Liều lượng thuốc sốt rét dùng trong thai kỳ

Dữ liệu về dược lực học của các thuốc sốt rét được sử dụng trong thai kỳ còn rất hạn chế. Các dữ liệu có sẵn cho thấy các thuộc tính dược lực học thường bị thay đổi trong thai kỳ nhưng sự thay đổi không quá lớn để đòi hỏi có sự điều chỉnh liều lượng trong thời điểm này. Với quinine, không ghi nhận sự khác biệt đáng kể nào về sự tiếp xúc/ phơi nhiễm nồng độ thuốc trong suốt thai kỳ. Các nghiên cứu về dược động học của SP được dùngtrong điều trị dự phòng từng đợt trên các phụ nữ mang thai (IPTp - intermittent Preventive Treatment in pregnancy) trong thai kỳ) tại nhiều nơi chỉ ra sự giảm tiếp xúc đáng kể đối với sulfadoxine, nhưng các kết quả về sự tiếp xúc với pyrimethamine thì không nhất quán. Do đó, hiện tại không cần thiết phải điều chỉnh liều.

Các nghiên cứu về dược động học của artemether-lumefantrine; artesunate-mefloquine và dihydroartemisinin-piperaquine phosphate hiện nay đã có sẵn. Hầu hết dữ liệu về artemether- lumefantrine cũng đã xuất hiện. Những dữ liệu này cho thấy sự giảm tiếp xúc tổng thể trong giai đoạn thai kỳ 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Các mô hình mô phỏng cho thấy một phác đồ sáu liều tiêu chuẩn của lumefantrine được sử dụng trong vòng 5 ngày, thay vì 3 ngày, cải thiện sự phơi nhiễm/tiếp xúc, nhưng dữ liệu này không đủ để khuyến nghị sử dụng phác đồ thay thế này ở thời điểm hiện tại.

Dữ liệu về phụ nữ có thai được điều trị với dihydroartemesinin-piperaquine phosphate còn hạn chế cho thấy sự giảm tiếp xúc với dihydroartemisinin và không có sự khác biệt tổng thể nào trong tiếp xúc với piperaquine phosphate, nhưng sự rút ngắn thời gian bán thải loại trừ (elimination half-life) của piperaquine đã được ghi nhận. Các dữ liệu về artesunate-mefloquine không đủ để khuyến nghị điều chỉnh liều. Không có dữ liệu nào về dược động học của artesunate-amodiaquine ở phụ nữ có thai nhiễm sốt rét P. falciparum, mặc dù sự tiếp xúc với thuốc tương tự nhau giữa phụ nữ có thai và không có thai nhiễm sốt rét P. vivax.

Phụ nữ đang cho con bú

Lượng thuốc sốt rét đi vào sữa mẹ và được “tiêu thụ” bởi trẻ sơ sinh bú sữa là tương đối nhỏ. Tetracycline không được khuyến cáo sử dụng cho các bà mẹ đang cho con bú vì ảnh hưởng tiềm tàng đến xương và răng của trẻ. Cho đến khi có thêm thông tin về các chất bài tiết qua sữa mẹ, primaquine phosphate không nên được sử dụng cho phụ nữ đang cho con bú, trừ khi trẻ được kiểm tra tình trạng thiếu men G6PD.

Liều lượng dùng trong thai kỳ

Dữ liệu về dược lực học của các thuốc kháng sốt rét được sử dụng trong thai kỳ còn rất hạn chế. Các dữ liệu có sẵn cho thấy các thuộc tính dược lực học thường bị thay đổi trong thai kỳ nhưng sự thay đổi không quá lớn để đòi hỏi có sự điều chỉnh liều lượng trong thời điểm này. Với quinin, không ghi nhận sự khác biệt đáng kể nào về sự tiếp xúc/phơi nhiễm nồng độ thuốc trong suốt thai kỳ. Các nghiên cứu về dược lực học của SP được sử dụng trong điều trị dự phòng cách quãng trong thai kỳ (IPTp-intermittent preventive treatment in pregnancy) tại nhiều nơi chỉ ra sự giảm tiếp xúc đáng kể đối với sulfadoxine, nhưng các kết quả về sự tiếp xúc với pyrimethamine thì không nhất quán. Do đó, hiện tại không cần thiết phải điều chỉnh liều.

Các nghiên cứu về dược lực học của artemether-lumefantrine, artesunate-mefloquine và dihydroartemisinin-piperaquine phosphate hiện nay đã có sẵn. Hầu hết dữ liệu về artemether- lumefantrine cũng đã xuất hiện. Những dữ liệu này cho thấy sự giảm tiếp xúc/ phơi nhiễm tổng thể trong giai đoạn thai kỳ 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Các mô hình mô phỏng cho thấy một phác đồ sáu liều tiêu chuẩn của lumefantrine được sử dụng trong vòng 5 ngày, thay vì 3 ngày, cải thiện sự tiếp xúc, nhưng dữ liệu này không đủ để khuyến nghị sử dụng phác đồ thay thế này ở thời điểm hiện tại.

Dữ liệu về phụ nữ có thai được điều trị với dihydroartemesinin-piperaquine còn hạn chế cho thấy sự giảm tiếp xúc/ phơi nhiễm với dihydroartemisinin và không có sự khác biệt tổng thể nào trong tiếp xúc/ phơi nhiễm với piperaquine, nhưng sự rút ngắn thời gian bán thải loại trừ (elimination half-life) của piperaquine đã được ghi nhận. Các dữ liệu về artesunate-mefloquine không đủ để khuyến nghị điều chỉnh liều. Không có dữ liệu nào về dược động học của artesunate-amodiaquine ở phụ nữ có thai nhiễm sốt rét P. falciparum, mặc dù sự tiếp xúc/ phơi nhiễm với thuốc tương tự nhau giữa phụ nữ có thai và phụ nữ không có thai nhiễm sốt rét P. vivax

Bằng chứng hỗ trợ các khuyến nghị

Dữ liệu hiện có không đủ để đánh giá bằng phương pháp GRADE, vì không có/hầu như không có bằng chứng về phương pháp điều trị thay thế bằng ACT. Đánh giá tính an toàn từ dữ liệu tiến cứu được công bố trên 700 phụ nữ tiếp xúc/ phơi nhiễm thuốc trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ không cho thấy bất kỳ biến cố bất lợi nào của các dẫn xuất artemisinin đối với thai kỳ hoặc sức khỏe của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.

Nếu một nửa số lần tiếp xúc xảy ra trong giai đoạn nhạy cảm của phôi thai (4-9 tuần sau khi thụ thai), dữ liệu hiện có chỉ đủ để loại trừ nguy cơ tăng 4,2 lần bất kỳ khiếm khuyết nào có thể phát hiện được khi sinh (giả định tỷ lệ mắc nền là 0,9%),

Các yếu tố khác cần xem xét

Dữ liệu hạn hữu sẵn có về tính an toàn của các dẫn xuất artemisinin trong giai đoạn đầu thai kỳ cho phép trấn an phụ nữ mang thai không cần quá lo lắng khi tư vấn cho họ sau khi tiếp xúc/ phơi nhiễm vô tình với một dẫn xuất artemisinin trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ. Họ không cần phải phá thai vì lý do này. Trong trường hợp không có đủ dữ liệu về tính an toàn của các dẫn xuất artemisinin trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ, Nhóm Phát triển Hướng dẫn không thể đưa ra các khuyến nghị khác ngoài việc nhắc lại việc giữ nguyên hiện trạng (status quo).

Dữ liệu trước đây cho thấy rằng các loại thuốc chống sốt rét được coi là an toàn trong ba tháng đầu thai kỳ là quinine, chloroquin, clindamycin và proguanil. Dữ liệu này chưa được xem xét lại trong quá trình phác thảo hướng dẫn này. Dữ liệu hạn chế về tính an toàn của dẫn xuất artemisinin trong giai đoạn đầu thai kỳ cho phép trấn an phụ nữ mang thai không cần quá lo lắng khi tư vấn cho họ sau khi “tiếp xúc/ phơi nhiễm vô tình” với một dẫn xuất artemisinin trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ. Họ không cần phải phá thai vì lý do này.

Cơ sở lý luận cho khuyến nghị

Vì không có đủ dữ liệu về tính an toàn của các dẫn xuất artemisinin trong ba tháng đầu thai kỳ, Nhóm Phát triển Hướng dẫn không thể đưa ra các khuyến nghị khác ngoài việc nhắc lại việc giữ nguyên hiện trạng (status quo).

Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh

Các dẫn xuất artemisinin là an toàn và được dung nạp tốt đối với trẻ nhỏ.Do đó, việc lựa chọn liệu pháp thuốc ACT phụ thuộc chủ yếu vào tính an toàn và dung nạp của thuốc đi kèm. Nên tránh sử dụng thuốc SP (kết hợp với artesunate) trong các tuần đầu của trẻ sơ sinh vì nó cạnh tranh với bilirubin và có thể làm trầm trọng thêm hiện tượng tăng bilirubin trong máu (hiperbilirubinemia) ở trẻ sơ sinh. Nên tránh sử dụng primaquine trong 6 tháng đầu đời (mặc dù không có dữ liệu về độc tính của nó đối với trẻ sơ sinh) và nên tránh sử dụng tetracycline trong suốt giai đoạn sơ sinh.

Ngoại trừ những trường hợp trên, không có loại thuốc chống sốt rét khác nào được khuyến nghị hiện nay cho thấy có độc tính nghiêm trọng đối với trẻ sơ sinh.

Việc chậm trễ trong điều trị sốt rét do P. falciparum ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh có thể gây hậu quả chết người, đặc biệt là đối với những ca nhiễm nghiêm trọng hơn. Dù có những rủi ro được đề cập ở trên, không nên trì hoãn việc điều trị với những loại thuốc hiệu quả nhất có sẵn. Trong quá trình điều trị cho trẻ nhỏ, điều quan trọng là đảm bảo liều lượng chính xác và ghi chép lại liều thuốc đã dùng, vì trẻ sơ sinh dễ có khả năng nôn hoặc ợ rathuốc sốt rét hơn so với trẻ lớn hơn hoặc người lớn. Vì thể tích, độ đặc, mùi vị và khả năng dung nạp đường tiêu hóa là những yếu tố quan trọng quyết định việc trẻ nhỏ có giữ lại được thuốc trong người hay không. Những người mẹ thường cần được tư vấn về kỹ thuật sử dụng thuốc và tầm quan trọng của việc sử dụng lại thuốc nếu bị nôn/ợ ra trong vòng 1 giờ sau khi dùng. Vì sự suy giảm ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra nhanh chóng, nên sử dụng ngưỡng điều trị ngoài đường tiêu hoá ở mức thấp hơn nhiều.

Liều thuốc sốt rét tối ưu ở trẻ nhỏ

Mặc dù liều lượng được tính dựa trên diện tích cơ thể được khuyến cáo cho nhiều loại thuốc ở trẻ nhỏ, nhưng vì tính đơn giản, thuốc sốt rét đã được sử dụng với liều tiêu chuẩn trên mỗi kg cân nặng cho tất cả các bệnh nhân, bao gồm trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh. Phương pháp này không tính đến những thay đổi trong quá trình phân bố thuốc xảy ra trong quá trình phát triển. Điều này dẫn đến kết quả là liều lượng hiện tại được khuyến cáo của lumefantrine, piperaquine, SP, artesunate và chloroquine có nồng độ thuốc thấp hơn ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh so với bệnh nhân lớn tuổi hơn.

Khuyến nghị điều chỉnh các phác đồ liều lượng trước đó dùng dihydroartemisinin-piperaquine phosphate trong sốt rét chưa biến chứng và dùng artesunate trong sốt rét ác tính để cải thiện phơi nhiễm/ tiếp xúc thuốc trong nhóm dân cư này. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện có cho thấy artemether-lumefantrine, SP và chloroquine không cho thấy cần có sự thay đổi liều lượng vào thời điểm này, nhưng trẻ nhỏ cần được giám sát chặt chẽ, vì tiếp xúc thuốc giảm có thể tăng nguy cơ thất bại trong điều trị. Các nghiên cứu hạn chế về amodiaquine và mefloquine không cho thấy tác động đáng kể của tuổi tác đến nồng độ huyết tương.

Trong các trường hợp tại cộng đồng, khi cần thiết phải điều trị theo đường ngoài đường tiêu hoá nhưng không thể thực hiện được, chẳng hạn như dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đang có nôn thuốc sốt rét nhiều lần hoặc quá yếu để nuốt hoặc bệnh nặng, cần sử dụng artesunate đường trực tràng và chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế (CSYT) có thể điều trị ngoài đường tiêu hoá. Việc sử dụng artesunate đường trực tràng với liều duy nhất trước khi chuyển tuyến giúp giảm nguy cơ tử vong và khuyết tật thần kinh, miễn là biện pháp xử lý ban đầu này được duy trì tiếp theo bằng điều trị thuốc sốt rét ngoài đường tiêu hoá phù hợp tại bệnh viện.

Các bằng chứng khác về việc xử lý bằng thuốc artesunate và các thuốc sốt rét khác qua đường trực tràng trước khi chuyển tuyến.

Liều dùng thuốc sốt rét tối ưu cho trẻ sơ sinh

Xem khuyến nghị cho trẻ sơ sinh dưới 5 kg cân nặng bên dưới.

Liều dùng thuốc sốt rét tối ưu cho trẻ nhỏ suy dinh dưỡng

Bệnh sốt rét và suy dinh dưỡng thường xuyên cùng tồn tại với nhau. Suy dinh dưỡng có thể dẫn đến liều dùng không chính xác khi dựa trên độ tuổi (liều có thể quá cao đối với một em bé có cân nặng thấp so với độ tuổi) hoặc trên cân nặng (liều có thể quá thấp đối với một em bé có cân nặng thấp so với độ tuổi). Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về hiệu lực của các loại thuốc sốt rét được tiến hành trong các quần thể và bối cảnh có tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng cao, nhưng hiếm khi có nghiên cứu về sự phân bố của các loại thuốc, đặc biệt là trong các cá nhân suy dinh dưỡng, và những đối tượng trẻ nhỏ này hiếm khi được phân biệt giữa suy dinh dưỡng cấp tính và mạn tính. Sự hấp thụ đường uống các loại thuốc có thể bị giảm nếu bệnh nhân bị tiêu chảy hoặc nôn mửa, hoặc quá trình lưu thông ruột nhanh hoặc thoái hóa niêm mạc ruột non.

Sự hấp thụ các loại thuốc qua đường tiêm bắp và có thể trong trực tràng có thể chậm hơn, và khối lượng cơ bắp giảm có thể làm cho việc tiêm lại các liều tiêm bắp đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng trở nên khó khăn. Thể tích phân bố của một số loại thuốc có thể lớn hơn và nồng độ trong huyết thanh thấp hơn. Tình trạng giảm albumin trong máu có thể làm giảm khả năng gắn kết protein và tăng cường quá trình làm sạch chuyển hoá, nhưng chức năng gan kém đồng thời có thể làm giảm quá trình chuyển hóa của một số loại thuốc; hậu quả sau cùng của chuỗi các vấn đề này chưa được xác định.

Những nghiên cứu nhỏ về dược động học của quinine và chloroquin đã chỉ ra sự thay đổi ở những người bị suy dinh dưỡng với các mức độ khác nhau. Các nghiên cứu về SP trong IPTp và về sự đơn trị liệu amodiaquin và sử dụng dihydroartemisinin-piperaquin phosphate cho thấy hiệu lực giảm đi ở trẻ em suy dinh dưỡng. Một phân tích tổng hợp dữ liệu cho từng bệnh nhân cho thấy nồng độ lumefantrin vào ngày thứ 7 ở trẻ em dưới 3 tuổi bị suy dinh dưỡng thấp hơn so với trẻ em và người lớn được dinh dưỡng đầy đủ.

Mặc dù, các kết quả này đáng lo ngại, nhưng chúng không đủ để đưa ra các điều chỉnh liều (tính theo mg/kg khối lượng cơ thể) cho bất kỳ loại thuốc sốt rét nào đối với bệnh nhân thiếu dinh dưỡng.

Trẻ sơ sinh dưới 5kg cân nặng (năm 2015)

Các đặc tính dược lực học của nhiều loại thuốc trên trẻ sơ sinh khác biệt rõ rệt so với người lớn do sự thay đổi sinh lý xảy ra trong năm đầu đời. Liều lượng chính xác đặc biệt quan trọng đối với trẻ sơ sinh. Thuốc sốt rét duy nhất bị cấm sử dụng đối với trẻ sơ sinh (<6 tháng) là primaquine.

Việc sử dụng ACT được khuyến cáo và nên được dùng theo liều mg/kg khối lượng cơ thể cho tất cả các trẻ sơ sinh, bao gồm cả những trẻ dưới 5kg và phải theo dõi chặt chẽ phản ứng điều trị. Việc thiếu các dạng bào chế dành cho trẻ sơ sinh của hầu hết các loại thuốc sốt rét thường dẫn đến phải chia nhỏ viên thuốc dành cho người lớn, điều này có thể dẫn đến liều dùng không chính xác. Khi có sẵn, các dạng bào chế và nồng độ dành cho trẻ em được nên được ưu tiên, vì chúng cải thiện hiệu quả và độ chính xác của liều dùng ACT.

Bằng chứng đưa ra Quyết định này & bằng chứng hỗ trợ khuyến nghị

Dữ liệu hiện có không phù hợp để đánh giá bằng phương pháp GRADE.

Trong hầu hết, nghiên cứu lâm sàng, các nhóm con của trẻ sơ sinh và trẻ em lớn hơn không được tách biệt và các bằng chứng cho trẻ sơ sinh (<5 kg) là không đủ để tin tưởng vào các đề xuất điều trị hiện tại. Tuy nhiên, bất chấp những vấn đề này, trẻ sơ sinh cần được điều trị nhanh chóng và hiệu quả khi bị sốt rét. Có ít bằng chứng cho thấy artemether-lumefantrine và dihydroartemisinin-piperaquine đạt được nồng độ huyết tương thấp hơn ở trẻ sơ sinh so với trẻ em và người lớn.

Các yếu tố khác cần được xem xét

Nhóm Phát triển Hướng dẫn đã cho rằng bằng chứng hiện có là quá hạn chế để đưa ra đánh giá bằng chứng chính thức ở giai đoạn này và không thể đề xuất bất kỳ thay đổi nào vượt quá tình trạng hiện tại. Cần thực hiện các nghiên cứu sâu hơn.

Điều trị cho trẻ sơ sinh nặng dưới 5 kg mắc sốt rét P. falciparum chưa biến chứng bằng ACT. Liều thuốc điều chỉnh theo cân nặng phải đạt được liều mục tiêu cùng số mg/kg khối lượng cơ thể như dùng cho trẻ em nặng 5 kg.

Bệnh nhân đồng nhiễm HIV

Có sự trùng lặp đáng kể về vị trí địa lý giữa những người nhiễm sốt rét và HIV và nhiều người bị nhiễm đồng thời. Sự suy giảm miễn dịch liên quan đến HIV có thể dẫn đến các biểu hiện nặng hơn của bệnh sốt rét. Ở phụ nữ mang thai mắc HIV, tác động tiêu cực của bệnh sốt rét đối với trọng lượng trẻ khi sinh càng gia tăng. Tại những khu vực có sốt rét lưu hành ổn định, những bệnh nhân mắc HIV đang có miễn dịch một phần với sốt rét, có tần số mắc và mật độ KSTSR cao hơn, trong khi ở những khu vực bệnh lan truyền ổn định, nhiễm HIV liên quan đến nguy cơ gia tăng sốt rét ác tính và tử vong so sốt rét.

Hiện tại, thông tin về việc nhiễm HIV ảnh hưởng như thế nào đến sự đáp ứng điều trị với ACTs còn hạn chế. Các nghiên cứu trước đây cho thấy sự suy giảm miễn dịch liên quan đến HIV có liên quan đến giảm đáp ứng điều trị các loại thuốc sốt rét. Tuy nhiên, hiện chưa đủ thông tin để thay đổi khuyến cáo chung về điều trị sốt rét cho bệnh nhân đồng mắc HIV/AIDS.

Bệnh nhân đồng nhiễm lao

Các rifamycins, đặc biệt là rifampicin, là những chất cảm ứng (inducer) CYP3A4 mạnh và có hoạt tính kháng sốt rét yếu. Việc sử dụng rifampicin đồng thời với quinine trong điều trị sốt rét ở người lớn đã cho thấy có liên quan đến sự giảm đáng kể phơi nhiễm/ tiếp xúc với quinine và tỷ lệ tái phát cao hơn năm lần. Tương tự, sử dụng rifampicin đồng thời với mefloquine ở người lớn khỏe mạnh có liên quan đến tình trạng giảm tiếp xúc/ phơi nhiễm với mefloquine gấp ba lần. Ở người lớn nhiễm đồng thời HIV và lao và đang được điều trị với rifampicin, việc sử dụng artemether-lumefantrine dẫn đến giảm đáng kể về tiếp xúc/ phơi nhiễm với artemether, dihydroartemisinin và lumefantrine (giảm lần lượt 9 lần, 6 lần và 3 lần). Hiện tại vẫn chưa đủ bằng chứng để thay đổi các khuyến nghị liều dùng mg/kg khối lượng cơ thể hiện tại. Tuy nhiên, vì những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị nhiễm lại, họ nên được giám sát chặt chẽ.

Ngày càng có thêm nhiều dữ liệu về việc sử dụng artemether-lumefantrine với thuốc điều trị kháng retrovirus. Một nghiên cứu trên trẻ em mắc sốt rét chưa biến chứng ở khu vực lan truyền cao của châu Phi đã cho thấy nguy cơ tái phát sốt rét giảm sau khi điều trị artemether-lumefantrine cho trẻ em đang được điều trị thuốc kháng retrovirus với thuốc lopinavir-ritonavir so với điều trị kháng retrovirus bằng thuốc ức chế men sao chép ngược không phải nucleotide (Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors - NNRTIs).

Đánh giá dược động học trên các trẻ em này và trên các tình nguyện viên khỏe mạnh cho thấy tiếp xúc/ phơi nhiễm với lumefantrine cao hơn đáng kể và tiếp xúc với dihydroartemisinin giảm đáng kể khi kết hợp với điều trị kháng retrovirus bằng thuốc lopinavir-ritonavir, nhưng không có các hậu quả bất lợi. Ngược lại, điều trị kháng retrovirus bằng thuốc efavirenz có liên quan đến giảm tiếp xúc/ phơi nhiễm với lumefantrine từ hai đến bốn lần ở tình nguyện viên khỏe mạnh và người lớn và trẻ em mắc sốt rét, với tỷ lệ sốt rét tái phát sau khi điều trị gia tăng. Yêu cầu giám sát chặt chẽ khi dùng loại thuốc này.

Việc tăng liều artemether-lumefantrine khi điều trị kháng retrovirus bằng thuốc efavirenz chưa được nghiên cứu. Tiếp xúc/ phơi nhiễm với lumefantrine và điều trị kháng retrovirus bằng NNRTIs, cụ thể là nevirapine và etravirine, không cho thấy sự thay đổi nhất quán nào đòi hỏi điều chỉnh liều.

Nghiên cứu về việc sử dụng quinine cùng với lopinavir-ritonavir hoặc chỉ ritonavir trên tình nguyện viên khỏe mạnh đã đưa ra các kết quả mâu thuẫn nhau. Dữ liệu kết hợp chưa đủ để đưa ra khuyến nghị việc điều chỉnh liều. Việc dùng liều đơn atovaquone-proguanil cùng efavirenz, lopinavir-ritonavir hoặc atazanavir-ritonavir có liên quan đến sự giảm diện tích dưới đường cong thời gian-nồng độ (area under the concentration–time curve) với atovaquone (từ hai đến bốn lần) và proguanil (hai lần), điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu lực điều trị hoặc phòng ngừa. Hiện chưa có đủ bằng chứng để thay đổi liều khuyến cáo hiện tại tính theo mg/kg cân nặng, tuy nhiên, các bệnh nhân này cũng nên được theo dõi chặt chẽ.

Các đối tượng du khách không có miễn dịch sốt rét

Các du khách mắc bệnh sốt rét thường là những người không có miễn dịch sốt rét và sống trong các thành phố ở các nước bệnh lưu hành với ít hoặc không có sự lan truyền hoặc là du khách đến từ các quốc gia không có bệnh lưu hành và đang đi đến các khu vực có lan truyền sốt rét. Cả hai nhóm đều có nguy cơ cao mắc sốt rét ác tính là điều cần lưu ý. Ở các nước có bệnh sốt rét lưu hành, họ nên được điều trị theo hướng dẫn từ Chính sách thuốc Quốc gia, với điều kiện là liệu pháp được khuyến nghị có tỷ lệ chữa khỏi gần đây là > 90%.

Những du khách trở về một quốc gia không có bệnh lưu hành sau đó mắc sốt rét là một vấn đề đặc biệt và tỷ lệ tử vong ca bệnh này thường cao. Các bác sĩ ở các khu vực không có sốt rét có thể “không quen”hay hiếm khi “đối mặt” với bệnh sốt rét và việc chẩn đoán thường sẽ bị trì hoãn và các loại thuốc sốt rét hiệu quả có thể không được đăng ký hoặc có thể không có sẵn. Tuy nhiên, việc ngăn chặn sự lan truyền hoặc sự xuất hiện sự kháng thuốc không có ý nghĩa ở các khu vực không có bệnh này lưu hành. Nếu bệnh nhân đã sử dụng thuốc phòng bệnh trước đó, thuốc cùng loại không nên được sử dụng để điều trị. Điều trị sốt rét P. vivax, P. ovale và P. malariae cho các du khách nên giống như điều trị cho bệnh nhân ở các khu vực bệnh lưuhành.

Có thể xảy ra chậm trễ trong quá trình điều trì vì rất khan hiếm các thuốc artesunate, artemether hoặc quinine để điều trị sốt rét ác tính ở các khu vực không có bệnh lưu hành. Nếu chỉ có quinidine dùng ngoài đường tiêu hoá, nó nên được sử dụng nhưng phải giám sát lâm sàng và điện tâm đồ cẩn thận.

Các nghiên cứu đã liên tục chứng minh rằng năm liệu pháp thuốc ACT được TCYTTG khuyến nghị (WHO, 2015) có tỷ lệ thất bại điều trị sau hiệu chỉnh PCR là dưới 5% khi điều trị ở các bối cảnh không có kháng thuốc đối với loại thuốc đi kèm (bằng chứng chất lượng cao).

CÁC YẾU TỐ KHÁC CẦN XEM XÉT

Nhóm phát triển Hướng dẫn đã xem xét và kết luận rằng sự ưu việt của các liệu pháp ACT so với các liệu pháp không có ACT (Non-ACT) ở những bối cảnh bệnh lưu hành là có thể áp dụng cho những người đi du lịch đến từ các khu vực không có bệnh lưu hành.

Mật độ KSTSR trong máu cao (hyperparasitaemia) chưa biến chứng xuất hiện ở những bệnh nhân cómật độ ký sinh trùng ≥ 4% nhưng không có dấu hiệu SRAT. Họ có nguy cơ cao bị SRAT vì thất bại điều trị và được coi là nguồn cơn chính của tình trạng kháng thuốc sốt rét. Trong sốt rét do P.falciparum, nguy cơ tiến triển thành SRAT với suy đa tạng sẽ tăng lên khi mật độ KSTSR tăng. Ở các vùng có mức độ lan truyền bệnh thấp, tỷ lệ tử vong gia tăng khi mật độ KSTSR vượt quá 100.000/μL (~2% hồn cầu nhiễm).

Trên biên giới phía Tây Bắc Thái Lan, trước khi xuất hiện liệu pháp thuốc ACT, mật độ KSTSR trong máu > 4% mà không có dấu hiệu SRAT có liên quan đến tỷ lệ tử vong 3% (cao khoảng 30 lần hơn so với sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng với mật độ KSTSR thấp hơn) và tăng sáu lần nguy cơ thất bại trong điều trị. Mối liên hệ giữa mật độ KSTSR và các yếu tố nguy cơ phụ thuộc vào bối cảnh dịch tễ học: Tại những vùng có sự lan truyền bệnh cao hơn, nguy cơ phát triển sốt rét ác tính ở những bệnh nhân có mật độ ký sinh trùng cao thì thấp hơn, nhưng "mật độ KSTSR cao, chưa biến chứng" vẫn liên quan đến tỷ lệ thất bại trong điều trị cao đáng kể.

Bệnh nhân có mật độ KSTSR trong máu từ 4-10% hồng cầu nhiễm và không có dấu hiệu sốt rét ác tính (SRAT) cần được theo dõi chặt chẽ và nếu khả thi thì nên nhập viện. Họ có tỷ lệ thất bại điều trị cao, những người không có miễn dịch như du khách và những người sống trong bối cảnh lan truyền thấp với mật độ ký sinh trùng trong máu > 2% cũng có nguy cơ gia tăng và cần được chú ý chặt chẽ. Mật độ KSTSR > 10% được coi là biểu hiện của SRAT ở mọi bối cảnh.

Việc đưa ra khuyến nghị chung cho điều trị tình trạng mật độ ký sinh trùng cao chưa biến chứng là rất khó vì một số lý do: Xác định các bệnh nhân này đòi hỏi đếm định lượng mật độ KSTSR chính xác trong máu (không thể xác định các ca này bằng cách đếm lam giọt dày bán - định lượng hoặc bằng test chẩn đoán nhanh RDT), nguy cơ phát triển thành sốt rét ác tính có nhiều nguyên nhân khác nhau và nguy cơ thất bại điều trị cũng có nhiều nguyên nhân khác nhau.

Hơn nữa, có ít thông tin có sẵn về đáp ứng điều trị trong mật độ KSTSR tăng cao chưa biến chứng. Vì thành phần artemisinin của viên ACT là thiết yếu trong việc ngăn chặn tiến triển sang sốt rét ác tính, nên việc hấp thụ liều thuốc đầu tiên phải được đảm bảo (atovaquone - proguanil đơn trị liệu không nên được sử dụng cho những người đi du lịch có mật độ KSTSR tăng cao chưa biến chứng). Điều trị kéo dài là biện pháp hiệu quả hơn tất cả; cả việc sử dụng ACT trong thời gian dài hơn và sử dụng artesunate uống hoặc dùng ngoài đường tiêu hoá trước khi sử dụng phác đồ ACT 3 ngày tiêu chuẩn đều đã được sử dụng hiệu quả.

Các nội dung khác »

---