 |
| Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ phải bảo đảm nguyên tắc, mục tiêu và giai đoạn tiến triển bệnh |
Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Sau khi phát hiện và chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ, việc điều trị phải được thực hiện theo nguyên tắc, mục tiêu quy định của từng giai đoạn bệnh lý và các tình huống đặc biệt. Đồng thời theo dõi sau điều trị, tiên lượng tiến triển, tầm soát và phòng ngừa bệnh cũng cần quan tâm nhằm phục hổi, bảo đảm sức khỏe cho người bệnh.
Nguyên tắc và mục tiêu điều trị Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ được thực hiện cá thể hóa theo từng bệnh nhân, vì vậy cần cân nhắc tất cả các yếu tố gồm: Yếu tố bệnh lý dựa vào thể mô bệnh học và sinh học phân tử, giai đoạn bệnh lý, diễn tiến sau các điều trị trước... Yếu tố bệnh nhân dựa vào thể trạng, tuổi tác, bệnh kết hợp, hoàn cảnh kinh tế-xã hội, nguyên vọng của người bệnh... Yếu tố về điều kiện trang thiết bị, nguồn lực của cơ sở y tế... Mục tiêu điều trị được phân theo từng giai đoạn như: Điều trị tiệt căn nhằm đạt được mục tiêu chữa khỏi bệnh sớm và thực hiện trong giai đoạn sớm khu trú tại chỗ, tại vùng thuộc giai đoạn I, II, IIIA. Điều trị mang tính giảm nhẹ, tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống được áp dụng cho giai đoạn tiến triển tại chỗ, tại vùng hoặc tái phát di căn thuộc giai đoạn IIIB, IIIC, IV. Đối với giai đoạn còn khu trú, phẫu thuật và xạ trị là phương pháp điều trị mang tính tiệt căn. Giai đoạn tiến triển gồm tái phát phát, di căn việc điều trị chủ yếu mang tính làm dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống. Giai đoạn tiến triển tại chỗ, tại vùng hiện nay đang nghiên cứu áp dụng phương cách điều trị đa mô thức, trong đó phương thức hóa trị-xạ trị đồng thời được áp dụng ở nhiều nơi. Điều trị giai đoạn khu trú Giai đoạn khu trú được xác định khi các tổn thương mang tính khu trú tại chỗ, tại vùng gồm giai đoạn I và giai đoạn II. Phẫu thuật và xạ trị thường mang tính cách triệt để, còn vai trò của hóa trị bổ sung trước và sau điều trị triệt để có kết quả còn khiêm tốn. Kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực dưới sự trợ giúp của video VATS (video-assisted thoracoscopic surgery)và cắt bỏ qua rôbốt thường được áp dụng cho các tổn thương nhỏ và vừa ở ngoại biên, không có hoặc có ít hạch vùng; đây là kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn với các ưu điểm như có thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh nhưng cần phải chọn lọc bệnh nhân thật kỹ lưỡng; phương pháp VATS cho kết quả sống và tỷ lệ tái phát thấp tương đương như phẫu thuật cắt thùy mở; bệnh nhân có kết quả sống 5 năm khoảng 70 đến 80% cho giai đoạn bệnh lý IA, 60% cho giai đoạn bệnh lý IB và 40 đến 50% cho giai đoạn bệnh lý II; bệnh nhân N2 (giai đoạn IIIA) khu trú một nhóm hạch cũng đạt tỷ lệ 25 đến 30% sống 5 năm sau VATS; tỷ lệ tái phát sau 5 năm cũng rất thấp theo kích thước khối u với 5% cho giai đoạn T1 và 9% cho giai đoạn T2. Đối với các trường hợp có thể phẫu thuật: Phẫu thuật triệt để theo yêu cầu bao gồm việc cắt bỏ trọn thùy phổi mang khối u đạt diện cắt âm tính (không có tế bào bướu) lấy đi từ 16 đến 20 hạch thuộc ít nhất 3 nhóm hạch (2 từ trung thất cùng bên và đối diện) và rửa màng phổi cùng bên; đôi khi cần thiết phải cắt cả hai thùy phổi kế cận hoặc một bên phổi; nguy cơ tử vong thường chiếm khoảng 3% sau phẫu thuật cắt thùy và 7% sau cắt một bên phổi. Đối với các tổn thường nhỏ dưới 3 cm ở ngoại biên với mô học là ung thư biểu mô tại chỗ AIS (adenocarcinoma in situ) hoặc xâm lấn tối thiểu MIA (minimally invasive adenocarcinoma), phẫu thuật cắt hình chêm (wedge resection) với bờ diện cắt âm tính cũng cho kết quả sống còn lâu dài; phẫu thuật cắt hình chêm cho các tổn thương trung tâm thường có nguy cơ tái phát tại chỗ cao hơn từ 3 đến 5 lần phẫu thuật cắt thùy. Kỹ thuật cắt qua rôbốt đang được nghiên cứu và cũng cho kết quả ban đầu đầy hứa hẹn với ít di chứng và kết quả lâu dài về mặt ung bướu học tương đương. Hóa trị tân bổ trợ trước khi mổ cho các trường hợp ung thư phổi giai đoạn còn khu trú nhằm hai mục đích là tiêu diệt các di căn vi thể đã có và giảm kích thước tổn thương tạo thuận lợi cho phẫu thuật tiếp theo. Hóa trị tân bổ trợ là lựa chọn tiêu chuẩn trong điều trị giai đoạn IIIA, vai trò này chưa được xác định rõ trong các giai đoạn sớm hơn. Hóa trị bổ trợ sau mổ đã được nghiên cứu nhiều và các nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Hóa trị bổ trợ hiện nay được chỉ định sau phẫu thuật cho các trường hợp ở giái đoạn từ IB trở lên và thường được thực hiện 4 chu kỳ với phối hợp thuốc có platin (cisplatin được ưu tiên chọn lựa so với carboplatin) Xạ trị bổ trợ thực hiện sau mổ đối với các trường hợp ung thư phổi giai đoạn sớm cũng đã được nghiên cứu và cũng còn nhiều bàn cãi. Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật giai đoạn I và II không được xác nhận có ích lợi. Trong thực hành lâm sàng, xạ trị bổ trợ thường được chỉ định sau mổ cho một số trường hợp có yếu tố nguy cơ cao tái phát tại chỗ, tại vùng như: xâm lấn trung thất, di căn nhiều hạch hay nhiều nhóm hạch, xâm lấn vỡ vỏ bao hạch, hạch di căn có kích thước lớn, bờ diện cắt xâm lấn đại thể, bờ diện cắt còn tế bào ung thư. Liều xạ trị thường dùng 54Gy phân bố qua 27 đến 30 phân liều. Trong trường hợp điều trị bổ trợ bao gồm cả hóa trị và xạ trị thì xạ trị được tiến hành sau hóa trị. Đối với các trường hợp không thể phẫu thuật: Ung thư phổi giai đoạn khu trú không thể phẫu thuật tiệt căn do nguy cơ phẫu thuật có ảnh hưởng cao thì có thể cân nhắc áp dụng một số biện pháp điều trị khác như: Xạ trị tiệt căn được lựa chọn điều trị thay thế cho các tổn thương còn khu trú và có thể tiến hành theo kỹ thuật xạ trị quy ước hoặc xạ trị định vị thân SBRT (stereostatic body radiotherapy); xạ trị quy ước thường thực hiện với liều xạ trị mỗi ngày 2Gy cho mỗi phân liều trong 5 ngày mỗi tuần với tổng liều ít khi vượt quá 70Gy, tỷ lệ kiểm soát bướu khoảng 50%; xạ trị định vị thân SBRT mới được phát triển nghiên cứu và chưa phải là khuyến cáo thường quy, kỹ thuật xạ trị nhằm đưa một liều chiếu xạ vào vị trí chính xác qua một số ít phân liều với 3 đến 5 lần chiếu xạ nhằm đạt liều tương đương sinh học BRDs (biologically equivalent doses) cao hơn 100Gy trong thời gian ngắn từ 1 đến 2 tuần, hiệu quả kiểm soát bướu tại chỗ lên tới 85 đến 90%, kỹ thuật SBRT với liều 18 đến 20 Gy mỗi phân liều an toàn và hiệu quả cho các tổn thương ngoại biên nhưng thường kèm theo tác dụng phụ nặng độ 3 khi dùng cho các tổn thương trung tâm, liều thích hợp thường được khuyến cáo sử dụng từ 10 đến 12 Gy mỗi lần trong 3 hoặc 4 phân liều. Điều trị giai đoạn tiến triển tại chỗ Giai đoạn tiến triển tại chỗ được gọi là giai đoạn IIIA và IIIB, trong giai đoạn này việc điều trị thường được cá thể hóa theo từng trường hợp bệnh nhân cụ thể với nhiều mô thức áp dụng lần lượt hoặc đồng thời gồm xạ trị, phối hợp hóa trị và xạ trị đồng thời. Xạ trị có một thời được xem là mô thức điều trị chuẩn cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại chỗ thuộc giai đoạn IIIA và IIIB nhưng kết quả kiểm soát tại chỗ thường kém và tỷ lệ sống còn thấp; xạ trị tăng phân liều (CHART) có vẻ cải thiện được kết quả sống còn nhất là khi phối hợp với hóa trị, nhiều nghiên cứu cải tiến kỹ thuật nhằm tăng liều xạ vào bướu đồng thời giảm độc tính mô chung quanh. Phối hợp hóa trị và xạ trị đồng thời được khuyến cáo sử dụng như một xử trí tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được có chỉ số hoạt động cơ thể ECOG 0/1 và không bị giảm hơn 5% trọng lượng cơ thể; kỹ thuật xạ trị bao gồm xạ trị một phân liều mỗi ngày với tổng liều 74Gy thường kèm theo kết quả sống còn thấp hơn 60Gy, hóa trị kèm theo thường là platin hoặc bộ đôi platin với các thuốc thế hệ III như taxane, vinorelbine...; các thuốc nhắm trùng đích mới như cetuximab, gefitinib... hiện chưa xác định được vai trò trong phối hợp với xạ trị; một phân tích gộp cho thất hóa-xạ trị đồng thời có hiệu quả cải thiện kết quả sống còn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại chỗ chủ yếu nhờ vào việc giảm tỷ lệ tiến triển tại chỗ, tại vùng; ích lợi sống còn tuyệt đối trong 3 năm khoảng 6%; tuy nhiên hóa-xạ trị đồng thời tăng nguy cơ độc tính viêm thực quản, viêm phổi... Điều trị giai đoạn tiến triển Giai đoạn này bao gồm tái phát và di căn. Trong giai đoạn tiến xa, mục đích điều trị là để giảm thiểu triệu chứng liên quan bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm. Phương pháp điều trị đặc hiệu chủ yếu dùng trong giai đoạn này là các biện pháp điều trị mang tính toàn thân bao gồm hóa trị bằng các thuốc gây độc tế bào, điều trị nhắm trúng đích, điều trị miễn dịch... Các biện pháp xử trí tại chỗ, tại vùng như phẫu thuật, xạ trị cũng được cân nhắc áp dụng tùy tình hình cụ thể của từng bệnh nhân. Bệnh nhân có đột biến EGFR (epidermal growth factor receptor) dạng hoạt động đa số thường gặp là đột biến mất đoạn exon 19, đột biến điểm L851R...; điều trị bước một có thể chọn lựa một trong các thuốc ức chế EGFR tyrosin kinase thế hệ I hoặc II gồm Gefitinib 250mg/ngày, Erlotinib 150mg/ngày, Afatinib 40mg/ngày, Osimertinib 80mg/ngày; thuốc được dùng kéo dài cho đến khi bệnh tiến triển, trong trường hợp này bệnh nhân cần được xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc mắc phải T790M qua các xét nghiệm sinh học phân tử, bệnh nhân có đột biến T790M cần được điều trị bằng thuốc ức chế EGFR tyrosin kinase thế hệ III như Osimertinib. Bệnh nhân có đột biến dạng tái sắp xếp ALK (anaplastic lymphoma kinase) thì điều trị bước một bằng Crizotinib, Ceritinib hoặc Alectinib. Các đột biến hiếm gặp cần điều trị theo đích phân tử đặc hiệu, bệnh nhân không có các đột biến đích và có tăng biểu hiện PD L1 (progammed death ligand 1) trên 50% có thể được điều trị bước một với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch pembrolizumab. Bệnh nhân không có các đột biến đích, việc điều trị đặc hiệu toàn thân dựa vào hóa trị bộ đôi có platin phân theo hai nhóm lớn là ung thư biểu mô tế bào vảy và không vảy; nhóm tế bào vảy không sử dụng pemetrexed, bevacizumab; nhóm không tế bào vảy cân nhắc phối hợp thêm bevacizumab với hóa trị theo các yếu tố lâm sàng và hình ảnh như bướu ở vị trí ngoại biên, không triệu chứng ho ra máu, không hình ảnh phá hủy hang trung tâm, không xâm lấn mạch máu lớn. Điều trị các tình huống đặc biệt Các trường hợp đặc biệt bao gồm di căn xương và di căn não. Nếu bị di căn xương, việc xử trí thực hiện bằng cách điều trị đặc hiệu toàn thân, điều trị triệu chứng hướng xương với acid zoledronic 4mg truyền tĩnh mạch mỗi 2 đến 4 tuần, điều trị tăng cường tại chõ với xạ thị tại chỗ hoặc dược chất phóng xạ toàn thân; dùng các biện pháp phẫu thuật thần kinh, chỉnh hình nhằm cố định xương hoặc giải áp chèn ép tủy... Nếu bị di căn não, việc xử trí thực hiện bằng cách điều trị đặc hiệu toàn thân; điều trị triệu chứng phù não, chống động kinh; điều trị tăng cường tại chỗ với xạ phẫu dao gamma quay có hoặc không phối hợp xạ trị toàn bộ não 20Gy/5 phân liều hoặc 30Gy/10 phân liều, trong đó xạ trị toàn bộ não là quan trọng trong tình huống di căn não nhiều ổ. Theo dõi sau điều trị Sau điều trị, lịch trình theo dõi và xét nghiệm đánh giá thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng. Ở giai đoạn sớm, cần theo dõi tái phát, di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị bổ trợ; lịch trình thực hiện cứ mỗi 2 tháng một lần trong năm đầu, mỗi 3 tháng một lần trong 2 năm sau và mỗi 6 tháng một lần từ năm thứ tư; dùng phương tiện đánh giá gồm khám lâm sàng, chụp phim X quang, chụp cắt lớp vi tính... Ở giai đoạn tiến xa tại chỗ, tại vùng; cần theo dõi bệnh tiến triển, di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị; lịch trình thực hiện cứ mỗi 2 tháng một lần trong năm đầu, mỗi 3 tháng một lần trong các năm sau; dùng phương tiện đánh giá gồm khám lâm sàng, chụp phim X quang, chụp cắt lớp vi tính... Ở giai đoạn tiến xa, di căn; cần theo dõi bệnh tiến triển, di căn mới và xử trí các tác dụng phụ của điều trị như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích; lịch trình thực hiện mỗi tháng 1 lần trong năm đầu, mỗi 2 tháng một lần trong các năm sau; dùng phương tiện đánh giá bằng khám lâm sàng, chụp phim X quang, chụp cắt lớp vi tính... Tiên lượng tiến triển bệnh Các yếu tố tiên lượng bao gồm: Xác định giai đoạn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, giai đoạn I và II phẫu thuật được có tiên lượng sống 5 năm với tỷ lệ từ 50 đến 80%, giai đoạn III thì tỷ lệ này giảm xuống còn từ 20 đến 40%, riêng giai đoạn IV có tỷ lệ sống 5 năm rất thấp dưới 5%. Chỉ số hoạt động cơ thể có ý nghĩa rất quan trọng trong giai đoạn tiến xa. Một yếu tố tiên lượng xấu là sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3 tháng, bạch cầu hạt tăng cao. Yếu tố sinh học phân tử ghi nhận tiên lượng xấu với đột biến K-ras, tăng biểu hiện EGFR (c-erbB-1), VEGF (vascular endothelial growth factor), c-Met đột biến p53...; tiên lượng tốt với đột biếnhoạt hóa EGFR... Tầm soát và phòng ngừa ung thư phổi Tầm soát ung thư phổi bằng cách chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc năng lượng thấp với liều 1,5 mSv so với 8 mSv cho chụp cắt lớp điện toán lồng ngực thường quy có thể được sử dụng để tầm soát phát hiện sớm các tổn thương nhỏ ở phổi trên đối tượng người có nguy cơ cao mắc ung thư phổi như người lớn tuổi, tiền căn hút thuốc lá hơn 30 gói mỗi năm. Phòng ngừa ung thư phổi với biện pháp hữu hiệu nhất là phòng chống tác hại ảnh hưởng của việc hút thuốc lá. Điều cần quan tâm Ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ khoảng 85% các trường hợp ung thư phổi. Ở nước ta, ung thư phổi đứng hàng thứ hai sau ung thư gan, nam giới bị mắc nhiều hơn nữ giới; ước tính mỗi năm có khoảng hàng chục ngàn người mắc bệnh và tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 89% các trường hợp do phần lớn đều phát hiện muộn. Vì vậy việc phát hiện qua việc tầm soát, chẩn đoán sớm ở các đối tượng có nguy cơ và điều trị kịp thời là vấn đề cần được quan tâm. Điều trị bệnh phải bảo đảm các nguyên tắc, mục tiêu quy định và căn cứ vào các giai đoạn tiến triển để xử trí can thiệp phù hợp mới đạt được hiệu quả tốt.
|
TRANG CHỦ
