Vì lý do một số báo cáo có thể vì nguyên nhân này hay nguyên nhân khác có thể khiến các thầy thuốc nhận định và đưa ra các thuật ngữ hoặc định nghĩa ca bệnh chưa đúng, không chính xác, điều đó dẫn đến số ca bệnh báo cáo tăng cao đến bất ngờ. Hậu quả sẽ làm cho hàng loạt vấn đề kéo theo không chỉ tác động về mặt dịch tễ học bệnh đó, mà còn ảnh hưởng lên việc lập kế hoạch của những nhà làm chính sách cũng như quyết định đưa ra chiến lược hoặc hành động cụ thể nhằm ngăn cản tình hình bệnh không xác thực như thực tế.

Một vài con số và ví dụ biết nói, nói lên điều gì?

Qua thực tế, tại một số tuyến y tế cơ sở khi báo cáo về số liệu bệnh nhân sốt rét lại có phần nhầm lẫn với người được cấp thuốc tự điều trị, đôi khi con số cấp thuốc tự ddieuf trị hoặc bệnh nhân sốt rét theo thống kê lại tăng vọt bất ngờ.

Ví dụ thứ nhất:

Theo thuật ngữ cấp thuốc tự điều trị “Stand-by treatment” chính là cấp thuốc cho các đối tượng theo phần Quy định chung của Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét (Ban hành kèm theo quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 24 tháng 11 năm 2009) thì chỉ cán bộ y tế từ tuyến xã trở lên mới được cấp thuốc tự điều trị cho các đối tượng đi vào vùng sốt rét lưu hành trên 1 tuần (khách du lịch, người đi rừng ngủ rẫy, người qua lại biên giới vùng sốt rét lưu hành) và phải hướng dẫn cho họ biết cách tự chẩn đoán, tự điều trị, theo dõi sau khi trở về. Thuốc sốt rét được cấp tư điều trị là Dihydroartemisinine - Piperaquin (40 mg Dihydroartemisinine và 320mg Piperaquine phosphate), biệt dược thuốc phối hợp này hiện có trong Chương trình QGPCSR là CV Artecan hoặc Arterakine. Liều dùng 3 ngày theo bảng liều như sau:

Thế nhưng khi thực hiện, tại một số tuyến xã lại hiểu nhầm lẫn thuật ngữ này: [1] các bệnh nhân đến trạm y tế xã được nhân viên y tế xã chẩn đoán là ca bệnh sốt rét (gồm người bệnh được xác định mắc sốt rét và người bệnh sốt rét lâm sàng) thay vì điều trị tại trạm y tế xã thì các cán bộ y tế xã này cấp thuốc sốt rét cho họ và hướng dẫn học cách uống thuốc theo hướng dẫn Bộ Y tế để bệnh nhân “tự điều trị tại nhà” và cứthế họ lại thống kê trường hợp đó vào danh sách “cấp thuốc tự điều trị”. Từ đó nâng tổng số ca cấp thuốc tự điều trị và giảm số ca mắc sốt rét xuống; [2] một số cán bộ đã áp dụng cấp thuốc tự điều trị như đã từng cấp thuốc dự phòng sốt rét.

Ví dụ thứ 2:

Với tình hình bệnh ký sinh trùng có vẻ rất “thời sự” như trong thời gian qua, phần lớn các cơ sở y tế, nhất là y tế tuyến trung ương và tuyến tỉnh hoặc một số phòng khám đa khoa tư nhân đã trang bị và mua về rất nhiều kít chẩn đoán khác nhau, nhất là loại kít ELISA để phát hiện, chẩn đoán bệnh ký sinh trùng. Tuy nhiên, chúng ta, cũng nên nhớ rằng xét nghiệm ELISA không phải lúc nào cũng có giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu tuyệt đối, thậm chí đối với một số bệnh ký sinh trùng, chúng chỉ có giá trị dao động 80% mà thôi, chưa kể dương tính giả rất cao hoặc do kết quả phản ứng chéo, do kháng nguyên không tinh khiết, kháng nguyên thân hay kháng nguyên tiết,…đã ít nhiều ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm à dẫn đến bác sĩ không chuyên khoa hoặc không có kinh nghiệm hoặc căn cứ vào đó để cho thuốc điều trị cho bệnh nhân, hoặc bác sĩ có kinh nghiệm chuyên khoa cũng rơi vào tình huống“cứ thấy dương tính bất luận bệnh nhân có triệu chứng lam sàng hay không, có các bất thường về xét nghiệm khác hay không, cứ kê đơn, bán thuốc cho bệnh nhân uống 14 ngày, 21 ngày, rồi lại 28 ngày, nếu không giảm bệnh lại dùng thêm đơn khác,…thậm chí có trường hợp toa thuốc vài bệnh nhân lên đến 142 viên Albendazole trong khi bệnh vẫn không hề thuyên giảm,…chỉ vì không đúng bệnh ký sinh trùng ấy mà.

Ví dụ thứ 3:

May mắn chúng tôi là những người làm trong lĩnh vực bệnh lý ký sinh trùng ở người, nên đã không ít lần gặp nhiều bệnh nhân hoảng hốt về bệnh tình của riêng mình, của các thành viên trong gia đình, thậm chí gặp hơn 70% cán bộ trong một công ty đi khám dương tính với một loại ký sinh trùng và đều được kê một loại “đơn thuốc” giống nhau đến lạ kỳ (chưa kể vấn đề cho đơn thuốc phải tùy thuộc cơ địa bệnh lý nền của bệnh nhân nữa chứ!). Tiêu chuẩn chẩn đoán một ca bệnh sốt rét, một ca bệnh ký sinh trùng, đặc biệt là ký sinh trùng giun sán như hiện nay (giun lươn, giun đũa chó, giun đầu gai, sán lá gan lớn, amip, ấu trùng sán lợn, sán dải bò, sán dải cá,…) đã có trong các tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ký sinh trùng của Bộ Y tế từng quốc gia ban hành (gồm tiêu chuẩn chính, tiêu chuẩn phụ, chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng,..).

Song, vẫn còn nhiều thầy thuốc chỉ dựa duy nhất trên kết quả xét nghiệm ELISA chỉ cần dương tính là bệnh nhân đó phải uống thuốc Albendazole, Mebendazole. Tiếc thay, hiểu biết về xét nghiệm ELISA trong chẩn đoán huyết thanh còn quá hạn chế từ người kê đơn. Cần nhớ rằng xét nghiệm ELISA không phải tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ở hầu hết các bệnh. Do vậy, không phải lúc nào dương tính cũng là bệnh, chúng ta phải xem và đặt ra khía cạnh phản ứng dương tính chéo, dương tính giả, xem có dấu hiệu bất thường nào khác trên xét nghiệm (chẳng hạn thiếu máu, bạch cầu ái toan tăng cao,…), các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh, …để tổng hợp chẩn đoán bệnh và khi đó kê toa sẽ hợp lý cả về mặt điều trị cứu người vừa theo tinh thần nâng cao y đức.

Chúng ta cần nhận định, cuôc sống chúng ta hiện đang có xu hương hiện đại hóa, công nghiệp hóa, cuộc sống và điều kiện càng sung túc và đầy đủ, điều kiện vệ sinh cải thiện rất nhiều so với 20 năm trước đây, tiếp cận kiến thức của dân chúng càng ngày được nâng cao. Do đó, các bệnh lý giun sán ở người và ngay cả động vật cũng phải giảm chứ sao lại tăng? Đó cũng là một điểm cần chú ý và luận giải các vấn đề đặt ra khi nghiên cứu hoặc đánh giá thực trạng bệnh.

Ví dụ thứ 4:

Việc lạm dụng xét nghiệm ELISA hoặc chỉ test nhanh cho ra kết quả HBsAg dương tính, trong khi HBeAg hoặc/ và men gan không tăng, HBV-DNA bình thường thìmột số thầy thuốc vẫn cho thuốc Lamivudine. Nếu vậy, tất cả các trường hợp đối tượng HBsAg (+) đều là viêm gan siêu vi B có đúng không? Câu trả lời chắc chắn là không! Nếu đi sâu vào tìm hiểu tình hình bệnh viêm gan siêu vi B như hiện nay, chúng ta biết rằng:

[1] Có tỷ lệ 15 - 20% dân chúng có dương tính HbsAg là người mang virus mà thôi chứ không phải là viêm gan siêu vi B;

[2] Không phải đối tượng nào đi chủng ngừa vaccine phòng bệnh viêm gan siêu vi B cũng đạt hiệu quả phòng bệnh viêm gan siêu vi B, thực tế có một tỷ lệ nhỏ đối tượng tiêm chủng thất bại, sau khi hoàn tất liệu trình tiêm nhưng đo nồng độ kháng thể trong máu đủ bảo vệ thì không đạt ngưỡng.

Do vậy, để chẩn đoán đúng một ca bệnh có thật sự viêm gan siêu vi B thì cần dựa vào nhiều điều kiện và tiêu chuẩn chứng không chỉ một HbsAg là đủ, khi đó cho thuốc Lamivudine e rằng sẽ không hợp lý và có thể có hại cho bệnh nhân.

Thuật ngữ ca bệnh xác định hay chỉ là trường hợp dương tính trên huyết thanh

Định nghĩa ca bệnh

Một định nghĩa ca bệnh có khá nhiều định nghĩa khác nhau, sơ bộ có thể là phương pháp xác định theo nghĩa chuyên môn, phàn lớn theo nghĩa dùng trong lĩnh vực y tế công cộng, xác định bao gồm người là một ca bệnh trong một cuộc điều tra vụ dịch (chẳng hạn người bị ảnh hưởng trực tiếp trong vụ dịch)hoặc trong một cuộc giám sát thực trạng y tế công cộng. Định nghĩa ca bệnh có các đặc điểm: xác định ca bệnh theo thời gian nào, con người, đối tượng và ở đâu. Tiêu chuẩn về thời gian có thể bao gồm các trường hợp bệnh được xác định, chẳng hạn, từ tháng 1.1.2008 đến tháng 1.3.2008. Tiêu chuẩn về con người gồm tuổi và các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, như các triệu chứng (ho, sốt), cận lâm sàng (viêm phổi trên X- quang). Tiêu chuẩn về nơi chốn, thường bao gồm một vùng địa lý như một thành phố, một bang, hoặc một quốc gia nhưng có thể một vùng nhỏ hơn như trong một lớp học, nhóm người cùng ăn bữa ăn tại nhà hàng,…

Các định nghĩa ca bệnh cũng có thể phân loại thành ca bệnh xác định (confirmed cases), ca bệnh nghi ngờ (suspect cases), ca bệnh có thể xảy ra (probable cases). Chẳng hạn, trong một cuộc điều tra về vụ dịch viêm phổi do phế cầu thì định nghĩa ca bệnh có thể phân loại tùy thuộc từng tình huống đặc biệt như sau:

-Ca bệnh nghi ngờ: (suspect case): tất cả cư dân trong nhà chăm sóc khởi đầu triêu chứng là ho và sốt từ giữa ngày 1.1.2008 đến 1.3.2008;

-Ca bệnh có thể (probable case): hhooij đủ tiêu chuẩn ca bệnh nghi ngờ cộng thêm viêm phổi trên hình ảnh X – quang;

-Ca bệnh xác định (confirmed case): hội đủ tiêu chuẩn ca bệnh có thể công thêm nhiễm trùng phế cầu được xác định bằng cấy máu hoặc phân lập phế cầu từ vị trí đã vô trùng.

Một số thuật ngữ cần thận trọng khi đưa ra trong báo cáo

1.Ca bệnh xác định (Confirmed case):

Nghĩa là các ca bệnh này đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán một ca bệnh thật sự (có thể bao gồm cả các yếu tố hoặc thông số cận lâm sàng và lâm sàng);

2.Phản ứng dương tính qua XN huyết thanh học (Seropositive):

Có thể là một test huyết thanh với kết quả dương tính (theo Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier), hoặc bằng chứng về mặt huyết thanh học có sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh (theo Mosby's Dental Dictionary, 2nd edition. © 2008 Elsevier), hoặc chỉ ra các kết quả dương tính qua xét nghiệm huyết thanh học, chẳng hạn trên một động vật có các kháng thể phát hiện trong huyết thanh đáp ứng với các vi trùng đặc biệt (theo Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. © 2007 Elsevier), hoặc về mặt miễn dịch học, là sự xuất hiện các kháng thể hoặc các chỉ điểm miễn dịch trong huyết thanh, chỉ ra tình trạng có phơi nhiễm trước đó với một kháng nguyên hoặc vi sinh vật đặc biệt (theo McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. © 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc).

3.Phản ứng âm tính qua XN huyết thanh học (Seronegative):

Là các kết quả âm tính về tình trạng kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh hoặc trong máu (theo Webster's New World College Dictionary Copyright © 2010 by Wiley Publishing, Inc., Cleveland, Ohio).

4.Tỷ lệ mắc bệnh dựa trên kết quả dương tính của huyết thanh học (Seroprevalence):

Là số người trong một quần thể có kết quả thử nghiệm dương tính với một bệnh đặc biệt dựa trên xét nghiệm mẫu huyết thanh học. Chỉ số này thường được trình bày theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số mẫu được xét nghiệm hoặc một tỷ lệ trên 100.000 người được thử. Khi xác định dương tính sự xuất hiện của bệnh thường dựa trên sự xuất hiện của kháng thể (Ab) chống lại bệnh đó (đặc biệt với nhiễm virus như Herpes simplex và HIV), con số này không có ý nghĩa nếu độ đặc hiệu của kháng thể này thấp.

Seroprevalence là tỷ lệ xuất hiện của một bệnh trong một quần thể dã xác định trong một thời gian bằng xét nghiệm máu. Ví dụ tỷ lệ mắc dựa trên xét nghiệm huyết thanh học của virus HIV (theo Mosby's Medical Dictionary, 8th edition, 2009, Elsevier). Hoặc seroprevalence xét theo khía cạnh của miễn dịch học đó là tỷ lệ một quần thể có dương tính, chẳng hạn phơi nhiễm với 1 tác nhân đặc biệt hoặc một tác nhân sinh miễn dịch; kết quả huyết thanh dương tính của một quần thể được tính bằng số lượng cá nhân có sinh kháng thể đặc hiệu chia cho tổng số người trong quần thể (theo McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine, 2002).

5.Chuyển đổi kết quả huyết thanh (Seroconversion):

Là một sự phát triển của các kháng thể đặc hiệuvới một loại vi trùng nào đó có thể phát hiện được trong huyết thanh như là một kết quả nhiễm trùng hoặc miễn nhiễm. Xét nghiệm huyết thanh học phát hiện kháng thể được dùng để xác định kháng thể dương tính. Trước khi chuyển đổi huyết thanh, xét nghiệm máu là âm tính đối với kháng thể; sau khi chuyển đổi huyết thanh, xét nghiệm máu này lại dương tính với kháng thể đó. Thuật ngữ này thường được sử dụng để tham chiếu trong xét nghiệm máu phát hiện các kháng thể chống HIV. Đặc biệt, "seroconverted" dùng để chỉ rằng đây là kết quả huyết thanh đã dương tính với với HIV. Seroreversion cũng còn có nghĩa đói nghịch của seroconversion.

Hệ thống miễn dịch vẫn duy trì một bộ nhớ miễn dịch “immunological memory" chống lại các tác nhân gây bệnh đã nhiễm phải trong quá khứ để hỗ trợ phát hiện sớm và lưu lại để có miễn dịch bảo vệ chống lại nếu có tái nhiễm. Điều này giải thích tại sao nhiều bệnh từ thời thơ ấu chưa bao giờ tái diễn ở thời trưởng thành (và khi có, nói chung chúng chỉ ra sự ức chế miễn dịch hoặc kiềm hãm miễn dịch hoặc thất bại của vaccine). Nhiễm sơ ban đầu hoặc giai đoạn đầu của nhiễm, cáckháng thể IgM được sinh ra rồi sau đó hạ thấp xuống (và không thể phát hiện được), mức IgG tăng lên và duy trì trong máu nên có theerp hát hiện được. Tùy thuộc vào tái nhiễm (nhiễm mới), các kháng thể IgM thường không tăng nhưng mức IgG sẽ tăng. Do đó, hiệu giá kháng thể IgM chỉ ra nhiễm trùng gần đây, trong khi sự hiện diện của IgG biểu hiện nhiễm trong quá khứ hoặc đã tiêm vaccine.

Để làm rõ vai trò các yếu tố miễn dịch liên quan trong huyết tương và huyết thanh trong máu để giải thichs rõ về xét nghiệm và ý nghĩa xét nghiệm của huyết thanh như thế nào? Huyết tương (blood plasma) là một chất lỏng màu vàng thuộc thành phần của máu, trong đó các tế bào máu nằm trong máu toàn phần dưới dạng lơ lửng. Nó chiếm khoảng 55% thể tích máu, hoặc là dịch trong lòng mạch của phần dịch ngoài tế bào, phần lớn là nước (90%) và chứa các thành phần protein hòa tan, glucose, các yếu tố đông máu, ion khoáng, hormone và carbon dioxide (huyết tương là môi trường chính cho vận chuyển các sản phẩm tiết). Huyết tương được trích ra bằng cách ly tâm tube máu tươi chứa chất chống đông cho đến khi các tế bào máu lắng xuống dưới đáy của tube máu. Huyết tương sau đó được đổ ra, tỷ trọng của huyết tương là khoảng 1.025 kg/m³, hoặc 1.025 kg/l. Huyết thanh (blood serum) là một dạng huyết tương nhưng không có chất fibrinogen hoặc các yếu tốt đông máu khác (chẳng hạn máu toàn phần trừ đi các tế bào và các yếu tố đông máu).

Nói tóm lại, thứ nhất, việc thông báo về kết quả hoặc số liệu trước hết phải rất thận trọng, đặc biệt là kết quả xét nghiệm để chẩn đoán bệnh đó chỉ dựa vào duy nhất xét nghiệm huyết thanh ELISA như hiện nay để kết luận số liệu bệnh nhân là (a) bệnh nhân mắc giun đũa chó, (b) bệnh nhân mắc giun đầu gai, (c) bệnh nhân mắc giun lươn, (d) bệnh nhân mắc sán lá gan, (e) bệnh nhân mắc đơn bào toxoplasmose, (f) bênh nhân mắc ấu trùng sán lợn,…là không đúng, trong khi bệnh nhân không hề có triệu chứng lâm sàng gì và các xét nghiệm tham chiếu khác hoàn toàn bình thường. Chúng ta nên báo cáo con số thực và chính xác để tránh hiểu nhầm. Chẳng hạn:

oBáo cáo có bao nhiêu bệnh nhân sán lá gan lớn xác định theo tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh (confirmed case);

oBao nhiêu người có kết quả chẩn đoán huyết thanh dương tính với sán lá gan lớn (seroppsitive) nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ca bệnh hoặc chỉ là dương tính kéo dài sau điều trị mà thôi;

oThông thường con số seropositive sẽ lớn hơn số “confirmed case” và một số bệnh khác cũng nên báo cáo như thế;

Thứ 2, chúng ta phải nhớ rằng ELISA không phải là chuẩn vàng (gold standard) trong chẩn đoán các bệnh lý, nên chúng ta không nên xem đó là tiêu chí để đề ra quyết định (decision - making) kê thuốc điều trị cho bệnh nhân là cần xem xét lại;

Thứ 3 là cần xem thuốc điều trị sốt rét, thuốc điều trị giun sán hoặc đơn bào không phải là thuốc bổ, hay vitamin, việc làm này chẳng may dẫn đến bệnh do thuốc (drug - induced diseases), thậm chí nguy hiểm đến tính mạng; thuốc sốt rét sẽ bị lạm dụng hoặc lập nhu cầu sẽ tăng lên nếu con số thống kê và báo cáo không chuẩn xác trong thuật ngữ “ca bệnh” hay “cấp thuốc tự điều trị”, nếu chẩn đoán không đúng nhiều ca sốt rét lâm sàng có thể dẫn đến số ca sốt rét tăng,... ;

Thứ 4, nếu không có sư thận trọng trong báo cáo số liệu và nhìn nhận đâu là ca bệnh thật sự, đâu là dương tính với huyết thanh mà thôi thì e rằng mọi biện pháp can thiệp phòng chống chúng ta trên các bênh này không có tác động làm giảm bệnh sao?

Cuối cùng, mọi sự thận trọng và cẩn thận trong nghiên cứu khoa học thực hành nghề nghiệp ở bất cứ ngành nào, ngành y lại càng đặc biệt hơn, đều mang lại các kết quả kỳ vọng; nếu điều đó đi ngược lại sẽ dẫn đến nhiều vấn đề nảy sinh, chẳng hạn giảm thấp thực hành chuyên môn, kể cả khía cạnh y đức.

Các nội dung khác »

---

• Phê duyệt khía cạnh đạo đức y sinh trong chăm sóc và sử dụng động vật trong nghiên cứu (Phần 2-Hết) (26/05/2024)
• Phê duyệt khía cạnh đạo đức y sinh trong chăm sóc và sử dụng động vật trong nghiên cứu (Phần 1) (24/05/2024)
• Vai trò ivermectin như một công cụ phòng chống sốt rét bổ sung để làm giảm tỷ lệ mắc sốt rét (02/01/2024)
• Giới thiệu tạp chí, sách, ấn phẩm liên quan đến lĩnh vực thuốc điều trị sốt rét (17/04/2023)
• Hành trình khám phá khoa học về lĩnh vực sốt rét (Phần 3) (07/03/2023)
• Hành trình khám phá khoa học về lĩnh vực sốt rét (Phần 2) (02/03/2023)
• Hành trình khám phá khoa học về lĩnh vực sốt rét (Phần 1) (01/03/2023)
• Một số thuật ngữ y học Anh Việt liên quan đến y tế (30/07/2019)
• Một số lưu ý khi viết tài liệu tham khảo trong các ấn bản nghiên cứu khoa học (12/02/2019)
• Giới thiệu một công cụ mời giúp tra cứu thông tin về các vector gây bệnh ở người (29/11/2018)
• Phần 3. Cập nhật thông tin về nghiên cứu ứng dụng các chỉ điểm hay dấu ấn khối u trong chẩn đoán ưng thư và bềnh lý u lành tính (30/09/2018)
• Phần 2. Cập nhật thông tin về nghiên cứu ứng dụng các chỉ điểm hay dấu ấn khối u trong chẩn đoán ưng thư và bềnh lý u lành tính (25/09/2018)
• Phần 1. Cập nhật thông tin về nghiên cứu ứng dụng các chỉ điểm hay dấu ấn khối u trong chẩn đoán ưng thư và bềnh lý u lành tính (25/09/2018)
• Tổ chức Y tế thế giới công bố phân loại bệnh quốc tế (ICD -11) (10/09/2018)
• Cập nhật một số nghiên cứu về bệnh ký sinh trùng ở người và động vật (17/08/2018)