Sốt rét (SR) hiện vẫn còn là một bệnh phổ biến và có mức lưu hành nặng, gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở nhiều quốc gia trên thế giới và trong khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông, lên đến hàng triệu người tại khu vực châu Phi và Đông Nam Á. Bệnh cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu và ảnh hưởng đến sức khỏe và phát triển kinh tế cho cộng đồng dân các vùng miền núi và cao nguyên Việt Nam.

Mặc dù, tình hình SR trong thời gian gần10 năm qua đã giảm thấp về số mắc và tử vong, song khu vực miền Trung - Tây Nguyên vẫn phải đối mặt với thách thức và khó khăn do đặc điểm sốt rét phức tạp: vector truyền bệnh chính vẫn tồn tại, cơ cấu ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) loại P. falciparum chiếm ưu thế trên 80%, dân di biến động và đi rừng ngủ rẫy quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả tại các vùng trọng điểm, dẫn đến bệnh SR diễn tiến nặng, tái phát nhiều, tỷ lệ chuyển sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong sốt rét (TVSR) cao hơn. Song song với việc tình trạng SR giảm tại một số tỉnh, trong đó có tỉnh Bình Định và huyện Vân Canh nói riêng đã phần nào dẫn đến cán bộ y tế chủ quan và hiếm khi đối mặt với bệnh nhân sốt rét (BNSR), nên kiến thức và kỹ năng thực hành đối với bệnh cũng phần nào giảm sút và kém chất lượng tại một số đơn vị y tế.

Hình 1

Sốt rét là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật, đặc biệt tại các quốc gia vùng nhiệt đới. PCSR đòi hỏi phải kết hợp các tiếp cận, bao gồm phòng bệnh và điều trị kịp thời với các thuốc SR hiệu lực cao. Kể từ khi phiên bản đầu tiên của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) vào năm 2006 về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SR, hầu hết các quốc gia nơi mà P. falciparum đang lưu hành và đã cập nhật các chính sách điều trị mới do tình trạng kháng với thuốc chloroquin (CQ) và sulfadoxine-pyrimethamin (SP) và chuyển sang phác đồ điều trị với các thuốc phối hợp có artemisinine (artemisinine based combination therapies_ACTs); đây là sự lựa chọn điều trị hiện áp dụng phổ biến đối với SR chưa biến chứng P. falciparum.

May thay, sự thiết lập các chính sách này còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố. Các khuyến cáo cho hướng dẫn này đã dựa trên các bằng chứng nghiên cứu khoa học rõ ràng mà có thể áp dụng tất cả mọi tuyến điều trị. Để đạt được mục đích này, tất cả các yếu tố đó phải được điều chỉnh sao cho phù hợp với từng vùng khác nhau nơi mà mức độ kháng thuốc cũng như mức độ miễn dịch của cộng đồng thay đổi khác nhau. Các yếu tố này bao gồm tính nhạy của thuốc SR và đặc tính dược động học và dược lực học của các thuốc khác nhau. Chi phí cũng được xem là một trong những yếu tố cần cân nhắc khi đưa vào chính sách thuốc và thực hành điều trị. Tuy nhiên, hiện nay đã có nhiều nguồn kinh phí quốc tế gia tăng đầu tư cho thuốc SR, sao cho khía cạnh hiệu quả và an toàn hơn là chi phí khi cân nhắc.

Hình 2

Điểm mốc nghiên cứu về ký sinh trùng sốt rét và truyền bệnh

-1847, Dempster ở Ấn Độ đưa ra nhận xét là sờ thấy lách ở trẻ em được coi như một chỉ số dịch tễ SR có ý nghĩa quan trọng;

-1848, Virchow và Frerichs ở Đức đã ghi nhận sự có mặt hạt sắc tố trong hồng cầu có thể liên quan đến tử vong trong những trường hợp có sốt;

-1880, Laveran ở Algieria đã phát hiện và mô tả chi tiết KSTSR ở trong máu người;

-1886, Golgi ở Ý mô tả một cách chi tiết 2 loại KSTSR gây bệnh cho người;

-1889, Danilewski ở Nga mô tả hình thể các KST ở chim và cho thấy sự phân bố rộng của chúng;

-1889, Celli và Marchiafava ở Ý đã mô tả hình thể KST P. falciparum;

-1891, Smith và Kiborne ở Mỹ chứng minh vai trò của vector chân đốt trong lan truyền bệnh sốt rét của gia súc ở Texas, Mỹ;

-1891, Romanowski phát triển phương pháp nhuộm đa sắc để chứng minh KST sốt rét ở lam máu nhuộm giêm sa;

-1894, Manson đưa ra giả thuyết rằng bệnh SR lan truyền do muỗi truyền từ truyền người sang người;

-1897, Ross đã phát hiện nang trứng có sắc tố ở trong thành dạ dày muỗi Anopheles (có khả năng là An. stephensi) ở Secunderabad, Ấn Độ;

Hình 3

-1897, MacCallum ở Mỹ mô tả giai đoạn hữu tính của Haemoproteus ở máu của chim (loài quạ) và đã quan sát thoát roi của giao bào đực của P. falciparum và sự xâm nhập của giao bào cái bằng roi;

-1898, Ross đã giải đáp được chu kỳ KSTSR đầy đủ ở những loài chim sẻ nhiễm bệnh tự nhiên tại Calcuta;

-1898, Grassi, Biganmi và Bastinelli ở Ý mô tả chu kỳ KSTSR người ở muỗi Anopheles;

-1900, Manson thực nghiệm trên người tình nguyện ở Roman Campagna và ở Luân Đôn xác nhận thuyết muỗi truyền bệnh SR;

-1901, Grass dự đoán sự tồn tại của giai đoạn 3 trong chu kỳ của KSTSR;

-1902, Schaudinn đã công bố không đúng về thoa trùng xâm nhập vào hồng cầu, bác lại thuyết Grassi và làm chậm lại nghiên cứu này nhiều năm;

-1922, Stephen xác định và mô tả Plasmodium ovale;

-1931, Jame làm sống lại lý thuyết Grassi và cho rằng thoa trùng ngay sau khi vào cơ thể xâm nhập tế bào lưới hoặc tế bào nội mạc mao mạch;

Hình 4

 -1934, Raffaele ở Ý mô tả hình thể KST P. elogatum trong tổ chức và kết luận rằng SR động vật có chu kỳ phát triển vô tính ở hệ thống lưới nội mô cũng như ở hồng cầu;

-1937, James và Tate mô tả sự phát triển của schizont P. gallinaceum trong tế bào gà và chỉ ra rằng não là nơi quan trọng cư trú của KST giai đoạn nội mô;

-1947, Garnham đã mô tả thể ngoại hồng cầu của P. kochi trong tế bào nhu mô gan khỉ cấp thấp ở Đông Phi;

-1948, Shortt, Garnham và Malamos ở Anh mô tả thể tiền hồng cầu của P. cynomolgi trong tế bào nhu mô gan của khỉ Macaca mulatta (rhesus) và cũng mô tả thể ngoại hồng cầu tồn tại lâu dài của P. cynomolgyi trong tế bào gan của khỉ;

-1948, Vincke và Lips ở Congo (Zalre) phát hiện P. berghei, KSTSR đầu tiên ở loài động vật gặm nhấm;

-1948, Shortt, Garnham, Covell và shute mô tả thể tiền hồng cầu của P. vivax ở gan người;

-1948, Rodhain chỉ ra rằng đười ươi là vật chủ của P. malariae ở Trung Phi;

-1949, Nikolaev mô tả P. vivax hibernans có thời gian ủ bệnh dài ngày;

-1949, Shortt, Fairley, Covell, Shute và Granham mô tả thể tiền hồng cầu P. falciparum ở gan người;

Hình 5

-1950, Granham mô tả thể tiền hồng cầu của P. inui, giống P. malariae ở gan khỉ;

-1951, Granham mô tả thể tiền hồng cầu của P. ovale trong tế bào gan người;

-1965, Cohen và McGregor làm sáng tỏ sự lưu hành của kháng thể bảo vệ của P. falciparum;

-1966, Young đã phát hiện được khả năng gây nhiễm KSTSR người trên khỉ Colombia (Aotus trivirgatus);

-1973, Clyde lần đầu thử gây miễn dịch ở người với thoa trùng của P .falciparum và P. vivax được chiếu xạ;

-1976, Trager và Jensen ở Mỹ thực hiện nuôi cấy liên tục in vitro KST P .falciparum;

-1977, Carte và Walliker mô tả đặc điểm phát hiện gen của loài P .falciparum dùng kỹ thuật điện di men;

-1978, Aikawa chứng minh cơ chế xâm nhập của KST thể merozoite vào hồng cầu;

-1980, Sự phát hiện thể “ngủ” của KST trong tế bào gan P. cynomogi và cho răng vai trò của thể ngủ của P. vivax liên quan tới tái phát xa của P. vivax gây bệnh ở người. Nuôi cấy giao bào P. falciparum tới giai đoạn trưởng thành bằng kỹ thuật in vitro đã gây nhiễm cho muỗi. Sản xuất và sử dụng kháng thể đơn dòng chống lại kháng nguyên P. falciparum;

-1982, Mô tả đặc tinh các polypeptid kháng nguyên bề mặt của các KST giai đoạn thoa trùng và hồng cầu ở sốt rét động vật và người;

-1983, Phân lập RNA thông tin từ P. falciparum và tạo dòng DNA tương ứng từ vi khuẩn Escherichia coli.

Hình 6

Điểm mốc nghiên cứu điều trị bệnh sốt rét

-1600, Juan Lopez, một nhà truyền giáo ghi nhận thổ dân da đỏ ở Peru sử dụng “vỏ cây sốt”;

-1643, Cardinal Juan de Lugo thực hiện nghiên cứu vỏ cây Peruvian ở bệnh viện Spirito ở Rome đến năm 1649 Cardinal de Lugo ủng hộ sử dụng rộng rãi vỏ cây này;

-1637-1698, Morton và Sydenham ở Anh đã chú ý đến tác dụng đặc hiệu của vỏ cây trong điều trị một vài bệnh SR;

-1712, Torti ở Italy mô tả kỹ tác dụng đặc hiệu của vỏ cây trong điều trị SR;

-1735, Condamine dẫn đoàn thám hiểm Pháp đến Peru nghiên cứu cây “Quina-quina”;

-1742, Linnaeus ở Thụy Sỹ mô tả cây này và đặt tên là Cinchona;

-1820, Pelletier và Caventou người Pháp đã tách chiết alkaloid quinine và cinchonin từ vỏ cây cinchona;

-1854, Nhà thực vật học người Hà Lan Hasskarl đã mang hạt cây cinchona đến đảo Java và bắt đầu trồng đại trà ở Indonesia;

-1872, Markham một nhà địa lý người Anh bắt đầu trồng cây này ở đồi Nilgiri ở Ấn Độ;

-1914, Những sự kiện diễn ra trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất đã chỉ ra sự thiếu hụt quinine, đặc biệt ở những nước không trồng cây cinchona;

-1924, Schulemann và cs ở Đức đã phát triển thuốc pamaquine (Plasmoquine);

-1930, Mietzsch và Kikuth ở Đức đã phát triển thuốc mepacrine (Atabrin);

-1934, Phát triển thuốc chloroquine (Resochin) ở Đức;

-1944, Curd, Davey và Rose ở Anh đã phát triển thuốc proguanil (Paludrine);

-1952, Hitchings ở Mỹ và đồng sự ở Anh đã phát triển thuốc pyrimethamine (Daraprim);

-1952, Elderfield ở Mỹ đã phát triển thuốc Primaquine;

Hình 7

-1956Braude và Stavrovskaya ở Nga đã phát triển Quinocide;

-1961-1965 Những công bố từ Colombia và Brazil về chủng P .falciparum kháng chloroquine, có những báo cáo tương tự ở vùng Đông Nam Á;

-1960-1966 Phát hiện lại tác dụng của thuốc sulfones và sulfonamides như những hợp chất chống SR;

-1967-1974 Một số thuốc SR tổng hợp đã được cơ quan phát triển và nghiên cứu y học của quân đội Mỹ thực hiện;

-1971-1975 Phát triển và giới thiệu mefloquine vào điều trị SR;

-1978Rieckmann thông báo kỹ thuật micro test để phát hiện KST P. falciparum kháng thuốc chloroquine. Schmidt thực hiện nghiên cứu bổ sung trên khỉ Aotus thực nghiệm;

-1974-1982 Viện nghiên cứu quân đội Mỹ mang tên US Walter Reed đã tìm thấy một số hợp chất amino-Acohol có khả năng phát triển thành thuốc SR;

-1979-1982 Nhóm hợp tác nghiên cứu thuốc SR ở Trung Quốc đã phát triển thuốc SR mới từ cây thanh hao (Quinghaosu)

-1979-1982 P .falciparum kháng chloroquine được khẳng định ở một số quốc giaĐông Phi;

-1979-1983 Phát triển hàng loạt các dẫn chất 8-aminoquinolein có hoạt tính cao để điều trị tiệt căn SR tái phát.

Hình 8

Mốc nghiên cứu về dịch tễ học sốt rét

-1899Ross nêu ra biện pháp chống bọ gậy Sierra Leone;

-1899Gorgat và Le Prine ở Cuba chứng minh phòng chống muỗi thành công ở diện rộng;

-1901-1903 Malcolm Watson đề nghị phòng chống SR bằng các biện pháp diệt bị gậy ở Malaya. Ros ở Ismailia, Ai Cập đã tổ chức chiến dịch phòng chống muỗi;

-1904-1914 Chiến dịch phòng chống SR được thực hiện ở vùng kênh đào Bamama do Gorgas và Le Prince;

-1908 Ross tiến hành điều tra SR ở Mauritius và bước đầu lập mô hình toán học của sự lan truyền;

-1924-1926 Roubaud ở Pháp, Swellengrebel, Van Thiel ở Hà Lan đã phân biệt chủng được nhận dạng của phức hợp Amaculipennis và nhấn mạnh tầm quan trọng của tập tính muỗi trong lan truyền SR;

-1927Thử nghiệm đầu tiên tiêu diệt muỗi truyền bệnh ở Barbados;

-1936-1939 Phát hiện tác dụng diệt côn trùng của DDT bởi Muller và Wiesman ở Thụy Sỹ;

-1942-1946 Phát triển các hóa chất diệt tổng hợp mới (HCH, dieldrinchlordane) có tác dụng tồn lưu;

-1946-1951 Chiến dịch phòng chống SR làm giảm sự lan truyền SR ở Cyprus, Sardinia, Guiana, Venazuela và Hy Lạp;

-1947Beklemishev đã đưa ra khái niệm và thực hành về dịch tễ sinh địa cảnh ở Nga;

-1950-1957 Macdonal ở Anh và Moshkowki ở Nga đã triển khai l‎ thuyết toán học của Ronald Ross để hiểu biết về dịch tễ học SR;

-1970-1975Phát hiện và phát triển những Pyrethroid tổng hợp phun phòng chống côn trùng;

-1973-1978Đánh dấu sự quay trở lại của SR ở các nước nhiệt đới đặc biệt ở Nam Á và Đông Nam Á. Đặc biệt sự gia tăng mạnh mẽ của SR ngoại lai ở các vùng ôn đới châu Âu và Bắc Mỹ, và tình trạng trì trệ ở châu Phi nhiệt đới;

-1979Báo cáo lần thứ 17 của Ủy ban cố vấn của WHO đã giới thiệu những khái niệm 4 yếu tố chiến thuật của PCSR;

-1982Hội nghị sốt rét Châu Á lần thứ 7 đã đề ra mục tiêu của PCSR và sức khỏe quốc gia trong chăm sóc sức khỏe ban đầu;

-1984Hai nhóm nhà khoa học Mỹ đã tách dòng DNA từ protein bề mặt của P. falciparum và phát hiện ra trình tự sắp xếp 4 amino acid của cấu trúc kháng nguyên đặc hiệu, tạo nền tảng cho các nghiên cứu về vaccine.

Hình 9

Thành quả của Chương trình Quốc gia Phòng chống sốt rét (CTQGPCSR) Việt Nam có được là nhờ vào các nghiên cứu và ứng dụng về mặt dịch tễ học, phòng chống vector, nhất là phát hiện và chẩn đoán sớm cũng như điều trị kịp thời bệnh với các thuốc đặc hiệu. Điều đó cho thấy khâu quản lý một ca bệnh vẫn là một trong những bộ phận quan trọng sống còn của chiến lược phòng chống sốt rét. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2015) đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên y học chứng cứ giúp quản lý ca bệnh một cách thấu đáo và toàn diện ở các tuyến điều trị.

Hình 10

Tiếp theo đó, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét kèm theo quyết định số 3232/QĐ-BYT (2013) và quyết định số 4845/QĐ-BYT (2016) như cuốn sách cẩm nang giúp cán bộ y tế thực hiện chẩn đoán và điều trị ca bệnh hiệu quả. Gần đây, Tổ chức Y tế giới cũng đã bổ sung và chỉnh lý một số điểm trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét toàn cầu điều này càng cho thấy bệnh sốt rét đang được quan tâm rất nhiều.

Hình 11

Không phải hiện nay mà từ lâu chẩn đoán sốt rét dựa vào phát hiện ký sinh trùng (Parasite-based diagnosis) là một trong những thành tố chìa khóa của theo dõi và quản lý ca bệnh theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2015).

Trong khi việc áp dụng các loại test chẩn đoán nhanh ngày càng phổ biến, thì chẩn đoán giêm sa dựa vào kính hiển vi vẫn còn là “chuẩn vàng” và hiện chưa có một phương pháp kỹ thuật nào sánh được bởi đây là một khâu phát hiện bao phủ cả về định tính (định loài, định thể và giai đoạn ký sinh trùng) và định lượng (đếm được mật độ ký sinh trùng), giúp theo dõi diễn tiến và tiên lượng bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị, nhất là những ca bệnh đe dọa hoặc sốt rét ác tính, giúp giám sát hiệu lực thuốc sốt rét sau điều trị, hoặc còn giúp phân biệt các bệnh lý có sốt không do sốt rét.

Hình 12

Vả lại, đây là phương pháp đạt được chi phí - hiệu quả và mang tính bền vững cao tại cộng đồng. Các chương trình của Tổ chức Y tế thế giới và một số tổ chức quốc tế khác cũng nhấn mạnh việc nâng cao kỹ năng, chất lượng kính hiển vi phục vụ sốt rét tại một số quốc gia là thiết thực như tại Campuchia, Indonesia, Oman, Sudan và đảo quốc Solomon (WHO, 2015) cùng với các chiến lược khác mới xây dựng tổng hòa các biện pháp phòng chống, tiến tới loại trừ bệnh sốt rét.

Mặc dù phần lớn số bệnh nhân sốt rét đã được chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn cụ thể về quản lý ca bệnh, song qua thực hành lâm sàng tại nhiều bệnh viện vẫn còn nhiều đơn vị đơn vị tồn tại một số nhược điểm trong quá trình chẩn đoán kính hiển vi và test chẩn đoán nhanh (tỷ lệ soi sai, sót còn cao) và điều trị (chưa phù hợp với phác đồ Bộ Y tế 2013 và 2016) cũng như về mặt quản lý ca bệnh, trong đó có các tỉnh khu vực miền Trung-Tây Nguyên nói chung Do đó, để duy trì hợp lý và làm thế nào mang tính bền vững cho mạng lưới điểm kính hiển vi cũng như nâng cao chất lượng hệ điều trị là công tác cần thiết.

Hình 13

Một số nghiên cứu về hoạt động điểm kính hiển vi trong PCSR

Số thuốc SR hiện vẫn đang tiếp tục sử dụng gia tăng theo thời gian, với các kết quả rất tốt. Điều chắc chắn, vẫn còn nhiều điểm khuyết thông tin, vì thế việc nghiên cứu vẫn còn tiếp tục để từng bước bổ sung dữ liệu dựa trên y học bằng chứng để áp dụng thích hợp theo từng giai đoạn (WHO, 2010). Việt Nam là quốc gia nằm trong khu vực Tây Thái Bình Dương có lưu hành sốt rét cũng đi theo hướng đó của Tổ chức Y tế thế giới, đã chỉnh sửa và xây dựng có bổ sung về các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét qua các năm 2006, 2007, 2009, 2013 và đến nay là phiên bản mới nhất 2016.

Hình 14. Quy trình làm lam máu nhuộm giêm sa chẩn đoán sốt rét

Các số liệu cho thấy thập niên trước dã có nhiều nổ lực vào công cuộc PCSR quy mô rộng, trước hết thông qua việc sử dụng các màn tẩm hóa chất có tác dụng kéo dài và phun tồn lưu trong nhà. Các biện pháp này đi kèm theo điều trị dự phòng từng đợt trên phụ nữ mang thai ước tính đã cứu sống hơn 735.000 con người tại 34 quốc gia châu Phi hơn 10 năm qua. Song, SR vẫn là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng chịu trách nhiệm cho 781.000 cái chết mỗi năm, hầu hết là trẻ em dưới 5 tuổi ở châu Phi dù đó là căn bệnh có thể phòng và chữa được. Một trong những lý do làm cho SR hiện vẫn còn là gánh nặng là sự tiếp cận chẩn đoán sớm cũng như điều trị kịp thời trên ca bệnh vẫn còn hạn chế.

Tại nhiều nơi, đặc biệt tại châu Phi, cho thấy một thay đổi mô hình thật sự. Từ rất lâu quan điểm của CBYT ở đó họ đã xem bất cứ một ca sốt nào cũng đều quy kết cho sốt rét trên khắp châu Phi. Giờ đây, viễn cảnh đã thay đổi bước đầu tại nhiều nơi. Với nhiều biện pháp phòng bệnh hiệu quả và rộng rãi triển khai, tỷ lệ ca sốt do SR đang giảm xuống nhanh chóng. Sự sẵn có của các test chẩn đoán nhanh chất lượng, rẻ tiền cho chẩn đoán thì giờ đây việc chẩn đoán bệnh SR dựa vào KST không chỉ đạt được tại các cơ sở y tế mà còn ở mức quy mô cộng động.

Dữ liệu y văn cũng cho thấy các nhân viên y tế (và cả bệnh nhân) sẽ không chú ý dến kết quả của các test như thế mà họ muốn điều trị mỗi ca có sốt bằng thuốc SR mà thôi, sự thật là hầu hết người ta muốn biết cái gì sai với họ và các CBYT muốn cung cấp cách chăm sóc tốt nhất mà họ có thể làm cho BNSR. Cuối cùng, cung cấp thuốc đến một ai đó bị viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu cũng bằng thuốc SR, sẽ dẫn đến dùng thuốc không hợp lý và sẽ là vấn đề nghiệm trọng cho y tế công cộng. Việc sử dụng các thuốc ACTs một cách rộng rãi và bừa bãi tạo nguy cơ ưu thế cho lan rộng kháng của Plasmodium, đặc biệt với các thuốc phối hợp với artemisinin và dẫn chất.

Hình 15

Quy mô sử dụng các test chẩn đoán đã tạo ra các cơ hội chưa từng thấy đẩy mạnh hệ thống y tế theo nhiều cách. Trước tiên, việc giám sát chính xác và kịp thời dựa trên ca bệnh xác định hơn là ca bệnh nghi ngờ giờ đã sẵn có để phân biệt. Vì sự lan truyền SR tiếp tục đang giảm, nên các số liệu địa phương như thế là cần thiết để quản lý chương trình SR hiệu quả và phù hợp. Thứ hai, việc giới thiệu hoặc đưa vào sử dụng các test chẩn đoán cho phép nâng cao điều trị nhiều bệnh có sốt nhưng không phải là SR mà từ lâu đã “ẩn mình” như SR tại cả các cơ ở y tế và phạm vi cộng đồng.

Đạt được sự tiếp cận toàn cầu với xét nghiệm chẩn đoán SR sẽ không dễ dàng, một số quốc gia cho thấy có thể làm được.

Tại Senegal, sau khi đưa vào các test chẩn đoán nhanh (RDTs) vào năm 2007, tỷ lệ chẩn đoán SR tăng nhanh từ 4% lên đến 86% vào năm 2009 và kê toa cũng hiệu quả hơn. Hơn nữa, khi giới thiệu và cũng nhờ đó, thuốc ACTs sử dụng cũng giảm từ 73% số bệnh nhân có sốt giống SR đã giảm còn 32%, điều này có được nhờ vào các BNSR được chẩn đoán xác định tốt hơn. Hơn 500.000 liệu trình thuốc ACTs kê đơn chưa phù hợp vì thế đã cải thiện.

Hình 16

Với tiêu chí đó, các chương trình đầu tư cho SR, đặc biệt chương trình SR toàn cầu của TCYTTG đã hy vọng với sự tiếp cận các phương pháp XN chẩn đoán và triển khia dùng thuốc SR loại ACTs một cách hợp lý nhất sẽ tiến dần đến mục tiêu thiên niên kỷ với tham vọng là con số tử vong tiến dần về ‘zero” vào năm 2015.

Tại sao chẩn đoán dựa trên ký sinh trùng sốt rét là cần thiết?

Một trong những khâu then chốt quyết định cho các chiến lược PCSR và loại trừ SR là chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời (trong vòng 24 giờ từ khi khởi bệnh) của bệnh nhân với thuốc đặc hiệu. Tiến trình chẩn đoán SR đầu tiên đối với một ca bệnh nghi ngờ là dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, điều này sẽ sai biệt bởi lệ thuộc vào các vùng sốt rét lưu hành (SRLH) và thể bệnh sốt không do SR trong vùng đó. Do vậy, việc chẩn đoán xác định một ca bệnh phải dựa vào hoặc là XN lam máu hoặc là dựa vào test chẩn đoán nhanh.

Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng của SR chẩn đoán thì sẽ rất ít đặc hiệu cho hầu hết các bệnh. Nguyên nhân gây sốt có thể từ nhiễm trùng virus không nghiêm trọng đến các bệnh lý de dọa tính mạng đòi hỏi nhập viện và cấp cứu ngay. Mắc SR có thể song hành với các bệnh nhiễm trùng đe dọa tính mạng khác như viêm phổi, nhất là trên trẻ em. Do đó, khi quản lý bệnh nhân có sốt, điều có thể biết nếu tình trạng do SR hay bệnh khác đơn thuần chỉ dựa trên lâm sàng thì e rằng chưa đủ. Để điều trị tối ưu và cứu lấy mạng sống thì việc chẩn đoán chính xác rất cần thiết. Chẩn đoán xác định SR là vấn đề sống còn tại các vùng vốn đã có các chương trình PCSR thành công, ở đó tỷ lệ mắc mới SR giảm rõ và dường như SR chỉ là nguyên nhân trong nhiều tác nhân khác nhau, để đảm bảo thuốc SR không sử dụng không hợp lý.

Xét nghiệm KSTSR không chỉ là cách chẩn đoán chính xác SR cho các bệnh nhân có sốt. Điều trị dựa vào chẩn đoán là một khâu thực hành lâm sàng tốt và có lợi điểm giảm đi điều trị thử của tất cả giai đoạn sốt:

-Cải thiện chăm sóc những BNSR có KSTSR dương tính vì đã được xác định;

-Việc xác định bệnh nhân âm tính với KSTSR sẽ giúp loại bỏ và không điều trị SR quá mức;

-Tránh sử dụng thuốc SR trên các bệnh nhân âm tính sẽ làm giảm đi tác dụng ngoại ý của thuốc trên cơ thể;

-Tương tác thuốc và áp lực thuốc dẫn đến kháng thuốc, tiềm năng giúp tiết kiệm kinh phí;

-Niềm tin của công chúng sẽ tốt hơn đối với sử dụng nhóm thuốc ACTs khi chỉ sử dụng trên các ca bệnh xác định;

-Niềm tin của cộng đồng sẽ tăng lên trong việc chẩn đoán và điều trị những ca bệnh có sốt nhưng không phải SR.

Kể từ đầu năm 2010, TCYTTG đã khuyến cáo xác định KSTSR kịp thời bằng KHV hoặc bằng test RDTs cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ SR trước khi điều trị. Điều trị không chỉ dựa vào ca nghi ngờ mà nên dựa vào chẩn đoán xác định KSTSR. Tỷ lệ mắc SR dao động rất lớn tại một số vùng, nếu dựa vào lâm sàng thì rất có thể chồng với các bệnh khác và đe dọa bệnh nhân nếu không tiếp cận chẩn đoán sớm về mặt KSTSR tại các tuyến y tế. Điều này cho thấy, việc XN máu xác định SR cho bệnh nhân không chỉ xác định có Plasmodium spp. mà còn quyết định dùng thuốc điều trị thích hợp.

Hình 17

Một kết quả XN dương tính chỉ ra cần thiết chỉ định thuốc SR và ngược lại, một kết quả âm tính chỉ ra không cần dùng thuốc (kể cả lam máu và test RDTs), lợi ích của XN mất đi nếu các nhà lâm sàng quyết định không XN mà cứ thế điều trị. Chẩn đoán chính xác có thể nâng cao độ tin cậy về dữ liệu giám sát. Với sự triển khai các XN chẩn đoán, số ca SR ghi nhận đã thay đổi đáng kể: ở các nơi phần lớn số ca SR được báo cáo báo cáo đã được chẩn đoán chỉ dựa vào nghi ngờ lâm sàngthì giò đây đã giảm đi nhờ vào khâu chẩn đoán xác định. Tại nhiều nơi, xu hướng này đi cùng với tỷ lệ mắc SR thật sự giảm rõ do các nỗ lực PCSR mà không thể không kể đến chẩn đoán XN.

Một số nghiên cứu chẩn đoán sốt rét tại Việt Nam

Bệnh sốt rét vẫn còn là một vấn đề sức khỏe trầm trọng và nguy hiểm trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Hai biện pháp cơ bản trong PCSR là chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời BNSR và tích cực phòng chống vector truyền bệnh SR. Để chẩn đoán sớm, điều trị sớm và đúng, BNSR phải được phát hiện và điều trị tại y tế cơ sở.

Hình 18

Với sự phát triển của khoa học y học hiện đại ngày càng cho ra mắt nhiều phương pháp và kỹ thuật xét nghiệm phát hiện KSTSR hoặc các thành phần của KSTSR trong máu thông qua mẫu máu hoặc dịch sinh học lấy từ bệnh nhân (chuẩn vàng giêm sa, phương pháp lẩy da nội bì, miễn dịch hấp phụ men ELISA, phản ứng ngưng kết, phát hiện hạt sắc tố trong các tế bào bạch cầu và đại thực bào bằng máy huyết học Cell-Dyn 4000, test RDTs phát hiện đơn loài P. falciparum hoặc đa loài, trong đó có P. falciparum và một số loài thường gặp như P. vivax hoặc P. malariae.

Phương pháp khuếch đại chuỗi DNA là PCR,…) đã giúp cho người tiêu dùng lựa chọn sử dụng, song kỹ thuật phát hiện KSTSR qua tiêu bản máu nhuộm giêmsa, soi KHV được đánh giá là chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh SR từ trước đến nay và dường như chưa có phương pháp nào có thể bao phủ về tất cả ưu điểm mà chuẩn vàng giêm sa có được (định tính – phát hiện được hầu hết các giai đoạn phát triển ký sinh trùng trong máu từ tư dưỡng đến giao bào, hay định lượng – đánh giá và đếm được mật độ KSTSR, giúp tiên lượng và theo dõi BNSR đang điều trị tốt nhất).

Hình 19

Thuật ngữ điểm phát hiện sốt rét (Malaria Detection Post_MDP) đã xuất hiện từ giai đoạn đầu của chương trình tiêu diệt sốt rét (TDSR) ở Mexico, Guatemala. Ở Mỹ, MDP được gọi là điểm thông tin về các ca SR (Information Post for Fever Cases_IPFC). Tại Hồ Bắc (Trung Quốc), các trung tâm xét nghiệm có nhiệm vụ chủyếu là soi phát hiện một cách thụ động. Tại Việt Nam, sau 1991, Bộ Y tế, Chương trình quốc gia PCSR chủ trương xây dựng điểm KHV xã, liên xã để chẩn đoán và điều trị sớm BNSR. Bình Thuận là tỉnh có nhiều huyện thuộc vùng SRLH nặng của cả nước, là tỉnh đầu tiên xây dựng và phát triển mạng lưới điểm KHV một cách toàn diện và rộng khắp, gắn liền với cơ sở điều trị, thực hiện chẩn đoán và điều trị sớm SR góp phần giảm sốt rét ác tính (SRAT), tử vong do sốt rét (TVSR), nghiên cứu KSTSR kháng - nhạy thuốc SR.

Hình 20

Một đánh giá về thực trạng và khả năng tiếp cận của người dân đối với mạng lưới điểm KHV phòng chống sốt rét tại tỉnh Bình Thuận trong năm 2005. Kết quả cho thấy qua nghiên cứu điều tra ngang tổng số 102 điểm KHV phát hiện bệnh nhân sốt rét (BNSR) tại Bình Thuận cho thấy có 87% số xã có điểm KHV và 100% xã vùng SRLH được xây dựng điểm KHV. Với 70% các điểm KHV được trang bị kính Liên Xô cũ, loại 1 mắt, với 45% số kính còn sử dụng tốt. Các phương tiện, dụng cụ cần thiết cho xét nghiệm, sổ ghi chép, theo dõi đạt yêu cầu (98%). Trung bình một điểm KHV có 1.7 XNV, trong đó tỷ lệ XNV sơ cấp là 89% và hầu hết XNV được đào tạo tại tuyến tỉnh (Trung tâm PCSR và Nội tiết tỉnh Bình Thuận). Có 24% XNV là bác sĩ. Kỹ năng thực hành của XNV đạt trình độ khá, giỏi là 94%. Trên 90% XNV không có sai sót trong soi lam phát hiện KSTSR hàng năm. Trung bình mỗi XNV xét nghiệm khoảng 80 lam /tháng.

Số BNSR được XN máu tìm KSTSR trên 2 lần trong quá trình điều trị là 72% và 64% BNSR theo dõi tái phát sau 28 ngày, trên 58% số điểm KHV có tham gia các hoạt động khác ngoài xét nghiệm KSTSR như tìm KST đường ruột (KSTĐR), công thức máu hoặc phục vụ soi lam đờm chẩn đoán lao,...Trả lời kết quả XN để phục vụ cho công tác điều trị trong vòng 2 giờ của các điểm KHV là 96%. Số bệnh nhân được điều trị sớm trước 2 ngày từ khi có sốt dựa trên kết quả xét nghiệm KSTSR là 69%.

Trung bình có 86% bệnh nhân hàng năm đến khám bệnh và XN tại các điểm KHV. Đặc biệt khía cạnh tiếp cận của cộng đồng rất tốt với điểm KHV, có 99,4% người dân biết khi có sốt đến khám và XN về bệnh SR tại cá điểm KHV. Đến năm 2005, Bình Thuận có 87% số xã có điểm KHV và 100% xã vùng SRLH được xây dựng điểm KHV. 72% số BNSR được XN máu tìm KSTSR 2 lần hoặc hơn trong quá trìnhđiều trị bằng thuốc sốt rét và có 64% BNSR theo dõi tái phát KSTSR sau 28 ngày.

Có 58% số điểm KHV tham gia các hoạt động khác ngoài XN KSTSR. Có đến 79% số điểm KHV (80/102) có điều kiện để người dân tiếp cận tốt. có 96% số điểm KHV đảm bảo trả lời kết quả XN trong vòng 2 giờ, 69% số bệnh nhân được điều trị sớm trước 2 ngày từ khi có sốt. Trung bình có 86% bệnh nhân hàng năm đến khám bệnh và XN tại điểm KHV. Có 99,4% người dân được cán bộ y tế tuyên truyền về PCSR. Hiểu biết và thực hành của người dân về PCSR tương đối cao 88-98,6%. Nhóm nghiên cứu đã đưa ra kiến nghị rằng nên tiếp tục duy trì, củng cố và phát triển điểm KHV trong PCSR tuyến xã cho phù hợp với tình hình bệnh SR ở từng địa phương và phát huy được hiệu suất hoạt động của từng điểm KHV.

Hình 21

Một nghiên cứu về hoạt động điểm KHV tuyến xã tại tỉnh Quảng Bình cho biết xây dựng hệ thống KHV tuyến xã được xem là một trong những biện pháp quan trọng trong công tác PCSR. Chức năng của điểm KHV là phát hiện, xác định chủng loại, hình thể loại KSTSR phục vụ cho công tác điều trị và giám sát dịch tễ SR. Hiện toàn tỉnh đã có 70 điểm KHV ở những xã nằm trong vùng SR trọng điểm. Việc đánh giá hoạt động của hệ thống điểm KHV theo một phương pháp khoa học là cần thiết nhằm mục đích xác định tầm quan trọng của hoạt động điểm KHV đến công tác điều trị và giám sát dịch tễ.

Thông qua phỏng vấn, đánh giá và kiểm tra chất lượng soi lam của các XNV tại các tuyến. Hầu hết các điểm KHV đều thực hiện lấy lam máu XN để chẩn đoán bệnh SR cho tất cả những người có sốt đến khám tại TYT xã hoặc XN lam do YTTB lấy từ cơ sở. Tuy nhiên số lần lấy lam máu cho một bệnh nhân được chẩn đoán là BNSR trong quá trình điều trị có khác nhau: ở điểm KHV xã Sơn Trạch huyện Bố Trạch, xã Xuân Hóa huyện Minh Hóa mỗi bệnh nhân được lấy máu và XN 3 lần, còn lại các điểm khác thực hiện được 2 lần.

Hình 22

Lấy lam máu XN cho người đi rừng thường thực hiện vào thời điểm trước khi họ vào rừng và khi từ rừng trở về. Những trường hợp này thường cấp một liều thuốc dự phòng mang theo để uống khi bị sốt ở trong rừng, khi trở về nếu bị SR sẽ được cấp thuốc điều trị. Tiếp nhận và XN lam máu do cán bộ y tế thôn bản phát hiện trong qua trình giám sát dịch tễ SR tại địa phương. Nhiều xã có công nhân thi công đườngHồ Chí Minh lưu trú đã quản lý, phát hiện và XN lam máu cho đối tượng này. Liên quan đến thời gian trả lời kết quả XN: vấn đề này được phỏng vấn và thảo luận với XNV, cán bộ điều trị. Kết quả cho thấy đa số trường hợp XN được trả lời để phục vụ điều trị sớm nhất là 45 phút. Một số ít trường hợp được trả lời chậm hơn do nhiều lý do như thời tiết xấu không đủ ánh sáng, lam nhiều hoặc XNV phải kiêm nhiệm nhiều việc. Số lam do YTTB gửi lên thường được trả lời chậm hơn do thời gian lưu giữ lam tại thôn bản kéo dài, chưa đáp ứng kịp cho công tác điều trị, chủ yếu có giá trị trong giám sát dịch tễ.

Kết quả kiểm tra lam cho thấy mỗi XNV được chọn bốc ngẫu nhiên 20 lam và thực hiện soi lam trong 120 phút. Kết quả cho thấy tỷ lệ soi lam sai sót của các XNV còn quá cao, đặc biệt có trường hợp sai sót 15 – 16 lam trên tổng số 20 lam được soi. Trong tổng số 200 lam được soi có đến 11 lam dương (+) đọc thành lam (-), có 6 XNV mắc sai sót này, người soi sai nhiều nhất là 5 lam; 10 lam (-) đọc thành (+), cũng có đến 6 XNV mắc lỗi này, người soi sai nhiều nhất là 3 lam, 5 lam P. vivax đọc thành P. falciparum, có 5 XNV mắc lỗi. Tỷ lệ sai, sót này đáng quan tâm vì rất ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Ngoài ra việc nhận sót thể, thừa thể hoặc đọc lam phối hợp sai cũng là tình trạng phổ biến đối với XNV. Đánh giá theo thang điểm 40 thì người đạt điểm cao nhất là 33, thấp nhất là 12. Có 2 XNV chỉ đạt dưới mức trung bình (dưới 20 điểm), không XNV nào đạt điểm giỏi.

Kết quả đánh giá thu được lần này không phù hợp với kết quả kiểm tra đánh giá năm 2000, cho rằng có những lý do chủ quan và khách quan dẫn đến điều này như có thể do điều kiện ánh sáng tự nhiên không đảm bảo cho việc soi lam khi thời tiết xấu hoặc do tâm lý không tốt của XNV khi làm việc có sự giám sát của đoàn kiểm tra; cũng có thể kết quả này phản ánh đúng chất lượng soi lam của XNV hơn là khi họ tự tay chuẩn bị lam đã được soi lên kiểm tra ở tuyến trên. Để làm sáng tỏ vấn đề này nên tổ chức những đợt kiểm tra thường quy khác. Dù lý do gì đi nữa thì việc tiếp tục, giúp đỡ và bồi dưỡng kỹ năng soi lam cho XNV tuyến xã là một điều cần thiết và thường xuyên.

Hình 23

Mặc dù chất lượng soi lam hiện nay của XNV điểm KHV tuyến xã được đánh giá có khác nhau như vậy nhưng trên thực tế hệ thống điểm KHV tuyến xã là công cụ đắc lực cho việc phát hiện và điều trị BNSR, giám sát dịchtễ SR ở những vùng SR trọng điểm một cách có hiệu quả, góp phần làm cho tình hình SR tỉnh Quảng Bình ổn định trong những năm qua. Qua đợt khảo sát chất lượng soi lam của XNV, chúng tôi nhận thấy rằng việc sử dụng các mẫu lam đã được cài đặt sẵn trong đĩa CD rất thuận tiện trong mọi tình huống. Ngoài ra với những hình ảnh được phóng to, rõ ràng trên màn hình người kiểm tra có thể trực tiếp thảo luận với XNV để làm sáng tỏ nhiều vấn đề mà XNV chưa nắm được để kịp thời bổ sung. Vì vậy, nếu có điều kiện thì việc áp dụng phương pháp này trong quá trình đào tạo là một điều lý tưởng.

Các nội dung khác »

---