Việc chuyển tuyến cấp cứu sản khoa cần phải có những yêu cầu, tiêu chuẩn cần thiết (ảnh internet)

Một số trường hợp bệnh lý sản khoa ở tuyến y tế cơ sở cần được phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm, xử trí ban đầu và chuyển lên tuyến trên nhằm có biện pháp can thiệp cấp cứu kịp thời, phù hợp để hạn chế những điều đáng tiếc xảy ra. Thực tế đã gặp sự thắc mắc, khiếu nại của sản phụ và người nhà trong việc xin chuyển tuyến bệnh viện nhưng không được đáp ứng; vì vậy cần có sự hiểu biết về vấn đề này.

Chuyển tuyến cấp cứu sản khoa là công việc phải thực hiện của các tuyến y tế cơ sở từ xã, phường, thị trấn đến quận, huyện, thị xã, thành phố; đây cũng còn là nhiệm vụ của tuyến trên cần chi viện cho tuyến dưới khi cần thiết và chuyên chở sản phụ từ các tuyến dưới về bệnh viện. Các tình huống cấp cứu sản khoa có thể gặp ở sản phụ trước, trong và sau khi sinh bao gồm: sốc sản khoa; khó thở, suy hô hấp; trụy tim mạch, suy tim; chảy máu âm đạo; hôn mê và co giật; sốt cao; đau bụng dữ dội. Việc đánh giá xác định nhanh, phân loại và chẩn đoán hợp lý nguyên nhân của các cấp cứu sản khoa này rất quan trọng để giúp có phương án xử trí phù hợp và kịp thời sẽ góp phần cứu sống sản phụ.

Sốc sản khoa

Sốc sản khoa được xác định ở sản phụ với các dấu hiệu như có biểu hiện xanh mét, mệt mỏi, vã mồ hôi nhiều ở môi và trán, có vẻ mặt thờ ơ, chân tay lạnh; đôi khi có vật vã, giãy giụa do hiện tượng co rút cơ vì thiếu oxy mô tế bào tổ chức; thở nhanh, thở nông, thở hổn hển; mạch nhanh, nhỏ, khó bắt hoặc không có mạch tay quay nếu bị mất máu nặng từ 1.000 ml trở lên; huyết áp hạ thấp, có khi không đo được nếu bị mất máu nặng hoặc sang chấn nặng hay bị sốc về thần kinh và tinh thần nặng nề... Đây là những dấu hiệu lâm sàng mà ở tuyến nào cũng có thể thấy và cần có thái độ xử trí kịp thời, tích cực, đúng kỹ thuật.

Xác định nguyên nhân ban đầu có thể do mất máu nhiều trong chấn thương gây chảy máu như rách phần mềm âm hộ, âm đạo; rách cổ tử cung, vỡ tử cung, thủng tử cung chảy máu và thường kèm theo triệu chứng đau đớn làm tình trạng sốc thêm trầm trọng; nhau tiền đạo, nhau bong non, nhau bong dở dang, nhau cài răng lược, đờ tử cung sau đẻ, sau phá thai và nhất là thai chết lưu; đồng thời có thể do nhiễm trùng, nhiễm độc từ độc tố của vi khuẩn gây ra vì viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối, trong đó đặc biệt nguy hiểm là trường hợp sốc do nhiễm vi khuẩn gram âm gây rối loạn chuyển hóa và giảm khả năng sử dụng oxy của tế bào; ngoài ra cũng có thể bị đau đớn nhiều do sang chấn xảy ra khi đẻ khó, can thiệp các thủ thuật không được gây mê, gây tê và hồi sức hỗ trợ đầy đủ, có biểu hiện tâm thần không bình thường. Việc xử trí ban đầu tùy theo nhóm nguyên nhân, nếu bị sốc do mất máu phải bồi phụ đủ thể tích máu đã mất hoặc dịch thay thế máu, cung cấp oxy cho tế bào, trước khi chuyển sản phụ lên tuyến trên thì tuyến dưới phải loại bỏ hoặc hạn chế tối đa nguyên nhân gây chảy máu; nếu bị sốc nhiễm trùng phải cải thiện rối loạn huyết động học bằng cách truyền các dung dịch để hồi phục thể tích máu, kể cả máu khi có thiếu máu nặng thể hiện ở số lượng hồng cầu, huyết cầu tố thấp..., cung cấp đầy đủ oxy, cải thiện những rối loạn chức năng của tim, gan, thận, hô hấp và loại trừ tác nhân vi khuẩn gây bệnh.

Khó thở, suy hô hấp

Xác định suy hô hấp căn cứ vào các dấu hiệu tím tái, khó thở; bệnh cảnh lâm sàng thường gặp trong các trường hợp thiếu máu nặng, suy tim, hen phế quản, viêm phổi, phù phổi cấp. Xác định nguyên nhân suy hô hấp dựa vào triệu chứng xuất hiện như xảy ra đột ngột do dị vật, nang, tràn khí màng phổi; xảy ra nhanh do phù phổi cấp, hen phế quản, viêm phồi...; xảy ra từ từ do u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim mất bù...; nếu bị đau ngực có thể do tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim; nếu bị sốt nhiễm trùng có thể do viêm phổi, viêm phế quản... Trong trường hợp này cần thăm khám kỹ về hô hấp để phát hiện ran ẩm, ran rít, hội chứng 3 giảm; về tim mạch để phát hiện dấu hiệu suy tim; về thần kinh để phát hiện ý thức, triệu chứng liệt cơ hô hấp...

Xử trí ban đầu tình trạng suy hô hấp cần phải bảo đảm nguyên tắc của xử trí cấp cứu như phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ thuật theo trình tự của dây chuyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân, Khai thông đường thở bằng cách đặt cổ sản phụ ưỡn ra để dẫn lưu tư thế, đặt canule Grudel hoặc Mayo để chống tụt lưỡi; hút đờm dãi, hút rửa phế quản; đặt tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc; thực hiện nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở; đặt nội khí quản hoặc mở khí quản để khai thông đường thở. Kiểm soát sự thông khí đối với các trường hợp cần hỗ trợ thông khí bao gồm giảm thông khí khi có dấu hiệu toan hô hấp với pH dưới 7,25; có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng thêm với PaCO₂ tăng dần; thở nhanh và có cảm giác thiếu khí; liệt hoặc mệt cơ hoành với thở bụng bất thường, dung tích sống dưới 15ml/kg, áp lực hít vào tối đa từ -30 cm H₂O trở xuống; thiếu oxy máu nặng, kém đáp ứng với thở oxy. Có thể chỉ định đặt nội khí quản khi bị tắc nghẽn đường hô hấp trên, mất phản xạ bảo vệ đường thở, khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất, thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy, cần thông khí nhân tạo xâm nhập.

Trụy tim mạch, suy tim

Xác định tình trạng trụy tim mạch, suy tim phải căn cứ vào các dấu hiệu như da lạnh, ẩm ướt; mạch nhanh, nhỏ; huyết áp tụt thấp hay tăng cao; bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là sốc do chảy máu hoặc nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng... Xác định nguyên nhân với hai nguyên nhân thường gặp là trụy tim mạch toàn thân do mất một lượng máu lớn gây rối loạn hệ thống tuần hoàn và suy tim do từng bộ phận riêng biệt bị tắc mạch vì cục máu đông. Trụy mạch do tim là trụy mạch ảnh hưởng đến các mạch máu của tim và thường gây tử vong được gọi là suy tuần hoàn cấp. Trụy mạch ngoại vi gây ảnh hưởng tới các động mạch, tĩnh mạch làm hoại tử, suy cơ quan hay bị những biến chứng nặng khác còn được gọi là sốc hay suy tuần hoàn ngoại vi. Các nguyên nhân thường gặp do mất máu cấp tính, huyết khối vì rối loạn tăng đông máu, sốt xuất huyết, sốc, bệnh tim, dùng thuốc ảnh hưởng tới huyết áp, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên.

Xử trí ban đầu cần phải lưu ý đến việc đánh giá sản phụ có thông đường thở không? (A: Airways), có thông khí phế nang thích đáng không? (B: Breathing), có tuần hoàn não tối thiểu để bảo đảm oxy máu đủ và chuyển vận oxy, glucose lên não không? (C: Circulation). Vì vậy thứ tự các chức năng sống cần được ưu tiên đánh giá khi tiếp nhận một sản phụ cấp cứu là chức năng hô hấp; chức năng tuần hoàn; chức năng thần kinh; cân bằng nước-điện giải, toan-kiềm; chức năng cầm máu, đông máu. Đồng thời phải hội chẩn, phối hợp với các chuyên khoa khác nếu muốn loại trừ các nguyên nhân sản khoa.

Chảy máu âm đạo

Xác định chảy máu âm đạo khi có biểu hiện máu chảy ra từ âm hộ, âm đạo và tử cung; có tình trạng thương tổn tử cung, các vết rách, máu tụ; tình trạng bệnh lý của bàng quang. Xác định nguyên nhân gây nên chảy máu âm đạo với các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp như: sẩy thai, thai trứng, thai ngoài tử cung; nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ tử cung; đờ tử cung, rách do chấn thương đường sinh dục, máu tụ đường sinh dục; sót nhau, lộn tử cung, rối loạn đông máu... Xử trí ban đầu các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo là phải hồi sức chống sốc do giảm thể tích máu; can thiệp điều trị theo nguyên nhân của từng trường hợp bệnh lý; đồng thời phải lưu ý việc chuyển sản phụ lên tuyến trên khi vượt khả năng chuyên môn cho phép.

Hôn mê và co giật

Xác định tình trạng co giật khi sản phụ trước đó có biểu hiện triệu chứng lo âu, cảm nhận thấy một mùi hay vị gì khác lạ, kỳ quặc hoặc một vài hiện tượng vận động nhỏ như giật cơ trước lúc xảy ra co giật; đau đầu, thay đổi ý thức từ lú lẫn đến không đáp ứng; có hành động vô thức như bặm môi, nhai, đi đứng không mục đích; co thắt cơ, tăng trương lực gây nghiến răng và cứng trong tư thế duỗi ở giai đoạn tăng trương lực, tiếp theo sau là hiện tượng giật cơ theo nhịp ở giai đoạn co giật; mất kiểm soát tư thế, cắn lưỡi, tiểu tiện không tự chủ; đồng thời có các triệu chứng thần kinh thực vật như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, giãn đồng tử; sau cơn co giật là giai đoạn lú lẫn hay không đáp ứng, kéo dài từ vài phút đến vài giờ. Xác định nguyên nhân căn cứ vào các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp như: sản giật, mắc bệnh sốt rét, bị động kinh, mắc bệnh uốn ván, bị viêm não-màng não. Xử trí ban đầu tùy theo từng trường hợp bệnh lý. Nếu bị sản giật phải điều trị chống co giật với magnesium sulfate và thuốc an thần phù hợp theo chỉ định. Nếu do các nguyên nhân khác phải tổ chức hội chẩn để xác định bệnh rồi chuyển sản phụ đến điều trị ở khoa thích hợp. Lưu ý đối với tuyến xã, phường, thị trấn có thể tiêm bắp thịt 10mg diazepam rồi chuyển tuyến.

Sốt cao

Xác định tình trạng sốt khi sản phụ có hiện tượng nhiệt độ của cơ thể trên 37,8^oC đo ở miệng hoặc trên 38,2^oC đo ở trực tràng hoặc là có sự tăng cao hơn nhiệt độ cơ thể mức bình thường; sốt cao được xác định khi nhiệt độ cơ thể từ 40^oC trở lên. Xác định nguyên nhân sốt căn cứ vào các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp như: sẩy thai nhiễm khuẩn, sót nhau, nhiễm khuẩn ối, nhiễm trùng hậu sản, các nhiễm khuẩn toàn thân khác gồm viêm não-màng não, thương hàn, viêm phổi, sốt rét, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn vú; ngoài ra cũng có thể do các nguyên nhân khác gây nên sốt như: tiêu chảy, viêm gan, nhiễm Rickettsia, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, viêm họng. Việc xử trí ban đầu được thực hiện theo nguyên nhân gây sốt. Lưu ý nên chuyển sản phụ lên tuyến trên khi vượt quá khả năng chuyên môn cho phép.

Đau bụng dữ dội

Xác định nguyên nhân sản phụ đau bụng dữ dội căn cứ vào các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp như có thai ngoài tử cung vỡ, dọa sẩy thai và sẩy thai, dọa vỡ tử cung, chuyển dạ khi sinh, nhiễm khuẩn ối, nhau bong non, u buồng trứng xoắn. Lưu ý cần phân biệt với viêm ruột thừa, sỏi tiết niệu, viêm thận-bể thận, các bệnh ngoại khoa khác ở bụng... Xử trí can thiệp ban đầu theo từng trường hợp bệnh lý và nên chuyển sản phụ lên tuyến trên khi vượt quá khả năng chuyên môn cho phép.

Để chuyển tuyến cấp cứu sản khoa an toàn

Nhằm bảo đảm an toàn cho sản phụ khi chuyển tuyến bệnh viện các trường hợp cấp cứu sản khoa thường gặp đã nêu trên, tất cả cơ sở y tế ở các tuyến phải có nhân viên y tế thường trực cấp cứu liên tục. Phân công cụ thể nhân viên y tế trực thường trú tại nhà để có thể gọi chi viện vào giờ nghỉ và ban đêm. Tại tuyến xã, phường, thị trấn nên lập đội cấp cứu y tế dựa vào cộng đồng. Khi chuyển tuyến bệnh viện phải có nhân viên y tế đi kèm với túi thuốc cấp cứu, bình hoặc bóng oxygen, dụng cụ đỡ đẻ sạch mang theo.

Về phương tiện vận chuyển, mỗi cơ sở y tế phải luôn luôn có sẵn túi cấp cứu và các phương tiện vận chuyển. Tại xã, phường, thị trấn cần hợp đồng cụ thể với những người lái xe ôm, chủ xe ô tô, chủ thuyền bè ở gần cơ sở y tế để có thể huy động bất cứ lúc nào cần chuyển người bệnh cấp cứu lên tuyến trên. Xe ô tô cấp cứu của bệnh viện quận, huyện, thị xã, thành phố và tỉnh luôn luôn ở tư thế sẵn sàng cấp cứu, lưu ý không được dùng xe cấp cứu vào việc khác; lái xe cấp cứu có chế độ trực liên tục như nhân viên y tế. Về phương tiện thông tin liên lạc, tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên cần phải có thiết bị điện thoại và danh bạ điện thoại của cơ sở y tế tuyến trên để liên lạc xin chi viện, xin ý kiến chỉ đạo điều trị.

Khi vận chuyển, sản phụ cần được chăm sóc bằng cách giữ ấm, đặt ở tư thế thích hợp như nửa nằm nửa ngồi gọi là tư thế Fowler cho các trường hợp khó thở, mắc bệnh tim; để đầu thấp, chân cao, nghiêng một bên cho các ca có sốc, nếu thai nhi còn trong bụng mẹ thì nên cho nằm nghiêng trái; để đầu thấp, kê cao mông gọi là tư thế đầu gối-ngực cho những trường hợp sa dây rốn. Nếu sản phụ bị băng huyết do đờ tử cung, còn ra máu thì nhân viên y tế ngồi bên cạnh liên tục xoa bóp tử cung; khi cần thì ép tử cung bằng hai tay qua thành bụng hoặc buộc chặt bụng dưới bằng một băng vải thun. Trường hợp cần thiết vẫn phải tiếp tục truyền dịch, cho thở oxygen, tiêm thuốc hồi sức, thuốc co tử cung... trên đường vận chuyển.

Hồ sơ của sản phụ cần mang theo khi chuyển lên tuyến trên gồm có các thông tin tối thiểu như: tên, tuổi, địa chỉ; lý do chuyển tuyến bệnh viện, tiền sử sản khoa, thời gian đến cơ sở y tế cấp cứu đầu tiên; tình trạng ban đầu của sản phụ với các triệu chứng chủ yếu, nổi bật nhất khi đến cơ sở y tế cấp cứu; những biện pháp đã xử trí và thuốc đã sử dụng trước khi chuyển tuyến bệnh viện và trong khi vận chuyển lên tuyến trên.

Vấn đề cần quan tâm

Trên thực tế, một số trường hợp sản phụ trong quá trình sinh đẻ gặp phải các vấn đề bệnh lý có liên quan đến sản khoa cần được phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm để xử trí ban đầu và chuyển lên tuyến trên nếu vượt quá khả năng chuyên môn chuyên môn cho phép. Đối với sản phụ và người nhà đi kèm theo đến cơ sở y tế cũng cần có những hiểu biết cần thiết về vấn đề này để cùng phối hợp thực hiện chỉ định chuyển tuyến cấp cứu sản khoa, không vì sự nóng vội dẫn đến hậu quả không tốt cho chỉnh bản thân mình và người thân; đồng thời phải có sự cảm thông đối với cơ sở và nhân viên y tế nơi đến sinh đẻ ban đầu về quy định chuyên môn. Mọi sự thắc mắc, khiếu nại cần được nhân viên y tế tại cơ sở giải thích, tư vấn một cách đầy đủ để sản phụ và người nhà hiểu rõ mặc dù có đề nghị chuyển tuyến bệnh viện; tránh trường hợp do bức xúc, thiếu hiểu biết dẫn đến những tình huống đáng tiếc xảy ra, trong đó có cả hành vi bạo lực đối với nhân viên y tế.

Các nội dung khác »

---