Trong thực hành nghề nghiệp các bệnh nhân người lớn có thể đôi khi chúng ta không biết nguyên nhân dẫn đến sốt là gì, bảng trình bày dưới đây có thể cho thấy một số nguyên nhân và tác nhân có thể dẫn đến sốt. Điều này giúp các nhà lâm sàng một mặt nào đó định ra bệnh dựa trên các tiêu chí về dịch tễ học, lâm sàng và điều trị thử.

Bảng 5. Các nguyên nhân thường gặp gây sốt trên bệnh nhân người lớn

Các bệnh nhân FUO nhiều khi trên lâm sàng phải can thiệp xét nghiệm hiện đại và chẩn đoán hình ảnh cao cấp và kỹ thuật cao mới có thể phát hiện nguyên nhân và can thiệp điều trị hiệu quả. Một số trường hợp phải hội chẩn liên khoa để các chuyên gia và thầy thuốc lâm sàng đưa ra hướng xử trí hiệu quả nhất.

Hình 1

Một số nguyên nhân thường gặp để chẩn đoán ca bệnh nhi khoa (FUO-Children)

Sốt là một mối quan tâm nhất của các bậc cha mẹ khi mang con họ đến khám tại khoa cấp cứu và khao khám bệnh của các đơn vị y tế. Về mặt kinh điển, sốt được xác định khi nhietj độ trực tràng trên 100.4 F hay 38⁰C. Thân nhiệt được đo ở các vị trú trong cơ thể thừng thấp hơn. Ngưỡng sốt xác định thay đổi khác nhau giữa các cá nhân vì thân nhiệt có thể thay đổi nhiều nhất 1 độ F. Sốt nhiệt độ thấp thường được coi là khi nhiệt độ < 102.2 F (39⁰C).

Sốt bản thân nó không đe dọa tính mạng bệnh nhân trừ khi sốt quá ca và kéo dài nhiều ngàynhư nhiệt độ lớn hơn 107 F (41,6 C) khi đo đường trực tràng. Các yếu tố nguy cơ đối vớilo lắng về sốt xuất hiện, gồm có nhóm trẻ em dưới 2 tuổi (trẻ em nhỏ và đứa trẻ mới biết đi) hay sốt tái hồi liên tục, kéo dài hơn 1 tuần. Sốt có thể chỉ ra rằng có sự hiện diện của bệnh lý nghiêm trọng, nhưng thường sốt gây ra bởi các nhiễm trùng cụ thể, hầu hết là không nghiêm trọng. Phần dưới đồi của não bộ kiểm soát thân nhiệt.

Hình 2

Vùng dưới đồi làm tăng thân nhiệt cơ thể như là một cách để chống lại nhiễm trùng. Tuy nhiên, nhiều tình trạng bệnh lý khác với nguyên nhân nhiễm trùng gây sốt. Các nguyên nhân dẫn đến sốt trên trẻ em thường gặp gồm có:

·Nhiễm trùng vi khuẩn như sốt tình hồng nhiệt (scarlet fever) hay hiếm hơn là sốt thấp khớp, có liên quan đến viêm họng do liên cầu;

·Nhiễm virus như virus cúm;

·Do thuốc đang dùng;

·Do các loại thuốc không hợp pháp;

·Các bệnh lý liên quan đến phơi nhiễm nhiệt nóng;

·Dị ứng;

·Hiếm hơn là các bệnh lý viêm như viêm khớp thiếu niên.

Trong thực hành lâm sàng nhi khoa, ngay cả bệnh nhi và thầy thuốc đều đang sống trong vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, song không phải lúc nào thầy thuốc cũng có thể phát hiên, chẩn đoán và tìm ra nguyên nhân dẫn đến cái sốt trên các bệnh nhi. Các nhà nhi khoa truyền nhiễm đã tổng kết và liệt kê các nguyên nhân dẫn đến sốt. Trong đó, nhiều nguyên nhân khác nhau có thể nhiễm trùng, hoặc không nhiễm trùng, có thể od bệnh tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân….

Bảng 6. Các nguyên nhân thường gặp gây sốt trên bệnh nhi

Bảng 7. Một số nguyên nhân khác có thể gặp trên lâm sàng

Chẩn đoán

Đối với các ca bệnh sốt không rõ nguyên nhân (FUO), thông thường thầy thuốc lâm sàng cần phải thăm khám và khai thác bệnh sử thật tỷ mỉ và rõ ràng (chẳng hạn, bệnh lý của các thành viên trong gia đình, các đợt du lịch gần đây của bệnh nhân đi đến các vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và vùng có bệnh truyền nhiễm lưu hành, thuốc đang sử dụng và bệnh lý nền sẵn có).

Quá trình thăm khám có thể lặp đi lặp lại nhiều lần chứ không thể 1 ngày là xong để khám xét và đánh giá một cách tổng thể nhất và tìm các thương tổn liên quan (ban đỏ ở da, vết loét, bệnh lý hạch lympho, tiếng tim bất thường, tiếng ran ở nhu mô phổi và phế quản, phế nang).

Xét nghiệm có thể làm rất nhiều, đôi khi phải làm tổng thể (huyết học, sinh hóa, cấy máu, miễn dịch) được xem là các xét nghiệm cơ bản nhất khi có ca bệnh FUO để tìm nguyên nhân.

Hình 3

Một số xét nghiệm và thử nghiệm khác có thể cần thiết. siêu âm có thể cho thấy bệnh lý sỏi mật, siêu âm tim có thể cần trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc và CT-scan có thể chỉ ra nhiễm trùng hay các cơ quan liên quan, thậm chí phát hiện khối u ác tính. Một kỹ thuật khác hiện đang áp dụng tại các bệnh viện lớn là chụp Gallium-67 scanning dừơng như có thể nhìn thấy nhiễm trùng mạn tính hiệu quả. Các kỹ thuật xâm lấn khác (sinh thiết và mổ bụng thăm dò để xác định về mặt bệnh học và vi sinh học) có thể cần thiết trước khi đưa ra một chẩn đoán xác định.

Chụp có định vị (PET_Positron emission tomography) sử dụng các chất fluorodeoxyglucose phát quang đánh dấu phóng xạ (FDG) đã cho thấy có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 86% đối với các trường hợp FUO tại chỗ. Mặc dù tất cả điều này cho thấy chẩn đoán có thể thông qua chọn lựa điều trị sau đó. Khi một bệnh nhân hồi phục sau khi không còn dùng thuốc điều trị nữa thì có thể đây là sốt do thuốc, khi kháng sinh hoặc thuốc chống nấm hoạt động.

Thử điều trị theo kinh nghiệm nên áp dụng trên các bệnh nhân như thế trong khi các ky thuật khác thất bại.

Thái độ xử trí và liệu pháp điều trị

Khi khi bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, không có liệu pháp nào được bắt đầu trước khi nguyên nhân được tìm thấy. Vì đây là các liệu pháp không đặc hiệu sẽ rất ít có hiệu quả và hầu như dẫn đến trì hoãn làm chậm chẩn đoán.

Một trường hợp ngoại lệ đối với các bệnh nhân sốt do giảm bạch cầu chung (neutropenic fever) nếu chậm trễ chẩn đoán sẽ dẫn đếm các biến chứng nghiêm trọng. Sau khi cấy máu thì phải được điều trị ngay bằng các kháng sinh phổ rộng. Các thuốc kháng sinh được điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm cấy máu.

Hình 4

Bệnh nhân nhiễm HIV kèm theo sốt và thiếu oxy sẽ điều trị ngay khi có thể do nhiễm trùng Pneumocystis jirovecii. Liệu pháp thuốc điều chỉnh sau khi thiết lập chẩn đoán.

Tiên lượng

Vì có một khoảng rất rộng về các tình trạng bệnh dẫn đến FUO, tiên lượng bệnh nhân lệ thuộc vào từng nguyên nhân đặc biệt. Nếu sau 6-12 tháng không được chẩn đoán, thì cơ hội giảm rõ trong việc tìm ra các nguyên nhân đặc biệt. Tuy nhiên, tiên lượng bệnh nhân là cần thiết và cẩn trọng vì tính mạng bệnh nhân là cao nhất.

Dù có nhiều chẩn đoán phân biệt đặt ra, các bệnh nhân có FUO vẫn chưa được chẩn đoán sau khi đánh giá chẩn đoán hợp lý và tích cực nhìn chung có thể yên tâm lành tính.

---

Tài liệu tham khảo

1.Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill Livingstone.

2.Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, The McGraw-Hill Companies, ISBN 0-07-140235-7

3.The Oxford Textbook of Medicine Archived 2006-09-23 at the Wayback Machine. Edited by David A. Warrell, Timothy M. Cox and John D. Firth with Edward J. Benz, Fourth Edition (2003), Oxford University Press, ISBN 0-19-262922-0.

4.Cecil Textbook of Medicine by Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22nd Edition (2003), W.B. Saunders Company, ISBN 0-7216-9652-X

5.Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine Archived 2006-04-22 at the Wayback Machine. by Irwin and Rippe, Fifth Edition (2003), Lippincott Williams & Wilkins, ISBN 0-7817-3548-3

6.Klempa B, Koivogui L, Sylla O et al. Serological evidence of human hantavirus infections in Guinea, West Africa. J Infect Dis 2010; 201: 1031–1034.

7.Strecker, Jan ter Meulen and Detlev H. KrügerAuste, et al. Sangassou virus, the first hantavirus isolate from Africa. Journal of Virology 2012, 86(7):3819. doi:10.1128/JVI.05879-11

8.Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB (2008). Beyond cat scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection". Pediatrics. 121(5):e1413-25.PMID18443019.

9.Dan L. Longo et al., (2012). Harrison's principles of internal medicine. (18th ed.). New York: McGraw-Hill. ISBN 978-0071748896.

10.Harrison'sTM Principles of Internal Medicine (19th ed.). USA:McGraw-Hill Education. ISBN 978-0-07-1802161.

11.Meller J, Altenvoerde G, Munzel U, Jauho A, Behe M, Gratz S, Luig H, Becker W (2000). "Fever of unknown origin: prospective comparison of [18F]FDG imaging with a double-head coincidence camera and gallium-67 citrate SPET.. Eur J Nucl Med. 27 (11): 1617-25. PMID 11105817.

Các nội dung khác »

---