|
Một số nhận xét về công tác chẩn đoán và điều trị sốt rét tác tuyến
Một nghiên cứu kiểm tra chất lượng chẩn đoán sốt rét bằng KHV ở 10 điểm KHV tại biên giới Thái Lan-Myanmar. Nếu không có khả năng chẩn đoán SR bằng KHV, các nhà lâm sàng thực địa ở biên giới Thái Lan- Myanmar phải chẩn đoán SR duy nhất là dựa vào lâm sàng. Điều này không chỉ dẫn đến sự gia tăng BNSR được điều trị sốt rét, đặc biệt khi bệnh nhân có sốt cao, mà còn làm chậm trễ hoặc không điều trị cho BNSR. Thực hiện chẩn đoán bằng KHV ở điểm kính KHV, các thông số KSTSR về số lượng và chất lượng là một phần chính trong việc nâng cao không chỉ chẩn đoán mà còn có cả điều trị và theo dõi BNSR. Mục tiêu chính của nghiên cứu là thành lập chương trình kiểm tra chất lượng chẩn đoán SR bằng KHV ở các điểm kính ở biên giới Myanmar-Campuchia năm 1994, cụ thể là đánh giá chất lượng thực hiện lam máu giọt đàn và đặc, chất lượng nhuộm giêm sa và chất lượng đọc kết quả XN. Với đối tượng và phương pháp nghiên cứu là kiểm tra các lam “xét nghiệm thụ động” (khi có dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốt rét, bệnh nhân đến cơ sở y tế để điều trị), chương trình kiểm tra chất lượng CĐSR bằng KHV được thành lập với khu vực bao phủ khoảng 400 km ở hai đường biên giới Thái Lan-Myanmar. Tổng cộng có ba nhóm dân được đưa vào nghiên cứu: 
Hình 1
(i) Dân tỵ nạn và người trong nước chuyển đến một phần thuộc dân tộc thiểu số Karen và Mon, những người đã ở đây trong thời gian nghiên cứu, sống ở cáctrại ở phía Bắc (khu vực Mea Sot, chủ yếu là người Karen) và phía Nam (khu vực Sangkla Buri, chủ yếu là người Mon) biên giới Thái Lan-Myanmar. Dân số khoảng 9.500 người ở phía bắc và 6.400 người ở phía nam; (ii) Dân trong nước chuyển đến hầu hết là người Karen sống ở những làng ở phía đông bắc Myanmar (bang Karen huyện Duplaya) trong tình trạng chưa ổn định. Nhóm này làm tăng dân số của huyện khoảng 19.000 người; (iii) Nhóm dân hỗn hợp gồm người trong nước chuyển đến và dân Myanmar vươt biên giới sang khám bệnh và điều trị tại “phòng khám lâm sàng bác sĩ Cynthia” ở Mae Sot Thái Lan. Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng lam máu “phát hiện thụ động” thực hiện qua sàng lọc được chia qua dân số tương ứng, phản ánh mức độ hoạt động của các khu vực khác nhau. Người dân đến cơ sở y tế phụ thuộc vào các yếu tố như số lượng cán bộ, trình độ của cơ sở y tế, sự tiếp cận cơ sở y tế đặc biệt trong mùa mưa và lợi ích của người dân với phong tục và tập quán khác nhau. So sánh với các điểm kính đặt tại Myanmar, hoạt động này có tầm quan trọng gấp 3 lần so với điểm kính của “phòng khám lâm sàng bác sỹ Cynthia” và gấp 2 lần so với điểm kính tại các trại ở Thái Lan. Số lượng lam được phát hiện dương tính chia cho tổng số lam phản ánh tỷ lệ hiện mắc ước đoán cho mỗi khu vực, giao động từ 26 – 51% theo dân số gốc. Số lam dương tính được chia cho tổng số dân, đưa ra tỷ lệ mắc mới ước đoán cho từng khu vực. Tỷ lệ ước đoán này ở Thái Lan lần lượt là 77%, 55% và 49% cao hơn đáng kể so với Myanmar 10%. 
Hình 2
Nghiên cứu nhấn mạnh đến tầm quan trọng của phương pháp kiểm tra chất lượng tin cậy chẩn đoán sốt rét bằng KHV ở vùng SRLH nặng nơi P. falciparum chiếm ưu thế. XNV là những người có kinh nghiệm về tập huấn, theo dõi và đánh giá có trình độ quốc tế. Có nhu cầu tập huấn thích hợp cho XNV và giám sát viên quốc gia, đặc biệt sự bền vững lâu dài của chương trình được nhấn mạnh. Hoạt động chương trình này có thể sử dụng là mô hình cho nhiều dự án tương tự ở các nước đang phát triển. Xem xét kết quả định tính, mức hoạt động thay đổi giữa các điểm kính khác nhau là do vị trí và dân số được phục vụ. Một vài yếu tố ảnh hưởng chính đến hoạt động điểm kính là những khó khăn về tiếp cận điểm kính, đặc biệt trong mùa mưa, có hay không các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe góp phần tư vấnngười bệnh đến đơn vị y tế thường xuyên hơn và vào giai đoạn sớm hơn. Để diễn giải sốliệu hiện mắc phải lưu y rằng một số lam được dùng để theo dõi thì nhiều hơn so với lam dùng cho chẩn đoán. 
Hình 3
Những lam này có thể được tính vào hoặc bị loại sẽ làm thay đổi số liệu thu được. Sự khác nhau giữa các khu vực ở phía Bắc và phía Nam có thể liên quan tới thực tế là quần thể “Thái” và “Thái-Karen” ở phía bắc sống gần nhau nhưng ở ngoài các trại thì sử dụng cùng một đơn vị y tế, trong khi ở các đơn vị y tế phía Nam chỉ tính đến duy nhất dân số trong trại. Tất cả XNV liên quan trong nghiên cứu này đều ở trong chương trình kiểm tra chất lượng và được giám sát theo cùng một cách. Sai số lựa chọn tránh được nếu được kiểm tra chất lượng đối với các XNV đích thực. Kiểm tra chất lượng được thực hiện bằng việc sử dụng lam máu đã được XNV lấy và đọc kết quả và sử dụng kính hiển vi. Khó khăn của nghiên cứu này là đánh giá tác động qua lại của kỹ thuật lấy lam máu trong việc đọc kết quả cũng như chất lượng trang thiết bị sử dụng. 
Hình 4
XNV quốc tế sử dụng quy trình kỹ thuật chuẩn cũng như giấy ghi để đánh giá việc lấy lam (giọt đặc và giọt đàn), nhuộm giêmsa. Việc sử dụng phương pháp này nên đánh giá chi tiết sẽ được giảm, tuy nhiên không loại trừ sự chủ quan của người thực hiện đánh giá. XNV quốc gia phân loại lam theo kết quả (dương tính hay âm tính) ưu tiên tới việc thực hiện kiểm tra chất lượng của XNV quốc tế. XNV quốc tế thận trọng với kết quả mà XNV quốc gia ghi trước đó trước khi đọc kết quả lam. Điều này có thể dẫn đến sai số thực hiện, hậu quả là kết quả giảm khác nhau giữa 2 bên XNV quốc gia và quốc tế. Sự hạn chế có khả năng và sai số có thể giảmtrong sử dụng định giá từ bên ngoài và nên tìm kiếm sự hỗ trợ của thống kê bổ sung để xem xét vấn đề này (Goddard và cs., 1980; Nawakowski và cs., 1992). Do hạn chế trong việc thành lập và phương pháp áp dụng trong nghiên cứu này, nhưng việc thực hiện chiến lược chẩn đoán SR bằng KHV đã cho thấy kết quả đáng hài lòng. Số liệu cũng tương tự như các nghiên cứu được thực hiện ở phía bắc Mae Sot từ tháng 3/1992-6/1993 (Lacroix và cs., 1995). Ngoại trừ điểm kính CYN, độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy. Giá trị dự đoán dương tính là 92-98,3% và giá trị dự đoán âm tính là 94,3-98,5% cho thấy chiến lược chẩn đoán SR bằng KHV là đúng. Có sự khác nhau đáng kể giữa độ nhạy và độ đặc hiệu ở điểm kính HLK nhưng không có một nguyên nhân rõ ràng nào được xác định. Đối với điểm kính này độ đặc hiệu 56% có thể được giải thích bởi độ nhạy. 
Hình 5
Nghiên cứu nhấn mạnh đến tầm quan trọng của kiểm tra chất lượng tin cậy chẩn đoán SR bằng KHV ở vùng sốt rét lưu hành với 3 loài Plasmodium spp. (P. falciparum 80-85%, P. vivax 15-20%, P. malariae 2-3%), loài ký sinh trùng chính là P. falciparum. Khu vực kháng thuốc ngày càng tăng và loại hình nghiên cứu của chương trình này có thể được áp dụng như một mô hình cho những dự án tương tự ở các nước đang phát triển. Việc quyết định điều trị SR có thể tin cậy phần lớn vào XN khi công tác XN này được nằm trong cơ sở y tế và cán bộ y tế tin cậy vào công việc xét nghiệm của XNV. Quyết định có nên mở một điểm kính cho một đơn vị y tế cần được cân nhắc rất cẩn thận. Những yếu tố ảnh hưởng đến việc quyết định mở một điểm kính có thể bao gồm số dân ở đơn vị y tế, số bệnh nhân được điều trị bao phủ, nhân lực sẵn có, được tập huấn và giám sát thích hợp của tuyến trên thường xuyên. Kinh nghiệm ở nghiên cứu này cho thấy việc thành lập điểm kính chỉ khi đảm bảo kết quả có chất lượng đúng và tin cậy cũng như kết quả sai quan trọng có thể là hậu quả đối với người bệnh và thực sự nguy hại hơn cho cán bộ y tế tin cậy vào chẩn đoán lâm sàng của mình. 
Hình 6
Về kết quả đánh giá chất lượng sau tập huấn cho các XNV mới, những yếu tố rõ ràng thu được trong nghiên cứu này là có ích. Đó là theo dõi chặt chẽ với giám sát thường xuyên (ít nhất 2 lần/ tháng) sau khi hoàn thành khóa tập huấn, tiếp đó là giám sát hàng quý với thời gian 1 tuần, 3-6 tháng sau. Bất cứ thời gian nào tần suất giám sát bị giảm vượt quá lịch trình này, hoạt động của nhóm và chất lượng công việc bi giảm, cần những đợt giám sát dài hạn hơn. Việc duy trì chẩn đoán SR có độ tin cậy cao được dễ dàng bằng sử dụng KHV ở các nước đang phát triển phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như trình độ và kinh nghiệm của người đào tạo là vấn đề quan trọng, đặc biệt là những người sau này thực hiện đánh giá XNV quốc gia. Nhấn mạnh đến việc cần thiết một người diễn giải tốt, người này phải hiểu về các thông điệp cốt lõi và nội dung chính nên tiếp tục được kiểm tra. Trong trường hợp có thể, người diễn giải nên là XNV có một số kinh nghiệm về thực hành. Trong nghiên cứu này người diễn giải tham gia hoạt động tập huấn ở Myanmar và miềnnam Thái Lan là các XNV hoặc thành viên của đội y tế với hiểu biết nhất định về tiếng Anh, tiếng Karen hoặc của dân tộc Mon và tiếng Myanmar. Mức độ hoạt động ở các điểm KHV tùy theo từng nơi, như ở điểm kính WL và QGL tổng số lam máu 12-75 lam /tháng. Thiếu thực hành dẫn đến giảm về mặt kỹ năng và kinh nghiệm trong việc đọc kết quả lam máu. Yếu tố này nên được xem xét thậm chí trước khi có quyết định mở một điểm KHV. Các XNV cần có đủ khả năng và sự nhiệt tình với công việc. Tầm quan trọng tiêu chuẩn ưu tiên thích hợp lựa chon XNV để đào tạo, sự luân phiên các XNV trong một khu vực là có thể, đã thực hiện giữa điểm kính ở huyện Dunplaya và trại Mon, nhóm nghiên cứu không đề cập đến việc luân phiên cán bộ y tế giữa các nhiệm vụ như là việc điều trị và XN cũng như đã thực hiện ở CYN giữa các khó khăn khác, chất lượng công việc được thực hiện ở các khoa XN bị suy giảm. Một yếu tố nữa cũng dẫn đến chức năng của khoa XN bị giảm là việc sử dụng các XNV làm công việc khác ngoài hoạt động của họ, chẳng hạn hoạt động cộng đồng. 
Hình 7
Kiểm tra chất lượng về KST tại các quốc gia tiên tiến như Mỹ và Pháp luôn được thực hiện bằng đánh giá từ bên ngoài. Điều này cho thấy có tăng chất lượng công việc thực hiện. Việc đánh giá này chủ yếu là trên các kết quả XN tại điểm KHV. Các dự án của nhiều tổ chức quốc tế ở những nước đang phát triển thường thực hiện đánh giá nội bộ, nhưng không thường xuyên thực hiện đánh giá lần thứ 2 từ bên ngoài. Kiểm tra chất lượng nội bộ đăc biệt quan trọng trong ngành KST cũng như hiểu biết về thực hành của XNV được phản ánh trong việc thực hiện công việc của họ và việc kiểm tra này thường xuyên có tác động quan trọng và tức thì đến kết quả XN. Kiểm tra chất lượng nội bộ điểm kính được phân chia làm 5 mục chính: phần đăng ký (số hiệu bệnh nhân, ngày giám sát), độ tin cậy kết quả (thu thập lam máu, đọc kết quả bằng KHV, kết quả ghi nhận), tổ chức (quản lý các nguồn), bảo dưỡng (trang thiết bị, dụng cụ xét nghiệm), giám sát (thống kê, phân tích số liệu). 
Hình 8
Những mục trên được đánh giá bằng đề cương chuẩn với mục đích đảm bảo chất lượng cao và công việc tiếp tục. Mặc dù chính sách tổng quan khuyến cáo thành lập chương trình kiểm tra chất lượng tại Pháp được hướng dẫn bởi cuốn “Hướng dẫn thực hành các xét nghiệm”, nhiều điểm KHV thiếu sự năng động trong xây dựng việcgiám sát. Thành công của những hoạt động trên không chỉ yếu tố về tài chính mà còn do yếu tố đội ngũ như việc truyền đạt thông tin đầy đủ giữa các thành viên và nhà quản lý phải được quan tâm đến. Trong tương lai một chương trình kiểm tra chất lượng nội bộ được cập nhật tốt và bền vững sẽ trở thanh hiện thực (Handorf và cs., 1994; Raymond và cs., 1994; Howanitz và cs., 1983). Căn cứ vào kết quả thu được qua thời gian nghiên cứu, có những kiến nghị cho tương lai rằng phải tổ chức tập huấn đặc biệt cho giám sát viên quốc gia có thể giúp đỡ tích cực về tổ chức và chức năng của đội ngũ XNV quốc gia. Nếu giám sát viên quốc gia được tham gia vào việc thực hiện kiểm tra chất lượng thì số lần giám sát của XNV quốc gia hoặc quốc tế có thể dãn ra thậm chí có thể lâu hơn khoảng thời gian cố định, tin rằng các nghiên cứu trong tương lai về tác động của việc thực hiện kỹ thuật đến kết quả XN là cần thiết. 
Hình 9
Một nghiên cứu đánh giá khác về chẩn đoán sớm và điều trị sốt rét kịp thời nhờ vào hệ thống y tế thôn bản của Lào. Khâu chẩn đoán sớm và điều trị sớm đã làm giảm đi gánh nặng SR tại các quốc gia thu nhập thấp, riêng tại Lào, chiến lược này được triển khai từ năm 2004-2005 và một đánh giá được thực hiện tại phạm vi cộng đồng vào năm 2007. Chẩn đoán sớm dựa vào test RDTs và điều trị bằng liệu pháp ACTs đã tiếp cận đến và giám sát ngẫu nhiên 36 nhân viên y tế thôn bản (YTTB) và 720 bệnhnhân của 6 tỉnh bị sốt rét ở Lào. ACTs cũng được đánh giá hồi cứu trong số 2.188 bệnh nhân trong cùng các vùng từ tháng 6-11 năm 2006. Hai bảng kiểm được sử dụng để tính. Thực hiện chẩn đoán và điều trị sớm của nhân viên YTTB rất tốt, hầu như tất cả nhân viên YTTB có thể chẩn đoán SR nhưng chỉ 44% có thể mô tả được triệu chứng của SRAT. Vào tháng 1/ 2007, tổng số 31/720 (4%) bệnh nhân được XN dương tính qua sử dụng Paracheck® test, 35 (5%) với KHV (độ nhạy 74.3%, độ đặc hiệu 99.3%, giá trị dự kiến dương tính và âm tính lần lượt là 83.9% và 98.7%). Các bệnh nhân từ tháng 6 - 11 có nguy cơ cao bị sốt rét 35.19% của 2.188 bệnh nhân có sốt dương tính KSTSR. Các YTTB đã báo cáo về chẩn đoán sớm và điều tị sớm dễ sử dụng và thực hiện rất hài lòng thoe các chỉ số. Điều trị sớm bằng các thuốc ACTs theo liều lượng và ngày dùng vẫn còn chưa đạt. Điều trị và sơ cứu ban đầu các ca SRAT thường không đầy đủ, với 20% sốbệnh nhân đã tử vong. Các kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn từ SRAT so với con số báo cáo chính thức. Các kết quả cho thấy chẩn đoán sớm và điều trị bằng ACTs là có ích và hiệu quả và có thể áp dụng bởi các nhân viên YTTB, nên các chương trình đào tạo nâng cao vai trò và chức năng của YTTB cần được khuyến khích, nhất là bổ khuyết cho họ về cách điều trị thuốc SR đúng và đủ liều. 
Hình 10
Một nghiên cứu tiến hành đánh giá kiểm tra việc chẩn đoán và điều trị SR thích hợp: tính sẵn có của test RDTs và thuốc ACTs tại các cơ sở y tế tư nhân và nhà nước tại phía đông nam Nigeria do nhóm tác giả Benjamin SC Uzochukwu và cộng sự thực hiện cho thấyRDTs và liệu pháp ACTs đã triển khai sử dụng rộng rãi và được xem là các công cụ có tính chi phí - hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị. ACTs giờ đây là lựa chọn ưu tiên trong điều trị tại Nigeria và RDTs được xem là công cụ lấp đầy khiếm khuyến khâu chẩn đoán tại tuyến dưới. Tuy nhiên, điều mà hệ thống y tế tư nhân và nhà nước đã sử dụng như thế nào, có đồng bộ và hợp lý hay không đối với ACTs và RDTs. Do đó, nghiên cứu này điều tra mức độ sẵn có và sử dụng RDTs và ACTs tại các cơ sở y tế. Nghiên cứu tiến hành tại bang Enugu, đông nam Nigeria vào năm 2009, các dữ liệu thu thập từ các trưởng 74 cơ sở y tế đang sử dụng RDTs và ACTs. Kết quả cho thấy chỉ có 31,1% cơ sở y tế dùng RDTs để chẩn đoán SR mà phần lớn dựa vào lâm sàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, 61,1% nhà cung cấp y tế biết về RDTs. RDTs sẵn có tại 53,3% số cơ sở. Các cơ sở y tế nhà nước tại vùng nông thôn sử dụng RDTs nhiều và các test này học mua từ các quầy dược cũng như được cấp bởi các tổ chức phi chính phủ. Lý do chính không sử dụng là không tin cậy vào RDTs, vấn đề cung cấp, chi phí, ý thích về các phương pháp khác và sự lãng quên không quan tâm của nơi cung cấp. ACTs là các thuốc lựa chọn và luôn sẵn có ở các nơi này. Mặc dù nhiều nhà cung cấp và chỉ dẫn về RDTs nhưng không có nhiều cơ sở sử dụng chúng. ACTs luôn sẵn có và sử dụng đầy đủ cả cơ sở y tế tư nhân và nhà nước. song việc báo cáo sử dụng ACTs vẫn còn chưa đạt, nên điều này có thể làm sai lệch số liệu báo cáo và đánh giá sai về gánh nặng bệnh tật. Chính phủ và nhà tài trợ nên đảm bảo cung cấp RDTs đều đặn cả các cơ sở y tế tư nhân và nhà nước để mỗi ca bệnh được điều trị hợp lý sau khi chẩn đoán đúng. 
Hình 11
Thực trạng chất lượng chẩn đoán & điều trị sốt rét tại miền Trung-Tây Nguyên Tình hình chẩn đoán, điều trị và công tác dược sốt rét Với thời gian 5 năm qua, các tỉnh Tây Nguyên đã có nhiều cố gắng, tích cực làm giảm sốt rét về số KSTSR, BNSR, TVSR, không để dịch SR xảy ra trong nhiều năm liền. trong cơ cấu KSTSR, số P. falciparum luôn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu KSTSR, phần lớn số ca này được phát hiện, chẩn đoán và điều trị ngay tại tuyến xã và TTYT huyện; BNSR và số BNSR có KST tập trung nhiều ở huyện trọng điểm, bệnh viện đa khoa tỉnh/ huyện và BVĐK khu vực. Số ca SRAT tập trung tại các BVĐK thành phố, tỉnh, BVĐK huyện. Tại tuyến YTX, số BNSR theo thống kê lớn hơn nhiều lần so với số BNSR có KSTSR (+), có nghĩa số ca SRLS nhiều và sử dụng thuốc chưa thích hợp. Phần lớn các ca P. falciaprum được sử dụng thuốc ACTs. Điểm KHV tại các xã trực thuộc huyện trọng điểm được đoàn giám sát cho kiểm tra 2 bộ lam mẫu, mỗi bộ 5 lam được các chuyên trách điểm KHV thực hiện soi trong thời gian quy định, kết quả soi đạt kết quả 8/10 điểm. Riêng điểm KHV xét nghiệm tại BVĐK huyện cũng đạt điểm 8.5/10 và 9/10 và điểm KHV hoạt động tốt, ngay cả các lam mẫu khó cũng đạt điểm tối đa. 
Hình 12
Các lỗi sai của kiểm tra bộ lam mẫu ở đây là sót thể, sót chủng và đặc biệt chưa nhận ra thể phân liệt của P.falciparum và P.vivax, hoặc nhầm vật thể lạ do trong quá trình làm lam tạo ra cho là KSTSR. Điểm KHV tại BVĐK tỉnh và BVĐK tư nhân, cho kiểm tra 4 bộ lam mẫu, mỗi bộ 5 lam được các chuyên trách xét nghiệm KHV thực hiện soi trong thời gian quy định, kết quả soi đều đạt loại giỏi và trả lời kết quả nhanh trước thời gian quy định. Tuy nhiên, kết quả ghi nhận và trả lời phục vụ cho công tác điều trị cũng mới dừng lại ở điểm trả lời theo quy ước dấu cộng (+) chứ chưa trả lời dạng đếm mật độ thể vô tính/ mL máu toàn phần. Điểm KHV tại các BVĐK tỉnh và BVĐK tư nhân hoạt động thường xuyên và bài bản, trong quá trình điều trị có làm XN lam máu trước - trong - sau khi điều trị, kết quả làm lam máu XN KSTSR đạt. Phần lớn các điểm KHV hoạt động thường xuyên và đồng bộ, chất lượng KHV tại các điểm, nhất là tuyến xã cónơi không hoạt động do kính hỏng các bộ phận. Ưu điểm lớn tại các tuyến về kiểm tra công tác soi lam (gởi lam kiểm tra) cho phản hồi sớm từ tuyến tỉnh xuống huyện rồi xuống xã nên sẽ điều chỉnh kịp thời về chuyên môn, tỷ lệ sai sót theo ghi nhận của xã so với tuyến trên không đáng kể. Đánh giá sơ bộ về điểm KHV theo mẫu của đoàn giám sát thì điểm KHV chỉ ở mức khá. Công tác lấy lam máu chủ động và thụ động có, nhưng không thường xuyên, ngay cả bệnh nhân có sốt đến khám và điều trị, đôi khi không lấy lam; chuyên trách cho điểm KHV vì không chỉ phụ trách mỗi chương trình PCSR mà còn nhiều chương trình y tế quốc gia khác, thường xuyên đi tập huấn, học tập, ốm đau, sinh đẻ,…nên công tác XN đôi lúc không đảm bảo. Qua hồi cứu 160 bệnh án, phiếu điều trị tại các tuyến, kết quả xét nghiệm trả lời ghi trên giấy kết quả tại các tuyến (tỉnh, huyện và xã) mới dừng lại trả lời kết quả nhanh theo dấu (+) mà không trả lời theo MĐKSTSR/ ml máu. Một số bệnh án còn khai thác bệnh sử quá sơ sài, chẩn đoán ra viện với các thuật ngữ chưa phù hợp với phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 giữa kết quả ghi bên trong và bên ngoài bệnh án hoặc giữa tờ bệnh án bên trong và bên ngoài khi chẩn đoán ra viện khác nhau, chẳng hạn bên trong ghi chẩn đoán ra viện là “SR do P.falciparum” nhưng bên ngoài bìa bệnh án ghi chẩn đoán ra viện lại là “sốt rét” (dễ nhầm và thông kê vào là SRLS). Về mặt điều trị và xử trí ca bệnh, nhìn chung công tác điều trị tại các tuyến là đúng phác đồ và hướng dẫn cũng như quy định của Bộ Y tế, dùng thuốc điều trị thể vô tính bằng các phác đồ thuốc hiệu lực cao, thuốc điều trị tiệt căn và diệt giao bào chống lây lan đầy đủ. Tuy nhiên, một số cán bộ điều trị vẫn còn nhầm lẫn phác đồ điều trị SR do P. vivax như chỉ định chloroquin 3 ngày liều 4 viên: 4 viên: 4 viên, rồi sau đó cho primaquine 2 viên/ ngày x 3 ngày, hoặc dùng nhầm phác đồ CV-Artecan (4 viên: 4 viên: 2 viên) trên 4 bệnh án (BVĐK Cư Mgar); hoặc dùng thuốc Artesunate tiêm không đúng chỉ định trong một số trường hợp SR thường (BVĐK tỉnh Đăk Lăk trên 90% số ca SR do P. falciparrum, dùng Artesunate lọ cho cả P. vivax và các trường hợp trẻ em (BVĐK Cư M’gar, Ea Kar) hoặc tự ý dùng tăng liều artesunate lọ trong ngày đầu tiên (BVĐK tỉnh Đăk Lăk); hoặc tự ý đổi phác đồ từ artesunate lọ sang dùng quinine (3 ngày) (BVĐK Cư M’gar); hoặc SR do P. vivax lại cho dùng artesunate (BVĐK tỉnh Đăk Lăk),… Trong hồ sơ bênh án có nhiều ca sốt rét có kèm theo kết quả xét nghiệm nước tiểu biểu hiện các chỉ điểm nhiễm trùng đường tiểu (bạch cầu và nitrit dương tính) nhưng không thấy điều trị các ca nhiễm trùng đường tiểu kháng sinh và chống nhiễm khuẩn đi kèm, do đó khó theo dõi diễn tiến cắt sốt. Năm 2009, BVĐK tư nhân Thiện Hạnh với số BNSR đến điều trị khá nhiều so với các năm 2007 và 2008, khâu chẩn đoán và điều trị với các thuốc theo đúng phác đồ của Bộ Y tế, không lạm dụng thuốc artesunate lọ như một số BVĐK khác, chuyển viện kịp thời, đúng tuyến điều trị theo quy định; tuy nhiên, việc sử dụng một số test chẩn đoán nhanh và test EIA trong SR nên thận trọng trong đánh giá hiệu quả điều trị một ca bệnh là chưa thích hợp vì đôi khi đó là tồn tại kháng nguyên nhưng KSTSR đã sạch. Các tuyến đều nắm vững thuật ngữ “cấp thuốc tự điều trị” và thực hành đúng, tuy nhiên không phải trường hợp cấp thuốc tự điều trị nào cũng kiểm soát được, điều này dẫn đến khó kiểm soát và dùng thuốc không phù hợp. Tích cực dùng phác đồ thuốc ACTs cho những ca P. falciparum và một số ca SRLS như Arterakine hoặc CV-Artecan, điều này phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế sẽ giúp giảm áp lực thuốc, trì hoãn kháng thuốc. Tình hình chẩn đoán, điều trị và công tác dược sốt rét tại tỉnh Quảng Nam Tại 6 xã kiểm tra, chỉ có 3 KHV nhưng hoạt động chỉ có 02, trong khi các xã còn lại vẫn không thực hiện test RDTs và hiện tại các cơ sở điều trị không còn RDTs; công tác lấy lam máu chủ động tới các buôn, làng theo CBYT cho biết nay rất khó nếu không cho thuốc đến họ thì không thể lấy máu được. Việc sử dụng test chẩn đoán nhanh chưa hiệu quả, bảo quản test không tốt dẫn đến kết quả sai lệch so với kết quả lam nhuộm giêm sa; Qua kiểm tra về điểm KHV tại 1 BVĐKKV miền núi phía bắc Quảng Nam, 2 BVĐK huyện và 6 TYT xã thì có tất cả 6 điểm KHV hoạt động và kết quả soi theo bộ lam chuẩn của đoán giám sát đạt loại giỏi, đánh giá phân loại điểm KHVcho thấy điểm KHV mức khá. Công tác lấy lam theo chỉ tiêu, lấy lam chủ động và thụ động diễn ra có điểm thường xuyên, có điểm không thường xuyên - ngay cả bệnh nhân có sốt đến khám và điều trị. Nhân lực chuyên trách cho điểm KHV thường xuyên vằng mặt, ốm đau và bận nhiều công việc nên công tác XN KHV không đảm bảo. Kết quả XN trả lời tại các tuyến (tỉnh, huyện và xã) chỉ mới dừng lại trả lời kết quả nhanh theo hệ dấu (+) mà không trả lời theo MĐKSTSR/ ml máu để giúp thầy thuốc lâm sàng tiên lượng và theo dõi hiệu quả điều trị. Cách ghi nhận chẩn đoán cuối cùng lúc ra viện chưa thống nhất, khi ghi “sốt rét”, khi ghi “theo dõi sốt rét. Chẩn đoán BNSR tại các BVĐK tỉnh và huyện rất thận trọng và cho XN nhiều lần trước khi chẩn đoán SR, điều này là rất tốt và tránh lạm dụng thuốc SR và điều trị bao vây cùng với bệnh nhiễm trùng khác. Khi tiếp nhận BNSR, bệnh viện đã cho làm XN trước, trong và sau khi điều trị. Sự thận trọng đã giúp phát hiện sớm các ca giảm nhạy hoặc kháng với thuốc SR sớm nhất có thể. Bên cạnh mặt ưu, các bệnh viện còn tồn tại trả lời kết quả dạng dấu (+), chứ chưa chuyển sang dạng MĐKSTSR/mL máu. Nhìn chung công tác điều trị tại các tuyến là đúng phác đồ và hướng dẫn của Bộ Y tế, song bên cạnh đó, một số bệnh án vẫn còn nhầm lẫn trong phác đồ điều trị SR do P. Vivax,.BVĐK tỉnh và các cơ sở y tế khác đã dùng các thuốc có hiệu lực cao thuộc nhóm ACTs như Arterakine hoặc CV-Artecan đối với trường hợp SR do P. falciparum, điều này rất kịp thời và giúp trì hoãn kháng thuốc.
|
TRANG CHỦ
