Trên lâm sàng, cần lưu ý bệnh lao đồng nhiễm HIV để phát hiện, chẩn đoán và điều trị phù hợp

Hiện nay tình trạng bệnh nhân mắc bệnh lao đồng nhiễm HIV (human immunodeficiency virus) thường gặp tại các cơ sở điều trị. Vì vậy tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp thông tin, tư vấn và xét nghiệm HIV theo quy trình PITC (provider initiated HIV testing and counseling) tức là nhân viên y tế phải chủ động tư vấn, đề xuất và cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV cho người mắc bệnh lao để giúp cho việc phát hiện và có biện pháp xử trí phù hợp.

Bệnh lao đồng nhiễm HIV

Thực tế trên lâm sàng, bệnh lao thường đồng nhiễm với HIV; vì vậy cần phát hiện vấn đề này bằng xét nghiệm để chẩn đoán. Trước khi xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV cho các bệnh nhân lao, cần tư vấn với hình thức phù hợp tùy theo từng đối tượng và điều kiện cụ thể như: tư vấn theo nhóm gồm nhóm phạm nhân, can phạm; nhóm học viên các trung tâm chữa bệnh, dạy nghề...; tư vấn cho từng cá nhân; nên sử dụng tờ rơi, tờ tranh bướm tuyên truyền... trong quá trình tư vấn. Nội dung tư vấn cần căn cứ vào sự tìm hiểu về tiền sử thực hiện xét nghiệm chẩn đoán HIV của người bệnh và các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV; giải thích lý do và lợi ích của việc xét nghiệm HIV để chẩn đoán, điều trị và dự phòng đối với người bệnh; các thông tin cần được cung cấp cho ngườibệnh như: người mắc bệnh lao cũng có khả năng bị nhiễm HIV, việcchẩn đoán HIV sớm và điều trị thích hợp bệnh lao và nhiễm HIV sẽ cho kết quả tốthơn điều trị lao đơn thuần;xác nhận tính tự nguyện và bảo mật của xét nghiệm chẩn đoán HIV; khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV sẽ không ảnh hưởng đến khả năngtiếp cận của người bệnh đối với những dịch vụ khám chữa bệnh khác;giới thiệu về dịch vụ chuyển tiếp nếu như kết quả xét nghiệm là dương tính với HIV; đồng thời giải đáp những thắc mắc, băn khoăn của người bệnh.

Xét nghiệm chẩn đoán HIV được thực hiện khi người bệnh đồng ý, họ sẽ ký một bản cam kết và bản cam kết này đượclưu lại trong hồ sơ người bệnh.Máu của người bệnh được thu thập và gửi đến cơ sở y tế có khả năng thựchiện test sàng lọc tại các đơn vị PITC thuộc chương trình chống lao. Nếu testsàng lọc có kết quả dương tính, mẫu máu sẽ được tiếp tục gửi đến phòng xétnghiệm được phép khẳng định HIV gần nhất thực hiện. Thông thường kếtquả sẽ có khoảng 7 đến 10 ngày sau khi mẫu máu được gửi xét nghiệm.

Tùy theo kết quả xét nghiệm cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn sẽ căn cứ vào kết quả âm tính hay dương tính để tiếp tục tư vấn cho người mắc bệnh lao. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV âm tính, cần thông báo cho người bệnh biết kết quả xét nghiệm; tư vấn giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giaiđoạn cửa sổ, đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau 6 đến 12 tuần ở một trung tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện nếu nghi ngờ có yếu tố nguycơ; phải tư vấn cho người bệnh về nguy cơ lây nhiễm HIV và biện pháp dự phòng, kểcả khuyên bạn tình của họ cần được xét nghiệm chẩn đoán HIV; ngoài ragiới thiệu chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ can thiệp dự phòng lâynhiễm HIV nếu họ có yêu cầu. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV dương tính, phảithông báo kết quả xét nghiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho ngườibệnh về kết quả xét nghiệm; cần hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh; tư vấn cho người bệnh hiểu về sự cần thiết của việc chăm sóc và điều trị HIV, thông tincác dịch vụ hỗ trợ sẵn có tiếp theo cho người bệnh;tư vấn các việc cần thiết ngay cho bệnh nhân như tiếp tục điều trị bệnh lao, dự phòng cácbệnh lây truyền cho bản thân và người thân; trao đổi với người bệnh cách tiết lộ kết quả HIV dương tính cho vợ, chồng,người thân... và động viên tư vấn những người này nên thực hiện xét nghiệm HIV tự nguyện; đồng thời giới thiệu, hội chẩn với cơ sở điều trị, tạo điều kiện chuyển tiếp người bệnhđến các dịch vụ chăm sóc HIV để được đăng ký điều trị bằng thuốc ARV (antiretroviral) sớm nhất nếu cóthể và điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol; ngoài ra sau khi giới thiệu cũng cần theo dõi hỗ trợ tiếp tục để chắn chắn người bệnh tiếp cậnđược dịch vụ. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV không xác định được, cần giải thích để giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm;hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh;tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV; đồng thờihẹn thời gian xét nghiệm lại sau 14 ngày.

Chẩn đoán bệnh lao ở người nhiễm HIV

Thực tế biểu hiện trên lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIV thường không điển hình và thường tiến triển nhanh dễ dẫn đến tử vong. Vì vậy tại các cơ sở y tế, đặc biệt những phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV phải chú ý sàng lọc bệnh lao cho người nhiễm HIV mỗi lần đến khám do bất kỳ lý do nào. Việc chẩn đoán mắc bệnh lao ở người nhiễm HIV do bác sĩ quyết định căn cứ trên yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao ở người nhiễm HIV bao gồm người bệnh có tiền sử điều trị bệnh lao, có tiếp xúc với nguồn lây nhiễm lao, có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam, có tình trạng suy dinh dưỡng, có tiền sử nghiện rượu và ma túy.

Các dấu hiệu lâm sàng cần được lưu ý, sàng lọc bệnh lao ở người nhiễm HIV nhằm loại trừ khả năng mắc lao để cung cấpthuốc điều trị dự phòng bằng Isoniazid theo quy định, đồng thời phát hiện những bất thườngnghi mắc bệnh lao hoặc không loại trừ được bệnh lao để chuyển đến cơ sở y tế khám chuyên khoa nhằm phát hiện bệnh lao. Người nhiễm HIV nếu không có đủ4 triệu chứng như ho, sốt nhẹ về chiều, sút cân, ra mồ hôi trộm thì có thể loại trừ được không mắc bệnh lao tiến triển và có thể xem xét điều trị dự phòng lao bằng thuốc Isoniazid. Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế chuyên khoa để phát hiện bệnh lao, các dấu hiệu này thường diễn tiến nhanh và ít đáp ứng với các điều trị thông thường. Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp nào cũng cần được khám sàng lọc phát hiện bệnh lao phổi. Về thực hành lâm sàng, bác sĩ cần đánh giá tình trạng người bệnh xem có dấu hiệu nguy hiểm hay không bao gồm: không tự đi lại được, nhịp thở trên 30 lần mỗi phút, sốt cao trên 39 độ C, mạch nhanh trên 120 lần mỗi phút ở người nhiễm HIV để có những có những quyết định xử trí chẩn đoán và điều trị phù hợp.

Chẩn đoán cận lâm sàng thường căn cứ vào xét nghiệm vi khuẩn, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học-giải phẫu bệnh. Xét nghiệm vi khuẩn bằng xét nghiệm đờm tùy theo điều kiện cơ sở vật chất và cơ sở y tế, có thể thựchiện với xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp được áp dụng ở tuyến y tế quận, huyện, thị xã, thành phố hoặc các điểmkính hiển vi phát hiện; cần chú ý hướng dẫn người bệnh lấy đờm đúng cách, có thể lấy 2 mẫutại chỗ cách nhau ít nhất 2 giờ; thời gian cho kết quả xét nghiệm thực hiện trong ngày ở người bệnh đến khám. Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (Mycobacterium tuberculosis/Rifampicin) là xét nghiệm ưu tiên dùng để chẩn đoán lao cho người nhiễm HIV, thời gian cho kết quả xét nghiệm khoảng 2 giờ.Cấy đờm được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB (acid-fast bacillus)âm tính, xét nghiệm này áp dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vật chất phù hợp nhưbệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên; cơ sở không có khả năng nuôi cấy có thể lấymẫu đờm chuyển đến các phòng xét nghiệm thực hiện nuôi cấy; thời giancó thể cho kết quả dương tính sau 2 tuần khi nuôi cấy ở môi trường lỏng MGIT (multi growth indicator tube); ngoài ra, các bệnh phẩm khác cũng có khả năng tìm thấy vi khuẩn lao như dịch màngphổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, dịch màng não, hạch... Chẩn đoán hình ảnh bằng phim chụp X quang có thể phát hiện lao phổi ở giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm khi sức đề kháng chưaảnh hưởng nhiều, hình ảnh tổn thương trên phim chụp X quang ngực không khác biệtso với ở người có HIV âm tính; ở giai đoạn muộn, tổn thương thường lan tỏa cả 2 phế trường với những hình ảnh tổn thương dạng nốt, ưu thế tổ chức liênkết lan tỏa, ít thấy hình ảnh hang, có thể gặp hình ảnh hạch rốn phổi, hạchcạnh phế quản..., cần phân biệt với viêm phổi do Pneumocystis Carinii, trường hợplao ngoài phổi có hình ảnh tùy theo cơ quan hay bộ phận bị tổn thương;chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có thể thấy hình ảnh các tổn thương như hang laohoặc các tổn thương gợi ý mắc bệnh lao. Xét nghiệm mô bệnh học- giải phẫu bệnh bằng cách sinh thiết hạch, chọc hạch để thực hiện chẩn đoán mô bệnh tế bào học thấy có các thành phần đặc trưng như hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, có thể thấy AFB nếu nhuộm  Zielh-Neelsen.

Tóm lại, chẩn đoán bệnh lao ở người nhiễm HIV cần dựa vào triệu chứng lâm sàng, phải sàng lọc để phát hiện 4 triệu chứng ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm vớibất kỳ thời gian nào. Về cận lâm sàng, khi có dấu hiệu bất thường nghi nhiễm lao trên phim chụp X quang ở bệnh nhân có triệu chứng nghi mắc bệnh lao kể trên có thể chẩn đoán xác định bệnh lao; các xét nghiệmkhác như xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy môi trường lỏng MGIT cũng nên thực hiện, cần ưu tiên chỉ định xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho người nhiễm HIV. Ngoài ra, việc chẩn đoán loại trừ lao tiến triển ở người nhiễm HIV phải được lưu ý, khi sàng lọc lâm sàng nếu người bệnh không có bất kỳ triệu chứng nào trong 4 triệuchứng ho, sốt, sụt cân, ra mồ hôi trộm thì có thể loại trừ bệnh lao hoạt động và có thểchỉ định điều trị bệnh lao tiềm ẩn bằng thuốc Isoniazid sớm. Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV được thực hiện theo hướng dẫn quy định của Bộ Y tế.

Điều cần quan tâm

Như trên đã nêu, thực tế bệnh lao đồng nhiễm HIV được ghi nhận khá phổ biến hiện nay. Vì vậy người mắc bệnh lao cần xác định thêm tình trạng nhiễm HIV và ngược lại người nhiễm HIV cần phát hiện thêm bệnh lý lao để xử trí điều trị phù hợp với cả hai bệnh đồng nhiễm này. Người bệnh cần hiểu rõ vấn đề và cơ sở y tế lưu ý thực hiện việc sàng lọc để phát hiện, chẩn đoán xác định nhằm có biện pháp điều trị phù hợp, hiệu quả đối với cả hai bệnh cùng đồng hành thường gặp trên một bệnh nhân. Mặc dù chương trình phòng chống HIV đang được triển khai bằng nhiều biện pháp tích cực để khống chế bệnh lây lan nhưng thực trạng hiện nay tệ nạn sử dụng ma túy, hành nghề mại dâm... không kiểm soát được sẽ dẫn đến người HIV tiềm ẩn trong cộng đồng, việc loại trừ bệnh lao từ đó cũng gặp nhiều khó khăn. Vì vậy trên lâm sàng cần lưu ý bệnh lao đồng nhiễm HIV để giải quyết được vấn đề có hiệu quả, xóa được bệnh lao tại nước ta vào năm 2030.

Các nội dung khác »

---