốt rét có tiêu đề The Fever cho rằng tiêu diệt sốt rét có thể thực hiện nhưng thời hạn vào năm 2040 là tham vọng. Bà cho biết: "Cách thức tài chính dành cho y tế toàn cầu là phải thay đổi những điều kiện để có thể khuyến khích nhiều người dành tiền cho việc đó và tiếp tục phát triển, đó là chính trị chứ không phải là một dự đoán khoa học". Theo WHO, mặc dù cuộc chiến sốt rét những năm gần đây đạt nhiều tiến bộ nhưng các nhà nghiên cứu phải vượt nhanh hơn sự kháng thuốc sốt rét và kháng hóa chất diệt côn trùng (drug and insecticide resistance), sự gia tăng nhiệt độ toàn cầu (rising global temperatures) mở rộng phạm vi hoạt động của muỗi có thể làm phơi nhiễm cho các quần thể mới với sốt rét và sự di cư lớn hơn (greater migration) có thể làm tăng tốc độ lan truyền. WHO cho rằng cơ sở hạ tầng nghèo nàn thường để lại các khoảng không gian cho muỗi sinh sản và tài trợ quốc tế "không giải quyết điểm yếu cơ bản trong hệ thống y tế" (does not address fundamental weaknesses in health systems). Trong thập kỷ qua, nỗ lực phòng chống sốt rét đã đạt nhiều thành quả to lớn nhưng các chuyên gia y tế cảnh báo chống lại sự tự mãn và chỉ ra sự hồi sinh của bệnh sốt rét sau khi các nỗ lực thanh toán bị suy giảm vào cuối những năm 1960s. Theo RBM, một sáng kiến chung của Quỹ phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP), Quỹ nhi đồng Liên Hợp quốc (UNICEF), WHO và Ngân hàng thế giới (WB) nếu mức độ bệnh sốt rét quay trở lại mức như năm 2007 thì sẽ sẽ phải chi phí khoảng 1,2 tỷ USD hoạt động kinh tế bị mất và gây ra 3,7 triệu ca tử vong trong vòng 15 năm tới. 
Bản đồ mô tả sự phân bố mức độ lưu hành sốt rét trên thế giới
Thực trạng sốt rét và đích loại trừ sốt rét (Global Malaria Situation and target elimination) Theo báo cáo của WHO, hiện nay sốt rét lan truyền ở 98 quốc gia chiếm gần một nửa dân số thế giới, trong đó gần 90% số trường hợp sốt rét toàn cầu được ghi nhận ở vùng cận Saharan châu Phi và hầu hết các trường hợp khác được tìm thấy ở Nam và Đông Nam Á. Cũng giống như nhiều bệnh vectore truyền khác sốt rét thường được tìm thấy ở những nơi cóđiều kiện khí hậu ẩm ướt, trong các khu vực gần nước đọng, thuận lợi cho muỗi sốt rét phát triển và sinh sản. Báo cáo của WHO cho biết đến 2015 vẫn còn hơn 200 triệu người mắc sốt rét mỗi năm và hơn 400 ngàn người tử vong do sốt rét chủ yếu ở vùng cận Saharan châu Phi với gần 70% số ca tử vong sốt rét ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tuy nhiên số người chết sốt rét mỗi năm đã giảm hơn một nửa kể từ năm 2000, nhiều nhà khoa học, nhà hoạch định chính sách và các nhà tài trợ cho rằng tiêu diệt sốt rét đang nằm trong tầm nhìn (eradication is in sight). Quỹ Bill & Melinda Gates đã cam kết gần 2 tỷ đô la (USD) cho GTS và tin rằng căn bệnh này có thể bị xóa sổ vào năm 2040 (wiped out by 2040). Trong năm 2015, Liên Hiệp Quốc (UN) và Quỹ Gates đã đưa ra một lộ trình thanh toán căn bệnh này (issued a road map to eradicating the disease) và kêu gọi các nhà lãnh đạo thế giới gia tăng nguồn tài trợ cho các nỗ lực y tế công cộng. Mục tiêu Chiến lược loại trừ sốt rét toàn cầu đến năm 2030 đã được WHO và Đại hội đồng Y tế thế giới (WHA) thông qua, tuy nhiên lộ trình đến đích cuối cùng không ít trở ngại do sốt rét tái phát do P.vivax, ký sinh trùng thích ứng với thuốc điều trị, muỗi kháng hóa chất diệt côn trùng, thậm chí sinh thái hoạt động của con người cũng là những trở ngại cho lộ trình hướng tới loại trừ sốt rét. Mặc dù đưa ra những mục tiêu đầy tham vọng nhưng các nhà quản lý toàn cầu hiểu rằng hệ thống y tế yếu kém (weak health systems) cùng các khó khăn kỹ thuật như kháng hóa chất diệt côn trùng (insecticide resistance), kháng thuốc sốt rét (antimalarial drugs resistance) gây trở ngại cho chẩn đoán, điều trị và kiểm soát bệnh; tình trạng biến đổi khí hậu (climate change), gia tăng di biến động (increased migration) là những chướng ngại chính trên đường tiến đến loại trừ. Tuy nhiên, một số chuyên gia cho rằng thách thức lớn nhất vẫn là việc duy trì nguồn lực và ý chí chính trị nân cần phải có những nỗ lực mạnh hơn nữa để chống lại các bệnh do muỗi truyền. 
H10
Giải quyết những chướng ngại trên đường tiến đến loại trừ Trị liệu chống kháng và vaccine phòng bệnh Phương pháp điều trị hiệu quả nhất chống lại ký sinh trùng P. falciparum đa kháng thuốc là trị liệu kết hợp Artemisinin (ACTs) được dùng trong nhiều liều (multiple doses) có hiệu quả diệt ký sinh trùng thể vô tính P.falciparum trong máu của trẻ em dưới 5 tuổi tới 96%, thuốc ưu tiên điều trị P. vivax là chloroquine diệt thể vô tính của ký sinh trùng và primaquine điều trị tiệt căn được dùng trong các vùng có kháng chloroquine. Ký sinh trùng Plasmodium rất dễ thích nghi với các chủng sốt rét kháng thuốc điều trị và dự phòng là nguy cơ bất biến, nhất là chủng sốt rét kháng Artemisinin (Artemisinin-resistant strains) đã được phát hiện ít nhất ở 5 quốc gia trong khu vực Đông Nam Á và các nhà nghiên cứu lo ngại các chủng kháng thuốc này xuất hiện ở vùng cận Saharan châu Phi. Trị liệu ACTs giúp bảo vệ chống lại kháng thuốc vì nó cản trở ký sinh trùng phát triển sức đề kháng với nhiều loại thuốc cùng lúc, các nhà nghiên cứu đang làm việc để phát triển các phương pháp điều trị đơn liều (single-dose treatments). Cùng với đó, các chính phủ cũng thẳng tay xóa số các loại thuốc giả (counterfeit drugs) bao gồm các thuốc sốt rét không hiệu quả có thể làm gian tăng quần thế kháng thuốc điều trị (population resistance to treatment). Vaccine phòng ngừa (Vaccination?): Các nhà nghiên cứu phát triển một loại vaccine RTS, S, nhưng mới chỉ hiệu quả một phần trong phòng ngừa bệnh. RTS, S, được phát triển bởi GlaxoSmithKline và Viện nghiên cứu Quân đội Walter Reed là thuốc chủng ngừa sốt rét đầu tiên hoàn thành thử nghiệm giai đoạn III (phase III trials) nghĩa là đã được thử nghiệm trên các nhóm quần thể lớn. Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy 4 liều thuốc làm giảm số trường hợp ở trẻ em từ 27 đến 39%, trong khi một loại vaccine khác PfSPZ đang trong giai đoạn đầu của thử nghiệm đã ghi nhận sự cung cấp bảo vệ hoàn toàn đến 55% các tình nguyện viên nghiên cứu trong một năm, một số loại thuốc ngăn ngừa nhiễm bệnh trong khi chúng đang được thực hiện nhưng không cung cấp sự bảo vệ lâu dài.
H11
Làm giảm lan truyền sốt rét (Malaria transmission reduced)Các nước có sốt rét lưu hành thường tập trung kiểm soát sốt rét vào một số nội dung: Chẩn đoán và điều trị (Diagnostics and treatment) Chẩn đoán nhanh và điều trị chính xác làm hạn chếngười mang bệnh truyền bệnh qua muỗi; ngăn chặn lạm dụng các thuốc chống sốt rét vì có thể dẫn đến kháng thuốc,đồng thờigiúp giới chức y tế xác định xu hướng sốt rét rộng hơn và xác định nơi cần tập trung nguồn lực. Màn ngủ (Bed nets) Có thể là một trong những biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất và chi phí thấp nhất, màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu (LLINs) thường kéo dài trong khoảng 5 năm, được phân phối miễn phí ở nhiều nước lưu hành sốt rét và sử dụng của họ đã tăng lên đến 44% trong các quần thể có nguy cơ cao trong năm 2013 so với 3% trong năm 2004. Điều trị dự phòng sốt rét cách quãngcho phụ nữ mang thai (Intermittent preventive treatment of malaria in pregnant women) Theo WHO, liềunhắc lại (repeated doses) của thuốc chống sốt rét cho phụ nữ mang thai ở vùng có nguy cơ sốt rét cao trong thai kỳ 2 (second trimester of pregnancy) đã được xác địnhlàm giảm nguy cơ sinh nhẹ cân trong các vùng lưu hành tới 20%. Phun tồn lưu trong nhà(IRS) Chống các loài muỗi có xu hướng đậu trên các bề mặt trong nhà sau một lần hút máu, việc phun diệt muỗi tiếp xúc làm cho chúng không thể truyền bệnh cho người khác. 
H12
Giải quyết gánh nặng sốt rét P.vivax toàn cầuTrong 5 loài ký sinh trùng sốt rét là tác nhân gây bệnh sốt rét ở người bao gồm P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae và P.knowlesi thì mối quan tâm chính vấn là P.falciparum vì người ta cho rằng đây là chủng chiếm ưu thế ở các vùng nhiệt đới, chủng đa kháng thuốc sốt rét và là chủng duy nhất gây sốt rét ác tính; trong khi P.vivax đang âm thầm nổi lên trong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét và gây sốt rét dai dẳng do thể ẩn trong gan (hypnozoite) rất khó điều trị tiệt căn đang là một trong những trở ngại trên lộ trình loại trừ sốt rét. Theo nghiên cứu đăng tải trên Tạp chí American Journal of Tropical Medicine and Hygiene tháng 12/2011 chủng ký sinh trùng P.vivax có thể gây cơn sốt rét nặng nhưng hiếm khi tử vong nhưng sau đó Hội vệ sinh và y học nhiệt đới Mỹ (ASTMH) công bố nghiên cứu tiến hành tại Indonesia cho thấy sốt rét P.vivax có bệnh cảnh lâm sàng nặng và tử vong nhiều hơn mọi người lầm tưởng. Theo đó, nghiên cứu của đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford tại Jakarta phát hiện P.vivax liên quan tới các biến chứng ác tính và tử vong, đồng thời cho biết nguy cơ tử vong sốt rét P.vivax tương đương với P.falciparum ở bệnh viện miền đông nước này. TS. J. Kevin Baird, thành viên của nhóm nghiên cứu quan ngại vì quá ít tài liệu tử vong sốt rét do P.vivax để bàn luận kết quả nghiên cứu này nhưng Ric Price, Trường y tế công cộng Australia’s Menzies cho rằng cần xác định số ca tử vong do P.vivax bao gồm cả nguyên nhân dẫn đến tử vong. Bản đồ thế giới về phân bố sốt rét mới do P. vivax cũng được công bố chủ yếu tập trung ở khu vực Nam Á, châu Phi và châu Mỹ La Tinh cùng gánh nặng toàn cầu sốt rét do P.vivax với ước tính khoảng 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm bệnh. Peter Gething, chủ trì nghiên cứu về P.vivax tại Dự án Malaria Atlas Project (MAP) của Đại học Oxford cho biết: “Bản đồ này giúp chúng ta hiểu tiêu diệt sốt rét khó khăn như thế nào và thật không may công cụ đối phó với loài ký sinh trùng này không hiệu quả, thậm chí không có sẵn”. Ở các khu vực P.vivax lưu hành, người là ổ chứa mầm bệnh lớn do P.vivax có thể ẩn hoặc thể ngủ (Hypnozoite) tồn tại tiềm tàng trong gan hàng tháng hoặchàng năm mà không biểu hiện lâm sàng, khó khăn cho việc phát hiện vì không có thử nghiệm (test) trong gan. Khi có yếu tố nào đó tác động cơ thể vật chủ, thể ẩn/thể ngủ được phóng thích từ gan vào máu, xâm nhập hồng cầu gây sốt rét tái phát xa (relapses). Điều trị diệt thể vô tính (asexual) cắt cơn sốt và diệt giao bào (gametocytes) chống lây lan sốt rét P.vivax bằng thuốc lựa chọn ưu tiên (first line) là chloroquin 250 mg (150 mg base) × 3 ngày liều (10 mg base/kg-10 mg base/kg-5 mg base/kg); thuốc điều trị thay thế (second line) là phối hợp artemisinin (ACTs) trong trường hợp thất bại điều trị P.vivax với chloroquin. Điều trị tiệt căn thể ẩn/ngủ trong gan chống tái phát xa bằng Primaquine 13,2 mg (7,5 mg base) × 14 ngày (0,25 mg base/kg/24h), tuy nhiên cần lưu ý đối tượng bệnh nhân thiếu men G6PD hồng cầu có thể bị tán huyết, thậm chí tử vong sau khi dùng primaquin. Mặt khác, việc điều trị dài ngày primaquin 14 ngày (2 tuần) ảnh hưởng đến thời gian nằm viện và khó kiểm soát người bệnh sử dụng thuốc ở cộng đồng. TS. Peter Hoter, chủ tịch ASTMH phát biểu: "Đã đến lúc cần chấm dứt quan niệm cho rằng sốt rét P.vivax nhẹ và cần tăng cường đầu tư nguồn lực nhiều hơn trong cuộc chiến chống P.vivax, hy vọng những nghiên cứu này giúp chúng ta có tầm nhìn tốt hơn về gánh nặng sốt rét P.vivax toàn cầu cũng như bổ sung kiến thức mới trong điều trị để hướng tới chấm dứt hoàn toàn bệnh sốt rét. 
Học sinh một trường trung học ở Ấn Độ xuống đường với những khẩu hiệu “Nói không với muỗi, nói không với sốt rét”
Cuộc chiến P.vivax tại Ấn Độ Trong cuộc chiến sốt rét điển hình là Ấn Độ đưa ra kế hoạch loại trừ sốt rét đến năm 2030 nhưng các nhà khoa học nhận thấy Plasmodium vivax gây ra gần 50% gánh nặng sốt rét ở Ấn Độ đã thích ứng tốt với thuốc điều trị sốt rét. Một cuộc khảo sát toàn cầu lấy mẫu 182 mẫu bệnh phẩm từ 11 quốc gia gồm có Ấn Độ cho thấy sự phát triển của ký sinh trùng trong phản ứng với thuốc điều trị sốt rét và sự thích nghi với vật chủ người và véc-tơ muỗi sẽ hạn chế hiệu lực của thuốc sốt rét trong tương lai. Trong khi sốt rét do P.vivax thường không gây tử vong như P.falciparum nhưng nó gây ra tỷ lệ mắc bệnh cao dẫn đến thiệt hại về thu nhập. Tại Ấn Độ, phần lớn gánh nặng sốt rét do tổn thất về thu nhập, ảnh hưởng đến gần 75% nạn nhân trong khi việc điều trị tốn một gánh nặng kinh tế lớn khác. “P.vivax là một vấn đề y tế công cộng toàn cầu, không chỉ là một vấn đề tại Ấn Độ”, Jane Carlton ở trường Đại học New York, người chủ trì nghiên cứu cho biết sự thật khi thấy P.vivax có đa dạng gen hơn P.falciparum (KST gây ra sốt rét nguy hiểm hơn) nghĩa là ký sinh trùng này sẽ khó để tiêu diệt hơn P.vivax”. Đầu năm nay, Bộ Y tế liên minh thông báo chương trình quốc gia về loại trừ sốt rét đặt ra mục tiêu đến 2030 loại trừ bệnh do ký sinh trùng này gây ra, căn bệnh đã từng là một căn bệnh nguy hiểm đối với người Ấn Độ mà cột mốc quan trọng đầu tiên là giảm tỷ lệ mắc ký sinh trùng hàng năm xuống ít hơn 1/1000 dân cấp quốc gia và cấp huyện đến năm 2017. P.vivax gây ra gần 16 triệu ca mắc trên thế giới nhưng sẽ là một thách thức và đòi hỏi chiến lược đặc biệt bởi vì sự đa dạng gen phong phú của nó. Jane Carlton cho biết thêm: “Các loài P.vivax sẽ đòi hỏi một bộ phương pháp khác nhau và các biện pháp phòng chống so với sốt rét P.falciparum ít đa dạng hơn”, sự đa dạng gen có nghĩa không thuốc đơn liều hay vắc-xin có thể là hiệu quả chống lại phần lớn các chủng bất kỳ ở bất cứ một khu vực, ít hơn nhiều so với tất cả các chủng P.vivax trên thế giới. Ấn Độ chứng kiến sự gia tăng sốt rét trong 2 năm qua, ghi nhận 1,13 triệu ca trong 2 năm 2014 và 2015 sau khi con số giảm xuống mốc 1 triệu trong trong năm 2013. Hầu như 50% số ca mắc này là P.vivax, Neena Valecha, giám đốc Viện Nghiên cứu Sốt rét Quốc gia Delhi cho biết “Kiến thức về sự đa dạng gen của P.vivax sẽ có thể giúp phát triển các biện pháp hiệu quả, điều đó có thể giúp trong loại trừ sốt rét”. 
H15
Nhiễm phối hợp ký sinh trùng nặng hơn nhiễm đơn Trong một nghiên cứu sốt rét mới công bố vào tháng 7/2016, các nhà khoa học của Trường Đại học Edinburgh cho thấy nhiễm nhiều ký sinh trùng làm cho bệnh tồi tệ hơn như thế nào (Malaria study shows how multiple infections make disease worse) và họ phát hiện ra ra tại sao nhiễm phối hợp 2 loại ký sinh trùng sốt rét phổ biến nhất lại dẫn tới các nguy cơ sức khỏe nặng hơn do cộng hưởng của loài này làm cho loài kia phát triển mạnh hơn, nghiên cứu của họ cũng để tìm hiểu những gì xảy ra khi 2 loài ký sinh trùng sốt rét phổ biến nhất gây nhiễm cùng lúc khi đó chúng được cho là tấn công cơ thể ở nhiều cách khác nhau.Nghiên cứu, được xuất bản trên tạp chí Ecology Letters được thực hiện hợp tác với trường Đại học Toronto. Nghiên cứu được hỗ trợ bởi Hội đồng Nghiên cứu Khoa học Công nghệ Sinh học và Sinh vật (Biotechnology and Biological Sciences Research Council), Hội đồng Nghiên cứu Môi trường Tự nhiên (Natural Environment Research Council), Tổ chức Wellcome Trust, Fundação para a Ciência e a Tecnologia, Hội đồng Nghiên cứu Khoa học Tự nhiên và Công nghệ của Canada (Natural Sciences and Engineering Research Council of Canada) và Chương trình Human Frontiers Science Program. Các nhà nghiên cứu thấy loài ký sinh trùng thứ nhất giúp cho loài ký sinh trùng thứ hai được cung cấp với nhiều khả năng nó cần để phát triển. Ở người, ký sinh trùng được biết là P.falciparum nhiễm vào hồng cầu ở tất cả mọi giai đoạn, trong khi KST khác P.vivax chỉ tấn công hồng cầu non.Trong thử nghiệm nghiên cứu mới ở chuột có nhiễm các ký sinh trùng sốt rét tương đương nhau cho thấy phản ứng của cơ thể đối với nhiễm virus thứ nhất sản sinh ra nhiều loại hồng cầu hơn mà ký sinh trùng thứ hai cần, trong phản ứng với nhiễm ký sinh trùng thứ nhất hàng triệu hồng cầu bị tiêu diệt, cơ thể phản ứng bằng cách sản sinh thêm các tế bào mới và nhanh chóng bị nhiễm loại ký sinh trùng thứ hai làm cho bệnh trở nên tồi tệ hơn. Các nhà khoa học cho rằng nghiên cứu có thể giải thích vì sao nhiễm phối hợp 2 loại ký sinh trùng P.falciparum và P.vivax ở người thường có các kết quả xấu hơn bệnh nhân chỉ nhiễm một loại ký sinh trùng sốt rét.Cho đến gần gây, chưa rõ ràng làm thế nào hai loài ký sinh trùng tác động với nhau trong quá trình đồng nhiễm. GS. Sarah Reece, Trường Đại học Edinburgh cho biết: “Phản ứng miễn dịch được giả định để xác định kết quả của sự tương tác giữa hai loài ký sinh trùng nhưng nghiên cứu của chúng ta rõ ràng cho thấy các nguồn lực có thể là quan trọng hơn, những phát hiện của chúng ta cũng thách thức những ý tưởng mà loài này sẽ cạnh tranh với loài kia giải thích tại sao bệnh truyền nhiễm liên quan đến 2 loài ký sinh trùng có thể đặt ra mối nguy hiểm lớn hơn cho bệnh nhân”. Tỷ lệ nhiễm phối hợp 2 chủng có tỷ lệ không cao (1-3%) nhưng khả năng biến chứng có thể xảy ra do có sự hiện diện của P.falciparum nên cần chú ý theo dõi bệnh nhân chặt chẽ, việc điều trị sốt rét phối hợp (P.falciparum và P.vivax) lựa chọn thuốc ưu tiên (first line) dựa vào artemisinine (ACTs) 3 ngày có hiệu quả cao diệt thể vô tính trong hồng cầu của cả 2 loại ký sinh trùng, đồng thời với điều trị Primaquine 14 ngày vừa có tác dụng tiệt căn (diệt thể ẩn/thể ngủ P.vivax) vừa có tác dụng diệt giao bào P.falciparum. Trong trường hợp có biến chứng hoặc đe dọa biến chứng cần dùng thuốc đặc hiệu tiêm truyền tĩnh mạch như Artesunate lọ 60 mg (first line) hoặc Quinine 500mg (second line), khi bệnh nhân uống được chuyển sang uống liều tương ứng cho đủ đợt điều trị. Kiểm soát sốt rét di biến động Kiểm soát sốt rét di biến động (di cư tự do, giao lưu biên giới, nghề nghiệp trong rừng) rất khó khăn, theo WHO khoảng một nửa dân số thế giới có nguy cơ mắc bệnh sốt rét và 90% số mắc và tử vong do sốt rét xảy ra ở khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi còn lại là châu Á, châu Mỹ Latinh với các nhóm nguy cơ bao gồm trẻ em ở những khu vực lan truyền sốt rét ổn định chưa phát triển miễn dịch bảo vệ bản thân chống lại các hình thức nghiêm trọng nhất của bệnh; phụ nữ mang thai không có miễn dịch do vậy khi mắc sốt rét thì tỷ lệ sẩy thai cao, các biến chứng khác và có thể dẫn đến tử vong mẹ; phụ nữ mang thai có hệ thống miễn dịch tạm thời ở những khu vực lan truyền sốt rét cao. Bệnh sốt rét có thể dẫn đến sẩy thai và trẻ sơ sinh cân nặng thấp, đặc biệt là trong lần mang thai đầu tiên và lần thứ hai; phụ nữ mang thai nhiễm đồng thời có virus HIV có miễn dịch tạm thời ở những khu vực lan truyền sốt rét ổn định, trong tất cả các lần mang thai. Phụ nữ nhiễm bệnh sốt rét qua nhau thai cũng có nguy cơ truyền nhiễm virus HIV cho trẻ sơ sinh; những người có HIV/AIDS; du khách quốc tế từ những vùng không lưu hành sốt rét đến vùng có sốt rét bởi vì họ thiếu khả năng miễn dịch; người nhập cư từ các khu vực lưu hành sốt rét và con cái của họ sống trong vùng không lưu hành sốt rét và trở về đất nước của họ để thăm bạn bè và người thân là những người có nguy cơ do hệ miễn dịch bị suy giảm hoặc không có miễn dịch. 
Khó kiểm soát sốt rét ở người nhập cư bất hợp pháp ở biên giới Thailand-Cambodia
Theo WHO, Đối tác đẩy lùi bệnh sốt rét (RBM) và Tổ chức di cư quốc tế (IOM) để kiểm soát sốt rét di biến động; các quốc gia lưu hành sốt rét thống nhất mở rộng công tác phòng chống sốt rét cho cộng đồng dân di cư và di biến động (Malaria-endemic countries unite to extend malaria control to migrant and mobile Communities). Với khoảng 250 triệu dân di cư quốc tế, chính phủ ở các nước có sốt rét lưu hành cần nhận thức được tầm quan trọng của việc áp dụng các giải pháp phản ánh thực tế về việc di biến động dân cư để có kế hoạch lồng ghép vào các chương trình, chiến lược và chính sách quốc gia, khu vực và y tế toàn cầu bao gồm cả phòng chống sốt rét. Các can thiệp đích sốt rét cần được cân nhắc đến các hành vi tìm kiếm sức khỏe của quần thể dân di cư trong vùng, người di cư, người tỵ nạn, dân di biến động thường tìm kiếm điều trị từ những thầy thuốc lang, không được quản lý làm gia tăng nguy cơ đến sức khỏe do phơi nhiễm với thuốc kém chất lượng hay đơn trị liệu artemisinine bằng đường uống. Khu vực miền Nam châu Phi có thể học hỏi từ những can thiệp đặc biệt tập trung vào những người di cư mà đã được đặt ra ở các nước châu Á như Campuchia, Myanmar, Thái Lan và Việt Nam như là một phần của chương trình ngăn chặn kháng artemisinin bao gồm các chiến dịch phân phối màn ngủ có tẩm hóa chất diệt, thành lập các điểm sàng lọc, kiểm tra và cung cấp các test chẩn đoán và các dịch vụ điều trị tại nơi làm việc nhằm góp phần hạn chế phơi nhiễm và hạn chế tử vong ở các đối tượng có nguy cơ cao này.
|
TRANG CHỦ
