Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh có giảm ở một số nơi trên thế giới, nhiễm H. pylori vẫn là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp. Vi khuẩn H. pylori có liên quan đến nhiều vấn đề đường tiêu hóa như loét dạ dày, ung thư dạ dày, ung thư dạ dày hạch bạch huyết.1,2 Có nhiều xét nghiệm để chẩn đoán H. pylori với các ưu nhược điểm khác nhau và không phải bệnh nhân nào cũng cần thực hiện xét nghiệm này.

Ngoài ra, cần cân nhắc lựa chọn phác đồ cho bệnh nhân giữa nhiều phác đồ điều trị khác nhau, tình trạng đề kháng kháng sinh làm giảm tỷ lệ thành công của phác đồ, thời gian điều trị dài hơn. Dưới đây là các câu hỏi thường gặp về quản lý H. pylori.

Danh mục các từ viết tắt trong bài

BID = 2 lần/ngày;

MALT = mô lympho liên quan niêm mạc;

PPI = thuốc ức chế bơm proton;

TID = 3 lần/ngày;

QD = 1 lần/ngày;

QID = 4 lần/ngày;

UBT = Xét nghiệm hơi thở urea.

Liều tương đương trị liệu của các PPI ở các phác đồ dưới:

Dexlansoprazole 30-60mg = Esomeprazole 20mg1-40mg6 = Omeprazole 20mg = Lansoprazole 30mg = Pantoprazole 40mg = Rabeprazole 20mg.

Hình 1

1. Những bệnh nhân nào cần được thực hiện xét nghiệm chẩn đoán H. pylori?

- Khuyến cáo xét nghiệm chẩn đoán H. pylori đối với những bệnh nhân sau:

·Có tiền sử bị loét dạ dày, trừ khi đã được ghi nhận điều trị H. pylori

·Chứng khó tiêu cần nội soi đường tiêu hóa trên

·Loét dạ dày đang hoạt động

·Sau khi cắt bỏ khối u ung thư dạ dày giai đoạn sớm

·Ung thư dạ dày hạch bạch huyết

- Cân nhắc xét nghiệm chẩn đoán H. pylori đối với những bệnh nhân sau:

·Bắt đầu sử dụng lâu dài các thuốc kháng viêm không steroid

·Chảy máu giảm tiểu cầu vô căn

·Chứng khó tiêu không kèm các triệu chứng báo động (chảy máu, khó nuốt, sụt cân…)

·Đang điều trị với aspirin liều thấp, lâu dài

·Thiếu máu do thiếu sắt không rõ nguyên nhân

- Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo xét nghiệm đối với những bệnh nhân sau:

·Bệnh trào ngược thực quản dạ dày nhưng chưa từng bị loét dạ dày trước đây

·Nôn nghén nặng

·Polyp dạ dày tăng sản

·Tiểu sử gia đình bị ung thư dạ dày

·Viêm dạ dày dạng lympho

Hình 2

2. Các loại xét nghiệm nào được thực hiện với mẫu sinh thiết từ nội soi dạ dày?

- Test nhanh urease (RUT)

·Ưu điểm: rẻ tiền, độ nhạy cao, có kết quả nhanh (thường trong vòng 1-24 giờ)

·Nhược điểm: sau khi điều trị test có độ chính xác thấp hơn

·Được khuyến cáo nếu gần đây không sử dụng PPI (trong vòng 1-2 tuần qua) hoặc bismuth (trong vòng 4 tuần qua).

- Mô học

·Ưu điểm: độ nhạy cảm và độ đặc hiệu rất cao

·Nhược điểm: mắc tiền, đòi hỏi nguồn nhân lực được đào tạo chuyên sâu

·Được khuyến cáo nếu gần đây có sử dụng PPI, các kháng sinh hoặc bismuth.

- Nuôi cấy vi khuẩn

·Ưu điểm: độ đặc hiệu rất cao, cho biết mức nhạy cảm với kháng sinh

·Nhược điểm: mắc tiền, khó thực hiện, độ nhạy thấp

·Không được khuyến khích do giá thành cao và ít phòng khám có thể thực hiện được xét nghiệm.

·Được khuyến cáo kèm với nội soi sau khi điều trị thất bại, dùng để đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh.

- Sinh học phân tử PCR6

·Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, cho biết mức nhạy cảm với kháng sinh

·Nhược điểm: thiếu tiêu chuẩn đánh giá chung giữa các phòng xét nghiệm khác nhau, không được sử dụng rộng rãi.

·Không được khuyến cáo trên lâm sàng, chủ yếu được dùng trong nghiên cứu.

Hình 3

3. Các loại xét nghiệm không xâm lấn nào có thể được thực hiện?

- Xét nghiệm tìm kháng thể (phát hiện IgG trong huyết thanh, máu toàn phần, nước tiểu)

·Ưu điểm: rẻ tiền, nhanh có kết quả

·Nhược điểm: có độ chính xác thấp hơn sau khi điều trị; tránh dùng đối với bệnh nhân đã được điều trị H. pylori trước đây

- Xét nghiệm hơi thở urea (UBT)

·Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị

·Nhược điểm: kết quả không nhất quán

·Được khuyến cáo để kiểm tra hiệu quả diệt trừ H. pylori.

- Xét nghiệm kháng nguyên trong phân

·Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị

·Nhược điểm: cần thu thập mẫu phân, kém chính xác hơn so với UBT trên bệnh nhân đã điều trị

·Xét nghiệm chính xác hơn khi được thực hiện trong phòng thí nghiệm sử dụng thuốc thử kháng thể đơn dòng so với khi test nhanh tại phòng khám sử dụng thuốc thử kháng thể đa dòng.

4. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?

 Các phác đồ dưới đây trong 14 ngày được sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân (các hướng dẫn của Mỹ cũng đưa ra lựa chọn khác dùng trong 10 ngày):1,2

- Phác đồ 4 thuốc có bismuth (còn được biết đến với tên PBMT [PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetracycline] trong các hướng dẫn của Canada)

·PPI: Omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương;

·Bismuth: Bismuth subcitrate 120-300 mg QID hoặc Bismuth subsalicylate 300 mg QID (lên đến 524 mg theo các hướng dẫn của Canada);

·Metronidazole 250 mg QID (chỉ có ở Mỹ) hoặc 500 mg TID-QID;

·Tetracycline 500 mg QID.

- Phác đồ 4 thuốc không có bismuth (còn được biết đến với tên PAMC [PPI + Amoxicillin + Metronidazole + Clarithromycin] trong các hướng dẫn của Canada)

·PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương.

·Amoxicillin 1000 mg BID

·Clarithromycin 500 mg BID

·Metronidazole 500 mg BID

5. Khi nào nên sử dụng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin?

- Phác đồ ba thuốc có clarithromycin có thể cân nhắc sử dụng ở các khu vực ghi nhận có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%.

·Tuy nhiên tỷ lệ đề kháng này thường không có sẵn và thay đổi theo thời gian;

·Nếu tỷ lệ kháng không có sẵn dữ liệu, có thể cân nhắc xét nghiệm xác nhận hiệu quả diệt trừ, đặc biệt nếu có triệu chứng khó tiêu kéo dài;

- Sau đây là các phác đồ 3 thuốc có clarithromycin thường được sử dụng, (còn được biết đến với tên PAC [PPI + Amoxicillin + Clarithromycin] hoặc PMC [PPI + Metronidazole + Clarithromycin] trong các hướng dẫn của Canada) trong 14 ngày, cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không có tiền sử dùng bất kỳ kháng sinh nhóm macrolide nào (đặc biệt sử dụng trên 14 ngày [ở Mỹ]) hoặc trong các khu vực có tỷ lệ nhạy cảm đã được chứng minh cao hơn 85% (ở Canada):

·PAC

oPPI: omeprazole 20 mg-40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương;

oAmoxicillin 1000 mg BID;

oClarithromycin 500 mg BID.

HOẶC

·PMC

oPPI: omeprazole 20 mg-40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương;

oClarithromycin 500 mg BID;

oMetronidazole 500 mg TID.

6. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế phác đồ đầu tay

·PAM (PPI + Amoxicillin + Metronidazole) trong 14 ngày ở các khu vực có tỷ lệ điều trị thành công đã được chứng minh (chỉ ở Canada):

oPPI: Omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương;

oAmoxicillin 1000 mg BID;

oMetronidazole 500 mg BID.

·Phác đồ nối tiếp (chỉ ở Mỹ):

oPPI: Omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương trong 5-7 ngày;

oAmoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày;

oNối tiếp bằng phác đồ PMC (xem phía trên) trong 5-7 ngày.

·Phác đồ hỗn hợp(chỉ ở Mỹ):

oPPI: Omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương trong 7 ngày;

oAmoxicillin 1000 mg BID trong 7 ngày;

oNối tiếp bằng PAMC (xem phía trên) trong 7 ngày.

·Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin trong 10-14 ngày (chỉ ở Mỹ):

oPPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương;

oAmoxicillin 1000 mg BID;

oLevofloxacin 500 mg QD

·Phác đồ nối tiếp có Levofloxacin (chỉ ở Mỹ):

oPPI: omeprazole 20 mg-40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương trong 5-7 ngày;

oAmoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày;

oNối tiếp trong 5-7 ngày bằng:

oPPI: omeprazole 20 mg to 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương

oAmoxicillin 1000 mg BID;

oLevofloxacin 500 mg QD;

oMetronidazole 500 mg BID.

·Phác đồ LOAD (Levofloxacin + Omeprazole + Alinia [nitazoxanide] + Doxycycline) trong 7-10 ngày (chỉ ở Mỹ):

• Levofloxacin 250 mg QD
• PPI: omeprazole 40 mg QD hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
• Nitazoxanide 500 mg BID
• Doxycycline 100 mg QD

7. Các phác đồ nào nên sử dụng sau khi điều trị thất bại?

- Điều trị thất bại có thể do đề kháng kháng sinh và/hoặc thiếu sự tuân thủ của bệnh nhân.

- Xem xét các phác đồ dưới đây sau khi điều trị thất bại với phác đồ đầu tay (hoặc phác đồ thay thế phác đồ đầu tay):

·Đề kháng clarithromycin, các fluoroquinolone và rifabutin có mối liên quan mạnh với việc bệnh nhân đã dùng các thuốc này trước đó.

·Đề kháng amoxicillin và tetracycline là hiếm, ngay cả khi đã dùng trước đó.

·Tránh tái điều trị bằng phác đồ chứa clarithromycin sau khi thất bại với clarithromycin.

·Xem xét xét nghiệm dị ứng ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin vì nhiều phác đồ có chứa amoxicillin.

·Đối với hầu hết bệnh nhân, khuyến cáo điều trị trong 14 ngày với phác đồ 4 thuốc có bismuth hoặc phác đồ 3 thuốc có levofloxacin (còn được biết đến với tên PBMT hoặc PAL trong các hướng dẫn Canada, xem phía trên).

oCó thể xem xét các điều dưới đây để cải thiện tỷ lệ diệt trừ H. pylori:

§Thêm bismuth vào phác đồ PAL1

§Tăng liều metronidazole và/hoặc PPI, nếu tái điều trị bằng phác đồ PBMT

oTránh dùng phác đồ PAL nếu điều trị thất bại trước đó có liên quan PAL hoặc bệnh nhân đã dùng quinolone trước đó.

·Đối với bệnh nhân không thích hợp dùng phác đồ PBMT hoặc PAL, có thể xem xét các phác đồ sau:

oPhác đồ 4 thuốc trong 10-14 ngày (chỉ ở Hoa Kỳ).2 Xem phía trên.

Phác đồ 2 thuốc liều cao trong 14 ngày (chỉ ở Hoa Kỳ).2

§PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương

§Amoxicillin 1000 mg TID hoặc 750 mg QID

·Phác đồ 3 thuốc có rifabutin (còn được biết đến với tên PAR [PPI + Amoxicillin + Rifabutin] trong các hướng dẫn của Canada) có thể xem xét trong 10 ngày.

oDành cho bệnh nhân điều trị thất bại nhiều lần (Ví dụ: >3 lần) (Canada).1

oPPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương

oAmoxicillin 1000 mg BID

oRifabutin 150 mg BID

·Tránh sử dụng các phác đồ phối hợp bất kỳ trong thời gian bất kỳ mà chưa có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả.

8. Có nên khuyến cáo probiotic để cải thiện hiệu quả và khả năng dung nạp?

- Tránh sử dụng probiotic nhằm cải thiện tỷ lệ diệt trừ H. pylori.

·Dữ liệu không đồng nhất, các thành phần trong phác đồ khác nhau, cần thêm bằng chứng từ các thử nghiệm (bao gồm việc sử dụng phác đồ 4 thuốc).

·Làm tăng chi phí điều trị và phức tạp trong sử dụng thuốc.

- Không khuyến cáo dùng thường xuyên nhưng cũng không phản đối dùng để cải thiện khả năng dung nạp trong điều trị (ví dụ: làm giảm tiêu chảy).

9. Ai nên xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ H. pylori?

·BN bị loét liên quan H. pylori, đặc biệt là loét dạ dày có chảy máu.

·BN vẫn bị khó tiêu sau khi điều trị H. pylori.

·BN bị ung thư dạ dày hạch bạch huyết liên quan H. pylori.

·BN cắt bỏ khối u do ung thư dạ dày.

·Xem xét ở bệnh nhân dùng phác đồ 3 thuốc có clarithromycin nếu chưa biết tỷ lệ đề kháng clarithromycin, đặc biệt là khi triệu chứng khó tiêu vẫn còn dai dẳng.

Để có kết quả chính xác nhất, làm xét nghiệm hơi thở urea hoặc kháng thể trong huyết thanh sau khi điều trị ít nhất 4 tuần.

oCũng khuyến cáo tạm ngừng PPI trong 1-2 tuần trước khi xét nghiệm xác nhận diệt trừ H. pylori.

Các nội dung khác »

---