|
Giun lươn (Strongyloides Stercoralis)-một bệnh tiêu hóa do ký sinh trùng mang tính thời sự hiện nay
Tổng quan về bệnh giun lươn Trong thực tiễn lâm sàng điều trị bệnh nhiệt đới và nội khoa, các thầy thuốc đã ghi nhậnkhá nhiều bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh rối loạn tiêu hóa kéo dài, diễn tiến tái đi tái lại, đến khám và điều trị rất nhiều cơ sở y tế tư nhân lẫn nhà nước với nhiều phác đồ điều trị khác nhau (viêm đại tràng kích thích, viêm đại tràng giả mạc, rối loạn nhu động, nhiễm nấm, loạn khuẩn,…) song bệnh chẳng có gì khả quan hơn, đôi khi còn gây ra nhiều biến chứng đe dọa tính mạng và cuối cùng bệnh nhân đó được phát hiện và chẩn đoán ra được tác nhân gây ra những rắc rối và “vònglẩn quẩn” trên là do họ bị nhiễm một loại ký sinh trùng (KST), có tên khoa học là Strongyloides stercoralis. Giun lươn Strongyloides stercoralis được tác giả Bavay tìm ra năm 1876, đặt tên là Anguillula stercoralis hay Anguillula intestinalis (Bavay.,1876) hoặc Strongyloides intestinalis (Bavay.,1876 và Grassi.,1879). Bệnh do chúng gây ra có tên gọi là bệnh giun lươn(Strongyloidiasis) hoặc bệnh tiêu chảy Cochin-China. Theo một số nghiên cứu đã được công bố và đang tiến hành tiếp tục nghiên cứu trong nước cho biết: [1] theo nghiên cứu tại khoa nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân 115 trong thời gian từ năm 2004-2005 ghi nhận rằng trong nhóm những bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa kéo dài hay tái đi tái lại có đến 82% bị nhiễm giun lươn, đây quả là một tỷ lệ khá lớn. [2] Phân tích số bệnh nhân nhiễm KSTkhám và điều trị tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, một nhóm bác sĩ của bệnh viện và bộ mônKST của Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh nhận thấy nếu trong năm 2002 chỉ có 40 ca nhiễm giun lươn được phát hiện, thì năm 2003 có đến 80 trường hợp (tăng gấp 2 lần). Giải thích điều này, các chuyên gia KST cho rằng đó là do sự quan tâm ngày càng nhiều của bác sĩ lâm sàng đối với bệnh lý giun, sán cho nên các thầy thuốc đã chỉ định bệnh nhân xét nghiệm kịp thời. Tuy nhiên, cũng phải thừa nhận rằng số người nhiễm giun lươn trong cộng đồng là rất cao. [3] Tại Phòng khám và điều trị bệnh chuyên khoa của Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn, trong năm 2006-2007 và 6 tháng đầu năm 2008 đã ghi nhận có gần 160 ca bệnh nhiễm giun lươn đến khám và điều trị, theo dõi tại đây, phần lớn bệnh nhân đến từ các tỉnh thành miền Trung và Tây Nguyên (Gia Lai, Đăk Lăk, Bình Định, Quảng Ngãi, Phú Yên), một số khác ở các tỉnh miền nam (Bình Phước, Tiền Giang). Không những bệnh nhân nhiễm giun lươn mà có thể đồng nhiễm một số loại KST khác như giun móc, giun đũa chó, mèo, sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, giun tóc, giun đũa, giun kim và đặc biệt trên những bệnh nhân nhiễm giun lươn (có triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán huyết thanh ELISA dương tính voiứ hiệu giá kháng thể ≥ 1/1600) thường có hội chứng loét tiêu hóa lên đến 65-72% (H.H.Quang và cs., 2007) đến 78% (H.H.Quang và cs.,2008); rất ít gặp bệnh nhân có hội chứng tăng nhiễm (hyperinfection syndromes). Vấn đề y tế đặt ra ở đây rằng tại sao số ca nhiễm giun lươn ngày càng gia tăng như vậy ? [1] Phải chăng gần đây các thầy thuốc lâm sàng, đặc biệt chuyên khoa truyền nhiễm và nội tiêu hóa quan tâm đến bệnh KST hơn; [2] ý thức người dân quan tâm đi khám sức khỏe và khám định kỳ, phát hiện tình cờ nhiễm bệnh; [3] sự tiến bộ khoa học y học và truyền thông đại chúng tiếp cận với cộng đồng, công tác phát hiện bệnh nhiều hơn theo thời gian; [4] thói quen của người dân cũng như một số nghề nghiệp của con người vẫn còn thuận lợi cho lây nhiễm, người sẽ bị nhiễm giun lươn khi tiếp xúc với đất ô nhiễm phân có ấu trùng giun lươn. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh giun lươn Theo tổng kết của Hội y học du khách Hoa Kỳ thì nguyên nhân gây tiêu chảy và rối loạn tiêu hóa có liên quan đến ký sinh trùng thường chiếm tỷ lệ ít nhất khoảng 5-10%, trong đó trùng roi Giardia intestinalis khoảng <5%, amip Entamoeba histolytica dưới 3%, hiếm gặp khi khách du lịch lưu trú ngắn ngày, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora khoảng <3% và nhất là nhiễm ký sinh trùng giun lươn Strongyloides stercoralis chiếm khoảng 5% Họ giun Strongyloides (family strongyloididae) gồm những KST sống trong niêm mạc đường tiêu hóa của động vật có vú. Chu kỳ của chúng liên quan đến thế hệ KST thay đổi và thế hệ sống tự do (free-living generations). Giun cái có hình dáng thanh mảnh, trông giống sợi chỉ, phần đầu nhô ra, không có khoang miệng nhưng có một thực quản dài; chúng đẻ trứng nhưng một số lại sinh con (viviparous). Thế hệ sống tự do thườnglộ ra một thực quản hình roi (rhabditoid esophagus); giun cái có một đuôi nhọn, sắc cạnh và âm hộ nằm ở vị trí ½ thân cơ thể; con giun đực có một gai nhọnvà một dây chằng mào tinh hoàn. Strongyloides stercoralis là một trong những loài chiếm ưu thế trên người, chó, một vài vật chủ là vật nuôi trong nhà (Yamaguti, 1961; Muller, 1975; Anderson, 1992). Qua khảo sát, các nghiên cứu ghi nhận những đặc điểm nổi bật về tiền sử của bệnh nhiễm giun lươn, về nghề nghiệp chủ yếu là nghề nông hoặc có môi trường làm việc sinh hoạt tiếp xúc với đất (56,52%), sử dụng thuốc corticoides (17,39%), thuốc ức chế acide dạ dày (56,52%). Như vậy, theo lý thuyết cổ điển, nghề làm nông hoặc có tiếp xúc với đất là yếu tố thuận lợi để nhiễm giun lươn. Việc sử dụng corticoides gây ức chế miễn dịch cũng làm cho giun lươn dễ bùng phát theo cơ địa và toàn thân. Theo y văn, thuốc ức chế tiết acide dạ dày cũng làm cho môi trường dạ dày giảm sức kháng khuẩn và làm cho giun lươn dễ dàng thuận lợi rồi xâm nhập vào dạ dày nhiều hơn và trong các nghiên cứu trước đây và tại Viện Sốt rét KST-CT Qui Nhơn thì hơn 50% số bệnh nhân mắc giun lươn có dùng thuốc kháng acide dạ dày trước đó. Lịch sử bệnh giun lươn và phân bố địa lýNăm 1876, tác giả Normand ghi nhận có một loài giun nhỏ nằm trong thành hồi tràng, ống mật và ống tụy khi giải phẩu tử thi 5 bệnh nhân bị tử vong do tiêu chảy không rõ nguyên nhân ở Cochin-China. Tác giả Bavay đã đặt tên loài KST đó là giun ở trong phân (stercoral worm) với tên gọi là Anguillula stercoralis hoặc giun đường ruột Anguillula intestinalis. Tiếp đó, người ta phát hiện 2 chủng cấu thành nên những bộ phận khác nhau trong cùng một chu kỳ, gọi là heterogonic bao gồm cả con trưởng thành (KST) và một thể tự do. Nhiễm loại KST này đã lan rộng hầu khắp các quốc gia trên thế giới, phổ biến hơn là ở các vùng nhiệt đới châu Phi, Châu Á và Nam Mỹ. Nhìn chung, bệnh giun lươn phân bố song song với bệnh giun móc, mỏ nhưng tỷ lệ nhiễm bệnh ít hơn so với giun móc, mỏ. Ngược lại, tại một số vùng khác thì bệnh giun móc, mỏ không xảy ra nhưng bệnh giun lươn rất phổ biến (hiện chưa có lý giải thỏa đáng và vẫn là mối tranh luận của các nhà khoa học, đặc biệt các nhà KST).. Tại việt Nam, giun lươn được tìm thấy đầu tiên ở các người lính viễn chinh Pháp hồi hương từ Việt Nam năm 1876, khi đó các bệnh nhân được ghi nhận các triệu chứng đầu tiên (trong y văn) là rối loạn tiêu hóa, tiêu lỏng, đau bụng quặn từng đợt và tiêu chảy tái đi tái lại. Hiện nay, theo phân loại về KST thì có khoảng 140 loài giun lươn, trong đó 52 loài thường gặp và hầu hết các loại này đều có thể gây bệnh cho người ở các mức độ khác nhau. Tình hình nhiễm giun lươn hiện nay như thế nào? Bệnh giun lươn lưu hành hầu khắp các vùng nhiệt đới và bán nhiệt đới, số ca mắc bệnh chung khoảng chứng 35 triệu ca mỗi năm, tỷ lệ nhiễm có thể lên đến 40% ở một số vùng. Qua số liệu nghiên cứu về giun lươn hiện có người ta nhận thấy nơi nào có giun móc là nơi đó có giun lươn, nhất là vùng có khí hậu nóng ẩm, nhiều nơi trên thế giới. Ngoài ra, giun lươn còn xuất hiện ở những cộng đồng di dân và các cựu chiến binh từ các nước có bệnh giun lươn lưu hành trở về. -Trên thế giới: tại Châu Âu,giun lươn có nhiều ở các vùng có khí hậu bán ôn đới có độ ẩm cao quanh năm; nhưng châu Mỹ, giun lươn có nhiều ở các nước Nam Mỹ vì nơi đây có khí hậu nhiệt đới ẩm và tại tại Châu Á giun lươn có mặt ở hầu hết các quốc gia (Việt Nam, Lào, Campuchia, Thái Lan, Ấn Độ, Trung Quốc, Nhật Bản, Philipines, Malaysia…) -Tại Việt Nam: tỷ lệ nhiễm chung giun lươn khoảng 1-2%, được xếp vào vùng nội dịch của dịch tễ học giun lươn, tập trung nhiều ở các tỉnh phía nam Việt Nam như Củ Chi, Thủ Đức, Hóc Môn, Long An, Bình Dương, Sông Bé (T.T Hồng và cs., 2006), các tỉnh miền Trung Tây Nguyên như Gia Lai, Đăk Lăk, Bình Định (H.H.Quang và cs.,2007). Gần đây, tình hình bệnh giun lươn có tỷ lệ nhiễm gia tăng với các triệu chứng tiêu hóa điển hình và xét nghiệm ELISA dương tính. Sự sống sót của giun lươn ở giai đoạn ấu trùng Điều kiện tối ưu cho ấu trùng giai đoạn nhiễm (infective filariform larvae) là độ ẩm cao và nhiệt độ 20-250C, song ấu trùng có thể sống hơn 3 tuần, chúng rất dễ bị giết nhiệt độ lạnh, ánh sáng trực tiếp chiếu vào và môi trường rất khô. Ấu trùng giai đoạn nhiễm có khả năng đề kháng tốt hơn với điều kiện hanh khô hơn là ấu trùng rhabditiform, nhưng ở nhiệt độ thấp thì cả hai đều không phát triển được. Một số tác giả báo cáo ở 00C thì ấu trùng có thể sống đến 16 ngày; môi trường đất hanh khô thì ấu trùng chết đi nhanh chóng nếu nhiệt độ hơn 460C, ấu trùng giai đoạn nhiễm có thể bơi và sống sót tốt trong nước lũ lụt; trong dịch dạ dày, ấu trùng có thể chết sau 5-7 giờ (Beaver và cs.,1984, Setasuban.,1992). Thể trưởng thành có thể di chuyển theo chiều thẳng đứng xuống dưới lớp cát sâu đến 30cm nhưng ấu trùng không thể di chuyển theo hướng lên (Setasuban, 1992). Phạm vi nhiễm và tỷ lệ nhiễm bệnh Giun lươn ở người có mặt ở những vùng ở biên độ khoảng 35° bắc đến 30° nam. Nói chung, sự phân bố bệnh có hạn chế ở những vùng đất ấm, ẩm vì khí hậu tại các vùng đó thích hợp cho sự sống sót của ấu trùng giun lươn và giun non. Tại Mỹ, giun lươn không thường gặp, vụ dịch tập trung ở những vùng nông thôn đông nam của Mỹ và Appalachia, với tỷ lệ mắc dao động 4%. Nhiễm trùng mắc phải ở Mỹ thường không liên quan đến sự xuất hiện của ấu trùng, không có triệu chứng lâm sàng, các cá nhân nhiễm thường diễn tiến mạn tính và tái phát bệnh từ nhẹ đến trung bình. Trong số những người lính Mỹ tham gia chiến tranh ở Đông Nam Á, tỷ lệ nhiễm ấu trùng rất cao trong nghiên cứu là 30-90%. Chu kỳ sinh học bệnh giun lươn Trên thực tế có hai giai đoạn trong chu kỳ sinh học bệnh giun lươn: một là chu kỳ ký sinh (trực tiếp hay homogonic), một chu kỳ khác là sống tự do (gọi là gián tiếp). Chu kỳ trực tiếp diễn ra dưới điều kiện vùng ôn đới và chu kỳ gián tiếp diễn ra ở điều kiện như vùng nhiệt đới. Giun trưởng thành sống trong niêm mạc ruột non, phần trên của ruột non là nơi ưa thích nhất của chúng (favorite spot). Con giun cái đẻ trứng trong niêm mạc ruột, trứng phát triển và tiếp tục đẻ trong vòng vài giờ sau khi phát triển một cách hoàn chỉnh. Ấu trùng hình gậy (rhabditiform) đầu tiên được phóng thích ra trước, chúng di trú đến thành ruột non rồi thải ra phân. Bản thân chúng rất hoạt động, tiêu hóa bằng cách ăn các mảnh vụn tế bào chết xung quanh rồi phát triển dần trong phân và trong đất. Dưới điều kiện tối ưu, khí hậu ẩm và ẩm với đầy đủ chất dinh dưỡng, chu kỳ tự do diễn ra, ấu trùng thay lông một lần nữa và phát triển thành thể trưởng thành sống tự do trong 36 giờ. Những con trưởng thành có thực quản dài, sau khi giao phối, con cái đẻ trứng và chúng phát triển thành ấu trùng giai đoạn gây nhiễm (filariform) mà thể này có khả năng nhiễm và gây bệnh cho người (Chandler và cs., 1961; Muller và cs., 1975; Beaver và cs., 1984). Trong một vài điều kiện, chu kỳ ký sinh xảy ra, ấu trùng giai đoạn 1 (Rhabditiform) lột vỏ 2 lần để tạo ra thể nhiễm trong vòng vài ngày; ấu trùng giai đoạn nhiễm sống trên bề mặt của lớp đất, trên các thực vật và tồn tại khoảng vài ngày. Khi tiếp xúc với da người, chúng xâm nhập gây ra viêm da ở vi trí xuyên vào. Chúng tấn công vào mạch máu nhỏ hoặc hệ mạch lympho, đi đến tim rồi đến phổi. Sau khi xuyên qua phế nang, chúng đến hệ hô hấp, đến hầu họng rồi xuống thực quản đến ruột non. Quá trình lột vỏ có thể diễn ra trong suốt quá trình di chuyển đến hệ hô hấp và/ hoặc khi chúng đến ruột non và trưởng thành ở đó. Con giun cái đào hàm trong niêm mạc ruột và đẻ trứng trong thời gian 17 ngày kể từ khi ấu trùng tiếp xúc/ xuyên da. Lượng trứng đẻ ra không vượt quá 50 trên một ngày. Một số tác giả cho rằng không có giun cái và giun đực có khả năng parthenogenic (Chandler và cs, 1961; Muller và cs, 1975; Beaver và cs, 1984). Tuổi thọ của loài giun này khoảng 5 năm. Người và một số động vật có vú là vật chủ quan trọng của giun lươn, nhiễm bệnh do quá trình ấu trùng tiếp xúc với da và tiêu hóa thực phẩm hoặc nước uống có nhiễm mầm bệnh. Chu trình tự nhiễm (autoinfection cycle) Quá trình tự nhiễm là một khâu vô cùng quan trọng trong bệnh sinh của loài ký sinh trùng giun lươn, tự nhiễm xảy ra khi tất cả hoặc một số ấu trùng thể rhabditiform cư trú trong thành ruột thay lông, thoát vỏ thành ấu trùng rhabditiform giai đoạn 2, rồi thay đổi hình dạng thành ấu trùng giai đoạn nhiễm (infective filariform larvae). Sau đó ra ngoài xâm nhập vào niêm mạc ruột non hay lớp da xung quanh hậu môn, di trú đến phổi trước khi tự chúng vào ruột, nơi đó chúng phát triển thành con cái trưởng thành có khả năng sinh bệnh. Sự lây truyền bệnh qua nhau thau và qua sữa mẹ trong thời gian cho con bú đã được báo cáo ở các động vật sơ sinh và con mẹ đang cho con bú, điều đó có thể xảy ra trên người cần thiết có những nghiên cứu thêm! Giun lươn lây nhiễm cho người như thế nào? Giun lươn tồn tại trong cơ thể con người hoặc ngoài môi trường tự do với 3 dạng: giun trưởng thành, trứng và ấu trùng; giun sinh sản, phát triển và lây nhiễm theo các chu trình sau: Ấu trùng giun lươn xâm nhập cơ thể bằng cách chui qua da, sau đó theo đường tĩnh mạch về tim, qua phổi, lên khí quản. Sau đó, chúng tới hầu rồi chuyển sang thực quản, xuống ruột để trở thành giun trưởng thành (chu kỳ trong cơ thể tương tự như giun móc). Giun lươn là loại KST có chu kỳ phức tạp: giun đực, giun cái trưởng thành sống ở ruột, ấu trùng phát triển ở ngoại cảnh (đôi khi giun trưởng thành cũng sống được ở ngoại cảnh). Nếu cường độ nhiễm đáng kể, giun lươn có thể gây những rối loạn tiêu hóa; giun trưởng thành ký sinh ở niêm mạc ruột, sau khi giao hợp sẽ đẻ trứng. Trứng nhanh chóng phát triển thành ấu trùng dạng tự do và bị đào thải ra ngoài. Ở môi trường bên ngoài, một số ấu trùng tiếp tục phát triển thành giun trưởng thành, ăn vi khuẩn, các chất hữu cơ trong đất (?), giao hợp, đẻ trứng tạo thế hệ con mới. Một số ấu trùng khác xâm nhập cơ thể người và gây bệnh. Giun lươn ưa khí hậu nhiệt đới, bán nhiệt đới, những vùng có nhiều giun móc cũng thường có nhiều giun lươn. Ở Việt Nam, những vùng hay có bệnh này là khu đất cát ven sông, ven biển, những nơi có giun mỏ lưu hành hoặc các vùng trồng hoa màu, điều kiện vệ sinh và xử lý phân không tốt thường có số người mắc bệnh nhiều hơn. Bệnh giun lươn thường khó xác định vì nó hay phối hợp với các KST đường ruột khác, gây nên những triệu chứng lâm sàng có tính chất “pha trộn”, đặc biệt nhiều trường hợp nhiễm giun lươn mà không có triệu chứng lâm sàng (asymptomatic carries). Khi ấu trùng xuyên qua da, bệnh nhân có thể thấy biểu hiện viêm, ngứa da kiểu dị ứng. Nếu cường độ nhiễm cao mới xuất hiện rõ những triệu chứng về tiêu hóa: tiêu chảy 5-7 lần /ngày, phân lỏng toàn nước. Bệnh nhân thường bị thiếu máu nhẹ đến trung bình, suy nhược thần kinh. Một số trường hợp giun lươn lạc chỗ có thể gây các triệu chứng viêm phổi bất thường (hội chứng Loffler). Nếu bị tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân, lại có các yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm giun lươn, bệnh nhân cần đến cơ sở y tế để được xét nghiệm, đặc biệt là xét nghiệm phân trực tiếp tìm ấu trùng. Bệnh giun lươn có đáp ứng tốt với các thuốc điều trị giun hiện nay như albendazol, mebendazol. Liều lượng và cách dùng cần được sự hướng dẫn và tư vấn của thầy thuốc. Cách phòng bệnh là đi dép, ủng để hạn chế khả năng ấu trùng xuyên qua da (xem thêm phần 2: chẩn đoán và điều trị ở kỳ sau) Hình thái học giun lươn Giun trưởng thành: gồm có ký sinh trùng và thể sống tự do với một vài điểm khác biệt ở con giun cái về hình thái học. - Thể sống tự do (Free-living forms): con giun cái chắc, khỏe, kích thước khoảng 1mm x 0.05mm với thực quản ngắn có kích thước khoảng ¼ chiều dài cơ thể. Tử cung chứa khoảng 40 trứng đang phát triển nằm bên trong, theo một hàng dài. Âm hộ mở ra gần điểm giữa cơ thể gần phía hấp khẩu bụng; con giun đực giống như thể ký sinh trùng trưởng thành. - Thể ký sinh trùng (Parasitic forms): Con giun cái mảnh, mỏng giống hình sợi chỉ, trong suốt, kích thước 2.2mm x 0.05mm. Thực quản hình sợi, dài chiếm khoảng ¼ chiều dài cơ thể và có các điểm nối ở ruột, lỗ mở ra ở đoạn ngắn sau đuôi. Các con giun đang chửa, dạng bào thai chứa khoảng 10-20 trứng nằm đơn độc bên trong tử cung. Âm hộ mở ratương ứng với gai nhọn ở vị trí 1/3 sau của cơ thể; con giun đực có dạng hình thoi, kích thước 0.7mm x 0.04mm, thực quản mỏng nhỏ. Hai gai nhọn tương xứng, đuôi nhọn và sắc cạnh và cong xuống cố định ở bụng. - Trứng (Eggs): hình vỏ sò mảnh, trong suốt, hình oval, kích thước 50-60 x 35-40micron. Chúng chứa các ấu trùng dạng rhabditiform phát triển đầy đủ, đẻ trứng trên biểu mô niêm mạc, di trú vào trong thành ruột và cuối cùng đào thải qua phân. Trứng hiếm khi hoặc chưa bao giờ được nhìn thấy trong phân bình thường nhưng đôi khi tìm thấy phôi thai phát triển đầy đủ trong phân bệnh nhân đang tiêu chảy. - Ấu trùng dạng hình que, gậy (Rhabditiform larvae): kích thước 380micronx20micron, khoang miệng có thực quản ngắn, một mầm sinh dục hình trứng rất to ở phía bụng gần giữa ruột non và đuôi nhọn. - Ấu trùng giai đoạn gây nhiễm (Filariform larvae) có hình dáng thanh mảnh, mềm mại, kích thước 630micron x16micron và thiếu một vỏ bọc. Thực quản dài kéo đến tận chiếm gần ½ chiều dài cơ thể, đuôi không nhọn với một vết khía hình chữ V. Làm thế nào nghĩ đến bệnh giun lươn và triệu chứng bệnh giun lươn ? Bệnh giun lươn có thể gây ra các hình thái bệnh khác nhau,song chúng ta thường gặp nhất các thể sau đây: [1] Viêm da do sự di chuyển của ấu trùng giai đoạn nhiễm thể chưa trưởng thành đi xuyên qua da, thường gọi là nhiễm trùng dưới da; [2] viêm phổi có triệu chứng từ nhẹ đến nặng có thể xảy ra trong suốt quá trình ấu trùng di chuyển trong phế nang phổi; [3] viêm niêm mạc tiêu hóa, tiêu chảy đi kèm tình trạng gầy mòn và sụt cân đáng kể. Bệnh giun lươn mãn tính, không biến chứng có thể gặp ở người bình thường, không có suy giảm miễn dịch, đa số không có triệu chứng. Nếu có, thường biểu hiện ở da như những đường ngoằn ngoèo ở da, bầm máu, nổi mề đay. Biểu hiện ở đường tiêu hoá như đau bụng, tiêu chảy, ngứa hậu môn, sụt cân nhẹ,....Trường hợp nặng, có biến chứng gặp ở người suy giảm miễn dịch. Người bệnh có thể gặp các biến chứng như tắc ruột, viêm phổi, viêm não, nhiễm trùng huyết. Tuỳ theo vị trí ký sinh của ấu trùng, bệnh nhân có những biểu hiện khác nhau. Do vậy, việc chẩn đoán phải dựa vào triệu chứng lâm sàng và huyết thanh chẩn đoán miễn dịch học, đặc biệt ELISA. Qua nghiên cứu tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, tỷ lệ nhiễm giun lươn trong số các bệnh nhân có hội chứng dạ dày tá tràng là 29,48%, đây là vấn đề mà trước nay y văn Việt Nam rất ít đề cập đến, tỷ lệ nhiễm giun lươn ở các bệnh nhân có chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng rất quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng, giúp họ hình dung bệnh cảnh nhiễm giun lươn đường tiêu hóa, tránh bỏ sót bệnh. Kết quả này rất đáng quan tâm vì giun lươn có thể gây ra các triệu chứng cũng như biến chứng ở dạ dày, tá tràng khá cao trong bối cảnh nước ta là vùng dịch tễ.
Bệnh giun lươn được chia thành 2 thể: 1. Thể bệnh mạn tính, không biến chứng: gặp ở người bình thường, không suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân hầu như không có triệu chứng, nếu có thì các biểu hiện có thể gặp: - Ở da: Có những đường ngoằn nghèo (thường là ngang thắt lưng, quanh hậu môn) do ấu trùng di chuyển; các vết bầm máu (kích thước khoảng 3-4 cm) rải rác ở các chi, thân mình và nổi mề đay. - Đường tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, ngứa hậu môn, sụt cân nhẹ. Ngoài ra, bệnh nhân có thể ho (hội chứng Loffler), viêm phổi (X- quang phổi có vùng thâm nhiễm), viêm đa khớp, đau cơ. Có trường hợp tìm thấy ấu trùng giai đoạn 1 trong nước tiểu. 2. Thể bệnh nặng kèm biến chứng: gặp ở người bị suy giảm miễn dịch và dùng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian kéo dài. Mức độ bệnh tùy thuộc mật độ nhiễm và cơ quan bị ký sinh, bệnh nhân có kèm nhiễm khuẩn hay không. Ký sinh trùng có thể tàn phá cơ thể, suy mòn, gây tắc ruột, viêm phổi, viêm màng não và nhiễm trùng huyết, thậm chí có thể tử vong. Tùy theo vị trí ký sinh của ấu trùng trong cơ thể, bệnh nhân sẽ có những hiểu hiện lâm sàng khác nhau ở những cơ quan tương ứng. Do vậy, việc chẩn đoán phải dựa vào xét nghiệm huyết thanh miễn dịch học. Người bị nhiễm giun lươn sẽ có những biểu hiện gì? Người nhiễm giun lươn có thể chia thành 3 nhóm có hoặc không có triệu chứng: + Nhóm mang mầm bệnh nhưng không có biểu hiện lâm sàng: nhóm này thường chiếm đa số, bệnh nhân bị nhiễm giun lươn không có một biểu hiện nào cả, tuy nhiên đây là một trong những nguồn lây nhiễm lớn trong cộng đồng. Chúng ta cũng cần lưu ý rằng khi những người mang mầm bệnh này bị một bệnh lý nào đó làm miễn dịch cơ thể họ suy yếu thì giun lươn sẽ bùng lên với nhiều triệu chứng nặng nề thậm chí có thể đe dọa tính mạng. + Nhóm có biểu hiện tổn thương ở đường tiêu hóa và da: * Các biểu hiện ở đường tiêu hóa thường gặp là: - Đau bụng: có thể đau ở bất cứ vị trí nào của bụng nhưng thường hay đau ở vùng trên rốn & vùng bên phải vì vậy dễ bị chẩn đoán nhầm là đau dạ dày và loét tiêu hóa, đau do bệnh lý của gan mật. - Đầy hơi, trướng bụng, khó tiêu, ậm ạch, ăn uống không ngon miệng, sụt cân; nếu nhiễm nặng có thể gây liệt ruột, xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột - Tiêu chảy, đại tiện phân mỡ, phân rất hôi tanh - Ngứa hậu môn (chú ý autoinfection) * Các biểu hiện ở da thường là: - Đường ngoằn nghèo ở da, thường ngang thắt lưng & quanh hậu môn - ngứa da và nổi mề đay dị ứng kéo dài Tam chứng nhiễm giun lươn = Tiêu chảy + Đau bụng + Nổi mề đay + Nhóm nhiễm đa cơ quan: thường hay gặp ở những người có tình trạng miễn dịch cơ thể suy yếu như: đái tháo đường, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, dùng các loại thuốc ức chế miễn dịch như corticoid, thuốc điều trị ung thư, bệnh nhân bị ung thư, nhiễm HIV, suy gan nặng, suy thận mạn,… Ở nhóm này tình trạng nhiễm giun diễn tiến nặng, gây bệnh cảnh phức tạp, nguy hiểm, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong. Các triệu chứng nhiễm giun lươn nặng bao gồm: - Tiêu hóa: gây viêm ruột, liệt ruột, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột. - Hô hấp: gây viêm phổi mô kẻ, xuất huyết phổi, suy hô hấp, chẩm xuất huyết các phế nang. - Thần kinh: đây là một trong những tổn thương nặng nề, nguy hiểm nhất và gây tử vong của bệnh nhiễm giun lươn. Các bệnh cảnh có thể gặp là viêm màng não, viêm não, abces não, động kinh, rối loạn tri giác,… - Da: gây hội chứng ấu trùng di chuyển ngoài da tạo ra những đường đỏ, chạy ngoằn ngoèo dưới da, ban xuất huyết, chấm xuất huyết dưới da. - Cơ quan khác: phì đại hạch, viêm nội tâm mạc, viêm tụy, suy gan, suy thận, đau khớp, viêm khớp, đau cơ, phù toàn thân, viêm não màng não, động kinh cục bộ , rối loạn tri giác. Nhìn chung, các triệu chứng học chung của nhiễm giun lươn: Trong các ca nhiễm KST nhẹ được phát hiện một cách tình cờ vì dường như là không có triệu chứng nào đặc hiệu. Các triệu chứng bất thường gây ra do bệnh giun lươn thường là tăng bạch cầu eosin máu ngoại vi, bệnh được phân ra ở 3 cơ quan khác nhau: - Nhiễm trùng da niêm mạc (Cutaneous infection) sự xuyên thấu qua da của ấu trùng (filariform larvae), giun lươn đầu tiên thường gây ra triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng. Các đợt nhiễm tiếp theo hoặc lặp lại có thể gây ra phản ứng dị ứng với dị nguyên là ấu trùng xuyên da, nhất là những người có phản ứng quá mẩn thì ấu trùng chỉ có thể dừng lại ở giai đoạn này mà không đến được giai đoạn chu du trong phổi; trong quá trình di chuyển trong da, chúng có thể gây nên hội chứng nhiễm lan tỏa hay hội chứng ban trườn (creeping eruption) hay hội chứng ấu trùng di chuyển (larvae migrans). - Nhiễm trùng tại phổi hoặc hội chứng Loffler (pulmonary infection): ở phổi, ấu trùng di chuyển và gây phản ứng do quá trình chu du trong mao mạch phổi, vào trong phế nang, tạo ra các chấm xuất huyết nhỏ và thâm nhiễm tế bào tại phế quản và phế nang. Viêm phổi xảy ra ở những bệnh nhân có cơ địa mẩn cảm rất mạnh với các sản phẩm tiết từ ấu trùng giun lươn nói riêng và các ký sinh trùng nói chung, điều này khiến làm chậm sự di chuyển chúng qua phổi và một trong số chúng bị chết do phản ứng này. Trong pha nhiễm này thì ấu trùng có thể tìm thấy trong đờm bệnh nhân (qua xét nghiệm đờm). Trong một vài trường hợp, viêm phế quản mạn tính hoặc hội chứng hen với trứng và ấu trùng thể rhabditiform có thể tìm thấy. - Nhiễm trùng tại tiêu hóa (Intestinal infection): niêm mạc đường tiêu hóa sẽ được tìm thấy trong ruột khi nhiễm trùng nặng bởi giun trưởng thành hoặc ấu trùng - Nhiễm trùng giun lươn đường tiêu hóa trên những cá nhân suy giảm miễn dịch (Gastrointestinal infections in immunocompromised hosts):các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hiện đang gia tăng rất nhiều trên thế giới không chỉ do nhiễm HIV mà còn do hậu quả dùng một thuốc chống thải ghép tạng sau ghép tạng hoặc đang dùng thuốc điều trị bệnh bạch cầu cấp (leukemia). Tất cả bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm giun lươn đường tiêu hóa và tỷ lệ bệnh cũng như tử vong đặc biệt khác nhau trên những đối tượng đó. Không chỉ nhiễm ký sinh trùng giun lươn mà các bệnh nhân này còn đồng nhiệm một số bệnh cơ hội như nhiễm nấm Candida albicans, Echinococcus, Mycobacterium avium, Adenovirus hoặc Pneumocystic carinii, tiêu chảy do một số loại đơn bào. Sự đồng nhiễm đa tác nhân như thế khiến cho quá trình điều trị các thuốc sẽ tương tác lẫn nhau, gây độc tính, hoặc thậm chí kháng thuốc. Nói tóm lại, giun lươn là bệnh ký sinh trùng quan trọng song hiếm khi nghĩ đến trên một bệnh nhân có tam chứng như trên, dẫn đến chẩn đoán và điều trị lạc hướng và tốn kém, suy giảm sức khỏe bệnh nhân. Tuy nhiên, hình thái bệnh cũng đang có chiều hướng thay đổi và làm lệch chẩn đoán kinh điển rất nhiều_đó chính là các thể bệnh được đề cập ở trên.
|
TRANG CHỦ
