Bỏng đường hô hấp là một bệnh lý bỏng có tỷ lệ tử vong cao nếu kèm theo bỏng da nặng (ảnh internet)

Trong các vụ hỏa hoạn, bỏng đường hô hấp được xác định là một bệnh lý bỏng có tỷ lệ tử vong cao. Tác nhân hỏa hoạn gây tổn thương trực tiếp cho cơ quan hô hấp hoặc do nạn nhân hít thở các khói khí nóng và các sản phẩm được tạo thành từ những chất cháy. Cần lưu ý đến tổn thương bỏng đường hô hấp trong các vụ hỏa hoạn để có biện pháp xử trí can thiệp kịp thời, phù hợp nhằm cứu sống nạn nhân.

Cơ chế gây bỏng đường hô hấp

Với nghiên cứu thực nghiệm, các nhà khoa học đã ghi nhận những trường hợp bỏng đường hô hấp thường do sức nhiệt của tác nhân gây bỏng, tác dụng kích thích của tác nhân, thời gian niêm mạc hô hấp chịu ảnh hưởng của tác nhân và sự xuất hiện trạng thái nhiễm axít.

Sức nhiệt của tác nhân gây bỏng: Thực tế cho thấy nếu nhiệt độ tác động ảnh hưởng càng cao thì dù thời gian tác dụng ngắn cũng có thể gây tăng nhiệt độ ở khí quản của đường hô hấp và tạo nên sự tổn thương.

Tác dụng kích thích của tác nhân gây bỏng: Thường khói khí nóng gây tổn thương đường hô hấp nặng mặc dù thời gian tác dụng ngắn hơn so với không khí nóng. Hơi nước nóng khi xâm nhập vào đường hô hấp thường gây bỏng toàn thể đường hô hấp và tổn thương nặng nhất là ở đường hô hấp trên.

Thời gian niêm mạc hô hấp chịu ảnh hưởng của tác nhân: Bộ phận thường bị bỏng là họng, hầu, khí quản, phế quản nhưng cũng có thể gặp trường hợp tổn thương bỏng ở phế nang; khi nhiệt độ khí nóng ở miệng khoảng 350 - 500^oC thì nhiệt độ ở thanh quản sẽ lên tới 150 - 350^oC, ở đoạn trên của khí quản tới 80 - 100^oC, ở phần phân đôi của khí quản tới 65 - 95^oC và ở niêm mạc của phần này nhiệt độ có thể lên đến 43 - 51^oC. Theo đó, nhiệt độ máu ở tâm thất trái của tim cũng lên tới 44^oC, còn nhiệt độ máu lưu hành ở lưới mạch nhu mô phổi còn có thể nóng hơn; máu ở tĩnh mạch chủ trên có nhiệt độ tăng cao hơn so với động mạch chủ trên. Trong nghiên cứu thực nghiệm ghi nhận bỏng đường hô hấp bao giờ cũng dẫn đến phù nề, sung huyết niêm mạc đường hô hấp; tính thấm của thành mao mạch phổi tăng do luồng máu lưu thông ở các mao mạch bị nóng lên dẫn tới thoát dịch huyết tương ở nhu mô phổi; sự lưu thông máu của vòng tuần hoàn nhỏ bị ứ trệ do huyết áp động mạch phổi tăng cao nên còn thấy nhiều ổ huyết tắc tĩnh mạch ở nhu mô phổi; dịch phù nề thoát qua thành vi mạch nhu mô phổi chứa tới 80% là albumin, chúng ứ đọng ở khoảng khe kẽ và sẽ bị hyalin hóa gây ra suy giảm hô hấp tiến triển. Trên lâm sàng thấy có hiện tượng ùn tắc các đường hô hấp bởi các dịch tiết đờm, các khuôn nút do các khối cơ huyết các tế bào niêm mạc bị hoại tử và bạch cầu tạo thành bít tắc sự lưu thông khí; trạng thái phù ở vùng mặt cổ do bỏng và tổn thương bỏng ở ngực làm cản trở động tác ho tống xuất đờm ra; phản xạ ho cũng có thể bị mất khi có hoại tử niêm mạc đường hô hấp và các phần tận cùng thần kinh bị tổn thương; các rối loạn trên dẫn tới khí phế thũng, xẹp phân thùy phổi do bít tắc; viêm mủ khí quản gốc lan đến phế quản nhỏ, các tổ chức lân cận quanh phế quản rồi đến nhu mô phổi. Ở những nạn nhân bị bỏng đường hô hấp thường thấy giảm mức thông khí tối đa, dung tích sống của phổi, chỉ số sử dụng oxy, phân áp oxy máu.

Xuất hiện trạng thái nhiễm axít: Ở hệ bạch huyết của phổi thấy nồng độ prostacyclin tăng cao. Như vậy trong thời gian nạn nhân bị bỏng đường hô hấp và tổn thương do hít thở khói khí thể hiện sự suy hô hấp, tiếp theo là phù phổi khoảng 48 - 72 giờ sau bỏng và ở ngày thứ 5 đến thứ 7 sau bỏng là các biến chứng viêm phế quản. Các nhà khoa học cũng đã nghiên cứu xác định vai trò bệnh lý của chất PAF (platelet activating factor), thromboxane A2 gốc axít tự do và chất diện hoạt hay hoạt động bề mặt (surfactant) trong các trường hợp bị bỏng phổi (pulmonary burn).

Các tổn thương do bỏng đường hô hấp

Trong giải phẫu bệnh lý, bỏng đường hô hấp thường gây sung huyết, phù nề, rỉ huyết, có khi hoại tử từng vùng niêm mạc họng và khí quản; trong lòng khí quản thấy có chỗ niêm mạc đã bị hoại tử bong lóc ra, có chỗ bị loét và có chỗ còn nguyên vẹn; lớp dưới niêm mạch bị phù, các mạch máu ứ đầy máu. Nếu bỏng nông, phần lớn các tuyến tiết chất nhầy còn nguyên vẹn; nếu bỏng sâu, thấy tổn thương thực thể ở cả lớp dưới niêm mạc. Các biến đổi về giải phẫu bệnh học có thể thấy ở các phế quản gốc, phế nang nhỏ các thùy, phân thùy, tiểu thùy... Quá trình viêm xuất hiện sớm ở nhu mô phổi, viêm ổ nhỏ rải tác tại phổi thấy được từ giờ thứ 6 đến 12, viêm phổi có thể thấy xuất hiện từ ngày thứ 2, thứ 3 sau khi bị bỏng đường hô hấp. Đồng thời còn thấy sung huyết lớn nhu mô phổi có thể gây nhồi huyết lớn, tràn huyết phế nang; còn có thể gặp xẹp thùy phổi, phù phổi. Đờm dịch có mủ và tơ huyết, máu, chất hoại tử ở ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 và có thể thấy hiện tượng biểu mô hóa thành các vùng niêm mạc bị tổn thương đã bong lóc rụng đi tạo thành các giả mạc, các khuôn nút giả.

Trên thực tế, bỏng đường hô hấp thường tiến triển qua các giai đoạn như: 2 - 4 giờ đầu có ứ dịch niêm mạc, niêm mạc sung huyết đỏ rực; sau đó giảm tính kích thích, giảm tiết dịch và giảm các chuyển động. 18 - 24 giờ tiếp theo có hiện tượng phù nề tăng ở niêm mạc, dịch tiết niêm mạc tăng gây cản trở không khí. 24 - 48 giờ sau thì hiện tượng phù nề, dịch tiết niêm mạc khô kết thành vảy làm cản trở không khí. 3 - 4 ngày sau bỏng có hiện tượng các vảy, dịch tiết đờm làm bít tắc đường hô hấp. Nếu có sự tiến triển thuận lợi, từ tuần thứ 3 sẽ thấy có hiện tượng biểu mô hóa tại phần bị hoại tử niêm mạc và phù nề sẽ không còn. Ở những trường hợp nạn nhân bỏng đường hô hấp bị tử vong trong ngày 1 - 2 sau bỏng thấy niêm mạc đường hô hấp phù nề, sung huyết, hoại tử; ở phần thấp khí quản và ở phế quản có các đám tơ huyết mủ, các nút dịch niêm mạc đặc gây bít tắc và xẹp phân thùy phổi; nhu mô phổi bị ứ máu, có nhiều đám rỉ huyết ở lá tạng phổi, các tĩnh mạch và động mạch nhỏ thấy có các huyết khối gây tắc nghẽn; có trường hợp thấy phù toàn bộ phổi. Ở những trường hợp nạn nhân bỏng đường hô hấp bị tử vong vào ngày thứ 3 sau bỏng đã thấy tình trạng viêm mủ và hoại tử.

Triệu chứng bệnh lý và diễn biến lâm sàng

Đối với các nạn nhân bị bỏng đường hô hấp nhất là bỏng sâu có kèm theo bỏng môi, lông mũi bị cháy, bị hóa chất hoặc chất lỏng nóng sôi ngấm vào niêm mạc mũi, miệng, họng; hít thở phải nhiều khói khí và khí độc là sản phẩm của vật liệu cháy... cần phải được khám xét kỹ càng đường hô hấp trên và theo dõi xem xét nạn nhân có bị bỏng đường hô hấp hay không trong thời gian 1 đến 2 tuần đầu tiên vì trên thực tế đã có trường hợp nạn nhân bị bỏng đường hô hấp giữa và dưới do hít thở nhiều khói và khí độc là sản phẩm của vật liệu cháy cho đến ngày thứ 6 và thứ 12 mới có biểu hiện rõ của các triệu chứng bỏng đường hô hấp như khàn giọng, niêm mạc đường hô hấp bị bỏng, xuất hiện nút khí phế quản... Do đó trên lâm sàng cần đặc biệt chú ý theo dõi các nạn nhân bị bỏng do lửa cháy hoặc bỏng do hơi nước hay bỏng do các vụ nổ ở trong các buồng kín.

Nạn nhân bị bỏng đường hô hấp có biểu hiện các triệu chứng gồm: khó nuốt, khó nói, có cảm giác khó chịu ở cổ họng và nền lưỡi; giọng nói khàn nhưng không bị mất giọng hoàn toàn, giọng nói có biến đổi; ho khan trong những ngày đầu, những ngày sau ho có đờm, có thể thấy đờm đen màu bò hóng, có bọt với các tia máu; biểu hiện khó thở, có khi thấy mặt tím tái, thở khó làm co kéo vùng nền xương ức và các kẽ liên sườn; thở nhanh với tần số tới 32 đến 56 lần mỗi phút và thở nông. Nghe phổi ghi nhận tiếng thở yếu, thô; có khi nghe ran rít, ran ướt, ran lép bép... Đo nhiệt độ thấy sốt cao 39 - 40^oC. Huyết áp động mạch giảm thấp. Có biểu hiện dấu hiệu thiểu niệu với lượng nước tiểu thải ra dưới 20 - 30 ml mỗi giờ.

Khám mũi họng ngay trong những giờ đầu thấy niêm mạc miệng, hầu, họng, thanh quản có các đám sung huyết; trên những vùng màu đỏ khô có các màng tơ huyết trắng xám; lưỡi bị sưng phù, phù nề thanh quản và dây thanh âm; dây thanh âm đỏ và chuyển động kém, khi nói không khép kín được hoàn toàn. Tình trạng phù thanh môn có thể gây tắc thở, trường hợp phù các dây thanh âm làm tắc thanh môn có thể gặp nhưng rất hiếm; nếu bỏng không sâu khi khám thấy có cả những đám màu trắng bệch trên niêm mạc. Trong những ngày đầu, nếu đã mở khí quản có thể dùng ống soi nội phế quản qua đường đã mở ở khí quản để chẩn đoán và hút đờm dịch làm bít tắc đường hô hấp ở phần giữa và dưới; soi nội phế quản là phương pháp giúp chẩn đoán hỗ trợ cho việc khám lâm sàng và xác định mức độ tổn thương như: bỏng nhẹ với dấu hiệu phù nhẹ và sung huyết mức độ vừa ở niêm mạc khí quản vùng phân đôi, ở phế quản gốc, các màng tơ huyết ít, vùng phân đôi nhọn và di động; bỏng vừa và nặng với biểu hiện sung huyết, phù nặng niêm mạc khí phế quản, có thể thấy các vùng loét ở niêm mạc, có nhiều màng tơ huyết, đờm dịch đọng ở lòng khí phế quản, không thấy rõ vùng phân đôi khí quản do phù nề; thực tế nhờ có thủ thuật ứng dụng soi phế quản nên tỷ lệ phát hiện được bệnh lý bỏng đường hô hấp tăng lên.

Chụp phim X quang ở ngày 1 - 2 sau bỏng thường không phát hiện được triệu chứng gì, có thể thấy hình phế trường rõ đậm với hình các phế quản và mạch máu nhỏ; từ ngày thứ 3 sau bỏng có thể thấy hình đậm ở vùng rốn phổi, các hình ổ mờ ở các phế trường trên đường đi của những phế quản và mạch máu. Hình ảnh các đám xẹp phân thùy phổi với vùng mờ đục ở phổi xuất hiện nhanh và mất đi cũng nhanh, hình các đám nhồi huyết phổi với vùng đục hình tam giác và đờm có lẫn máu, hình các ổ viêm phổi xuất hiện đầu tiên ở các thùy dưới của phổi và các vùng gần rốn phổi. Nếu trường hợp bệnh lý tiến triển xấu sẽ thấy các hình ảnh áp xe phổi.

Thực hiện các xét nghiệm khác cũng ghi nhận một số biến đổi. PO₂ máu động mạch bình thường khoảng 92 - 100mmHg có thể giảm xuống tới 75mmHg, tổn thương bỏng càng sâu thì tình trạng thiếu oxy máu động mạch càng nặng, có thể xuống dưới 50mmHg. Dung tích sống của phổi bình thường 3.500 - 5.000ml có thể giảm xuống, có trưởng hợp giảm tới 80 - 1.300ml. Tính tỷ lệ số PaO₂/FO₂ khi dưới 400 là có rối loạn bệnh lý, nếu dưới 200 phản ánh tình trạng suy hô hấp nặng, đòi hỏi phải hô hấp viện trợ có sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra PEEP (positive end expiratory pressure) để dự phòng và điều trị xẹp phế nang. PaCO₂ có thể cao trên 50mmHg. Khả năng giãn nở thể tích ngực giảm tới 50%. Đồng thời có hiện tượng thiếu máu do hồng cầu bị tiêu hủy, nếu bị bỏng đường hô hấp có kèm theo bỏng da với diện tích bỏng chung khoảng 21 - 50% diện tích cơ thể thì khối lượng hồng cầu có thể bị hủy tới 15%, nếu diện tích bỏng chung trên 50% diện tích cơ thể thì khối lượng hồng cầu bị hủy đến 29%, nếu chỉ bỏng da đơn thuần do sức nhiệt thì khối lượng hồng cầu chỉ bị hủy khoảng 14%. Máu cô đặc do tính thấm thành vi mạch nhu mô phổi tăng cao để thoát nhiều huyết tương ra khoảng khe kẽ với hematocrit khoảng 60 - 72%. Tính quánh nhớt của máu tăng cao tới 6,9 - 8,2. Urê, creatinin máu tăng. Thể tích máu lưu hành giảm thấp nhiều so với những trường hợp bỏng đơn thuần có cùng diện tích bỏng, độ pH máu động mạch chuyển hướng về toan hô hấp.

Phân loại mức độ bỏng và sự tiến triển

Bỏng đường hô hấp có thể chia ra làm 3 mức độ gồm nhẹ, vừa và nặng. Bỏng nhẹ có giọng nói bình thường, bị rối loạn hô hấp nhẹ, không có tím tái, ít bị biến chứng viêm phổi hoặc nếu có cũng tiến triển không nặng và có thể khỏi. Bỏng vừa có giọng nói khàn, bị rối loạn hô hấp nặng, tím tái, nghe đáy phổi có tiếng thở thô có ran rít, ran khô; thường có biến chứng viêm phổi và tiến triển khá nặng; bị suy hô hấp và suy tim độ I, độ II với tiên lượng dè dặt. Bỏng nặng có giọng nói khàn nặng, khó thở nặng, có thể có hiện tượng tắc thở, tím tái, tĩnh mạch cổ nổi đầy, ho khan hoặc ho có đờm đặc, suy hô hấp và suy tim cấp tính nặng; đồng thời có thể bị khí phế thũng, xẹp phân thùy phổi, hoại tử; tiên lượng bệnh rất nặng, ở giai đoạn cuối cùng thường thấy phù phổi cấp tính; về lâm sàng nạn nhân có biểu hiện giống như hội chứng rối loạn hô hấp cấp tính ARDS (acute respiratory distress syndrome), đây là trạng thái bệnh lý tính thấm thành vi mạch nhu mô phổi tăng cao dẫn tới phù khoảng khe kẽ và ở các phế nang, có xuất huyết nghẽn tắc vi mạch, hình thành màng hyalin, oxy máu hạ, khả năng giãn nở thể tích giảm thấp, hoạt động của các chất duy trì sức căng bề mặt giảm sút.

Về tiến triển bệnh lý, trong những ngày đầu thường kèm theo biểu hiện diễn biến của sốc bỏng ở những nạn nhân bị bỏng da kết hợp bỏng đường hô hấp với các rối loạn hô hấp cấp tính; từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 - 6 có thể thấy hội chứng suy hô hấp và suy tim cấp tính, có hậu quả của các rối loạn đã nêu ở trên như ùn tắc đường hô hấp dưới, giảm thông khí phế nang, tăng áp các mao mạch phổi, tổn thương cơ tim... Đồng thời các biến chứng viêm mủ khí phế quản, viêm phổi thường gặp từ ngày thứ 3 trở đi; có trường hợp có biến chứng áp xe phổi. Thực tế tử vong do bỏng đường hô hấp thường gặp nhiều nhất trong những ngày đầu sau khi bị tai nạn bỏng, tử vong do biến chứng viêm phổi hay xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày 20 sau bỏng; trong thời kỳ này nạn nhân còn có thể bị tử vong do biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân do trực khuẩn gram âm, trong số đó có một số trường hợp là do trực khuẩn mủ xanh; tiên lượng bỏng đường hô hấp còn phụ thuộc vào diện tích bỏng sâu của cơ thể. Thực tiễn ghi nhận tỷ lệ tử vong trong 24 - 48 giờ đầu của bỏng đường hô hấp và tổn thương do hít thở khói khí có thể cao tới 50% hoặc hơn tùy theo mức độ tổn thương nặng của bỏng da kết hợp với tổn thương nặng của cơ quan hô hấp; số trường hợp còn lại nếu bị biến chứng viêm khí quản thì tỷ lệ tử vong có khả năng chiếm khoảng 30 - 40%.

Xử trí điều trị bỏng đường hô hấp

Trên thực tế trong các vụ hỏa hoạn, nạn nhân thường bị bỏng da kết hợp với bỏng đường hô hấp; đây là một thể bệnh rất nặng với nguy cơ tử vong cao. Sau khi nạn nhân được sơ cứu ban đầu, cần phong bế thần kinh phế vị giao cảm ở hai bên bằng thuốc tê; cho thở qua ống xông với khí dung từ 2 đến 3 lần trong 24 giờ bằng dung dịch pha các loại thuốc cần thiết chống tụ máu, kháng sinh, giãn khí quản...; đợt điều trị dự phỏng phải kéo dài khoảng 7 - 10 ngày, nếu có các biến chứng viêm khí quản, viêm phổi, viêm phế quản-phổi, xẹp phân thùy phổi phải kéo dài đợt điều trị đến 2 - 3 tuần.

Lưu ý trong những ngày đầu và khi có biểu hiện triệu chứng suy thở phải cho nạn nhân thở oxy ẩm mỗi lần 15 phút cách khoảng 45 phút, nếu bị suy thở nặng cần có chỉ định điều trị thở oxy với áp suất cao. Theo dõi các dấu hiệu thiếu oxy máu, nếu PO₂ dưới 50mmHg sẽ dẫn tới thiếu oxy não; theo dõi trạng thái của carbonic máu, nếu PCO₂ ở mức 50 - 80mmHg phải thực hiện oxy liệu pháp bằng mặt nạ oxy, lều oxy, buồng oxy cao áp, trị liệu oxy với áp lực dương... Khi có biểu hiện suy thở cấp tính, tiến hành hô hấp viện trợ hoặc thông khí nhân tạo tùy theo chỉ định với việc sử dụng áp lực dương cuối (PEEP), hút đờm dịch nút bít tắc đường hô hấp để điều trị xẹp nhu mô phổi bằng ống soi phế quản sợi mềm. Nếu thực hiện hô hấp viện trợ bằng máy, cần bảo đảm thể tích lưu thông khoảng 12 - 15ml khí/kg trọng lượng cơ thể; sử dụng áp lực dương cuối tuy không làm giảm được tình trạng tích ứ dịch ở khoảng ngoại mạch tại phổi nhưng có tác dụng hỗ trợ lưu thông dịch khe kẽ trong tình trạng chất diện hoạt hay hoạt động bề mặt (surfactan) ở nhu mô phổi giảm thấp và sức căng bề mặt của phế nang tăng cao.

Sử dụng các loại thuốc chống viêm, giảm phù nề như nhóm thuốc corticoides, kháng histamine, gây giãn phế quản, ức chế PAF (platelet activating factor), chống oxy hóa... để hỗ trợ trong điều trị tùy theo từng trường hợp.

Hướng dẫn nạn nhân tập thở, ho, khạc đờm để tránh hiện tượng ùn tắc đường hô hấp do đờm dịch tiết dẫn đến xẹp thùy phổi. Nếu cần phải thực hiện thông khí quản bằng ống xông nhỏ luồn vào kim có đường kính cỡ 1,5 - 2mm chọc qua liên sụn giữa vòng sụn khí quản thứ nhất và thứ hai để kích thích ho, hút đờm dịch khoảng 6 đến 8 lần trong 24 giờ; đồng thời bơm kháng sinh và chất làm lỏng, loãng đờm. Chú ý thay đổi tư thế cơ thể, cho nạn nhân ngồi tư thế Fowler, nằm úp sấp...

Kỹ thuật mở khí quản được chỉ định thực hiện khi có suy hô hấp cấp tính do tắc nghẽn thông khí mà các biện pháp điều trị nội khoa tỏ ra ít hiệu lực. Có thể dùng lỗ mở khí quản để đặt ống nội soi hút đờm bịt tắc khí quản có xẹp thùy phổi do bít tắc đường hô hấp. Chú ý việc đề phòng nhiễm khuẩn xâm nhập theo các ống thông.

Phòng biến chứng phù phổi cấp xảy ra khi bổ sung dịch thể điều trị sốc bỏng, cần tính số lượng cho vào cơ thể vừa đủ, dùng nhiều loại dịch keo như huyết tương, huyết thanh albumine và thuốc lợi tiểu. Nếu có biểu hiện phù phổi cấp tính, phải xử trí can thiệp điều trị kịp thời và phù hợp theo bệnh lý phù phổi cấp tính.

Điều cần quan tâm

Trong các vụ hỏa hoạn, nếu nạn nhân bị bỏng đường hô hấp thì đây là một bệnh lý bỏng gây tỷ lệ tử vong cao. Nếu nạn nhân bị bỏng ngoài da kết hợp với bỏng đường hô hấp tỷ lệ tử vong lại càng cao hơn nữa. Vì vậy khi có tai nạn hỏa hoạn xảy ra, đặc biệt có nhiều người bị gặp nạn thì tại hiện trường phải sàng lọc ngay nạn nhân bị bỏng nặng và bỏng đường hô hấp, sơ cứu ban đầu và chuyển ngay đến cơ sở điều trị để tiếp tục xử trí can thiệp kịp thời, phù hợp nhằm hạn chế tử vong đến mức thấp nhất. Hiện nay các vụ cháy nổ thường xảy ra ở những đô thị và khu công nghiệp gây nhiều thiệt hại nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe và tài sản của người dân; do đó việc phòng cháy chữa cháy cũng cần được đặc biệt quan tâm để ngăn ngừa hậu quả của thảm họa.

Các nội dung khác »

---