Tổn thương bỏng có thể tạo nên biến chứng nguy hiểm và di chứng nghiêm trọng (ảnh minh họa)

Bỏng còn được gọi là phỏng, đây là tổn thương do tác dụng trực tiếp của các yếu tố vật lý như nhiệt, bức xạ, điện và hóa chất gây ra trên cơ thể. Vì vậy bỏng có nhiều loại khác nhau tùy theo tác nhân gây nên gồm bỏng do nhiệt, bỏng do điện, bỏng do hóa chất, bỏng do bức xạ; mỗi loại bỏng có tổn thương và đặc điểm lâm sàng riêng cần được lưu ý để chẩn đoán, điều trị phù hợp.

Khi bị bỏng do bất kỳ tác nhân nào, da là bộ phận thường bị tổn thương nhất, sau đó đến các lớp dưới da như cân, gân, cơ, xương, khớp. mạch máu, thần kinh... và một số cơ quan khác như đường hô hấp, ống tiêu hóa, mắt, bộ phận sinh dục...

Các loại tác nhân gây bỏng

Bỏng gây nên do nhiều tác nhân khác nhau như do nhiệt, dòng điện, hóa chất, bức xạ. Bỏng do nhiệt thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 84 - 93% các trường hợp bị bỏng và được chia ra làm hai nhóm gồm nhóm do nhiệt khô như lửa, tia lửa diện, kim loại nóng chảy... và nhóm do nhiệt ướt như nước sôi, thức ăn nóng sôi, dầu mỡ sôi, hơi nước nóng... Bỏng do dòng điện cũng được chia thành hai nhóm gồm bỏng do luồng điện có hiệu số điện thế thông dụng dưới 1.000 volt và bỏng do luồng điện có hiệu số điện thế cao trên 1.000 volt; trường hợp sét đánh cũng có thể gây bỏng do luồng điện có hiệu số điện thế cao. Bỏng do hóa chất gồm các chất oxy hóa, chất khử oxy, chất gặm mòn, chất gây độc cho bào tương, chất làm khô, chất làm rộp da...; trong thực tế lâm sàng cũng chia thành hai nhóm là nhóm acid như acid sulfuric, acid nitric, acid chlorhydric, acid phenic, acid trichloacetic... và nhóm chất kiềm như NaOH, KOH, NH₄OH...; trường hợp bỏng do vôi tôi nóng là loại bỏng vừa do sức nhiệt vừa do chất kiềm. Bỏng do bức xạ gồm tia hồng ngoại, tia tử ngoại, tia Renghen, tia laser hạt cơ bản bêta, gama.

Cơ chế làm tổn thương mô tế bào của mỗi loại tác nhân gây bỏng nêu trên có các đặc điểm khác nhau nhưng có nhiều điểm giống nhau về hình thái tổn thương đại thể, về phân loại mức độ tổn thương và về diễn biến bệnh lý. Trong bỏng do nhiệt là loại bỏng thường gặp, khi mô tế bào bị nóng tới 43 - 45^oC thì sự sống của tế bào bị đe dọa; nếu nóng tới 46 - 47^oC thì mức ATP (adenosin triphosphate) giảm 50%; nếu nóng tới 50^oC thì tổn thương còn có thể phục hồi, nóng từ 50-60^oC thì các thành phần protein bị thoái biến, tổn thương không thể phục hồi; khi nóng tới 60 - 70^oC thì mô tế bào bị hoại tử ngay khi tác nhân nhiệt tiếp xúc. Ở những vùng gần tổn thương bỏng thấy xuất hiện các rối loạn tuần hoàn máu và hệ bạch huyết, hình thành các men tiêu hủy protein.

Theo các nhà khoa học, hiện nay bỏng do nhiệt ướt chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 53 - 61%, trong đó phần lớn nạn nhân là trẻ em; bỏng do sức nóng khô khoảng 27 - 32%; bỏng do vôi tôi nóng khoảng 8,5 - 11,6%; bỏng do hóa chất khoảng 2,3 - 8%; bỏng do điện khoảng 3,4 - 4%. Ngoài ra trong thực tế còn gặp các trường hợp bỏng do nhựa đường, mật đường, gan thép nóng chảy, cháy nổ kho tàng và nhà ở; do tai nạn giao thông, tai nạn máy bay và tàu hỏa, cháy tàu thuyền, nổ thuốc pháo, bị dính acid, tự thiêu, động kinh ngã vào lửa; bị nước sôi, điện giật; do tai nạn khác như vi phạm quy chế phòng hỏa, quy chế sử dụng và bảo quản chất cháy, chất nổ. Thực tế về độ tuổi ghi nhận bỏng thường xảy ra đối với trẻ em dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ khoảng 33 - 35%, trẻ em dưới 16 tuổi chiếm tỷ lệ khoảng 57 - 65%.

Các hình thái tổn thương thực thể

Khi bị bỏng, các hình thái tổn thương thực thể xảy ra khá đa dạng. Hiện nay có nhiều cách phân loại và đặt tên các mức độ sâu của tổn thương bỏng căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng, biến đổi giải phẫu bệnh, diễn biến tại chỗ và quá trình tái tạo, phục hồi. Tuy có cách gọi khác nhau nhưng hình thái tổn thương thực thể và diễn biến bệnh lý đều có nhận định và mô tả thống nhất với các loại gồm: viêm cấp tính da do bỏng hay viêm vô khuẩn cấp tính, bỏng biểu bì, bỏng trung bì hay bỏng trung gian, bỏng toàn bộ lớp da, bỏng sâu các lớp dưới da.

Viêm cấp tính da do bỏng hay viêm vô khuẩn cấp tính: Thường gọi là bỏng độ I với triệu chứng da khô, đỏ, phù nề, đau rát; tổn thương có khả năng khỏi sau 2 - 3 ngày, có thể thấy lớp sừng hóa khô và bong ra.

Bỏng biểu bì: Thường gọi là bỏng độ II, còn gọi là bỏng độ nông II. Trên nền da viêm cấp tính có nốt phỏng chứa dịch màu vàng nhạt; đáy nốt phỏng màu vàng ánh, ướt, có dịch xuất tiết, đây là lớp tế bào mầm của biểu bì còn nguyên vẹn phần lớn. Tổn thương bỏng biểu bì sẽ tự tái tạo lại bằng sự phân bào của lớp tế bào mầm, trong khoảng 8 - 12 ngày nếu điều trị tốt sẽ khỏi, lên lớp da non.

Bỏng trung bì hay bỏng trung gian: còn gọi là bỏng độ II sâu, bòng độ III, bỏng độ IIIA, bỏng độ III nông. Trường hợp này khó chẩn đoán chính xác ngay trong những lần khám đầu tiên. Triệu chứng lâm sàng thể hiện dưới các hình thức nốt phỏng vòm dày, dịch nốt phỏng đục, màu hồng; đáy nốt phỏng màu đỏ, tím sẫm hoặc trắng bệch hay màu xám; đám da bị hoại tử thường là hoại tử ướt. Thử cảm giác ở vùng bỏng ghi nhận vẫn còn một phần cảm giác đau. Dùng chất phát huỳnh quang như natri fluorescein dung dịch 20% tiêm 5 - 10 ml vào tĩnh mạch và xem tổn thương bỏng dưới ánh sáng của đèn Wood trong phòng tối còn thấy có phát huỳnh quang vàng ánh rải rác ở nền nốt phỏng hoặc trên diện da hoại tử ướt. Bỏng trung bì diễn biến theo kiểu rụng hoại tử, tái tạo mô hạt có nhiểu đảo biểu mô rải rác mọc và phủ lên diện mô hạt hình thành sẹo bỏng. Thời gian tổn thương khỏi, thành sẹo khoảng 18 - 45 ngày phụ thuộc vào cách điều trị và số lượng các thành phần biểu mô còn nguyên vẹn. Nếu bị nhiễm khuẩn hoặc nằm đè lên vùng bỏng, bỏng trung bì sẽ chuyển thành bỏng sâu với các thành phần biểu mô bị hủy hoại thứ phát.

Bỏng toàn bộ lớp da: Còn gọi là bỏng độ III, bỏng độ IIIB, bỏng độ III sâu, bỏng độ IV với các lớp biểu bì, trung bì, hạ bì đều bị tổn thương. Triệu chứng lâm sàng thể hiện dưới hai hình thức là hoại tử ướt hoặc hoại tử khô. Hoại tử ướt hình thành khi nhiệt độ trong lớp da bị bỏng tới 50 - 58^oC, da trắng bệch hoặc đỏ xám hay chỗ trắng, chỗ xám; sờ thấy mịn ướt, gồ cao hơn vùng lân cận; chung quanh là viền sung huyết, phù nề rộng; có trường hợp thấy cả nốt phỏng, lớp biểu bì bong ra, mất cảm giác; trường hợp hoại tử ướt có thể tiến triển thành viêm mủ, hóa lỏng tan rữa và rụng đi vào ngày 10 - 14 trở đi, dưới là lớp mỡ màu sẫm có dịch mủ; nếu chữa trị tốt và tình trạng toàn thân khá sẽ xuất hiện mô hạt; cần lưu ý khi bị hoại tử ướt các biến chứng nhiễm khuẩn phát sinh với tỷ lệ cao, đặc biệt là khi bỏng vôi tôi dễ bị nhiễm khuẩn mủ xanh, nhiễm khuẩn huyết. Hoại tử khô được hình thành khi nhiệt độ trong lớp da bị bỏng tới 65 - 70^oC trở lên; da bỏng khô, chắc, màu đen hoặc đỏ hay vàng sẫm, qua đó có thể thấy rõ hình lưới tĩnh mạch ở dưới da; quanh đám hoại tử khô là một viền hẹp da màu đỏ, nhìn kỹ thấy hoại tử như lõm xuống, sờ cứng và thô ráp, da hoại tử khô có thể bị nhăn nhúm hoặc nức nẻ, mất cảm giác;

Bỏng sâu các lớp dưới da: Còn gọi là bỏng độ III, bỏng độ III sâu, bỏng độ IV sâu dưới lớp cân, bỏng độ IV, bỏng độ V, bỏng độ VI, bỏng độ VII. Có nhà khoa học phân loại gọi độ IV nhưng lại chia làm IV A tới lớp mỡ và IV B tới cân cơ, IV C tới xương khớp. Ở loại bỏng này thì tổn thương bỏng lan sâu tới cân, cơ, gân, xương, khớp, tạng... Lớp cơ hoại tử bỏng màu xám hoặc vàng nhạt như thịt luộc, thịt thui, cắt không thấy chảy máu, thớ cơ co lại. Những ngày đầu có thể thấy khối cơ bình thường nhưng những ngày sau đó cơ bị hoại tử thứ phát. Các xương ở nông như ở hộp sọ, trán, xương chày, vùng mắt cá, vùng khớp khuỷu và gối... thường dễ bị bỏng. Khi bao khớp bị hoại tử thì dẫn đến hình thành lỗ rò khớp, viêm mủ cấp khớp. Bỏng sâu toàn bộ các lớp của hộp sọ có thể gây áp xe ở màng não, dưới xương sọ là não đã bị hoại tử.

Chẩn đoán bỏng trên lâm sàng

Mặc dù bỏng có các hình thái tổn thương thực thể từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng đã được nêu ở trên nhưng trong thực tế lâm sàng tùy theo mức độ tổn thương có thể chia thành 2 nhóm lớn: Bỏng nông gồm viêm cấp tính da, bỏng biểu bì, bỏng trung bì; các tổn thương loại này tự khỏi nhờ quá trình biểu mô hóa từ các thành phần biểu mô còn nguyên vẹn sau bỏng. Bỏng sâu gồm bỏng toàn bộ các lớp của da, bỏng sâu tới các lớp dưới da; các tổn thương bỏng loại này nhất thiết phải được điều trị ngoại khoa, ghép da phủ kín mô hạt vì khả năng tự liền sẹo không thể có được trừ vết bỏng quá nhỏ. Để chẩn đoán đúng bỏng nông hay bỏng sâu, những ngày đầu sau khi nạn nhân bị bỏng phải dùng các biện pháp thử cảm giác, rút lông da, tiêm các chất màu, chất phát huỳnh quang, các nghiệm pháp tuần hoàn, sinh thiết... Tuy nhiên mức độ chẩn đoán chính xác bỏng trung bì hay bỏng trung gian chỉ khoảng 86 - 89% các trường hợp, vì vậy cần phải theo dõi quá trình tiến triển các loại bỏng này để bổ sung chẩn đoán sau khi hoại tử bỏng rụng đi.

Cũng trong thực tế lâm sàng, diện tích tổn thương bỏng trên da để dễ nhớ, dễ tính các nhà khoa học đã kết hợp cách tính bằng phương pháp con số 9, dùng bàn tay người bị bỏng ướm thử và tính theo con số 1-3-6-9-18. Phương pháp con số 9 quy định: đầu mặt cổ 9%, một chi trên 9%, ngực bụng 18%, lưng 18%, một chi dưới 18%, bộ phận sinh dục và tầng sinh môn 1%. Phương pháp dùng bàn tay người bị bỏng tương ứng với 1% hoặc 1,25% diện tích cơ thể người đó để ướm thử và tính. Phương pháp tính theo con số 1-3-6-9-18 quy định: diện tích khoảng 1% nếu bỏng ở gan hay mu bàn tay, cổ, gáy, tầng sinh môn hay phần sinh dục ngoài; diện tích bỏng khoảng 3% nếu bỏng ở bàn chân, da mặt, da đầu, cẳng tay, cánh tay, một bên mông; diện tích khoảng 6% nếu bỏng ở cẳng chân, hai bên mông; diện tích khoảng 9% nếu bỏng ở đùi, chi trên; diện tích khoảng 18% nếu bỏng ở chi dưới, lưng-mông, ngực-bụng. Đối với trẻ em các diện tích đầu mặt cổ, đùi, cẳng chân có thay đổi theo tuổi; khi mới sinh diện tích đầu mặt cổ chiếm 20%, lúc 1 tuổi diện tích này được tính là 17%; để dễ nhớ lấy con số 17 rồi dùng các số trừ -4, -3, -2 để tính khi trẻ được 1, 5, 10, 15 tuổi các phần đầu mặt cổ, đùi, cẳng; còn các phần khác của cơ thể được tính như người lớn; cụ thể đầu mặt cổ trẻ 1 tuổi 17%, trẻ 5 tuổi -4 là 13%, trẻ 10 tuổi -3 là 10%, trẻ 15 tuổi -2 là 8%; riêng hai bên đùi trẻ 1 tuổi -4 là 13%, trẻ 5 tuổi +3 là 16%, trẻ 10 tuổi +2 là 18%, trẻ 15 tuổi +1 là 19%; hai bên cẳng chân trẻ 1 tuổi -3 là 10%, trẻ 5 tuổi +2 là 12%, trẻ 10 tuổi +1 là 13% và trẻ 15 tuổi là 13%.

Xác định và xử trí điều trị bỏng

Bỏng được xác định khi tổn thương bỏng chiếm 10 - 15% diện tích cơ thể trở lên hoặc khi có bỏng sâu chiếm 3 - 5% diện tích cơ thể trở lên, tổn thương bỏng gây rối loạn chức năng toàn thân và các biến đổi bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật trong quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi hoặc tử vong. Những trạng thái bệnh lý của bỏng gồm: sốc bỏng, nhiễm độc cấp tính bỏng, nhiễm khuẩn bỏng, suy mòn bỏng. Bỏng chia làm 4 thời kỳ, thời kỳ thứ nhất từ ngày đầu đến ngày thứ 2, thứ 3 sau bỏng; thời kỳ thứ hai từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 45 - 60 sau bỏng; thời kỳ thứ ba từ sau ngày thứ 45 - 60 đến khi diện bỏng sâu được phục hồi bằng cách ghép da, liền sẹo; thời kỳ thứ tư là thời kỳ dưỡng bệnh.

Việc điều trị bỏng được thực hiện tùy thuộc vào trạng thái bệnh lý của bỏng và các thời kỳ diễn biến của bệnh đã được nêu ở trên. Thời kỳ đầu thường gặp sốc bỏng. Thời kỳ thứ hai và thứ ba thường gặp hội chứng nhiễm độc bỏng cấp tính, biến chứng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy giảm các chức năng miễn dịch đề kháng, rối loạn bệnh lý tiêu hóa... Thời kỳ thứ tư tiến hành các phương pháp dưỡng bệnh để phục hồi.

Khi bị bỏng, cần tìm mọi cách để sớm loại trừ tác nhân gây bỏng như dập lửa, cắt cầu dao điện... Ngay sau khi bị bỏng, cần ngâm vùng bị bỏng vào nước lạnh 16 - 20^oC hoặc cho vòi nước chảy qua khoảng 20 - 30 phút; nếu chậm ngâm lạnh sẽ ít có tác dụng trong xử trí ban đầu. Trường hợp bỏng do hóa chất phải rửa sạch hóa chất bằng nước và chất trung hòa. Lưu ý nên băng ép vừa phải các vết thương bỏng để hạn chế phù nề và thoát dịch huyết tương, cho nạn nhân uống nước chè nóng, nước có đường, nước có muối với tỷ lệ natri carbonate 5g, muối ăn 5,5g pha trong 1.000ml nước, thuốc giảm đau; cần ủ ấm khi trời rét. Vận chuyển nạn nhân nhẹ nhàng, tránh va chạm gây thêm đau đớn. Khi cấp cứu người bị bỏng điện, phải cắt nguồn điện, thảo bỏ cầu chì, dùng que gỗ khô gỡ dây điện ra khỏi người bị nạn, tìm cách kéo vào tóc hoặc quần áo đưa người bị nạn ra khỏi vùng nguy hiểm; sau đó phải làm ngay hô hấp nhân tạo, ép tim ngoài lồng ngực, hà hơi thổi ngạt tại chỗ để hoàn thành sơ cứu rồi mới chuyển nạn nhân đi cấp cứu; tiêm thuốc trợ tim, thuốc kích thích hô hấp; khi nạn nhân tự thở được và tim đập trở lại mới băng vết bỏng, làm giảm đau rồi sau đó chuyển đến bệnh viện nơi gần nhất để điều trị. Đối với bỏng mắt, cần xử trí kịp thời để bảo vệ mắt; ngay sau khi bị bỏng phải rửa mắt nhiều lần bằng nước lạnh sạch, vô khuẩn và gửi đến bệnh viện chuyên khoa mắt.

Các nội dung khác »

---