Một vài nhóm quần thể bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm trẻ em nhỏ, phụ nữ có thai và những bệnh nhân đang uống các loại thuốc cảm ứng enzyme mạnh (như rifampicin, efavirenz), đã có những biến đổi trong dược động học, kết quả dẫn đến là hạn chế sự “tiếp xúc” tối ưu đối với thuốc sốt rét. Điều này làm gia tăng tỷ lệ thất bại điều trị với phác đồ thuốc và liều dùng hiện nay.

Tỷ lệ thất bại điều trị còn cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có nồng độ ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) trong máu cao và những bệnh nhân sống tại những khu vực có sốt rét P. falciparum kháng thuốc artemisinin và những nhóm này cần “tiếp xúc/ phơi nhiễm” với các thuốc sốt rét nhiều hơn (kéo dài thời gian thuốc tồn tại trong cơ thể) so với những liều khuyến cáo hiện tại của thuốc phối hợp có tành phần artemisinine (ACT).

Tuy nhiên, thường người ta khó xác định cách tốt nhất để đạt được điều này. Các lựa chọn bao gồm tăng liều lượng, thay đổi tần suất hoặc thời gian sử dụng thuốc hoặc thêm một loại thuốc chống sốt rét khác. Tuy nhiên, tăng liều lượng có thể không đạt được sự tiếp xúc mong muốn (ví dụ như sự hấp thụ lumefantrine bị bão hòa), hoặc liều lượng có thể độc hại do nồng độ thuốc trong huyết tương tạm thời quá cao (piperaquine, mefloquine, amodiaquine, pyronaridine). Một lợi ích khác của việc kéo dài thời gian điều trị (bằng cách sử dụng phác đồ 5 ngày) là nó mang lại thêm thời gian “tiếp xúc/ phơi nhiễm” các thành phần thuốc artemisinin với chu kỳ thể vô tính KSTSR cũng như là tăng cường “tiếp xúc/ phơi nhiễm” với thuốc đi kèm (partner drugs). Sự chấp nhận, dung nạp thuốc, an toàn và hiệu quả của từng liệu pháp ACT tăng cường trong những trường hợp đặc biệt này cần được đánh giá một cách khẩn trương.

Hình 1. Phiên bản cập nhật mới nhất về các Hướng dẫn liên quan đến sốt rét, bao gồm cả điều trị sốt rét (WHO, 2022)

Người lớn béo phì và quá cỡ

Người lớn quá cỡ (large adults) có nguy cơ được cho dùng thuốc liều thấp hay dưới liều (under-dosing) khi bác sĩ chỉ định liều thuốc dựa trên tuổi hoặc trong các liệu trình điều trị chuẩn dựa trên cân nặng người bình thường. Theo nguyên tắc, tính liều thuốc cho người lớn quá cỡ nên dựa trên liều mg/kg cơ thể mỗi liệu trình kháng sốt rét. Điều này trên thực tế có thể dẫn đến là cần phải mở “hai gói thuốc sốt rét” để đảm bảo điều trị đủ liều. Đối với bệnh nhân béo phì, thuốc thường ít được phân bố vào mỡ hơn các mô khác; do đó, họ nên được tính liều dựa trên ước tính cân nặng cơ thể nạc (cân nặng gồm cơ, xương, nội tạng và không tính mỡ), cân nặng lý tưởng. Những bệnh nhân nặng cân nhưng không béo phì cần liều mg/kg cơ thể giống như ở các bệnh nhân nhẹ cân hơn.

Trong quá khứ, các liều tối đa đã từng được khuyến nghị, nhưng không có bằng chứng hoặc cơ sở khoa học cho việc này. Vì bằng chứng về mối liên hệ giữa liều lượng, dược động học và kết quả điều trị ở những người lớn béo phì hoặc to lớn còn hạn chế và các phương pháp tính liều thay thế chưa được đánh giá trong các cuộc thử nghiệm điều trị, do đó lỗ hổng kiến thức này cần được đánh giá ngay lập tức. Trong trường hợp thiếu dữ liệu, các nhà cung cấp điều trị nên cố gắng theo dõi kết quả điều trị cho người lớn quá cỡ bất cứ khi nào có thể.

Phụ nữ có thai và đang cho con bú

Bệnh sốt rét trong thai kỳ có liên quan đến trẻ sinh ra nhẹ cân, thiếu máu và ở các khu vực ít lan truyền bệnh, nó tăng nguy cơ sốt ác tính, sẩy thai và tử vong trong thai kỳ (tử vong chu sinh). Mặc dù có nhiều tác động bất lợi đến sự phát triển của thai nhi, nhưng trong các vùng/ khu vực có mức độ lan truyền cao, sốt rét thường không có triệu chứng trong thai kỳ hoặc chỉ gây ra những triệu chứng nhẹ, không cụ thể. Hiện chưa có đủ thông tin về tính an toàn, hiệu lực và dược động học của hầu hết các chất kháng sốt rét/ thuốc sốt rét trong thai kỳ, đặc biệt là trong giai đoạn ba tháng đầu.

Giai đoạn ba tháng đầu thai kỳ

Bởi vì sự hình thành cơ quan chủ yếu (organogenesis) diễn ra trong giai đoạn 3 tháng đầu thai kỳ, mặc dù sự phát triển của hệ thần kinh vẫn còn tiếp diễn suốt thai kỳ, nhưng đây lại là thời điểm gây nhiều lo ngại nhất về khả năng gây dị tật thai nhi. Các loại thuốc sốt rét được xem là an toàn trong ba tháng đầu của thai kỳ là quinine, chloroquine, clindamycine và proguanil.

Vì vậy, phương pháp điều trị an toàn nhất cho phụ nữ mang thai trong ba tháng đầu nhiễm sốt rét do P. falciparum không biến chứng là quinine + clindamycine (10mg/kg cân nặng hai lần một ngày) trong vòng 7 ngày (hoặc chỉ quinin nếu không có clindamycin). ACT hoặc artesunate + clindamycin đường uống là phác đồ thay thế nếu quinine + clindamycine không có sẵn hoặc không hiệu quả.

Trên thực tế, phụ nữ thường không khai báo về việc mang thai trong ba tháng đầu hoặc có thể chưa nhận ra mình đang mang thai (thậm chí không hề biết mình đang mang thai 3 tháng đầu). Do đó, tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên được hỏi về khả năng có thai trước khi được cho thuốc sốt rét. Đây là quy trình thực hành chuẩn cho việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào cho phụ nữ có khả năng mang thai. Tuy nhiên, phụ nữ đang ở giai đoạn đầu thai kỳ vẫn có nguy cơ sử dụng “một cách vô ý” các loại thuốc tuyến đầu/ ưu tiên có sẵn, chủ yếu là các thuốc ACT. Dữ liệu tiến cứu đã công bố trên 700 phụ nữ phơi nhiễm/ tiếp xúc thuốc sốt rét trong ba tháng đầu thai kỳ cho thấy không có tác động tiêu cực của artemisinins (hoặc các loại thuốc đi kèm trong viên phối hợp) đối với thai kỳ hoặc sức khỏe của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.

Nếu một nửa số lần tiếp xúc xảy ra trong giai đoạn nhạy cảm của phôi thai (4-9 tuần sau khi thụ thai), dữ liệu có sẵn đủ để loại trừ nguy cơ tăng ≥ 4,2 lần bất kỳ khiếm khuyết lớn nào có thể phát hiện được khi sinh (tỷ lệ mắc nền được giả định là 0,9%). Những dữ liệu này cung cấp sự đảm bảo khi tư vấn cho phụ nữ phơi nhiễm/tiếp xúc với thuốc sốt rét trong ba tháng đầu thai kỳ và cho thấy không cần thiết phải phá thai vì sự tiếp xúc/ phơi nhiễm này.

Ba tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ

Kinh nghiệm sử dụng các dẫn xuất artemisinin trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ (hơn 4000 trường hợp có thai đã được ghi nhận) giúp thêm chắc chắn rằng: không ghi nhận tác dụng phụ nào đối với mẹ hoặc thai nhi. Đánh giá hiện tại về mối liên hệ rủi ro - lợi ích cho thấy rằng các thuốc phối hợp ACT nên được sử dụng để điều trị sốt rét P. falciparum chưa biến chứng ở 3 tháng giữa và cuối thai kỳ. Phác đồ tiêu chuẩn hiện nay gồm 6 liều artemether-lumefantrine điều trị sốt rét P. falciparum chưa biến chứng đã được đánh giá ở trên 1000 phụ nữ trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ trong các thử nghiệm có đối chứng đã cho thấy sự dung nạp tốt và an toàn.

Tuy nhiên, ở một số bối cảnh lan truyền thấp trên biên giới Myanmar-Thái Lan, hiệu lực phác đồ artemether-lumefantrine 6 liều tiêu chuẩn thấp hơn so với đơn trị liệu (monotherapy) artesunate trong 7 ngày. Hiệu lực thấp hơn có thể do nồng độ thuốc thấp trong thai kỳ, điều này cũng đã được quan sát gần đây ở một khu vực lan truyền cao tại Uganda và Tanzania. Mặc dù nhiều phụ nữ ở 3 tháng giữa và cuối thai kỳ ở châu Phi đã sử dụng artemether-lumefantrine, các nghiên cứu chi tiết hơn đang được tiến hành để đánh giá hiệu lực, dược động học và tính an toàn của thuốc này trên phụ nữ mang thai.

Hình 2. Các tài liệu liên quan đến điều trị sốt rét đã được cập nhật theo thời gian

Tương tự như vậy, nhiều phụ nữ mang thai ở châu Phi đã được điều trị bằng amodiaquine đơn trị liệu hoặc kết hợp với SP hoặc artesunate. Tuy nhiên, việc sử dụng amodiaquine để điều trị sốt rét trong thai kỳ chỉ được ghi nhận chính thức ở hơn 1300 phụ nữ mang thai. Việc sử dụng amodiaquine cho phụ nữ ở Ghana trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ đã gây ra tác dụng phụ nhẹ thường xuyên nhưng không gây độc gan, suy tủy xương hay tổn thương cho trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ được điều trị thuốc trước đó.

Dihydroartemisinin-piperaquine phosphate đã được sử dụng thành công trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ ở hơn 2000 phụ nữ tại vùng biên giới Myanmar-Thái Lan với vai trò là phác đồ cứu nguy (rescue therapy) và tại Indonesia để điều trị tuyến đầu (firstline). SP, mặc dù được coi là an toàn, nó không phù hợp để sử dụng làm thuốc đi kèm với artesunate ở nhiều khu vực do tình trạng kháng với SP.

Nếu sử dụng artesunate + SP để điều trị, nên tránh việc dùng phối hợp với axit folic liều cao hàng ngày (5 mg), vì điều này làm giảm hiệu quả của SP. Nên sử dụng liều thấp hơn của axit folic (0,4-0,5 mg cân nặng/ngày) hoặc một loại thuốc khác ngoài artesunate + SP. Mefloquine được coi là an toàn để điều trị sốt rét trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ, tuy nhiên nó chỉ nên được sử dụng kết hợp với một chất dẫn xuất artemisinin. Quinine có liên quan đến gia tăng nguy cơ hạ đường huyết ở tháng cuối thai kỳ và nó chỉ nên được sử dụng (kết hợp với clindamycine) nếu không có phương pháp thay thế hiệu quả. Primaquine và tetracyclines không nên được sử dụng trong thai kỳ.

Các nội dung khác »

---