Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn (IMPE Quy Nhơn), kết quả phòng chống sốt rét (PCSR) khu vực miền Trung-Tây Nguyên 5 tháng đầu/2017 so với cùng kỳ năm trước số bệnh nhân sốt rét (BNSR) giảm 60,24%; ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) giảm 58,06%; sốt rét ác tính (SRAT) giảm 88,89%; không có tử vong sốt rét (TVSR) và không có dịch sốt rét xảy ra.

- Phân bố BNSR theo khu vực 5 tháng đầu/2017 so với cùng kỳ năm trước giảm 60,24% (588/1.479), trong đó miền Trung giảm 64,59% (273/771); Tây Nguyên giảm 55,51% (315/708).

- Phân bố KSTSR theo khu vực 5 tháng đầu/2017 so với cùng kỳ năm trước giảm 58,06% (0,13/0,31), trong đó miền Trung giảm 63,33%% (0,11/0,30); Tây Nguyên giảm 50,00% (0,16/0,32).

- Chỉ có duy nhất 1 SRAT ở Khánh Hòa so với cùng kỳ năm trước giảm 88,89% (1/9 ca).

Nhà rẫy tạm bợ trong rừng ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên

Tình hình sốt rét khu vực miền Trung-Tây Nguyên 2016

Theo IMPE Quy Nhơn, kết quả PCSR khu vực miền Trung-Tây Nguyên năm 2016 so với cùng kỳ năm 2015 số BNSR giảm 61,33%; KSTSR giảm 63,79%; SRAT giảm 13,33%; TVSR tăng 1 ca (2/1); không có dịch sốt rét xảy ra.

- Phân bố BNSR theo khu vực năm 2016 so với cùng kỳ năm trước giảm 61.33% (2.956/7.644), trong đó miền Trung giảm 53.46% (1.632/3.507); Tây Nguyên giảm 68.00% (1.324/4.137).

- Phân bố KSTSR theo khu vực năm 2016 so với cùng kỳ năm trước giảm 63.79% (0.21/0.58), trong đó miền Trung giảm 57.14% (0.21/0.49); Tây Nguyên giảm 71.43% (0.20/0.70).

- Phân bố SRAT so với cùng kỳ năm trước giảm 13.33% (13/15 ca) trong đó Ninh Thuận (4 ca), Khánh Hòa (4 ca), Phú Yên (2 ca), Thừa Thiên-Huế (2 ca) và Quảng Trị (1 ca).

- TVSR 2 ca đều ở Phú Yên, tăng 1 ca so với cùng kỳ 2015. Kết quả kiểm thảo tử vong cho thấytrường hợp đầu tiênbệnh nhân mắc sốt rét không được chẩn đoán tại xã Suối Trai, y tế tư nhân và bệnh viện huyện Sông Hinh trong 3 ngày từ 3-5/1/2016; sau đóđược chuyển lên bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Phú Yên 12h10ngày 5/1/2016 với chẩn đoán SRAT, điều trị bằng Artesunat tiêm 2 ống/giờ đầu, theo dõi 34h tại bệnh viện với tình trạng nặng dần và tử vong lúc 22h ngày 6/1/2016.Trường hợp 2bệnh nhân trồng rừng tại thôn Phú Hải từ tháng 11/2015 về 30/1/2016, có triệu chứng sốt đầu tiên ngày 1/1/2016, y tế tư nhân điều trị 7 ngày không theo sốt rét, ngày 7/2/2016diễn biến nặng mới chuyển đến y tế xã tử vong trên đường chuyển viện.

Người dân tộc Ê Đê ở Sông Hinh (Phú yên), nơi xảy ra 2 ca tử vong sốt rét năm 2016

- Theo kết quả so sánh BNSR và KSTSR giữa các vùng cả nước của Viện Sốt rét-KST-CT Trung ương (NIMPE).

Bảng 1.So sánh BNSR và KSTSR giữa các khu vực năm 2016

Chỉ số	BNSR		KSTSR
	Số ca	Tỷ lệ (%)	Số ca	Tỷ lệ (%)
Ven biển miền Trung	1.632	15,62	1.385	33,29
Tây Nguyên	1.440	13,78	1.153	27,71
Đông Nam Bộ	1.437	13,76	1.183	28,43
Đồng bằng sông CL	81	0,78	50	1,20
Miền Bắc	5.856	56,06	390	9,37
Tổng cộng	10.446	100,00	4.161	100,00

Trong 2 chỉ số mắc sốt rét trên đây (bảng 1), chỉ số KSTSR có tính chất quyết định chẩn đoán xác định ca bệnh (confirmed cases) phải chiếm > 85% tổng số BNSR mới có giá trị chẩn đoán, ngược lại số ca nghi ngờ hay còn gọi là ca lâm sàng (suspected cases) chưa xác định tác nhân gây bệnh (KSTSR) chỉ được phép chiếm tỷ lệ rất thấp < 20%. So sánh số KSTSR với tổng số bệnh nhân sốt rét thấy các khu vực có số ca xác định chẩn đoán cao > 80% bao gồm ven biển miền Trung 84,86% (1.385/1.632); Tây Nguyên 80,07% (1.153/1.440); Đông Nam Bộ 82,32% (1.183/1.437), Đồng bằng sông Cửu Long 61,72% (50/81). Trong khi đó khu vực miền Bắc tỷ lệ chẩn đoán xác định rất thấp 6,65% (390/5.856); đồng nghĩa với 93,35% tương đương với 5.500 ca chẩn đoán là sốt rét lâm sàng; cùng với kết quả so sánh 2 chỉ số mắc sốt rét bảng trên thấy khu vực miền Bắc chỉ số KSTSR chỉ 9,37% trong khi số BNSR chiếm 56,06% cả nước nên NIMPE cần xem xét lại chất lượng chẩn đoán sốt rét tại tất cả các tuyến của khu vực này.

- Tổng số KSTSR cả nước năm 2016/2015 (4.161/9.331) giảm 55,41% tập trung chủ yếu ở ven biển miền Trung (1.385/2.948), Tây Nguyên (1.153/3.795) và Đông Nam bộ (1.183/1.996); rất thấp ở miền Bắc (390/492) và Đồng bằng sông Cửu Long (50/100).

Biểu đồ 1. Phân bố số lượng ký sinh trùng sốt rét ở các khu vực năm 2016/2015

- Theo NIMPE, phân bố KSTSR năm 2016/2015 (Biểu đồ 1) thấy KSTSR giảm mạnh ở các khu vực có tỷ lệ cao (Tây Nguyên, ven biển miền Trung, Đông Nam Bộ), Đồng bằng sông Cửu Long giảm 50% và miền Bắc giảm chậm hơn nhưng không có ý nghĩa lắm vì tỷ lệ rất thấp.

Tình hình sốt rét khu vực miền Trung-Tây Nguyên giai đoạn 2011-2016

Như vậy nối tiếp giai đoạn 5 năm (2011-2015) đến 2016 tình hình sốt rét ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên tiếp tục giảm mạnh

- BNSR năm 2016 so với 2011 toàn khu vực miền Trung giảm 82,1% (2.956/16.529), trong đó miền Trung giảm 80,5% (1.633/8.365) và Tây Nguyên giảm 83,8% (1.326/8.174).

Biểu đồ 2. Số BNSR khu vực miền Trung-Tây Nguyên từ năm 2011-2016

Ở 15 tỉnh số BNSR đều giảm mạnh theo thứ tự từ cao xuống thấp là Quảng Trị -93,67% (321/1.025); Quảng Ngãi -91,30% (18/207); Đăk Lăk -87,96% (270/2.243); Bình Định -87,92% (68/563); TP. Đà Nẵng - 86,36% (6/44); Bình Thuận -84,58% (111/720); Gia Lai -84,21% (575/3.641); Phú Yên – 84,18% (115/727); Quảng Nam -84,16% ( 156/985); Kon Tum -80,92% (278/1.442); Đăk Nông -76,30% (201/848); Ninh Thuận -75,44% (290/1.181); Khánh Hoa -74,11% (422/1.630); Quảng Bình -68,68% (321/1.025) vàThừa Thiên-Huế -66,67% (54/162)

Biểu đồ 3. Số BNSR miền Trung-Tây Nguyên 2012-2016 theo nhóm tuổi

Phân tích theo nhóm tuổi thấy BNSR trên 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao (88,85%) và nhóm tuổi dưới 5 chiếm tỷ lệ thấp nhất trong các nhóm tuổi.

- Cơ cấu KSTSR: 6 năm trước đấy P.falciparum chiếm ưu thế trong cơ cấu KSTSR nhưng có xu hướng đảo ngược P.vivax trội dần lên những năm gần đây.

Bảng 2. Cơ cấu KSTSR khu vực MT-TN 2011-2016

Năm	Loài ký sinh trùng sốt rét(*)
	% P.falciparum	% P.vivax	% P.falci+P.vivax	% P.malariae
2011	65,32	29,47	5,16	0,04
2012	60,84	34,34	4,72	0,100
2013	57,70	38,53	3,73	0,044
2014	54,22	43,95	1,79	0,031
2015	44,31	53,86	1,75	0,080
2016	49,05	49,83	1,02	0,082

Bảng 2 cho thấy trong giai đoạn 2011-2016 cơ cấu KSTSR P.falciparumvà P.vivax có xu hướng đảo chiều, năm 2011 P.falciparum chiến 65,32% giảm còn 49,05% năm 2016, trong khi đó P.vivax có xu hướng gia tăng, năm 2011 từ 29,47% tăng lên 49,83% trong năm 2016.

- Vector truyền bệnh sốt rét ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên chỉ xác định có mặt 1 loài An.dirus A trong phức hợp loài An.dirus, phức hợp loài Minimus có mặt ít nhất 2 loài: An.minimus và An.harrisoni. Các tỉnh Phú Yên, Quảng Ngãi chỉ có mặt An.harrisoni, chưa phát hiện An.minimus.

Quản lý sốt rét MMPs là một trong những thách thức lớn ở miền Trung-Tây Nguyên

Một số nguy cơ,thách thức phòng chống và loại trừ sốt rét ở miền Trung-Tây Nguyên

1)Tỷ lệ KSTSR cao

Theo số liệu của NIMPE trong 10 tỉnh có tỷ lệ KSTSR/dân số SRLH cao nhất nước thì 8 tỉnh ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên (Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Nam, Gia Lai, Quảng Bình, Thừa Thiên-Huế, Đắc Nông, Phú Yên); 1 tỉnh ở khu vực miền Đông Nam Bộ (Bình Phước) và 1 tỉnh thuộc khu IV cũ (Nghệ An).

Bảng 3. 10 tỉnh có tỷ lệ KST/dân số sốt rét lưu hành cao năm 2016

TT	Tỉnh	Dân số chung	Dân số SRLH	Ký sinh trùng	KST/dân số SRLH
1	Khánh Hoà	1.222.450	190.980	422	2,21
2	Bình Phước	944.370	820.497	1.110	1,35
3	Ninh Thuận	588.280	234.170	272	1,16
4	Quảng Nam	1.543.348	144.829	146	1,01
5	Nghệ An	3.154.628	297.773	183	0,61
6	Gia Lai	1.406.542	971.274	569	0,59
7	Quảng Bình	874.415	417.437	181	0,43
8	Thừa T Huế	1.150.020	89.642	34	0,38
9	Đắk Nông	563.936	551.787	200	0,36
10	Phú Yên	922.364	315.558	102	0,32

2)Khó kiểm soát dân di biến động (MMPs)

Năm 2016, mặc dù số KSTSR giảm trên phạm vi toàn quốc nhưng lại gia tăng cục bộ so với cùng kỳ ở xã Trà Nam, huyện Nam Trà My (tỉnh Quảng Nam) trong tuần 34 so với các tháng trước đó, theo báo cáo ghi nhận tháng 8/2016 phát hiện 39 KST nội địa P.vivax; tỉnh Long An tăng 4 trường hợp (8/4) và tỉnh Hậu Giang tăng 2 trường hợp (2/0).Dân sống trong vùng bệnh sốt rét lưu hành còn rất cao, trên 12 triệu người, chủ yếu là dân nghèo, dân tộc thiểu số sống ở các vùng rừng núi, vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới. Theo NIMPE, số KSTSR ngoại lainăm 2016 cả nước ghi nhận 1.403 trường hợp (chiếm 33,72% tổng số KSTSR toàn quốc) tập trung chủ yếu ở miền Trung-Tây Nguyên gồm các tỉnh Quảng Bình (106 ca), Đắk Nông (70 ca), Thừa Thiên - Huế (29 ca), Bình Định (24 ca), Quảng Nam (14 ca). Khu vực Nam bộ-Lâm Đồng: Bình Phước (336 ca), TP. Hồ Chí Minh (20 ca), Đồng Nai (14 ca), Đồng Tháp (9 ca), Long An (8 ca),. Khu vực miền Bắc tập trung ở khu IV cũ Nghệ An (182 ca), Hà Tĩnh (97 ca). Trong đó KSTSR ngoại lai từ châu Phi năm 2016 (214 ca), Lào và Campuchia (376 ca). Sự gia tăng này cho thấy tình trạng di biến động dân số (MMPs) khó kiểm soát ở các nhóm dân (đi rừng, ngủ rẫy/làm rẫy, giao lưu biên giới, di cư tự do…) đang là một thách thức lớn đối với khu vực miền Trung-Tây Nguyên và Đông Nam Bộ khi các biện pháp phòng chống sốt rét thường quy mới chỉ có tác dụng bảo vệ các vùng dân cư cố định. Vấn đề giám sát, quản lý đối tượng là dân di biến động vẫn còn là một thách thức lớn hiện nay và ngoài tầm kiểm soát của ngành y tế. Đặc biệt là những đối tượng đi làm ăn theo thời vụ từ vùng không có sốt rét và vùng sốt rét nhẹ đến vùng vừa và nặng, sốt rét ngoại lai của những người lao động từ Châu Phi, Lào, Campuchia trở về,... dẫn đến nguy cơ bùng phát dịch sốt rét.

Cơ cấu chủng loại KSTSR thay đổi và xuất hiện các chủng KSTSR mới trở ngại trong điều trị sốt rét miền Trung-Tây Nguyên

3)Cơ cấu KSTSR thay đổi giữa các vùng

Theo NIMPE, năm 2016 cả nước có 4.161 KSTSR chủ yếu là P. falciparum (55,83%), P. vivax (42,06%). Cơ cấu KSTSR có sự khác nhau giữa các vùng miền Bắc (P. falciparum 77,44%; P. vivax 18,21%; P. malariae 3,33%, phối hợp FV 0,77% và 1 P.ovale 0,25%). Miền Trung-Tây Nguyên (P. falciparum 48,78%; 1.273 P. vivax 50,16%; 1 P. malariae 0,04%, phối hợp FV 1,02%). Nam Bộ-Lâm Đòng (P. falciparum 63,50%; P. vivax 32,93%, phối hợp FV 3,57%).

Biểu đồ 4. Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét toàn quốc năm 2016

Mặc dù có sự thay đổi về cơ cấu chủng loại KSTSR nhưng dường như chủng P. falciparum là chủng gây kháng thuốc, sốt rét ác tính và tử vong vẫn chiếm ưu thế >50% trong khi mục tiêu loại trừ sốt rét đến năm 2020 phải cắt đứt lan truyền P. falciparum và đến năm 2025 phải loại trừ được chủng này. Trong khi chủng P. vivax trội cũng là một thách thức khi điều trị tiệt căn bằng Primaquine diệt thể ẩn 14 ngày trong cộng đồng khó kiểm soát. Cùng với đó, sự xuất hiện chủng ký sinh trùng sốt rét khỉ P.knowlesi ở một số tỉnh Nam Trung Bộ và chủng KSTSR hiếm gặp ở Việt Nam P.ovale cảnh báo cần có sự mở rộng hiểu biết về việc kiểm soát những chủng này.

4)Nguy cơ chủng P.falciparum đa kháng thuốc tiếp tục phát triển và lan rộng

Chủng P.falciparum kháng artemisinine và đe dọa kháng trị liệu phối hợp dựa vào thuốc này (ACTs) đã lan rộng ra 5 tỉnh Việt Nam (Bình Phước, Đắc Nông, Quảng Nam, Khánh Hòa, Gia Lai) và một số tỉnh đang có dấu hiệu không đáp ứng với loại thuốc này (Quảng Trị) là một trong những mối lo lớn vì đây là nhóm thuốc có hiệu lực cao đặc trị sốt rét kháng thuốc hiện dùng trong khi các thuốc thay thế (second lines) chưa chứng tỏ tính hiệu quả cao trong trị liệu. Theo dõi sau 3 ngày điều trị bằng thuốc DHA-PPQ cho các trường hợp nhiễm ca P.falciparum (không biến chứng) tại các điểm theo dõi cho thấy: tỉ lệ tồn tại thể vô tính ngày D3 (+) trên 10% xuất hiện tại các tỉnh Đắc Nông, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Kon Tum, Gia Lai ở các tỷ lệ khác nhau. Trong đó các tỉnh có tỷ lệ cao là Đắc Nông (2012: 29%; 2014: 26,7%); Quảng Nam (2013: 29,2%), Gia Lai (2012: 23,3%; 2015: 35,6%).Các nghiên cứu, theo dõi cho thấy có sự xuất hiện các đột biến gen K13 ở KSTSR kháng thuốc artemisinin: Gia Lai (3 đột biến xác định: C580Y, R539T, Y493H và đột biến liên quan: V568G), Đắc Nông (2 đột biến xác định: C580Y,I543T), Khánh Hòa (1 đột biến xác định: R539T và liên quan: F446I), Ninh Thuận Hòa (1 đột biến xác định: R539T).

5)Kiểm soát vector sốt rét

- Kiểm soát vector sốt rét và mức độ nhạy cảm của véc-tơ sốt rét với hóa chất diệt trong Chương trình quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét hiện nay ở miền Trung-Tây Nguyên. Véc-tơ truyền bệnh phụ An.maculatus ở các điểm điều tra, theo dõi (sentinel) đã kháng với hóa chất diệt muỗi Alpha-cypermethrin 30mg/m² và Lamda-cyhalothrin 0,05%. An.aconitus và An.minimus ở Bình Thuận có thể kháng, trong khi đó An.aconitus, An.minimus và An.dirus ở các tỉnh khác vẫn còn nhạy với 2 loại hóa chất trên.Do ảnh hưởng của biến đổi khí hậu đã tác động đến tình hình sốt rét, muỗi truyền bệnh sốt rét thay đổi tập tính trú đậu và đốt người, nhất là đã xuất hiện muỗi kháng hóa chất diệt côn trùng.

6)Tác động của biến đổi khí hậu

- Diễn biến BNSR theo tháng ở miền Trung-Tây Nguyên từ năm 2011-2016 (Biểu đồ 5) cho thấy diễn biến BNSR từ 2012-2016 của thường cao từ tháng 6 đến tháng 1 năm sau, riêng ở Tây Nguyên BNSR mùa truyền bệnh quanh năm và chỉ tăng nhẹ vào tháng 9 đến tháng 11.

Biểu đồ 5. Diễn biến tình hình BNSR theo tháng 2012-2016

- Phân bố BNSR theo các tháng trong 2016 so với 5 năm gần đây (2011-2015) thấy BNSR giảm so với cùng kỳ 2015 và thấp hơn trung bình các tháng giai đoạn 2011-2015, BNSR tăng cao vào 6 tháng cuối năm và đạt đỉnh tháng 11 hàng năm; hai năm gần đây BNSR cả nước có xu hướng tăng ở những tháng đầu năm, nhất là tháng 1. Biểu đồ 6 cho thấy BNSR có xu hướng tăng giảm các tháng trong năm 2015 tương tự 2016 nhưng số BNSR thấp hơn so với 2015; năm 2016, BNSR cao nhất tháng 1 (1.116 ca), giảm liên tiếp đến tháng 4 (897 ca) và tăng trở lại tháng 5-6 (935 ca); số lượng ổn định và không tăng ở 6 tháng cuối năm 2016, số lượng thấp và giảm liên tiếp từ tháng 8-12 (633 ca).

.

Biểu đồ 6. Phân bố BNSR theo tháng năm 2016 so với 2015 và trung bình 20112-2015

Những kết quả này phù hợp vớinghiên cứu “Đánh giá mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ gia tăng sốt rét với tác động của biến đổi khí hậu, môi trường sinh thái khu vực có công trình thủy điện, thủy lợi tỉnh Gia Lai” (Triệu Nguyên Trung và cs., 2016), “Ảnh hưởng của yếu tố thời tiết (nhiệt độ, lượng mưa và ẩm độ) và mật độ muỗi sốt rét chính đến tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở miền Trung-Tây Nguyên” (Hồ Văn Hoàng và cs, 2016) sau 15 năm (2001-2015)cho thấy khu vực miền Trung-Tây Nguyên nói riêng cũng như Việt Nam chịu tác động rõ rệt của biến đổi khí hậu toàn cầu làm nhiệt độ trung bình năm tăng 0,3⁰C, ẩm độ trung bình năm tăng 4%; lượng mưa trung bình năm chi phối mùa truyền bệnh sốt rét địa phương kéo dài sang tháng 1-2 năm sau. Sự biến thiên thời tiết (nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa) dưới tác động của biến đổi khí hậu, trong đó lượng mưa và độ ẩm có vai trò quyết định đến chỉ số mắc sốt rét tại địa phương.

Nguồn ngân sách bị cắt giảm khó khăn cho phòng chống và lọa trừ sốt rét

6) Thiếu hụt nguồn kinh phí

Năm 2016 là năm đầu của kế hoạch giai đoạn 2016 - 2020, kinh phí đến tháng 11 mới được cấp lần 1 và đạt 36% kế hoạch năm, trong đó phân bổ về Bộ Y tế 5,4 tỷ đồng chỉ đủ để mua thuốc và trả nợ một số hoạt động chuyên môn khác; không có kinh phí để mua hóa chất phun tẩm màn, vật tư, hóa chất phục vụ xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét, việc này sẽ dẫn đến không đủ hóa chất, vật tư sử dụng trong những tháng đầu năm 2017; không có kinh phí để giám sát hoạt động các tuyến, một số hoạt động cấp thiết phải vận động từ các nguồn tài trợ khác. Giai đoạn 2016 - 2020, kinh phí nhà nước cấp thấp, đây là khó khăn lớn trong việc huy động nguồn lực từ các tổ chức quốc tế, nguy cơ bệnh sốt rét quay trở lại và có thể bùng phát nhanh thành dịch sốt rét là không nhỏ.

7) Tư tưởng chủ quan khi sốt rét giảm thấp