Để bảo đảm an toàn, nước chạy thận nhân tạo và cách rửa, sử dụng lại quả lọc thận phải đúng quy định

Trường hợp 8 bệnh nhân bị tử vong khi chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong thời gian qua được cơ quan chức năng xác định do nguyên nhân súc rửa đường ống nước dùng để chạy thận có tồn dư hóa chất độc hại với độ pH rất thấp, lượng fluorua cao gấp 245-260 lần mức cho phép dẫn đến tình trạng sốc phản vệ. Đây là bài học kinh nghiệm cho các cơ sở điều trị có chạy thận nhân tạo phải lưu ý đến vấn đề nước tinh khiết cung cấp cho máy theo kỹ thuật công nghệ thẩm thấu ngược RO, đồng thời cũng phải quan tâm đến việc rửa và sử dụng lại quả lọc thận.

Theo các nhà khoa học, tại nước ta ước tính mỗi năm có 5 triệu người bị suy thận và khoảng 8 ngàn trường hợp mắc bệnh được phát hiện mới. Hiện nay số lượng bệnh nhân bị suy thận chiếm chừng 6,73% dân số, trong đó những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu bằng thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc chiếm gần 0,1% dân số nhưng chỉ có 10% trong số đó được lọc máu, còn lại 90% đều phải chịu nguy cơ tử vong. Đây là những trường hợp bệnh có thể kiểm soát được nếu người bệnh được phát hiện sớm và điều trị đúng tại các bệnh viện có đơn vị chạy thận nhân tạo. Thận nhân tạo (hemodialysis) là phương pháp điều trị cần thiết cho các trường hợp suy thận cấp tính và mạn tính, ngộ độc cấp tính và một số nguyên nhân khác khi có chỉ định. Kỹ thuật phương pháp điều trị này nhằm trao đổi các chất hoà tan trong nước giữa máu và dịch lọc qua màng bán thấm với nguyên lý khuyếch tán và siêu lọc diễn ra trong quả lọc thận và quả lọc thận là vật liệu tiêu hao quan trọng nhất cho mỗi lần chạy thận nhân tạo. Để chạy thận nhân tạo bảo đảm an toàn cho bệnh nhân thì việc xử lý nước tinh khiết bằng kỹ thuật công nghệ thẩm thấu ngược RO cung cấp cho máy hoạt động rất quan trọng, đồng thời quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận cũng cần phải được quan tâm.

Xử lý nước thẩm thấu ngược RO cho lọc thận nhân tạo

Công nghệ xử lý nước RO (reserve osmosis) được gọi là công nghệ xử lý nước thẩm thấu ngược. Đây là một thành tựu khoa học quan trọng được phát minh bởi nhà khoa học Ogarin từ thế kỷ trước tại Mỹ và đã trở thành một công nghệ trong kỹ thuật lọc nước và xử lý nước. Hiện nay công nghề xử lý nước RO bằng kỹ thuật thẩm thấu ngược được ứng dụng khá rộng rãi trong đời sống và sản xuất để xử lý nước, cung cấp nguồn nước tinh khiết, bảo đảm an toàn cho sức khỏe của con người; trong đó có nguồn nước cung cấp cho máy chạy thận nhân tạo.

Quy trình lọc nước tinh khiết để cung cấp cho máy chạy thận nhân tạo phải trải qua quá trình bao gồm: Nước đầu nguồn vào máy thận nhân tạo là loại nước máy bình thường được xử lý chất sắt, chlor, mangan, asen, độ cứng theo tiêu chuẩn quy định; do đó nước phải được dẫn qua các cột lọc như: cột lọc đa tầng chứa cát thạch anh để xử lý các chất cặn lơ lửng có kích thước lớn, cát mangan hấp thụ ion kim loại trên bề mặt vật liệu và xử lý triệt để thành phần kim loại có trong nước; cột lọc than có nhiều loại than hoạt tính với khối lượng riêng và diện tích tiếp xúc bề mặt lơn, tại đây than sẽ hấp thụ chất chlor dư và các hợp chất hữu cơ khác có trong nước, đồng thời khử mùi; cột trao đổi ion để các cation gốc Na⁺ sẽ trao đổi với các ion Mg²⁺, Ca²⁺, cation kim loại khác có hóa trị cao lên bề mặt của các hạt trao đổi, làm giảm độ cứng của nước do đó nước ở đầu ra ở cột này sẽ đạt tiêu chuẩn nước mềm. Tiếp theo nước sẽ qua lọc cartridge với kích thước các khe của lõi lọc dưới 5 µm sẽ giúp loại bỏ hoàn toàn chất rắn lơ lửng phát sinh trong hệ thống nhằm bảo vệ an toàn cho màng lọc RO thẩm thấu ngược. Màng lọc RO cấp 1 được áp dụng cơ chế thẩm thấu ngược nâng hiệu suất lọc nước của màng lọc lên đến 95%, nguồn nước của đầu ra của màng lọc bảo đảm là nước tinh khiết do đã tách bỏ hoàn toàn các ion kim loại hóa trị 1 Na⁺, K⁺... hay anion CO₃^2-, HCO₃^-... và các yếu tố vi sinh, độ dẫn điện của nước sau màng lọc RO cấp 1 là 16 µM/cm. Màng lọc RO cấp 2 sẽ xử lý triệt để sau màng lọc RO cấp 1 để đạt yêu cầu không có vi sinh trong nước cho hệ thống máy lọc thận, sau lọc nước qua màng lọc RO cấp 2 thì độ dẫn điện của nước là 5 µS/cm. Giai đoạn khử trùng được thực hiện bằng hệ thống đèn cực tím UV (ultraviolet) hoặc máy tạo khí ozone có tác dụng diệt vi khuẩn phát sinh trong đường ống trước khi dẫn vào bồn chứa; sau đó nước sẽ chảy qua lõi lọc xác vi khuẩn để loại bỏ xác của vi sinh vật đã được tiêu diệt ở giai đoạn khử trùng. Cuối cùng nước được dẫn vào bồn chứa đóng gói dự trữ hoặc đưa vào sử dụng chạy thận nhân tạo.

Từ kỹ thuật công nghệ này, việc xử lý nước RO thẩm thấu ngược cung cấp nước tinh khiết phục vụ cho máy chạy thận nhân tạo phải tuân thủ nghiêm ngặt những quy định cần thiết của quy trình nhằm bảo đảm sự an toàn cho người bệnh. Trong quá trình bảo dưỡng, bảo trì, súc rửa máy để cung cấp nước RO thẩm thấu ngược tinh khiết; trước khi đưa vào sử dụng phải có kiểm định cụ thể để xác định tính an toàn.

Kỹ thuật rửa, sử dụng lại quả lọc thận

Như trên đã nêu, quả lọc thận là vật liệu tiêu hao quan trọng nhất cho mỗi lần chạy thận nhân tạo. Vì vậy hiện nay ở nhiều nước trên thế giới kể cả các nước tiên tiến đều sử dụng lại quả lọc thận. Tại nước ta cũng đã có nhiều đơn vị thận nhân tạo nghiên cứu và sử dụng lại quả lọc thận, việc sử dụng lại quả lọc là cần thiết nhưng phải đảm bảo an toàn và hiệu quả cho người bệnh.

Lưu ý quả lọc thận sử dụng lại chỉ dùng cho chính người bệnh đó và chỉ được sử dụng lại không quá 15 lần, không thực hiện đối với bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS. Nhân viên thực hiện kỹ thuật rửa quả lọc thận nhân tạo để sử dụng lại cần được đào tạo đầy đủ về kỹ thuật, phải được trang bị phương tiện bảo hộ lao động như kính mắt, khẩu trang, quần áo, găng tay... Về phương tiện, chọn màng sử dụng lại là màng còn tính thấm trung bình hoặc cao, màng làm bằng nguyên liệu tổng hợp hoặc bán tổng hợp. Nước rửa phải là nước RO thẩm thấu ngược đạt tiêu chuẩn.

Chất làm sạch và tiệt trùng thường sử dụng formaldehyde 2 - 4% ở nhiệt độ phòng, hydrogen peroxyd 4%; acid acetic 4%, thường kết hợp với hydrogen peroxid; acid citric 1,5%, kết hợp với nhiệt độ 90^oC; glutaraldehyde 0,8 - 4%, không kết hợp với sodium hypochlorit. Hệ thống xử lý quả lọc thận phải vận hành đúng; phải kiểm tra, bảo hành và hiệu chỉnh thường xuyên. Một vấn đề cũng cần quan tâm là người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được thông báo, giải thích và tự nguyện dùng lại quả lọc thận.

Để tiến hành đúng quy trình kỹ thuật, việc rửa và sử dụng lại quả lọc thận phải được thực hiện theo các bước tuần tự: Tại phòng chạy thận nhân tạo, cần quan sát và đánh dấu sau khi kết thúc chạy thận nhân tạo; mặt ngoài quả lọc thận được lau sạch máu và các chất khác bằng nước Javel 1%; nhận xét sơ bộ tình trạng quả lọc thận và dây dẫn máu, ghi chính xác vào nhãn hoặc băng dính tên bệnh nhân, ngày lọc, lần lọc với sự chứng kiến của ít nhất 2 người là nhân viên y tế, người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân rồi chuyển đến phòng rửa quả lọc thận. Tại phòng rửa quả lọc thận, bắt buộc phải dùng nước lọc qua màng thẩm thấu ngược (RO) vô trùng; rửa xuôi với cách rửa trong lòng mạch và trong lòng sợi mao dẫn; rửa ngược với cách rửa bằng nước RO thẩm thấu ngược, rửa đường dịch với áp suất 1 atm - nước RO sẽ đi từ đường dịch vào đường máu để làm thông các lỗ lọc rất nhỏ; rửa sạch tất cả dây dẫn máu trong thời gian rửa 5-10 phút; quả lọc thận sau khi rửa đạt yêu cầu phải có các sợi mao dẫn đều sạch và trắng, hai đầu quả lọc thận không dính bất cứ chất gì, dây dẫn máu hoàn toàn sạch, các đầu vào và đầu ra khoang máu cũng như khoang dịch đều có nắp đậy, ghi nhãn đúng và nhãn không bị bong, lưu ý dung dịch tiệt trùng sử dụng nồng độ tối đa 4%, không được sử dụng dung dịch đậm đặc, không sử dụng kết hợp sodium hypochlorid và fomaldehyde hoặc sodium hypochlorid và peracetic acid.

Tiệt trùng bằng cách ngâm quả lọc gồm cả đầu vào và đầu ra, khoang dịch và khoang máu ngập toàn bộ trong dung dịch tiệt trùng; thời gian ngâm quả lọc thận trong dung dịch chất tiệt trùng từ 24 - 48 giờ. Rửa sạch chất tiệt trùng trước khi sử dụng bằng nước RO thẩm thấu ngược bằng cách rửa sạch tất cả các khoang nhỏ, rửa cả đường máu và đường dịch, thời gian rửa khoảng 10 - 15 phút; sau khi rửa sạch, quả lọc thận được đậy kín cả đường máu và đường dịch, nếu chưa sử dụng lại ngay cần bảo quản trong tủ lạnh 10^oC loại tủ làm mát không quá 4 giờ, không được để trong ngăn đá gây đông các sợi của quả lọc thận. Trước khi đưa ra sử dụng lại, phải rửa lại quả lọc bằng dung dịch muối NaCl 0,9% với số lượng từ 1.000 - 2.000 ml, nên rửa đường dịch trước, rửa đường máu sau; phải làm thử nghiệm kiểm tra chất tiệt khuẩn tồn dư; cuối cùng lắp vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể như quy trình lọc máu.

Lưu ý khi chạy thận nhân tạo phải theo dõi chặt chẽ để phát hiện các biểu hiện bất thường của quá trình lọc máu và các phản ứng phụ của quả lọc sử dụng lại nếu có để xử trí kịp thời. Nếu rách màng lọc phải thay quả lọc thận mới. Nếu có phản ứng với chất tiệt trùng còn tồn dư phải ngừng lọc máu và dồn máu về bệnh nhân, phải rửa lại quả lọc thận và dây máu hoặc thay quả lọc thận, dây máu mới khi dùng lại cả dây máu. Ngoài ra, các tai biến về tim mạch, hô hấp và các tai biến khác phải tuỳ theo từng nguyên nhân để xử trí can thiệp phù hợp. Theo quy chế bệnh viện, phải theo dõi và ghi đầy đủ hồ sơ bệnh án, đặc biệt là các thử nghiệm, các phản ứng sốt và rét run; các loại quả lọc thận sử dụng lại phải ghi nhãn cẩn thận và rõ ràng tên bệnh nhân, số lần sử dụng, tên nhân viên y tế thực hiện.

Điều cần quan tâm

Hiện nay số bệnh nhân bị suy thận ngày càng có xu hướng gia tăng và nhu cầu cần phải lọc thận bằng thận nhân tạo ngày càng nhiều trong khi kỹ thuật ghép thận thay thế còn hạn chế do nguồn hiến tạng hiếm hoi. Để đáp ứng nhu cầu này, các đơn vị thận nhân tạo ở các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tại trung ương và các địa phương đã phát triển nhằm tạo điều kiện dễ dàng cho người bệnh. Tuy nhiên, với sự cố xảy ra tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình vừa qua đã làm cho 8 bệnh nhân bị tử vong khi chạy thận nhân tạo có liên quan đến vấn đề nguồn nước thẩm thấu ngược RO cung cấp cho máy thận nhân tạo tồn dư chất độc hại quá cao so với mức bình thường từ hóa chất dùng để súc rửa đường ống dẫn đến tình trạng sốc phản vệ gây tử vong là một tiếng chuông cảnh báo. Đơn vị thận nhân tạo của tất cả bệnh viện ở các tuyến cần phải quan tâm đến vấn đề này từ bài học thực tiễn đã gặp; phải thường xuyên kiểm tra, giám sát nguồn nước chạy thận nhân tạo theo kỹ thuật công nghệ thẩm thấu ngược RO bảo đảm nước tinh khiết và cách rửa, sử dụng lại quả lọc thận theo đúng những quy định đã nêu ở trên.

Các nội dung khác »

---