|
Một số thông tin liên quan đến quản lý và điều trị bệnh sán dây/ấu trùng sán dây lợn
Nguyên tắc điều trị -Điều trị sớm: cần thiết phát hiện và chẩn đoán sớm nhằm điều trị kịp thời ngay khi phát hiệncó đốt sán ra theo phân hoặc đốt sán ra quần lót/ quần đùi để tránh những biến chứng do ấu trùng sán dây lợn (ATSDL) gây nhiều thương tổn và biến chứng; -Điều trị bệnh ATSDL nên thực hiện ở cơ sở y tế, trang bị phương tiện cấp cứu tốt, có bác sĩ chuyên khoa theo dõi và quản lý ca bệnh toàn diện. Điều trị sớm, đủ liều và nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. Liệu pháp các thuốc chống giun sán trong điều trị nội khoa Điều trị bệnh sán dây (SD) trưởng thành Taenia spp. đáp ứng với các thuốc chống giun sán thông thường: niclosamide, praziquantel, tribendimidine, albendazole. Praziquantel vàniclosamide là hai thuốc lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, praziquantel là thuốc đạt chi phí-hiệu quả. Vả thuốc praziquantel và albendazole đều có thể đi qua hàng rào mạch máu não, trong khi đó niclosamide thì không. 
Hình 1
Thuốc đi qua hàng rào mạch máu não có thể gây các hâu quả về thần kinh do sự hoạt hóa của thể NCC “thầm lặng, tiềm tàng” hoạt động. Điều trị thông qua phẩu thuật nội soi lấy sán trưởng thành của T. solium. Tuy nhiên, một số trường hợp cần phải phẩu thuật kết hợp với thuốc praziquantel cho kết quả phục hồi tốt. Về phác đồ điều trị, loại thuốc và thời gian dùng liều thuốc cần theo các thể lâm sàng, diễn biến bệnh nhân về mặt lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trên CT-scanner và phim chụp MRI. Các tác dụng ngoại ý của thuốc praziquantel thường xảy ra nhẹ và không cần gián đoạn liều thuốc và thường các triệu chứng đó xảy ra do gánh nặng của sán trong cơ thể bị tác động. Một số tác dụng ngoại ý gồm mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, tăng thân nhiệt và hiếm hơn là mày đay. Điều trị cả SD Taenia spp. và Diphyllobothrium spp. trên người lớn hay trẻ em là dùng liều đơn. 
Hình 2
Thể bệnh NCC khi điều trị cần dựa trên các vị trí thương tổn não và số lượng nang sán và có thể gồm điều trị triệu chứng (thuốc chống động kinh), thuốc chống ký sinh trùng hay phẩu thuật. Lưu ý là các thuốc chống ký sinh trùng cũng có thể dẫn đến viêm tạm thời và tăng triệu chứng. Do đó, cần thận trọng trong khâu thực hành. Một hay hai thương tổn trong nhu mô có thể điều trị liệu ngắn ngày albendazole và corticosteroids, trong khi nhiều khối thương tổn cần phải phối hợp thuốc albendazole và praziquantel với steroids. Các nang sán nằm trong não thất thường phải can thiệp phẩu thuậtloại bỏ và các nang sán dưới nhện đòi hỏi dùng liệu trình thuốc chống sán và chống viêm dài ngày hơn. Phác đồ thuốc điều trị Theo phác đồ Bộ Y tế Về nguyên tắc điều trị, cần điều trị sớm, đủ liều và dùng thuốc đặc hiệu. Điều trị hỗ trợ khi cần thiết để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân.Lưu ý những trường hợp chống chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai, những người đang bị bệnh lý cấp tính hoặc suy tim, suy gan, suy thận, bệnh tâm thần, cơ địa dị ứng với thuốc cần dùng. -Thuốc điều trị gồm có và tùy thuộc vào từng cơ địa, nhóm tuổi và thể bệnh sẽ có phác đồ khác nhau; -Điều trị SD trưởng thành: có thể dùng một trong hai loại thuốc: + Praziquantel (PZQ) viên nén 600mg, liều 15-20 mg/kg, liều duy nhất uống sau khi ăn 1 giờ; + Niclosamide viên nén 500 mg, liều 5-6 mg/kg, liều duy nhất uống lúc đói, sau 2 giờ tẩy magie sulphat 30mg kèm theo uống nhiều nước (1,5-2 lít). -Điều trị ATSDL được áp dụng tại các bệnh viện từ tuyến huyện trở lên: + Praziquantel viên nén 600mg liều 15 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 10 ngày trong2-3 đợt, mỗi đợt cách nhau 10-20 ngày. Hoặc + Albendazole liều 7,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 30 ngày trong 2-3 đợt, mỗi đợt cách nhau 10-20 ngày. Trước khi dùng phác đồ này, cần tẩy sán trưởng thành bằng praziquantel liều duy nhất từ 15-20 mg/kg. 
Hình 3
Theo phác đồ khuyến cáo của TCYTTG (WHO, 2018) Bệnh SD có thể điều trị bằng praziquantel (5-10 mg/kg, liều duy nhất) hoặc niclosamide (người lớn và trẻ em hơn 6 tuổi: liều đơn 2 gam, liều duy nhất sau bữa ăn nhẹ và sau đó 2 giờ bằng thuốc nhuận tràng; trẻ em từ 2-6 tuổi dùng liều 1 gam và trẻ em nhỏ hơn 2 tuổi dùng liều 500 mg). Trong thể NCC, vì phá hủy cấu trúc của nang sán có thể dẫn đến đáp ứng viêm, nên điều trị bệnh giai đoạn hoạt động có thể sử dụng một liệu trình dài ngày với praziquantel và/ hoặc albendazole cũng như điều trị hỗ trợ bằng corticosteroids và/ hoặc thuốc chống động kinh, một số ca có thể cần đến can thiệp phẩu thuật. Liều dùng và thời gian điều trị có thể thay đổi khác nhau dựa trên số lượng, kích thước, vị trí và giai đoạn phát triển của nang sán T. solium, tổn thương viêm phù xung quanh, tính cấp và độ nặng của triệu chứng lâm sàng. 
Hình 4
Theo phác đồ khuyến cáo từ một số quốc gia khác (http://www.drug.com, 2007) -Điều trị bệnh SD trưởng thành: thuốc praziquantel 15-20mg/kg cân nặng liều duy nhất hoặc niclosamide liều 2 gam cho người lớn liều duy nhất hoặc có thể lặp lại liều trong vòng 7 ngày nếu cần thiết. Với trẻ em, khi điều trị bằng thuốc niclosamide, cần cho liều theo cân nặng cơ thể và được chỉ định bởi bác sĩ: + Trẻ em từ 11-34 kg: liều cho 1 g, liều duy nhất, điều trị có thể lặp lại trong vòng 7 ngày nếu cần thiết; + Trẻ em > 34 kg: liều cho 1,5 g, liều duy nhất, điều trị có thể lặp lại trong vòng 7 ngày nếu cần thiết. -Điều trị bệnh ATSDL: Có thể dùng 1 trong 2 phác đồ sau đây: + Thuốc praziquantel liều 30mg/kg/ngày x 15 ngày x 2-3 đợt (mỗi đợt cách nhau 10-20 ngày); + Hoặc praziquantel liều 15-20mg/kg, liều duy nhất ngày đầu. Những ngày sau dùng albendazole 15mg/kg/ngày x 30 ngày x 2-3 đợt (đợt cách đợt 20 ngày). Quản lý ca bệnh ATSDL thể thần kinh Quản lý NCC có thể là một thách thức, đòi hỏi phối hợp đa ngành, gồm các nhà thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và ký sinh trùng. Việc điều trị triệu chứng vẫn là cơ bản trong quản lý ca NCC và các thuốc chống viêm liên quan, thuốc chống động kinh, giảm đau và quản lý tăng áp lực sọ não nếu có. Liệu pháp chống ký sinh trùng được dùng sau khi các bệnh nhân đã ổn định các triệu chứng và bệnh vẫn còn ttrong giai đoạn hoạt động. Thuốc nhằm mục đích phá hủy cấu trúc nang sán và làm giảm số thương tổn đang hoạt động và số cơn động kinh kéo dài. 
Hình 5
Tuy nhiên, chỉ định thuốc chống sán có thể dẫn đến viêm do thoái hóa nang sán và làm tăng phù não. Do vậy, điều trị như thế nên phối hợp các thuốc chống viêm. Hiệu lực thuốc điều trị giun sán là một phần và các chiến lược nâng cao liệu pháp điều trị phải đảm bảo cũng như chỉ định thuốc mới với hồ sơ dược động học tốt hơn. Một liệu trình điều trị như thế đã được báo cáo giải quyết được 70% số nang sán so với 40% ở nhóm bệnh nhân không điều trị. Albendazole và praziquantel là hai loại thuốc dùng phổ biến nhất với albendazole (15 mg/kg/ ngày trong 8 ngày) như là một thuốc chống ký sinh trùng lựa chọn trong bệnh lý NCC, vì nó cho thấy có hiệu quả diệt nang sán tốt hơn, giá thấp hơn và tương tác các thuốc khác cũng ít hơn. Ngoài ra, albendazole dung nạp tốt và dường như làm giảm cả tần số động kinh, co giật kéo dài và số nang sán. Ngoài ra, phối hợp thuốc albendazole và praziquantel dẫn đến tăng hiệu quả hủy nang sán trên các bệnh nhân có nhiều nang sán ở não, trong khi đó tác dụng ngoại ý cũng không tăng lên hơn. Điều trị bệnh SD gồm dùng liều đơn duy nhất praziquantel (5-10 mg/kg) hoặc niclosamide (người lớn và trẻ em trên 6 tuổi: 2 gam, uống sau bữa ăn sáng nhẹ, sau đó 2 giờ dùng thuốc nhuận tràng; trẻ em từ 2-6 tuổi: 1 gam; trẻ em dưới 2 tuổi: 500 mg). Praziquantel, mặc dù có hiệu quả, song dẫn đến nguy cơ sinh cơn co giật hay động kinh ở những người mắc NCC không triệu chứng đồng thời, ngược lại thuốc niclosamide không hấp thu đường ruột, an toàn hơn và các thuốc này đôi khi không sẵn có. 
Hình 6
Các nang sán không biểu hiện triệu chứng mà chỉ được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh vì nguyên nhân bệnh lý khác mà phát hiện ra, có thể chưa bao giờ dẫn đến dạng bệnh biểu hiện có triệu chứng và trong nhiều trường hợp không đòi hỏi điều trị. Các nốt canxi hóa đã chết và không còn tiến triển và liệu pháp ký sinh trùng lúc này sẽ không cần thiết và không có lợi. NCC có thể biểu hiện não úng thủy và cơn động kinh cấp, do vậy điều trị ngay để làm giảm tăng áp lực nội sọ và thuốc chống co giật. Một khi co giật đã được kiểm soát, tiến hành điều trị thuốc chống ký sinh trùng. Quyết định điều trị thuốc chống ký sinh tùng là một ván đề phức tạp và dựa trên các giai đoạn, số lượng nang sán có mặt, vị trí nang sán, triệu chứng đặc biệt ở mỗi người bệnh. T. solium trưởng thành dễ dàng điều trị bằng niclosamide. Tuy nhiên, ATSDL là căn bệnh phức tạp đòi hỏi dùng thuốc thận trọng. Praziquantel (PZQ) là một thuốc lựa chọn. Trong thể NCC, praziquantel được dùng rộng rãi. Albendazole dương như có hiệu quả hơn và an toàn hơn trong điều trị NCC. Trong tình huống phức tạp, khuyến cáo có thể dùng thuốc phối hợp praziquantel, albendazole và steroid (như corticosteroids để giảm viêm). Trong não, các nang sán có thể tìm thấy trên bề mặt. Hầu hết ca nang sán ở não tìm thấy một cách tình cờ, trong khi chẩn đoán một bệnh lý nào khác mà phát hiện ra. Phẩu thuật loại bỏ nang sán là lựa chọn duy nhất sau nếu dùng thuốc điều trị nội không thành công. Dùng thuốc điều trị bệnh ký sinh trùng nên cho kèm phối hợp corticosteroids và thuốc chống co giật để làm giảm viêm xung quanh nang sán và nguy cơ động kinh sẽ thấp hơn. Khi dùng corticosteroids phối hợp với praziquantel, cimetidine cũng được cho vì corticosteroid làm giảm tác động của praziquantel thông qua làm tăng khâu chuyển hóa ban đầu. Albendazole nhìn dùng được ưa dùng hơn praziquantel do chi phí thấp và ít tương tác thuốc hơn. Can thiệp phẩu thuật có thể áp dụng trong các tình huống NCC ở não thất, tủy sống, hay nang sán tạo thành các chùm. Điều trị gồm có phẩu thuật loại bỏ các nang sán trong não thất, tiến hành tạo shunt và cắt bỏ nang sán thông qua nội soi. 
Hình 7
Quản lý các thể bệnh ATSDL khác Thể mắtTrong thể bệnh ở mắt, phẩu tích loại bỏ các nang sán là cần thiết trong mắt nhằm điều trị các thương tổn liên quan khi nang sán có mặt và thuốc chống giun sán cần phối hợp khi phẩu thuật cũng như thuốc chống viêm để phục hồi tốt nhất các thương tổn và nhu mô bị ảnh hưởng. Thể da niêm mạcNhìn chung, các bệnh lý nang sán dưới da không cần thiết phẩu thuật đặc biệt. Các nang sán gây khó chịu và nang sán gây đau có thể phẩu thuật loại bỏ. Khuyến cáo điều trị ATSDL dưới da gồm phẩu thuật, praziquantel và albendazole. Quản lý biến chứng Mặc dù hiếm, song có một số biến chứng tiềm tàng do sán trưởng thành vì chúng di chuyển trong đường tiêu hóa. Biến chứng bao gồm viêm tụy, viêm đường mật và túi mật, viêm túi thừa Meckel và tắc ruột cần phải can thiệp phẩu thuật ngoại khoa. Sán dây Diphyllobrothrium spp. sẽ hấp thu vitamin B12 từ ruột, bệnh nhan có nguy cơ dẫn đến thiếu máu ác tính. Biến chứng do NCC gồm liệt, động kinh, đau đầu, đột quỵ và não úng thủy. 
Hình 8
Biện pháp phòng chống dịch bệnh Biện pháp dự phòng Để chủ động phòng bệnh SD và ATSDL, Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế và các khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát bệnh tật Mỹ (US.CDC) khuyến cáo: -Tuyên truyền giáo dục sức khỏe: tuyên truyền cho người dân về tác hại và đường lây truyền của bệnh SD và bệnh STSDL để chủ động phòng chống bệnh; -Vệ sinh cá nhân, không ăn thịt bò/ thịt lợn tái hoặc chưa nấu chín. Thực hiện ăn chín, uống chín, ăn các thức ăn đã được nấu chín kỹ, chế biến hợp vệ sinh. Ăn rau sống phải rửa sạch dưới vòi nước sạch; -Không sử dụng thịt lợn ốm để chế biến thực phẩm. Không ăn thịt lợn tái, chưa nấu chín, nem chua sống,rau sống không đảm bảo vệ sinh; -Quản lý và xử lý nguồn phân tươi hợp lý, tránh phát tán mầm bệnh ra môi trường,nhất là ở vùng có người nhiễm SD/ ATSDL. Sử dụng hố xí hợp vệ sinh; -Không nuôi lợn thả rông; -Phát hiện và tẩy sán trưởng thành sớm nếu bị nhiễm bệnh trên bệnh nhân. Không phóng uế bừa bãi. Về tính nhạy cảm với các chất khử trùng,chúng nhạy cảm với dung dịch sodium hypochlorite 1% và glutaraldehyde 2%. Sự bất hoạt về mặt vật lý có thể thấy chiếu xạ và nấu chín thức ăn có thể làm bất hoạt ấu trùng. Nhiệt độ tối thiểu 60ºC là ngưỡng có thể dẫn đến bất hoạt. Nhiệt độ tủ âm với -10ºC trong 4 ngày sẽ làm bất hoạt ấu trùngg. Sự sống sót của tác nhân gây bệnh khi chúng ở ngoài môi trường cho thấy rằng ấu trùng có thể sống đến 30 ngày trong xác heo ở điều kiện 4ºC. Trứng có thể tồn tại trong môi trường đến vài tháng. 
Hình 9
Đối với bệnh SD trưởng thành Không ăn thịt lợn, gan lợn hoặc thịt trâu bò chưa nấu chín như nem, thính, nem chua, tré, thịt lợn tái, gan tái, thịt trâu, bò tái, kết hợp với các ngành chức năng kiểm tra chặt chẽ các lò mổ lợn, trâu bò và loại bỏ các con vật mang ATSDL. Quản lý phân tốt, luôn sử dụng hố xí hợp vệ sinh, không để lợn thả rông ăn phân người. Trứng của sán gạo lợn có thể tồn tại từ 2-3 tháng trong môi trường tự nhiên. Đối với bệnh ATSDL Không ăn rau sống, không uống nước lã; quản lý phân tốt, nhất là phân của những người nhiễm ATSDL, phát hiện và điều trị sớm những người mắc bệnh SD và xử lý những con sán được tẩy ra, đặc biệt SD để ngăn ngừa mắc bệnh ATSDL theo cơ chế tự nhiễm.
|
TRANG CHỦ
