Phác đồ thuốc phối hợp có gốc artmisinin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiện để điều trị sốt rét P. falciparum tại các nước có sốt rét lưu hành. Vấn đề quan tâm hiện nay là hiệu lực điều trị của các phác đồ này đã suy giảm ở vùng biên giới Thái Lan - Cambodia, một điểm có tiền sử về kháng thuốc sốt rét. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên mở, chúng tôi so sánh hiệu lực của hai phác đồ điều trị sốt rét P.falciparrum chưa biến chứng tại Pailin, Tây Cambodiavà Wang Pha, Tây Bắc Thái Lan: artesunat uống với liều 2 mg /kg cân nặng / ngày x 7 ngày và artesunat với liều4 mg/kg x 3 ngày đầu và 2 liều mefloquin tổng cộng 25 mg/kg. Chúng tôi đánh giá nhậy cảm in vivo và in vitro của Plasmodium falciparum, dược động học của artesunate và marker sinh học phân tử kháng thuốc. Kết quả tại mỗi điểm, chúng tôi nghiên cứu 40 bệnh nhân. Thời gian cắt ký sinh trùng trung bình là 84 giờ (khoảng quartile, 60 - 96) tại Pailin và 48 giờ (khoảng quartile, 36 - 66) tại Wang Pha (P<0.001).Thử nghiệm phản ứng chuỗi polymerase xác nhậntái phát xảy ra ở 6 trong số 20 bệnh nhân (30%) được điều trị artesunat đơn thuần và 1 trong số 20 (5%) bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phối hợp artesunat + mefloquin tại Pailin so với 2/20 (10%) và 1/20 (5%) tương ứng, tại Wang Pha (P=0.31). Những đáp ứng về ký sinh trùng rất khác biệt này không thể giải thích do khác nhau về tuổi, dược động học của artesunat hoặc dihydroartmisinin, kết quả đồng vị trong tét đánh giá nhạy cảm in vitro hoặc các yếu tố phân tử tương liên kháng thuốc ởP. falciparum (những đột biến hoặc khuyếch đại gien mã hóa protein đa kháng thuốc [PfMDR1] hoặc đột biến ở gien mã hóa sarco-endoplasmicreticulum calcium ATPase6 [PfSERCA]). Phát hiện thuốc có tác dụng phụ nhẹ nhưng không khác biệt có ý nghĩa ở hai nhóm điều trị. Kết luận: So với Tây Bắc Th¸i Lan, ở Tây Cam Pu Chia, P. falciparum giảm nhậy cảm in vivo với artesunate. Đặc điểm của sự kháng thuốc này là cắt ký sinh trùng in vivo chậm không tương ứng với diễn biến giảm nhậy cảm trong thử nghiệm in vitro thông thường. Cần có gấp những biện pháp ngăn chặn kháng. (ClinicalTrials.gov số, NCT00493363, and Current Controlled Trials số, ISRCTN64835265.)

Nhóm tác giả gồm Arjen M. Dondorp, Francois Nosten, Poravuth Yi, Debashish Das, Aung Phae Phyo, Joel Tarning, Khin Maung Lwin, Frederic Ariey, Warunee Hanpithakpong, Sue J. Lee, Pascal Ringwald, Kamolrat Silamut, Mallika Imwong, Kesinee Chotivanich, Pharath Lim, Trent Herdman, Sen Sam An, Shunmay Yeung, Pratap Singhasivanon, Nicholas P.J. Day, Kiklas Lindegardh, Duong Socheat, Nicholas J. White, đang công tác tại Đơn vị Nghiên cứu Oxford, Mahidol, Bộ môn Y học Nhiệt đới, đại học Mahidol, BangKok; Đơn vị Nghiên cứu sốt rét Shoklo, Mae Sot và tổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế, Bangkok tại Thái Lan; Trung tâm Y học Nhiệt đới, Bệnh viện Churchill, Oxford, Vương quốc Anh; Trung tâm Sốt rét Phòng chống Sốt rét - KST - CT trung ương và Viện Pasteur Cambodia - Cơ quan này tại Phnom Penh, Cambodia; CT Sốt rét Toàn cầu, WHO, Geneve cùng tiến hành nghiên cứu và cho thấy kết quả đầu tiên cảnh báo có dấu hiệu KSTSR do P. falciparum giảm nhạy với thuốc Artemisinine và Artesunate đơn trị liệu thông qua thời gian cắt ký sinh trùng kéo dài hơn so với các nghiên cứu trước đây.

Đặt vấn đề

Artemisinin và dẫn chất được chứng minh là những thuốc điều trị sốt rét rất an toàn. Hiện nay, các phối hợp thuốc với artemisinin và dẫn chất được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo là các thuốc lựa chọn đầu tiên để điều trị sốt rét falciparum chưa biến chứng tại tất cả các vùng sốt rét lưu hành. Việc thay thế các thuốc sốt rét kém hiệu lực, điều trị thất bại (chloroquin và sulfadoxine-pyrimathamine) bằng phối hợp thuốc với artemisinin và dẫn chất đã làm giảm mắc và tử vong do sốt rét. Artesunat tiêm dùng thay cho quinine trong điều trị sốt rét nặng. Hiện nay, phác đồ điều trị phối hợp thuốc với artemisinin và dẫn chất và phác đồ artesunate đơn thuần có các dấu hiệu giảm hiệu lực tại Tây Cambodia. Kháng artemisinin sẽ rất tai hại đối với phòng chống sốt rét toàn cầu. Để xác định đặc điểm đáp ứng điều trị với dẫn chất của artemisinin và cung cấp bằng chứng cho việc lập kế hoạch chiến lược ngăn chặn, WHO và Chương trình PCSR quốc gia Thai Lan và Cambodia đã thành lập nhóm đặc nhiệm đa phương. Những thử nghiệm trình bày ở đây là một phần hoạt động do nhóm này thực hiện.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi đã thực hiện 2 nghiên cứu ngẫu nhiên, đánh dấu - mở về lâm sàng, ký sinh trùng và dược động học để so sánh đáp ứng điều trị với artesunate tại Pailin, Tây Cam Pu Chia, nơi mà artemisinin và dẫn chất đã được sử dụng trên 30 năm và tại biên giới phía tây-bắc Thái và Miến Điện, nơi mà các phác đồ phối hợp thuốc với artemisinin và dẫn chất bắt đầu được triển khai từ năm 1994 và vẫn còn tác dụng tốt. Nghiên cứu được giám sát từ bên ngoài. Thiết kế nghiên cứu đã được Bộ Y tế Cambodia, Hội đồng Đạo đức Khoa Y học Nhiệt đới, đại học Mahidol Thái Lan, Hội đồng Đạo đức Y học Nhiệt đới Oxford, Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu WHO và nhóm cố vấn kỹ thuật của Văn phòng WHO khu vực Tây Thái Bình dương phê duyệt.

Hình 1: Tuyển chọn bệnh nhân, chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị và theo dõi tại hai điểm nghiên cứu. Nhiễm phối hợp là nhiễm P.falciparum và P.vivax

Điểm nghiên cứu và bệnh nhân

Các nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Pailin, tây Cambodiavà tại phòng khám của Đơn vị nghiên cứu sốt rét Shoklo (SMRU), Wang Pha, tỉnh Tak, tây bắc Thái Lan. Ở cả hai điểm nghiên cứu, sốt rét lan truyền thấp và theo mùa. Tại Pailin, trẻ em trên 5 tuổi và người lớn không có thai, mắc sốt rét falciparum chưa biến chứng (mật độ KST tại thời điểm lựa chọn ≥ 10.000 KST/mm³ máu) đã được lựa chọn khi nhận được văn bản cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu của họ hoặc của bố mẹ / người bảo trợ nếu bệnh nhân là trẻ em. Tại Wang Pha, Thái Lan, nghiên cứu được bắt đầu muộn hơn, nhưng Hội đồng Y đức của Bộ môn Y hoc Nhiệt đới, đại học Mahidol không đồng ý tuyển chọn bệnh nhân trẻ em để nghiên cứu, nên chỉ tuyển chọn bệnh nhân ≥ 16 tuổi, không có thai sau khi họ (hoặc bố mẹ/người bảo hộ nếu là trẻ em) viết bản cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân nặng, nhiễm phối hợp, nhiễm chủng KST SR khác, uống thuốc sốt rét trong vòng 48 giờ trước đó hoặc dị ứng với artesuante hoặc mefloquine.

Thuốc điều trị

Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên theo nhóm 10 người để nhận hoặc artesunate (Guilin Pharmaceutical, do Sanofi-Synthelabo đóng gói lại và kiểm tra chất lượng để cấp cho Cambodia và do Atlantic cấp cho Thái Lan) hoặc artesunate + Mefloquine (Medochemie cấp cho Cambodiavà MephaPharma cấp cho Thái Lan). Phác đồ artesunate đơn thuần là 2 mg/kg cân nặng/ngày, uống trong 7 ngày. Phác đồ artesunate - mefloquine là artesunate với liều 4 mg/kg cân nặng/ngày, uống trong 3 ngày, cộng mefloquine với liều 15 mg/kg vào ngày 3 và 10mg/kg vào ngày 4.

Các phong bì bằng giấy không trong suốt chứa số hiệu nghiên cứu của bệnh nhân, với các số liên quan đến điều trị thuốc sốt rét đã được chỉ định và đánh số, được giữ trong hộp có vỏ bọc cứng, không trong suốt. Trực tiếp quan sát bệnh nhân uống thuốc. Bệnh nhân phải uống lại cả liều thuốc nếu bị nôn trong vòng 30 phút và uống ½ liều nếu bị nôn trong vòng 30-60 phút sau khi uống thuốc. Không sử dụng những thuốc kháng sinh có tác dụng chữa sốt rét. Tất cả bệnh nhân đều giữa lại bệnh viện bảy ngày.

Các quy trình thử lâm sàng

Tiền sử lâm sàng đầy đủ được thu thập tại thời điểm bệnh nhân nhập viện, tiến hành khám và lấy máu xét nghiệm. Ghi nhiệt độ ở màng nhĩ tai 6 giờ một lần. Thời gian cắt sốt được xác định làthời gian đến lần đọc đầu tiên nhiệt độ < 37,5^oC và duy trì ở mức này trong 24 giờ tiếp theo. Các tác dụng phụ của thuốc được ghi lại theo mẫu chuẩn. Mật độ ký sinh trùng thể vô tính và giao bào được xác định vào 0, 4, 8 và 12 giờ và sau đó 6 giờ một lần cho đến khi có kết quả (-) (không có KST thể vô tính trên lam) hai lần liên tiếp. Thời gian cắt ký sinh trùng được xác định là khoảng thời gian từ khi bắt đầu điều trị đến khi có kết quả xét nghiệm máu (-) đầu tiên. Tỷ số giảm ký sinh trùng được tính bằng 100 trừ đi % giảm so với trước điều trị.

Đánh giá trong quá trình theo dõi

Đánh giá bệnh nhân hàng tuần cho đến ngày thứ 63 từ khi bắt đầu tham gia nghiên cứu và khuyên họ quay trở lại nếu thấy không được khỏe. Lấy lam máu vào thời điểm nhập viện và bất kỳ lúc nào nếu xuất hiện lại ký sinh trùng máu để xác định kiểu gien ký sinh trùng. Sử dụng kít đã được chuẩn hóa (QIAamp DAN Mini Kit, Qiagen) để tách chiết và tinh khiết AND. Khuếch đại và phân tích AND được thực hiện theo quy trình đã được mô tả trước đây. So sánh hiện tượng đa dạng trong gien mã hóa các protein bề mặt của merozoit P. falciparum (MSP-1 và MSP-2) và protein giầu glutamate (GLURP) giữa các mẫu thu thập trước và sau điều trị để phân biệt tái nhiễm và tái phát.

Các bệnh nhân nhiễm lại P.falciparum trong nhóm Artesunate đơn thuần được điều trị bằng artesunate với liều 4mg/kg/ngày và trong nhóm Artesunate-Mefloquine được điều trị bằng artesunate với liều 6mg/kg/ngày, kết hợp doxycycline với liều 3,5mg/kg/ngày đối với bệnh nhân ≥ 8 tuổi hoặc clindamycin với liều 10mg/kg, uống 2 lần/ngày đối với trẻ nhỏ tuổi hơn. Các phác đồ này kéo dài 7 ngày.

Dược động học Artesunate và Dihydroartemisinin

Lấy mẫu máu ven vào các thời điểm 0; 0,25; 0,5; 1; 1,5; 2; 3; 4; 5; 6; 8 và 12 giờ sau khi bệnh nhân uống liều artesunate đầu. Tại Pailin, mẫu máu được lấy vào tube có tráng fluoride oxalate và để trên đá. Sau khi thăm dò các phương pháp thu thập mẫu,chuyển sang sử dụng tube có tráng lithium- heparin trong nghiên cứu ở Thái Lan. Mẫu được ly tâm ở nhiệt độ 4^oC và bảo quản trong ni tơ lỏng cho đến khi phân tích. Các nồng độ artesunate và dihydroartemisinin (chất chuyển hóa hoạt động của artesunate) trong huyết tương được đo bằng sắc ký lỏng ghép khối phổ sau khi tách chiết pha rắn. Sử dụng artesunate và dihydroartemisinin đã được đánh dấu bằng chất đồng vị vững chắc làm chuẩn bên trong cơ thể. Các hệ số biến đổi đối với tất cả mẫu chứng dưới 5% ở các nồng độ thuốc. Xác định đặc điểm dược động học thông qua phân tích phi mô hình noncompartmental (model independent) bằng phần mềm WinNonlin 5.0 (Pharsight). Tại điểm nghiên cứu ở Cambodia, các nồng độ artesunate và dihydroartemisinin được nhân với 1,09 để điều chỉnh đối với các chất chống đông khác nhau được sử dụng tại điểm nghiên cứu ở Thái Lan. Chúng tôi báo cáo nồng độ tối đa artesunate và dihydroartemisinin huyết tương quan sát được và thời gian đạt được các nồng độ tối đa đó.

Test thử nhạy cảm in vitro với thuốc sốt rét.

Tét thử nhậy cảm in vitro với thuốc được thực hiện trên ký sinh trùng mới thu thập từ bệnh nhân nghiên cứu, tại labo Viện Pastuer (Phnom Penh, Cambodia) và SMRU (Mae Sot, Thai Lan), bằng phương pháp chuẩn, 48 giờ, ức chế sự hấp thụ 3H-hypoxanthine. Chủng ký sinh trùng 3D7 đã thuần chủng trong labo được sử dụng làm đối chứng. Sử dụng phép tính xấp xỉ log-probit để xác định nồng độ ức chế 50% và các số liệu nồng độ - ức chế thích hợp.

Các marker phân tử kháng thuốc sốt rét

Khuếch đại số lượng gien đa kháng thuốc PfMDR1 của P.falciparum bằng kỹ thuật PCR (Taqman) với các mồi và thăm dò đã được mô tả trước đây. Chủng P.falciparum 3D7 được sử dụng làm đối chứng ngoài và gen mã hóa β-tubulin làm đối chứng trong. Sử dụng kỹ thuật phân cắt giới hạn các đoạn gien PCR hoặc xác định trực tiếp trật tự sắp xếp của các nucleotid trong gien (Sequencing) để đánh giá các đa dạng trong gien PfMDR1 và gien mã hóa băng tải kháng chloroquine của P.falciparum (PfCRT). Gen mã hóa sarcoendoplasmic reticulum calcium ATPase6 (PfSERCA) được khuếch đại bằng kỹ thuật PCR và sau đó sequencing trực tiếp. Phân tích được thực hiện bằng phần mềm Bioedit.

Phân tích thống kê

Theo tính toán chúng tôi sẽ cần thu thập 40 bệnh nhân tại mỗi điểm nghiên cứu để cho phép phát hiện sự khác nhau về bệnh nhân có ký sinh trùng trong máu 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị tại Wang Pha, Thái Lan (4%, theo số liệu cơ bản trước thử nghiệm) và ở Pailin, Cambodia(dự kiến ít nhất là 25%), với mức ý nghĩa 5% và khả năng hay hiệu lực thông kê 80%. Sử dụngtest Student, test c2 , hoặc test Mann-Whitney U để phân tích cho phù hợp từng loại số liệu. Thời gian cắt ký sinh trùng, thời gian cắt sốt và khoảng thời gian mang giao bào được đánh giá bằng phân tích thời gian sống còn theo phương pháp Kaplan-Meier và test Wilcoxon-Breslow-Gehan. Tỷ lệ mang giao bào được tính bằng tổng thời gian mang giao bào trên tổng số tuần - người được theo dõi. Để điều chỉnh mật độ KST cao hơn đường cơ bản, phân tích được phân lớp theo logarit thập phân mật độ KST, với các lớp < 5,00 và ≥5,00. Thực hiện hồi quy đa biến, với thời gian cắt KST được coi là biến phụ thuộc và điểm nghiên cứu, mật độ KST ban đầu được coi là các biến độc lập. Thực hiện lập mô hình hồi quy tuyến tính sử dụng dãy log mật độ KST để ước tính thời gian cắt KST 50% và 90% đối với mỗi bệnh nhân. Sử dụng phần mềm Stata 10 (StataCorp) cho tất cả các phân tích.

Kết quả nghiên cứu

Từ tháng 6/2007 đến tháng 5/2008, trong tổng số 80 bệnh nhân đã được lùa chän cã 40 bệnh nhân ở Pailin, trong số này có 11 (28%) dưới 16 tuổi và 40 bệnh nhân ở Wang Pha, ở đây không tuyển chọn bệnh nhân trẻ em. Tại 2 điểm, số ngày bệnh nhân bị sốt trước khi tuyển chọn tương đương: ở Pailin trung bình 3 ngày (trong khoảng; 1,5-8 ngày) và ở Wang Pha trung bình 2 ngày (trong khoảng: 1-6 ngày) (P = 0,21).

Bảng 1: Đặc điểm trước điều trị của bệnh nhân nghiên cứu, Theo điểm *

* Tại Pailin, Cambodia, bệnh nhân bao gồm cả trẻ em trên 5 tuổi, trong khi đó ở Wang Pha, Thái Lan, chỉ tuyển chọn bệnh nhân ≥ 16 tuổi. Artesunate đơn thuần gồm artesunate với liều 2 mg/kg cân nặng / ngày uống trong 7 ngày. Phác đồ artesunate - mefloquine gồm artesunate với liều 4 mg/kg cân nặng/ngày uống trong 3 ngày, tiếp theo uống mefloquine với liều 15 mg/kg trong 3 ngày và liều 10 mg/kg vào ngày thứ 4 sau khi nhập viện. Số liệu của trẻ em và người lớn được trình bày riêng trong Bảng S1 ở phần Phụ lục Bổ sung, toàn bộ bài báo có thể tìm ở NEJM.org. Để đổi giá trị glucose sang µmol/lit, nhân với 0,05551. Để đổi giá trị creatinin sang µmol/lit, nhân với 88,4. Để đổi giá trị bilirubin sang µmol/lit, nhân với 17,1.

† Giá trị P được tính theo test Mann-Whiney

Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng

Tại Pailin, cắt KSTchậm hơn rõ rệt, với thời gian cắt sốt trung bình đối với cả 2 nhóm điều trị gộp lại là 84 giờ (trong khoảng 60-84) so với 48 giờ (36-66 giờ) của hai nhóm ở Wang Pha (P<0.001). Tại Pailin, 73%, 55% và 20% bệnh nhân có KST trong máu tương ứng vào thời điểm 48, 72 và 96 giờ sau khi bắt đầu điều trị; tỷ lệ tương ứng tại Wang Pha là 45%, 8% và 3% (P<0,001). Tại Pailin, hai nhóm tuổi có mật độ KST trước điều trị tương đương nhau: trung bình hình học mật độ KST của nhóm < 16 tuổi là 50.046/mm3 (Khoảng tin cậy [CI] 95%, 22.767 - 110.007) và của nhóm ≥ 16 tuổi là 71.366 KST/mm3 (CI 95%, 49.614 - 102.654) (P = 0.33). Tại Pailin, thời gian cắt KST trung bình trong nhóm 11 trẻ em là 78 giờ (khoảng 60-96) so với 84 giờ (66-96 giờ) của nhóm 29 bệnh nhân ≥ 16 tuổi. Để đánh giá xem việc loại trẻ em khỏi danh sách nghiên cứu ở Wang Pha, Thái Lan có ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu không, số liệu thu được từ bệnh nhân trẻ em Cambodia không được đưa vào phân tích; khác nhau về thời gian cắt KST giữa hai điểm nghiên cứu vẫn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Chúng tôi còn so sánh thời gian cắt KST tính theo số KST đếm được hàng ngày của 3264 bệnh nhân (1996 bệnh nhân ≥ 16 tuổi và 1268 trẻ em < 16 tuổi) trong khu vực nghiên cứu ở Thái Lan từ 1995-2007, cũng như thời gian tính toán theo mật độ KST đếm 6 giờ một lần của 1214 bệnh nhân có mật độ KST trong máu quá cao (449 bệnh nhân ≥ 16 tuổi và 765 bệnh nhân < 16 tuổi) và được điều trị bằng các phác đồ có artesunate. Đánh giá mật độ KST trong máu, điểm nghiên cứu và tuổi khi nhập viện, cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê trong thời gian cắt KST giữa nhóm < 16 tuổi và nhóm bệnh nhân ≥ 16 tuổi (P > 0,20). Sự khác nhau về thời gian cắt sốt vẫn có ý nghĩa thống kê khi phân tích được phân tầng theo log₁₀ mật độ KST khi nhập viện (P = 0,008). Phân tích tiếp theo bao gồm cả hồi quy tuyến tính, hiệu chỉnh mật độ KST trước điều trị, cho thấy địa điểm là một yếu tố tiên đoán hoàn toàn độc lập đối với thời gian cắt KST, cho dù bệnh nhân trẻ em có bao gồm trong mô hình (Hệ số, 18,1; CI 95%, 8,0-29,4; P < 0,001) hoặc bị loại khỏi mô hình (Hệ số, 18,7; CI 95%, 8,0-29,4; P = 0,001). Những kết quả đánh giá sự giảm KST khác, ít phụ thuộc hơn vào mật độ KST ban đầu, bao gồm tỷ lệ giảm KST sau 24 và 48 giờ và độ dốc của đường giảm log₁₀ KSR theo thời gian, của hai điểm nghiên cứu cũng khác nhau rõ rệt.

Bảng 2: Đáp ứng lâm sàng và KST ở bệnh nhân nghiên cứu, theo điểm

Địa điểm	Wang Pha, Thái Lan			Pailin, Cambodia			P(W/P)
Phác đồ sử dụng	Artesunate đơn thuần (N=20)	ArtesuanteMefloquine (N=20)	P	Artesunate đơn thuần (N=20)	Artesuante Mefloquine (N=20)	P
- Thời gian cắt KST - giờ Trung vị Khoảng Interquartile - Theo mật độ trước điều trị <105/mm3 Số bệnh nhân Trung vị Khoảng Interquartile ≥105/mm3 - Số bệnh nhân Trung vị Khoảng Interquartile	54 42-72     18 54 42-72   2 54 54-72	48 30-54     19 48 30-54   1 60 -	0,02	84 54-96     11 72 48-96   9 90 84-96	72 60-96     15 66 60-84   5 96 90-108	0,61	<0,001†       0,006       0,003
- Thời gian cắt KST 50% - giờ Trung vị Khoảng giới hạn	4 1-24	3 1-16		11 1-25	9 1-22	0,61	0,002
- Thời gian cắt KST 90% - giờ Trung vị Khoảng giới hạn	12 3-40	11 3-27	0,40	23 8-39	21 11-44	0,89	<0,001
- Tỷ lệ giảm KST sau 24 giờ Trung vị Khoảng giới hạn	1,1 0,0-54,1	0,03 0,0-15,0	0,29	18,7 0,3-97,2	13,5 0,9-67,6	0,85	<0,001
- Sau 48 giờ Trung vị Khoảng giới hạn	0,0 0,0-3,8	0,0 0,0-0,5	0,08	0,5 0,0-11,4	0,6 0,0-10,0	0,52	<0,001
- Độ dốc của đường cong log10 cắt KST Trung vị Khoảng giới hạn	0,10 0,05-0,15	0,11 0,05-0,28	0,21	0,06 0,04-0,10	0,05 0,03-0,11	0,75	<0,001
Tái phát - No (%)	2 (10)	1 (5)	1,0	6 (30)	1 (5)	0,09	0,31
Tái nhiễm - No (%)	8 (40)	4 (20)	0,30	1 (5)	0	1,00	0,001
KST xuất hiện lại với P.vivax/phối hợp P.falciparum và P.vivax - No (%)	1/3 (5/15)	0/2 (0/10)		6/1 (30/5)	5/1 (25/5)		0,11
- Khoảng thời gian mang giao bào - ngày ‡ Trung vị Khoảng Interquartile	19 7-19	13 1-19		10 7-19	18 6-23		0,41
- Cắt sốt (nhiệt độ <37,5oC) Thời gian đến lần đầu hết sốt - ngày Trung vị Khoảng Interquartile Thời gian đến 24 giờ đầu hết sốt - ngày Trung vị Khoảng Interquartile	1 1-2   2 1-2	1 1-2   2 1-2		1 1-2   2 1-3	1 1-2   1 1-2		0,72│     0,90│

* Artesunate đơn thuần gồm artesunate với liều 2 mg/kg cân nặng / ngày uống trong 7 ngày. Phác đồ artesunate - mefloquine gồm artesunate với liều 4 mg/kg cân nặng/ngày uống trong 3 ngày, tiếp theo uống mefloquine với liều 15 mg/kg trong 3 ngày và liều 10 mg/kg vào ngày thứ 4 sau khi nhập viện.

† P=0,008 sau khi điều chỉnh đối với mật độ trước điều trị.

‡Khoảng thời gian mang được thông báo chỉ đối với những BN có giao bào (+) tại bất kỳ thời gian nào

§Tổng số 20 BN ở Wang Pha và 8 BN ở Pailin không có sốt ít nhất trong 24 giờ đầu sau khi nhập viện (khoảng thời gian căt sốt, 0-3 ngày).

Tổng số 11 BN ở Wang Pha và 5 BN ở Pailin không có sốt ít nhất trong 24 giờ đầu sau khi nhập viện (khoảng thời gian căt sốt, 0-5 ngày).

Giá trị P được thính với tét WIlcoxon-Breslow đối với chức năng sống sót như nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm điều trị tại các điểm.

Tại Pailin, không thấy có mối quan hệ rõ ràng về đáp ứng - liều đối với artesunate: Trung bình thời giancắt KST là 84 giờ (khoảng 54-96 giờ) đối với liều 2 mg/kg và 72 giờ (60-96 giờ) đối với liều 4 mg/kg (P = 0,61). Ngược lại, tại điểm Wang Pha, bệnh nhân được điều trị bằng artesunate với liều 4 mg/kgcắt KST nhanh hơn (thời gian trung bình, 48 giờ, dao động từ 30-54) so với những bệnh nhân được điều trị bằng artesuante với liều 2 mg/kg (thời gian trung bình, 54 giờ, dao động từ 42-72) (P = 0,02) (Bảng 2). Thời gian cắt sốt tại 2 điểm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). 3/40 (8%) bệnh nhân ở Pailin thất bại điều trị sớm, theo định nghĩa là bệnh nhân có KST trong máu và sốt kéo dài trên 3 ngày (≥72 giờ) sau khi bắt đầu điều trị, so với 0 bệnh nhân ở Wang Pha (P = 0,20). Trong nhóm điều trị artesunate đơn thuần, thất bại KST muộn (theo định nghĩa P. falciparum tái phát được xác định bằng PCR > 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị) phát hiện ở 6/20 bệnh nhân (30%) tại Pailin trung bình sau 28 ngày (trong khoảng 21-35) và ở 2/20 bệnh nhân (10%) tại Wang Pha, sau 21 ngày với cả 2 bệnh nhân.

Trong nhóm artesunate-mefloquine, không xẩy ra thất bại điều trị sớm và có 1/20 bệnh nhân (5%) thất bại KST muộn tại mỗi điểm, sau 49 ngày ở Pailin và 34 ngày ở Wang Pha. Tái nhiễm ở Wang Pha nhiều hơn ở Pailin (P = 0,001) (Bảng 2). Tái nhiễm P. vivax phổ biến ở cả hai điểm. Khoảng thời gian trung bình có giao bào trong máu bệnh nhân trên người-tuần theo dõi là 0,06 tuần (CI 95%, 0,05-0,07) ở Wang Pha và 0,07 tuần (CI95%, 0,06-0,08) ở Pailin (P = 0,13). Thời gian mang giao bào tại hai điểm nghiên cứu không khác nhau có ý nghĩa thống kê cho dù bệnh nhân có giao bào xuất hiện trong máu vào bất kỳ thời gian nào. Số bệnh nhân thông báo có tác dụng phụ ở hai nhóm điều trị không khác nhau. Chóng mặt, đau khớp, đau cơ và mất ngủ phổ biến hơn ở Wang Pha, trong khi buồn nôn, đau bụng và mệt mỏi thường gặp hơn ở Pailin. Không có những tác dụng phụ nặng xảy ra.

Bảng 3: Đáp ứng KST và lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu, theo điểm nghiên cứu*

* Artesunate đơn thuần gồm artesunate với liều 2 mg/kg cân nặng / ngày uống trong 7 ngày. Phác đồ artesunate - mefloquine gồm artesunate với liều 4 mg/kg cân nặng/ngày uống trong 3 ngày, tiếp theo uống mefloquine với liều 15 mg/kg trong 3 ngày và liều 10 mg/kg vào ngày thứ 4 sau khi nhập viện. AUC_0-24 là vùng dưới đường cong (AUC) thời gian - nộng độ thuốc trong huyết tương sau khi uống liều thứ nhất.

Kết quả về dược động học

Liều lượng thuốc tính theo cân nặng giống nhau tại hai điểm nghiên cứu. Nồng độ artesunate và dihydroartemisinin huyết tương và các biến đổi dược động học của chúng nói chung tương tự ở hai điểm nghiên cứu, mặc dù vùng dưới đường cong nồng độ - thời gian trong nghiên cứu ở Pailin có lớn hơn một chút (Bảng 3). Không có sự tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ tối đa artesunate hoặc dihydroartemisinin, hoặc vùng dưới đường cong nồng độ - thời gian và các đo lường về cắt KST (thời gian cắt KST và tỷ lệ giảm KST sau 24 và 48 giờ) hoặc nguy cơ thất bại điều trị. Việc loại trẻ em khỏi phân tích không tác động đến kết quả này.

Thử nghiệm in vitro

Có thể hiệu chỉnh một cách xác thực các đường cong hấp thụ - hypoxanthin đối với artesunate và dihydroartemisinin cho 18/40 bệnh nhân đối với cả haithuốc ở Pailin và 32/40 bệnh nhân(artesunate) và 30/40 (dihydroartemisinin) ở Wang Pha. Nồng độ trung bình ức chế 50% KST của artesunate ở Pailin là 1,9 nM (dao động 1,3-3,4) so với 3,2 nM (dao động 1,7 - 4,1) ở Wang Pha (P = 0,07) và 2,7 nM đối với chủng đối chứng 3D7. Nồng độ dihydroartemisinin trung bình ức chế 50% KST ở Pailin là 2,3 nM (dao động 1,1-3,2) so với 1,5 nM (dao động 0,7-2,2) ở Wang Pha (P = 0,04) và 2,3 nM đối với chủng chứng 3D7. Không có sự tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ ức chế 50% của artesunate hoặc dihydroartemisinin và thời gian cắt KST ở Pailin (artesunate r = 0,07, P = 0,70; dihydroartemisinin: r = 0,19, P = 0,33) hoặc Wang Pha (artesunate: r = 0,20, P = 0,44; dihydroartemisinin: r = 0,28, P = 0,23). Nồng độ ức chế 50% của mefloquine và chloroquine ở hai điểm nghiên cứu không khác nhau có ý nghĩa thống kê.

Một số marker phân tử đánh giá kháng thuốc sốt rét

Tại Pailin, 38/40 (95%) bệnh nhân có KST chứa 1 bản sao PfMDR1, 2 (5%) bệnh nhân có KST chứa 2 bản sao, cả hai đều liên quan đến nồng độ ức chế 50% của mefloquine vượt quá 150 nM. Tại Wang Pha, 18/40 (45%) bệnh nhân có các phân lập chứa nhiều bản sao PfMDR1 (trung bình, 2; dao động 1-3; p < 0.0001). Chúng tôi không phát hiện được đột biến điểm trong gien PfMDR1 tại các vị trí N86Y, S1034C, N1042D và D1246Y, nhưng codon đột biến Y184F phát hiện được trong các phân lập từ 32/40 (80%) ở Pailin và 12/40 (30%) bệnh nhân ở Wang Pha. Tất cả KST đều có đột biến K76T trong gien PfCRT. Giải trình tự cả đoạn gien Pf SERCA cho thấy có lác đác các đột biến như I89T (trong các phân lập từ 5/50 bệnh nhân), N465S (trong các phân lập từ 7/44 bệnh nhân và E847K (trong các phân lập từ 1/45 bệnh nhân), với tần số tương tự ở hai điểm nghiên cứu. Số lượng đột biến thêm - bớt của bước lặp lại T-A nằm trong vùng intron của gien (nt3621-3671) thay đổi trong các phân lập KST (dao động 10-19) nhưng không khác nhau giữa hai điểm nghiên cứu. Không phát hiện thấy có đa dạng PfSERCA L263E và S769 N mà được cho là quyết định kháng artemisinin.

Bàn luận

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy là KST P.falciparum phân lập từ các bệnh nhân ở Pailin, tây Cambodia, giảm đáng kể nhậy cảm in vivo với artesunate so với KST từ Tây bắc Thái Lan - hoặc quả thực, hình như là bất kỳ nơi nào trên thế giới. Kháng artesunate được xác định đặc điểm bằng thời gian cắt KST kéo dài rõ rệt, với tính đồng nhất tương đối ít giữa các bệnh nhân. Những đáp ứng KST suy giảm này không thể giải thích được bằng dược động học hoặc các yếu tố vật chủ khác.

Artemisinin và dẫn chất có một ưu điểm quan trọng hơn các thuốc sốt rét khác, đó là tác dụng cắt KST nhanh bằng diệt KST thể nhẫn trẻ trong máu, ngăn chặn KST trưởng thành và ở ẩn. Tác dụng này giải thích cho sự đáp ứng điều trị nhanh chóng, ích lợi bảo vệ sự sống của nó ở những bệnh nhân sốt rét nặng và hoạt động diệt giao bào đáng chú ý của thuốc. Trước đây đã có thông báo về giảm hiệu lực điều trị của phối hợp thuốc artemisinin đối với một số ca. Hầu hết, những ca này có thể giải thích là do tính chất giả của thuốc thử nghiệm. Năm 2002-2003, ở Guian, Pháp không phải ở Cambodia) thông báo là P.falciparum đã giảm nhậy cảm in vitro với artemether và sự giảm nhậy cảm này có liên quan tới đột biến S769N trong gen PfSERCA. Không có các yếu tố tương liên lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có mô hình đột biến PfSERCA nhất quán , mặc dù có bằng chứng rõ ràng về kháng artesunate in vivo.

Giám sát ở Tây Cambodia cho thấy hiệu lực điều trị của phối hợp thuốc artemisinin đã suy giảm hiệu lực trong những năm gần đây, nhưng những đóng góp của kháng artemisinin, một thành phần trong phối hợp thuốc, và các yếu tố khác còn chưa được làm rõ. Trong nghiên cứu hiện nay ở Cambodia, có sự tăng số lượng bản sao của gien PfMDR1, một nguyên nhân gây kháng mefloquine đã được biết rõ, và sự tăng số lượng này có liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị cao của phác đồ artesunate - mefloquine. Trong nghiên cứu hiện nay, mặc dù có kháng artesunate, hiệu lực điều trị của phác đồ artesuante - mefloquine vẫn rất tốt (tỷ lệ khỏi bệnh trong 63 ngày theo dõi, 95%), có lẽ là vì 95% phân lập KST chỉ có một bản sao gien PfMDR1. Khuyếch đại gen PfMDR1 cũng làm giảm nhậy cảm với artemisinin chút ít, nhưng marker này hay là các marker phân tử kháng thuốc khác mà chúng tôi đánh giá đều không giải thích được sự kháng artesunate ở Pailin.

Ngược với dự đoán, có sự không thống nhất giữa đáp ứng KST và lâm sàng chậm ở Pailin và độ nhậy cảm in vitro tương đối bình thường. Sự khác nhau này có thể giải thích là do KST thể nhẫn trẻ đã giảm nhậy cảm so với các tư dưỡng và thể phân liệt trưởng thành hơn. Các thử nghiệm đánh giá nhậy cảm in vitro có hiện nay đánh giá sự tiếp xúc với thuốc trong toàn bộ chu kỳ KST. Do đó, các kết quả sẽ ít bị ảnh hưởng nếu chỉ có một phần của chu kỳ bị tác động bởi cơ chế ở dưới mức kháng. Các nghiên cứu trước đây không chỉ ra những khác biệt đáng kể sự đáp ứng KST trong khoảng liều mà chúng tôi đánh giá (2-4 mg/kg/ngày). Mối quan hệ Nồng độ - tác dụng là chứng cứ ở Wang Pha nhưng không cã ở Pailin, cho rằng sự thay đổi nhỏ sang vị trí phải của đường cong liều - đáp ứng có thể cũng xẩy ra ở biên giới Thái Lan - Myanmar.

Vào cuối những năm 1950 và 1960, P. falciparum kháng chloroquine và sulfadoxine – pyrimethamin xuất hiện ở biên giới Thái - Cambodia, lan rộng sang châu Á và sau đó đến châu Phi, làm hàng triệu người chết do sốt rét. Điều trị artemisinin đơn thuần được áp dụng ở Tây Cambodia trên 30 năm qua với các dạng và liều lượng khác nhau, trong khi đó ở hầu hết các nước (ngoại trừ Trung Quốc-nơi mà những thuốc này được phát hiện), những thuốc này gần đây mới được đưa vào sử dụng. Mặc dù Bộ Y tế Cambodia đã thực hiện chương trình PCSR tích cực, bao gồm sử dụng các phác đồ điều trị phối hợp thuốc artemisinin năm 2001, một điều tra gần đây cho thấy ở Tây Cambodia, 78% trường hợp sốt rét được điều trị artemisinin đơn thuần, thuốc do các cơ sở y tế tư nhân cung cấp. Thời gian dài sử dụng thuốc, thường là dưới mức tối ưu, và tình hình gen KST ở khu vực này có thể góp phần vào việc nảy sinh và lan rộng các chủng KST kháng artemisinin mới này ở Tây Cambodia. Ngược lại, các dẫn chất artemisinin hầu như chỉ sử dụng trong phối hợp với mefloquine tại biên giới Thái Lan - Myanmar, nơi mà đáp ứng KST với các dẫn chất artemisinin vẫn còn tốt, thậm chí sau 15 năm được sử dụng rộng rãi. Cần khẩn cấp áp dụng các biện pháp ngăn chặn để hạn chế những KST này lan rộng từ Tây Cambodia và ngăn chặn mối đe dọa lớn đến kế hoạch loại trừ sốt rét hiện nay.

Các nội dung khác »

---

• Phê duyệt khía cạnh đạo đức y sinh trong chăm sóc và sử dụng động vật trong nghiên cứu (Phần 2-Hết) (26/05/2024)
• Phê duyệt khía cạnh đạo đức y sinh trong chăm sóc và sử dụng động vật trong nghiên cứu (Phần 1) (24/05/2024)
• Vai trò ivermectin như một công cụ phòng chống sốt rét bổ sung để làm giảm tỷ lệ mắc sốt rét (02/01/2024)
• Giới thiệu tạp chí, sách, ấn phẩm liên quan đến lĩnh vực thuốc điều trị sốt rét (17/04/2023)
• Hành trình khám phá khoa học về lĩnh vực sốt rét (Phần 3) (07/03/2023)
• Hành trình khám phá khoa học về lĩnh vực sốt rét (Phần 2) (02/03/2023)
• Hành trình khám phá khoa học về lĩnh vực sốt rét (Phần 1) (01/03/2023)
• Một số thuật ngữ y học Anh Việt liên quan đến y tế (30/07/2019)
• Một số lưu ý khi viết tài liệu tham khảo trong các ấn bản nghiên cứu khoa học (12/02/2019)
• Giới thiệu một công cụ mời giúp tra cứu thông tin về các vector gây bệnh ở người (29/11/2018)
• Phần 3. Cập nhật thông tin về nghiên cứu ứng dụng các chỉ điểm hay dấu ấn khối u trong chẩn đoán ưng thư và bềnh lý u lành tính (30/09/2018)
• Phần 2. Cập nhật thông tin về nghiên cứu ứng dụng các chỉ điểm hay dấu ấn khối u trong chẩn đoán ưng thư và bềnh lý u lành tính (25/09/2018)
• Phần 1. Cập nhật thông tin về nghiên cứu ứng dụng các chỉ điểm hay dấu ấn khối u trong chẩn đoán ưng thư và bềnh lý u lành tính (25/09/2018)
• Tổ chức Y tế thế giới công bố phân loại bệnh quốc tế (ICD -11) (10/09/2018)
• Cập nhật một số nghiên cứu về bệnh ký sinh trùng ở người và động vật (17/08/2018)