|
Cập nhật về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và quản lý ca bệnh nhiễm giun đũa chó/ mèo do Toxocara spp. 2017
Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo Triệu chứng lâm sàng Sau khi ấu trùng Toxocara spp. Đi vào cơ thể, xuyên thành niêm mạc ruột đến các cơ quan gan, phổi, não, tim, cơ xương, mắt thông qua cơ chế cơ học và sự tham gia của các enzyme protease. Các ấu trùng di chuyển sẽ bị ngăn chặn hoặc ảnh hưởng bởi đáp ứng miễn dịch dẫn đến phản ứng viêm tại chỗ, tăng bạch cầu ái toan, các cytokine và các kháng thể đặc hiệu. Trong thực hành lâm sàng, một số ca nhiễm ấu trùng Toxocara spp. không biểu hiện triệu chứng, nhưng khi có triệu chứng có thể biểu hiện dưới nhiều hội chứng và thể bệnh khác nhau (Guangxu Ma và cs., 2017). Triệu chứng lâm sàng bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo ở người phần lớn gây nên do sự di chuyển của ấu trùng giai đoạn 3 của ấu trùng Toxocara spp. qua đường máu đến các mô và cơ quan trong cơ thể, bao gồm ở da-niêm mạc, mô mềm, cơ, gan, não và mắt. 
Hình 1
Sự di chuyển ấu trùng có thể dẫn tới nhiều triệu chứng và các triệu chứng này phụ thuộc vào mô và tổ chức bị ấu trùng xâm lấn, ký sinh, thời gian ký sinh, số lượng ấu trùng, giai đoạn ấu trùng và đáp ứng miễn dịch với ấu trùng lan tỏa toàn thân hay tại chỗ của cơ thể bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều trường hợp nhiễm ấu trùng không biểu hiện triệu chứng vì đây là bệnh của động vật lây sang người, hiếm khi hoàn thành chu kỳ và gây bệnh như ở các vật nuôi chó, mèo, hoặc không biểu hiện triệu chứng rõ ràng có thể do nhiễm cường độ nhẹ. Một số khác ấu trùng có thể di chuyển đến các tạng như gan, phổi, tim, não, mắt và có thể gây ra tăng bạch cấu ái toan mạn tính, tăng bạch cầu chung, sốt, gan to, đau cơ, khò khè như trong viêm phế quản, triệu chứng giả hen, viêm phổi, viêm cơ tim, động kinh, viêm võng mạc, viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, viêm nhãn cầu và ở da niêm mạc có thể biểu hiện ban đỏ, ngứa, mày đay, viêm mô tế bào, viêm mạch máu (Guangxu Ma và cs., 2017). 
Hình 2
Trong thực hành lâm sàng, vì triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, nên dễ nhầm lẫn với các bệnh lý nội khoa và truyền nhiễm khác. Các chẩn đoán cận lâm sàng như huyết thanh miễn dịch nên nhiều cơ sở y tế tuyến dưới không thực hiện được nên rất dễ bỏ sót. Tử vong do bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo là hiếm nhưng cũng đã gặp một số trường hợp ấu trùng ký sinh ở gan, phổi hoặc não nếu chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời. Những trường hợp ấu trùng ký sinh ở mắt có thể gây giảm thị lực và mù vĩnh viễn. Hiện nay tại Mỹ, bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo là một trong năm bệnh nhiệt đới bị lãng quên đang được quan tâm vì theo thống kê mỗi năm có ít nhất 70 người (chủ yếu là trẻ em) bị mù do bệnh này. 
Hình 3
Huyết thanh miễn dịch như ELISA và Immunoblot thường được áp dụng để chẩn đoán trên người. Các xét nghiệm ngưng kết Ouchterlony và PCR đã phát triển nhưng hiện chưa được áp dụng thường quy ở các quốc gia mà chỉ áp dụng trong nghiên cứu. Chẩn đoán miễn dịch ELISA có ích trong hỗ trợ chẩn đoán khi dùng loại kháng nguyên tinh chiết từ giai đoạn ấu trùng sẽ có độ đặc hiệu và độ nhạy hơn các chẩn đoán khác nếu huyết thanh được hấp phụ với kháng nguyên trong huyết thanh để loại bỏ những kháng thể gây ra phản ứng chéo. Việc sử dụng kháng nguyên từ giai đoạn trưởng thành T. canis để chẩn đoán bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo trên người còn giới hạn về độ nhạy, độ đặc hiệu và dương tính chéo cao với các ký sinh trùng khác. Qua phân tích cho thấy các kháng nguyên tinh khiết có trọng lượng phân tử 42, 58, 68 và 97 kDa là phù hợp để chẩn đoán miễn dịch. Đặc biệt, loại kháng nguyên 58 và 68 kDa có hoạt tính phản ứng chéo thấp nhất ở kháng thể IgM, nên các kháng nguyên này là phù hợp nhất trong chẩn đoán miễn dịch bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo trên người. 
Hình 4
Việc chẩn đoán ca bệnh ở người dựa vào phát hiện ấu trùng trong mô bệnh phẩm sinh thiết là phương pháp xâm lấn nên không khả thi áp dụng trong thực hành lâm sàng , do đó sự phát triển không ngừng của miễn dịch học đã góp phần tích cực trong chẩn đoán các bệnh nhiễm ký sinh trùng thể nội tạng, kể cả giun đũa chó/mèo là rất quan trọng. Chẩn đoán bệnh do Toxocara spp., kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể IgG bằng kháng nguyên ngoại tiết - phân tiết điều chế từ ấu trùng giai đoạn 2 của T. canis được sử dụng tại các quốc gia. Kháng nguyên ngoại tiết - phân tiết điều chế từ ấu trùng giai đoạn 2 của T. canis cho thấy có sự hiện diện của lipid và acid béo bão hòa (myristic, palmitric,stearic, oleic, linoleic) và cholesterol. Không có phản ứng chéo giữa huyết thanh loài giun đũa Ascaris suum gây nhiễm ở chuột với kháng nguyên T. canis. Hiện nay đang sử dụng kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể IgG với kháng nguyên phân tiết - ngoại tiết từ ấu trùng giai đoạn 2 để chẩn đoán nhiễm Toxocara spp. Để cải tiến chẩn đoán Toxocara spp., kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể IgE với kháng nguyên phân tiết - ngoại tiết từ ấu trùng giai đoạn 2 của T. canis để phát hiện kháng thể IgE đang được quan tâm, hơn nữa hiệu giá IgE thấp hơn hiệu giá IgG trên cùng một mẫu, nên phương pháp này đặc hiệu hơn và đây là xét nghiệm tốt để chẩn đoán Toxocara spp. Ngoài ra, còn xem xét chỉ số bạch cầu ái toan tăng trong máu và biểu hiện lâm sàng. Xét nghiệm ELISA đã được dùng để phát hiện kháng nguyên tiết của T. canis (TES) rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh và phơi nhiễm ở người. Các thử nghiệm huyết thanh học đầu tiên nên được xác định bằng immunoblot để tránh kết quả dương tính giả và đánh giá phản ứng chéo với các tác nhân khác. Do đó, phối hợp ELISA với Immunoblot là rất lý tưởng, mặc dù không có tiêu chuẩn huyết thanh rõ ràng để phân biệt nhiễm trùng đang hoạt động hay nhiễm trong quá khứ. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thử nghiệm huyết thanh và miễn dịch đối với chẩn đoán giun đũa chó/ mèo lệ thuộc vào hai loại kháng nguyên (sản phẩm thô từ ấu trùng T. canis, kháng nguyên tiết tái tổ hợp hay tự nhiên, hoặc là kháng nguyên glycan hoặc deglycosylat) và loại kháng thể (IgG toàn phần, IgG phân lớp hay IgM) đưa ra kết hợp đánh giá. 
Hình 5
Các loại TES-ELISA cải tiến như IgG2-TES-ELISA và IgG4-rTES-ELISA đã được phát triển và đánh giá. Các thử nghiệm phát hiện IgG2 và IgG3 kháng kháng thể T canis đặc hiệu dường như làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu. Ngược lại, loại IgG4-ELISA sử dụng kháng nguyên tiết tái tổ hợp TES-120 (rTES-120) và rTES-30 được báo cáo có độ nhạy 93% và IgG-ELISA sử dụng deglycosylal TES cho thấy tăng độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 100%. Đặc biệt, chẩn đoán ấu trùng di chuyển ở mắt, kháng thể kháng T. canis trong huyết thanh và dịch thủy tinh thể nên đánh giá, ngược lại chẩn đoán bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo thể thần kinh nên gồm cả phát hiện các kháng thể đặc hiệu và bạch cầu ái toan trong dịch não tủy. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể trợ giúp chẩn đoán lâm sàng cho các thể ấu trùng di chuyển ở mắt hay nội tạng. Tuy nhiên, yêu cầu cần cải tiến tiêu chí chẩn đoán và định nghĩa ca bệnh cả thể thần kinh và thể thông thường. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác nhau như siêu âm, CT và MRI giúp kiểm tra các ca liên quan đến ấu trùng di chuyển phủ tạng, chụp cắt lớp ở mắt, chụp mạch có chất màu fluorescein, chụp CT và siêu âm mắt có thể có ích trong chẩn đoán thể mắt (Guangxu Ma và cs., 2017). Hiện nay có nhiều tranh cãi về bộ chẩn đoán bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo tại Việt Nam. Trên thị trường đang lưu hành một số bộ chẩn đoán sản xuất trong nước như bộ sinh phẩm của công ty Việt Sinh, Việt Á hay nước ngoài như bộ sinh phẩm từ Nhật Bản và Mỹ sản xuất. Tuy nhiên, hầu hết cơ sở y tế hiện đang sử dụng bộ sinh phẩm nội địa Việt Sinh vì giá thành tương đối rẻ, tính ổn định cao, giá trị chẩn doán đã được thông qua Hội đồng nghiệm thu cấp Bộ và Viện kiểm nghiệm chất lượng. Tuy nhiên, bộ xét nghiệm chỉ cho kết quả huyết thanh dương tính hay âm tính, nhiều trường hợp dương tính nhưng không có triệu chứng lâm sàng, nên xác định bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo cần phải kết hợp thêm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương tại Bình Định và Đăk Lăk xác định bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo với 2 tiêu chí là huyết thanh dương tính kết hợp với ít nhất 1 triệu chứng lâm sàng, kết quả cho thấy tỷ lệ có triệu chứng lâm sàng trên số ca huyết thanh dương tính là 52% (142/273). Chẩn đoán bệnh do giun đũa chó/ mèo và nhiễm trùng Toxocara spp. trên các vật chủ tình cờ có thể dựa vào xét nghiệm mô học, hình thái học của ấu trùng (nếu có), hoặc phát hiện DNA đặc hiệu của ấu trùng trong mô hay dịch cơ thể. Vì các xét nghiệm huyết thanh và miễn dịch tự mình nó không cho phép chẩn đoán chính xác, rõ ràng. Các xét nghiệm sinh học phân tử xác định chỉ điểm di truyền trong internal transcribed spacers (ITS-1 và ITS-2) của hệ gen nhân RNA hoặc hệ gen ty thể có thể hỗ trợ chẩn đoán xác định đặc hiệu giun đũa chó/mèo, nghiên cứu di truyền quần thể và phân loại loài và phát hiện loài mới như T. malaysiensis. Ngoài ra, thành phần DNA của T. canis cũng đã được phát hiện trong dịch rửa phế quản phế nang và dịch não tủy (Guangxu Ma và cs., 2017). 
Hình 6
Chẩn đoán bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo do Toxocara spp. Chẩn đoán ca bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2016) Bệnh do ấu trùng giun đũa chó/ mèo Toxocara spp. thuộc nhóm bệnh C trong Luật Phòng chống bệnh truyền nhiễm Việt Nam. Theo định nghĩa ca bệnh giun đũa chó/mèo của Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 4283/QĐ-BYT ngày 08/8/2016 về việc Ban hành Tài liệu “Định nghĩa trường hợp bệnh truyền nhiễm”có đề cập ca bệnh xác định gồm các tiêu chuẩn sau: a)Ngứa, nổi mẩn; b)Đau đầu, đau bụng, khó tiêu; c)Đau nhức mỏi, tê bì; d)Sốt, thở khò khè; e)Có thể kèm một hoặc các triệu chứng sau: gan to, viêm phổi, đau bụng mạn tính, rối loạn thần kinh khu trú, tổn thương ở mắt, rối loạn thị lực, viêm mắt, tổn thương võng mạc; f)Kháng thể anti-Toxocara spp. IgG dương tính bằng xét nghiệm ELISA; g)Hoặc tìm thấy ấu trùng hoặc giun đũa chó/ mèo trưởng thành; h)Hoặc phát hiện đoạn gen đặc hiệu của ấu trùng giun đũa chó/ mèo bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Chẩn đoán xác định dựa trên cơ sở phát hiện ấu trùng Toxocara spp.trong mẫu mô xét nghiệm, song sinh thiết lấy mẫu mô chứa ấu trùng có thể khó khăn và phức tạp, thậm chí có biến chứng. Vì vậy, chẩn đoán thường dựa vào đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh, tuy nhiên biểu hiện lâm sàng thường không điển hình, không đặc hiệu nên dẫn đến khó chẩn đoán xác định. Chẩn đoán ca bệnh theo hướng dẫn của Pawlowski ZS. (2002) (a)Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân liên quan nhiễm Toxocara spp.; (b)Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng trên từng thể bệnh; (c)Kháng thể anti-Toxocara spp IgG dương tính; (d) Bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên tăng; (e)Nồng độIgE toàn phần tăng (bình thường IgE < 130 IU/mL). Hiện nay, vì chẩn đoán ca bệnh nhiễm ấu trùng giun đũa chó/ mèo Toxocara spp. Không có chuẩn vàng, nên việc phối hợp nhiều thành phần trong định nghĩa ca bệnh của Bộ Y tế (2016) và Pawlowski ZS. (2002) sẽ giúp chẩn đoán ca bệnh càng chặt chẽ hơn. 
Hình 7
Chẩn đoán phân loại các thể bệnh Hiện nay, theo các tác giả giả nghiên cứu và các nhà lâm sàng đưa ra hướng chẩn đoán phân loại các thể bệnh, gồm có 3 thể bệnh chính: Ấu trùng di chuyển nội tạng (VLMs-Visceral Larva Migrans) và có thể chia nhỏ các thể theo từng cơ quan bị ấu trùng tác động đến ; Ấu trùng di chuyển ở mắt (OLMs-Ocular Larva Migrans) ; Ấu trùng giun đũa chó/mèo thể không điển hình thường gặp (CTs-Covert Toxocariasis) Hoặc 5 thể bệnh, trong đó phân nhóm thể nội tạng ra thành thể ấu trùng di chuyển đến hệ thần kinh (Neural Larva Migrans-NLMs) chi tiết hơn và thể ở các cơ quan khác (Miscellaneous form). Bệnh do ấu trùng Toxocara spp. di chuyển nội tạng Bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng thường hay gặp ở trẻ em từ 1-4 tuổi, hơn là người lớn. Bệnh khởi phát từ từ. Bệnh nhân có thể sốt nhẹ thoáng qua, ăn ít, gầy, tiêu chảy, buồn nôn, ói mửa, đau cơ và khớp. Ho khạc ra đờm có thâm nhiễm bạch cầu ái toan, khó thở, gan to, bờ mặt nhẵn, không đau, đôi khi kèm lách to. Bệnh có thể tự khỏi sau nhiều tuần khi ấu trùng chết. Ở người trưởng thành, đôi khi nhiễm bệnh không có triệu chứng, hoặc nếu có sẽ biểu hiện sốt nhẹ, mệt mỏi, suy nhược, ngứa, mày đay, khó thở dạng giả hen, khò khè, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, hiếm hơn có thể gặp suy hô hấp. Gan là cơ quan thường bị xâm nhiễm nặng nhất và gan to là biểu hiện thường gặp dù bất kỳ cơ quan nào cũng có thể bị ảnh hưởng. Tổn thương gan giống như một khối u dễ nhầm với ung thư hay ung thư nơi khác di căn đến. Y văn đã ghi nhận nhiều trường hợp có lách to hay nổi hạch đi kèm, sang thương da như nổi mày đay và nốt dưới da cũng đã được ghi nhận (Guangxu Ma và cs., 2017). Phát hiện chẩn đoán có thể dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp CT-scan hoặc cộng hưởng từ MRI, kèm tăng BCAT, tăng IgE toàn phần và ELISA dương tính. Một số trường hợp do ấu trùng T. canis gây viêm cơ, viêm mô dưới da,báng bụng, viêm dạ dày, bệnh lý giãn cơ tim, khối giả u ở tim gây đột tử. Trường hợp bệnh nặng có xâm nhiễm nhiều cơ quan như gan, lách, phổi, não. Nhiễm Toxocara spp. lan tỏa gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. 
Hình 8
Bệnh do ấu trùng di chuyển đến hệ thần kinh Là một trong những thể bệnh đặc biệt của ấu trùng di chuyển nội tạng, thường gặp bệnh nhân ở tuổi trung niên. Bệnh nhân thường có các triệu chứng liên quan hệ thần kinh như rối loạn giấc ngủ, yếu cơ, yếu chi, suy nhược cơ, rối loạn tiểu - đại tiện, kèm tổn thương dạng nốt ở não trên phim chụp CT scan hay MRI, kèm theo xét nghiệm ELISA dương tính. Tổn thương ở hệ thần kinh trung ương hiếm gặp hơn, nhưng có thể gây các biến chứng trầm trọng và hậu quả là bệnh nhân bị yếu cơ, rối loạn cảm giác, co giật, động kinh, hôn mê. Lâm sàng có biểu hiện trên hệ thống thần kinh trung ương do ấu trùng xâm nhập bao gồm viêm não, viêm màng não tăng BCAT, động kinh, viêm màng nhện, viêm tủy sống, viêm mạch não, mất điều hòa vận động, cứng cổ, rối loạn tâm thần kinh, thường bệnh nhân có triệu chứng sốt và nhức đầu. Một số trường hợp ảnh hưởng thần kinh ngoại biên (viêm tủy rễ, viêm thần kinh sọ não và dị cảm cơ xương). Bệnh ấu trùng di chuyển do Toxocara spp. ở mắt Bệnh do ấu trùng di chuyển ở mắt cũng hay gặp ở trẻ em lớn tuổi, có hoặc không kèm bệnh lý Toxocara spp. nội tạng khác. Ở mắt, ấu trùng tình cờ bị giữ lại, tạo một khối viêm thâm nhiễm tăng BCAT, cần chú ý một số ca cho kết quả xét nghiệm ELISA âm tính do chỉ có một ấu trùng di chuyển. Ấu trùng có thể gây giảm thị lực thường ở một bên mắt, ngoại lệ cũng có ảnh hưởng hai bên mắt, soi đáy mắt thấy dạng viêm hạt ở võng mạc, viêm kết mạc, u hạt trong mắt, viêm nội nhãn do ấu trùng di chuyển còn sống, hoặc đã chết gây tái hoạt miễn dịch. Mù có thể xảy ra do tình trạng viêm mống mắt, phù mô và bong võng mạc không điều trị kịp thời (Guangxu Ma và cs., 2017). Triệu chứng điển hình bao gồm giảm thị lực một bên, đau mắt, đồng tử trắng, lác mắt kéo dài nhiều tuần. Thường gặp nhất là u võng mạc cực sau, dễ nhầm với ung thư võng mạc. 
Hình 9
Nhiều ca bệnh viêm nội nhãn, bị phẩu thuật múc mắt vì chẩn đoán nhầm ung thư võng mô, sau đó tìm thấy nhiều ấu trùng Toxocara spp. U hạt ngoại vi và viêm nội nhãn mạn tính là biểu hiện thường gặp khác của Toxocara spp. Đôi khi ở mắt còn gặp viêm màng bồ đào, áp xe thủy tinh thể, viêm thần kinh thị giác và bội nhiễm. Thường một mắt bị bệnh, hiếm khi cả hai mắt. Bệnh ở mắt thường không thấy tăng BCAT, gan to hay các triệu chứng khác mà bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng thường gặp, cũng như tiền sử nghịch đất, tật ăn đất (pica) hay chơi với chó, mèo con. Bệnh do ấu trùng Toxocara spp. không điển hình Thể bệnh ẩn ở trẻ em và thông thường ở người lớn là một hội chứng xem như thách thức chẩn đoán trên lâm sàng vì các triệu chứng không đặc hiệu. Các triệu chứng có thể là sốt, chán ăn, đau đầu, khò khè, buồn nôn, nôn mửa, suy nhược, rối loạn giấc ngủ và hành vi, triệu chứng ở phổi, đau chi, sưng hạch lympho ở cổ và gan lớn hay gặp ở trẻ em. Ngược lại, mệt mỏi, ngứa, ban đỏ, triệu chứng phổi, đau bụng chủ yếu gặp ở người lớn (Guangxu Ma và cs., 2017). Các ca bệnh có triệu chứng riêng lẻ thì đặc thù, nhưng khi gộp lại thì tạo thành một hội chứng hay gọi là "bệnh Toxocara spp. không điển hình". Biểu hiện lâm sàng như gan to, đau bụng, ho, rối loạn giấc ngủ, kém phát triển về thể lực, đau đầu, có liên quan ý nghĩa với hiệu giá kháng thể cao đối với Toxocara spp., tăng BCAT chỉ gặp trên 50-75% số ca. Các triệu chứng ít gặp hơn như khò khè, sốt và viêm hạch. Xét nghiệm ELISA dương tính, tăng BCAT và tăng IgE toàn phần trong máu. Khi đó, cần phải hội chẩn các chuyên khoa để xác định và điều trị ca bệnh phù hợp hơn. Thể bệnh do ấu trùng Toxocara spp. khác Là những ca không thuộc các thể trên, thể khác này bao gồm bệnh lý do ấu trùng Toxocara spp. liên quan đến tim mạch như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, liên quan đến da như ban đỏ da, liên quan đến dạ dày-ruột như rối loạn tiêu hóa tiêu chảy, đau bụng kèm xét nghiệm ELISA với kháng thể IgG Toxocara spp. dương tính, tăng BCAT và IgE toàn phần. 
Hình 10
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Thị Hồng (2001) tại TP Hồ Chí Minh cũng phân loại ca bệnh ấu trùng giun đũa chó theo các thể lâm sàng cho thấy thể thần kinh - cơ (56%), thể ngoài da (15%), thể tiêu hóa (11%), thể hô hấp (4%), thể không đặc hiệu (13%). Có một số báo cáo ca bệnh về thể nội tạng và thể ở mắt tại các cơ sở y tế như nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương về 2 ca bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo thể di chuyển nội tạng chủ yếu về hô hấp (ho, đau ngực, tràn dịch màng phổi), về thần kinh (đau đầu, co giật, liệt tay trái). Vũ Thị Lâm Bình báo cáo ca bệnh nhân nữ 34 tuổi có biểu hiện nhìn mờ 2 mắt được chẩn đoán ban đầu là viêm màng bồ đào, điều trị thuốc kháng vi rút nhưng thị lực cải thiện chậm, sau đó thị lực giảm đột ngột còn 2/10, đau và đỏ mắt. Xét nghiệm ELISA Toxocara dương tính, các xét nghiệm khác cũng được tiến hành để loại trừ các nguyên nhân khác. Điều trị bằng abendazole phối hợp với medrol trong 15 ngày, kết quả thị lực đã tăng lên 8/10, hiệu giá kháng thể kháng Toxocara spp. giảm rõ rệt. Từ trường hợp lâm sàng trên cho thấy Toxocara spp. ở mắt dễ nhầm với các bệnh khác. Một số nghiên cứu khác tổng hợp theo tần suất của triệu chứng lâm sàng như nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (2014), các triệu chứng chiếm tỷ lệ cao như ngứa, nổi mẩn (69%), đau đầu (63,9%), đau bụng (45,6%), nhức chân tay (38,8%), mệt mỏi (35%), tê bì (31,6%), khác như tức ngực, đau thượng vị, sốt …(10,5%). Nghiên cứu của Lương Trường Sơn tại Viện Sốt rét-KST-CT TP Hồ Chí Minh và của Lê Thị Cẩm Ly tại Bệnh viện nhiệt đới TP Hồ Chí Minh cho thấy các triệu chứng chiếm tỷ lệ cao như ngứa, nổi mề đay từ 83,1-94,2%, đau đầu từ 25,2-38,9%, rối loạn tiêu hóa từ 30-32%; nghiên cứu của Lê Đình Vĩnh Phúc (2015) tại Trung tâm Y khoa Medic, thành phố Hồ Chí Minh: ngứa chiếm 78,5%, mề đay 50,2%, nhức đầu 30,6%, ăn kém 13,9%, đau bụng 7,7%, rối loạn tiêu hóa 9,1%. 
Hình 11
Trên người, ấu trùng giun đũa chó/ mèo được xem là nhiễm trùng lạc chỗ vì người chỉ là vật chủ tình cờ nên ấu trùng này không thể phát triển hoàn chỉnh trong cơ thể, ấu trùng có thể xâm nhập trong nhiều tháng qua các cơ quan khác nhau và có thể tồn tại song song với đời sống vật chủ đến 9-10 năm. Nghiên cứu Gawor J và cộng sự (2008) cho thấy bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo trên trẻ em là một vấn đề lâm sàng khó chẩn đoán. Trong đó các tác giả đưa ra các thông tin về bệnh lý và triệu chứng lâm sàng trên các trẻ em tại miền Trung, Ba Lan được nhận ra một cách tình cờ dựa trên kết quả lâm sàng, cận lâm sàng phân tích từ chẩn đoán của các bệnh lý khác trước đó, khi các xét nghiệm bất thường thì mới hội chẩn và chẩn đoán quy nạp nhiễm ấu trùng giun đũa chó/ mèo với các thông số tăng BCAT, tăng nồng độ IgE toàn phần và thiếu máu. Tỷ lệ nhiễm cao trong các hộ gia đình của bệnh nhi cho thấy tăng nguy cơ nhiễm và tái nhiễm ở cả vùng nông thôn lẫn thành thị, điều đó cần thiết có chương trình giáo dục để ngăn ngừa nhiễm trùng Toxocara spp. trên trẻ em. 
Hình 12
Điều trị và quản lý ca bệnh ấu trùng giun Toxocara spp. Hai vấn đề cần quan tâm trong điều trị thành công ca bệnh nhiễm ấu trùng giun đũa chó/ mèo là đòi hỏi thuốc phải đến được ấu trùng sau khi đi qua một loạt mô và làm thế nào đánh giá và xác định hiệu lực thuốc trên bệnh nhân. Tuy nhiên, điều trị bằng các thuốc chống giun sán được đồng thuận trong bệnh lý cấp tính, nhất là ngăn ngừa ấu trùng Toxocara spp. khỏi di chuyển đến não và mắt. Thuốc albendazole (ALB) và mebendazole (MEB) là hai thuốc thường được sử dụng điều trị thể ấu trùng di chuyển nội tạng, mặc dù hiệu lực của chúng với thể ấu trùng trong mô còn hạn chế. ALB được ưa dùng hơn vì thuốc phân bố rộng khắp vào các mô sau khi chuyển hóa, ngược lại MEB không hấp thu bên ngoài đường tiêu hóa. Ngoài các thuốc chống giun sán ra, các thuốc chống viêm (corticosteroids hay non-steroides) có thể làm giảm triệu chứng gây ra bởi đáp ứng viêm khi nhiễm. Đặc biệt, thể ấu trùng di chuyển trong mắt có thể điều trị với thuốc corticosteroid (như prednisolone) và được lựa chọn trong các ca nhiễm nghiêm trọng và đi kèm với phẩu thuật mắt và thường cho kết quả khả quan hơn. ALB cũng được khuyến cáo điều trị thể thần kinh vì thuốc đi qua hàng rào mạch máu não và dung nạp tốt hơn MEB hay diethylcarbamazine. Cần có nhiều nghiên cứu thử nghiệm lớn hơn về điều trị, nhất là bệnh nhi. Mặc dù xét nghiệm huyết thanh âm tính, song một số ca trẻ em vẫn còn triệu chứng, thậm chí còn tồn tại sau nhiều liệu trình điều trị ALB hay MEB. Đến năm 2007, Tổ chức Y tế thế giới đưa các thuốc thiabendazole, diethylcarbamazine vào danh mục điều trị ấu trùng di chuyển (WHO, 2007). Các nghiên cứu tiếp tục tìm ra các ứng viên thuốc đến mô, nhất là não thông qua sử dụng các hợp chất gắn polyethylene glycol (PEG) và liposome. Gần đây, các thuốc khác fenbendazole, nitazoxanide, tribendimidine, phenazines (lapachol, β-lapachone, β-C-allyl-lawsone), amide acid béo (linoleylpyrrolidilamide) được thử nghiệm với vai tò diệt ấu trùng hoặc kìm chế ấu trùng hoạt động. Một số chất tự nhiên như chiết suất từ thực vật Chenopodium ambrosioides và nutridesintox cũng có hoạt tính chống lại ấu trùng giun T. canis trên in vitro và làm giảm thâm nhiễm viêm vào nhu mô gan, phổi trên chuột thực nghiệm CD-1. Tuy nhiên, các chế phẩm như thế cần phải qua khâu đánh giá nghiêm ngặt trên in vivo để đảm bảo về hiệu quả và tính an toàn và nếu có thể kiểm tra dược động học (Guangxu Ma và cs., 2017). Các nhà nghiên cứu lâm sàng đều thống nhất là không cần điều trị cho những trường hợp chỉ có huyết thanh dương tính ATGĐC mà không có triệu chứng lâm sàng. Điều trị bệnh khi huyết thanh dương tính (ELISA hay Western blot) kết hợp với triệu chứng lâm sàng ở các thể bệnh ở trên đề cập. Các thuốc chống giun sán phổ rộng hiện nay có thể sử dụng điều trị ấu trùng di chuyển do Toxocara spp. Tuy nhiên, điều trị các thuốc có thể dẫn đến các phản ứng quá mẫn do ấu trùng chết ly giải các chất gây dị ứng hay gây viêm. Do đó, một số ca có thể dùng các thuốc chống viêm chỉ định đồng thời trong các ca bệnh đặc biệt (thể phủ tạng, thần kinh). Điều trị bệnh lý ở mắt có thể can thiệp phẫu thuật, áp lạnh laser hoặc thuốc giảm tổn thương mắt. Đối với thể bệnh di chuyển ở mắt, mục đích điều trị là hạn chế tổn thương mắt, lấy lại thị lực. Điều trị toàn thân thuốc bằng thuốc diệt ấu trùng có thể có hiệu quả đối với các ca bệnh do ấu trùng hoạt động. Phẩu thuật loại bỏ ấu trùng có thể khó thành công, chống viêm mắt bằng việc dùng corticosteroides toàn thân hoặc tại chỗ có thể cân nhắc chỉ định. Đối với các bệnh nhân mắc thể nội tạng khác, việc định thuốc corticosteroides nhằm giảm tổn thương là cần thiết. 
Hình 13
Hiện tại có một số loại thuốc trên thị trường có hiệu quả với bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo, mỗi loại thuốc có cơ chế tác dụng riêng, nhiều thuốc phải dùngliệu trìnhdài ngày, nên khó tránh khỏi các tác dụng ngoại ý. Dưới đây là một số thuốc có hiệu quả và đã được nghiên cứu: a) Albendazole (ALB) loại viên nén 200mg hoặc 400mg, liều dùng 10-15mg/kg trong 5, 7, 14 hay 21 ngày cho thấy có hiệu quả trên các ca nhiễm ấu trùng giun đũa chó/ mèo trong 2-3 tuần liên tiếp qua nhiều nghiên cứu. Một số nghiên cứu có đến 60% ca phàn nàn về tác dụng phụ nhưng rất nhẹ không cần can thiệp. Nghiên cứu của Garcia H.H và cộng sự (1997), điều trị bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo liều 10-13mg/kg cân nặng/ngày trong 15 ngày và nghiên cứu của Kraivichian P năm 1992 điều trị bệnh giun đầu gai liều 15mg/kg cân nặng/ngày trong 21 ngày cho thấy đạt hiệu quả cao đồng thời tác dụng phụ rất thấp. Sử dụng albendazole điều trị liều dài ngày cũng đã được đề nghị như nghiên cứu của Hombu. A (2017) tại Nhật Bản, điều trị 246 ca với liều albendazole 10-15mg/kg cân nặng trong 4 tuần cho hiệu quả khỏi bệnh là 78%, tác dụng phụ là 15% nhưng mức độ nhẹ không cần phải can thiệp. Vì vậy ALB hiện nay đang là thuốc được lựa chọn ưu tiên để điều trị do tác dụng phụ rất thấp và thuốc sẵn có tại khắp nơi trên thế giới, song có nhược điểm là thuốc dùng dài ngày, cần có sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tại Việt Nam, nhiều trường hợp nhiễm ấu trùng giun đũa chó/ mèo lạc chủ được phát hiện và điều trị tại Viện Sốt rét-KST-CT thành phố Hồ Chí Minh với phác đồ ALB liệu trình 21 ngày cũng cho kết quả cải thiện lâm sàng là 73% bệnh nhân hết ngứa, 92% hết mề đay và 88% xét nghiệm lại ELISA âm tính. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương tại khu vực miền Trung với ALB liều 15mg/kg cân nặng liệu trình 14 ngày đối với cộng đồng và 21 ngày với bệnh nhân tại cơ sở điều trị cho thấy sau 6 tháng, tỷ lệ khỏi tại cộng đồng là 71,7%, tại cơ sở điều trị là 86,3%. Tác dụng ngoại ý của thuốc điều trị tại cộng đồng và cơ sở điều trị thấp, không cần sơ cấp cứu hay gián đoạn điều trị. Các tác dụng ngoại ý hay gặp là buồn nôn 3,1-3,5%; chán ăn 2,7-5,3%; đau đầu 4,4-5,3%; dị ứng da 2,7-3,8%; tức ngực 0,9-3,1%; đau bụng 2,7-3,1%. Tác dụng ngoại ý của thuốc thường diễn ra sau 2-3 ngày đầu điều trị, sau đó thì giảm dần, bệnh nhân dung nạp thuốc tốt. Điều trị bằng ALB đối với các bệnh lý ấu trùng di chuyển nội tạng theo kéo dài từ 2-3 tuần, thuốc được chuyển hóa tại gan và dùng kéo dài có thể dẫn đến tác dụng ngoại ý làm giảm các thông số bạch cầu hạt, tăng men gan trên một số bệnh nhân. Do đó, các bệnh nhân điều trị kéo dài nên được giám sát chặt chẽ công thức máu và chức năng gan. Tuy nhiên, ALB đã được sử dụng trên hàng triệu bệnh nhân trên toàn cầu và được xem là thuốc an toàn với độc tính thấp. 
Hình 14
Ngoài các thuốc chống ký sinh trùng ra, điều trị triệu chứng như thuốc chống viêm và kháng histamin cũng nên cân nhắc chỉ định. Đối với thể bệnh ở mắt, mục đích điều trị là hạn chế tổn thương mắt. Điều trị toàn thân thuốc diệt ký sinh trùng bằng ALB có thể có hiệu quả đối với các ca bệnh thể hoạt động. Can thiệp bằng phẫu thuật để loại bỏ ấu trùng có thể khó thành công. Ngoài ra, việc sử dụng steroids toàn thân hoặc tại chỗ để chống viêm mắt có thể cân nhắc trong chỉ định. Đối với các bệnh nhân mắc thể yên lặng, việc cân nhắc chỉ định thuốc tránh gây thêm các tổn thương về sau là cần thiết. b) Thiabendazole (TBZ) loại viên nén 500 mg, liều dùng 25 mg/kg cân nặng/ ngày [89] hoặc liều cao 50mg/kg cân nặng/ngày trong 2-3 ngày (thể da niêm mạc, thể thông thường) đến 7 ngày (thể nội tạng), hiệu quả cải thiện về lâm sàng 50% và 53% tương ứng liều ở trên. Tác dụng ngoại ý gồm chóng mặt, buồn nôn và nôn mửa. Thuốc không những có tác dụng với ấu trùng Toxocara spp. mà còn có tác dụng trên cả nhiều loại giun tròn khác; c) Dietylcarbamazine (DEC) viên nén 100mg, liều 3-4m/kg cân nặng/ngày trong 21 ngày. Hiệu quả giảm triệu chứng lâm sàng cao (70%). Tác dụng ngoại ý chiếm 28% như mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau bụng. Mặc dù hiệu quả cao nhưng nhiều tác dụng ngoại ý nên DEC không phải là thuốc được lựa chọn ưu tiên trong điều trị bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo và hiện thuốc không có sẵn trên thị trường; d) Mebendazole (MEB) viên nén 500mg, liều 20-25mg/kg cân nặng/ngày trong 3 tuần, hiệu quả đạt 70% cải thiện lâm sàng. Tác dụng phụ gồm chóng mặt, buồn nôn, đau bụng chiếm 17%. Như thuốc ALB thì thuốc MEB cũng chuyển hóa qua gan nên có thể trong một số ca có thể làm tăng men gan. Xét về lịch sử nghiên cứu của bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo cũng coh thấy ngót gần thế kỷ - Năm 1824: Bệnh ấu trùng giun đũa mèo do Toxocara cati (T. cati) được phát hiện đầu tiên, sau đó giới khoa học tiếp tục quan tâm đến những năm gần đây, rất tiếc không gặp nhiều ca nhiễm T. cati trên người (số liệu y văn từ năm 1824-2005 chỉ có 36 trường hợp nhiễm trùng giun đũa mèo T. cati kể từ ca bệnh đầu tiên).Năm 1908, tác giả G.H.F. Nutall và C. Strickland xét nghiệm các con chó ở Cambridge (Anh) tìm thấy 17/24 con chó có nhiễm loài ký sinh trùng này. Đến năm 1950, ca bệnh đầu tiên nhiễm trùng giun đũa chó Toxocara canis (T. canis) ở người (Mercer và cs., 1950) và tiếp đó họ mô tả nhiễm trùng ở gan và u hạt ở mắt bởi tác giả H.C. Wilder. Năm 1908, G.H.F. Nutall và C. Strickland xét nghiệm các con chó ở Cambridge (Anh) tìm thấy 17/24 con chó có nhiễm loài ký sinh trùng này à Năm 1950: Ca bệnh đầu tiên nhiễm giun đũa chó T. canis ở người (Mercer và cs., 1950) và tiếp đó họ mô tả nhiễm trùng ở gan và u hạt võng mạc ở mắt bởi tác giả H.C. Wilder à Năm 1952, Beaver và cộng sự đã chứng minh có sự hiện diện của ấu trùng T. canis ở người và gọi đó là bệnh “ấu trùng di chuyển nội tạng”. Vì là ký sinh trùng lạc chủ, không trưởng thành được ở người nên y văn ghi nhận đây là hiện tượng “ngõ cụt ký sinh” hoặc “bệnh động vật không hoàn chỉnh”. Cũng trong năm này, nhiều ca bệnh nhiễm T. canis tương tự được báo cáo và liên kết giữa bệnh giun đũa chó ở người và chó được thiết lập. - Năm 1958: J.F.A. Sprent mô tả những điểm nổi bật nhất mở ra sự hiểu biết về bệnh do giun đũa chó T. canis khi ông nghiên cứu về chu kỳ sinh học và phát triển của T. canis rồi vẽ ra cơ chế lan truyền của loài ký sinh trùng này. Các nghiên cứu tương lai làm rõ thêm nhiều khía cạnh quan trọng về bệnh giun đũa chó, mặc dù sự chú ý chủ yếu tập trung vào chẩn đoán thể ấu trùng di chuyển ở mắt. Đến năm 1979, Ehrhard. T và Kernbaum. S tổng kết 350 ca bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo bao gồm nhiều thể lâm sàng khác nhau và đã công bố từng ca hay hàng loạt ca về bệnh ấu trùng giun đũa chó/ mèo. Nói tóm lại, các triệu chứng lam sàng của nhiễm ấu trùng giun đũa chó mò rất đa dạng và hiệu lực của các phác đồ đến nay vẫn còn thay đổi tùy theo từng kết quả của các tác giả trên các đối tượng, tiêu chuẩn chọn ca bệnh nghiên cứu hay bệnh nhânkhác nhau, cỡ mẫu khác nhau. Điều này đặt ra trong thời gian đến cần phải tiếp tục nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn đủ tiêu chuẩn thuyết phục với các thuốc liệu trình ngăn ngày và dài ngày. Đồng thời cũng phải đánh giá các tác dụng ngoại ý của thuốc đầy đủ hay cần xem hồ ớ an toàn thuốc để đưa ra hướng dẫn tối ưu cho từng thể bệnh.
|
TRANG CHỦ
