|
Tổng hợp y văn nhân một ca bệnh hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng do giun đũa chó, mèo
I. GIỚI THIỆU Bệnh giun đũa chó, mèo ở người (Toxocariasis) là một bệnh do động vật truyền sang người của một loại ấu trùng thuộc giống Toxocara spp. Trong thực hành lâm sàng nhi khoa, từ lâu hội chứng hay bệnh này dường như bị lãng quên. Mãi đến 10 năm gần đây, khi sẵn có các xét nghiệm huyết thanh miễn dịch với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện và chẩn đoán đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là không nhỏ. Người nhiễm ấu trùng do nuốt phải trứng có phôi (chứa ấu trùng L2 của Toxocara spp. phát triển hoàn chỉnh) trong môi trường nhiễm. Người chỉ là vật chủ tình cờ, do đó quá trình trưởng thành của ấu trùng L2 sẽ bị ức chế khi ấu trùng ở bên trong cơ thể người. Với bệnh, hiện có 3 hội chứng chính: (i) Hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng (VLM_visceral larva migrans), hàm ý liên quan đến các cơ quan chính; (2) Bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo không triệu chứng (CT_covert toxocariasis), là một phiên bản bệnh thể nhẹ của VLM; (3) hội chứng ấu trùng di chuyển ở mắt (OLM_ocular larva migrans) với các biểu hiện bệnh tập trung ở cơ quan thị giác. Những thông tin quan trọng và gợi ý đầu tiên là vào năm 1950 khi H.C.Wilder và cộng sự đề cập đến mô tả u hạt ở mắt trên các bệnh nhân được chẩn đoán là u nguyên bào ở võng mạc. Tiếp sau, Beaver và cộng sự (1952) cho ấn bản sự có mặt của nhiễm ấu trùng Toxocara trong các u hạt được bóc tách từ các bệnh nhân có triệu chứng tương tự với các bệnh nhân của tác giả Wilder. Thói quen ăn đất, cắn móng tay, nghịch đất và tiếp xúc với các vật cưng, đặc biệt là chó con và mèo cảnh là một “mô hình đặc biệt” để gia tăng nguy cơ mắc bệnh này. Vệ sinh cá nhân và điều kiện vệ sinh chung trong gia đình kém cũng như ăn phải rau sống trồng trong các vùng nhiễm bệnh có thể dẫn đến nhiễm ấu trùng liều thấp mạn tính. Đáp ứng sinh lý của cơ thể với nhiễm Toxocara spp. lệ thuộc vào mức đáp ứng miễn dịch của vật chủ và lượng ấu trùng ký sinh khi đó. Hầu hết trường hợp nhiễm ấu trùng Toxocara là không biểu hiện triệu chứng. Nếu khi biểu hiện triệu chứng thì đó là hệ quả của quá trình ấu trùng L2 di chuyển khắp cơ thể. Lượng giun ký sinh lớn hoặc nhiễm trùng lặp đi lặp lại có thể dẫn đến hội chứng VLM. Do đó, VLM thường được chẩn đoán đầu tiên trên các trẻ em nhỏ có triệu chứng và tiền sử liên đới, bởi vì chúng là các đối tượng có ưu thế phơi nhiễm và nuốt phải các trứng giun. Nhiễm ấu trùng Toxocara spp. thường tự khỏi trong vòng vài tuần, nhưng tình trạng tăng bạch cầu ái toan có thể tăng trường diễn. Trong hội chứng VLM, sự di chuyển ấu trùng gây nên các phản ứng viêm trong các cơ quan nội tạng và đôi khi cả hệ thần kinh trung ương. Do vậy, triệu chứng biểu hiện tùy thuộc vào từng cơ quan bị tác động. II. TRÌNH BÀY CA BỆNH Một bệnh nhi nam 24 tháng tuổi, sống tại một làng trồng hoa Lâm Đồng, nhập viện vì triệu chứng sốt cao, căng tức bụng và cứng vùng gan, tiêu hóa kém, buồn nôn và nôn mửa, đại tiện phân thường, nổi mẩn và ngứa trên da vùng thân mình và đù bên (P). Bệnh nhi không có tiền sử gì đặt biệt từ khi sinh ra, trẻ sinh ra được 3.2 kg, khỏe mạnh, không có khuyết tật gì, do sống trong ngôi làng trồng hoa, cha mẹ thường hay thả cho con ngồi nghịch đất, tiếp xúc với ăn đất là khó tránh khỏi, phơi nhiễm thường ngày với 2 chú chó con và 1 con mèo, đặc biệt các con chó và mèo này chưa bao giờ được sổ giun. 10 ngày trước khi nhập viện, cậu bé đột ngột sốt cao vào ban đêm, khò khè và quấy khóc cả đêm, sau đó trướng tức bụng dần dần, rối loạn tiêu hóa vào ngày hôm sau, da xanh xao, nhợt nhạt. Kể từ đó cháu kém ăn, ói 2-3 lần mỗi ngày và hầu như ngày nào cũng bị sốt. Gia đình có đi khám và được cho uống thuốc điều trị theo chẩn đoán viêm dạ dày ruột cấp, bệnh không thuyên giảm và đến ngày thứ 5 cho nhập Viện Sốt rét KST - CT Quy Nhơn. Vào thời điểm nhập viện, khám thực thể cho thấy bé xanh xao, da niêm mạt nhợt nhạt, không vàng da vàng mắt, suy nhược, sốt 39.00C, bụng hơi chướng, ứ hơi, giảm nhu động ruột, thăm ấn vùng đầu tụy ống mật chủ,vùng gan cho thấy gan lớn và lách lớn, …đều đau và khó chịu khi sờ chạm. Hạch các vị trí đều không lớn. Trên thân mình hiện có 4 vị trí xuất hiện dấu vết đường hầm kèm theo ửng đỏ, mụn nước 2 bên lối đi của đường hầm, một số đoạn đã bị nhiễm trùng nghi là hội chứng ấu trùng di chuyển. Các thông số xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cho thấy: 2.1. Thông số huyết học: -Công thức máu: có số lượng bạch cầu chung tăng lên đến 23.000/mm3, với ưu thế là bạch cầu ái toan tăng cao đáng lưu ý 22.3%, hồng cầu giảm còn 2.6 triệu, hemoglobine giảm, hematocrite giảm, thiếu máu rõ; -Chỉ số tiểu cầu giảm chung nhưng không đáng kể; -Tốc độ máu lắng tăng = 18 mm/ giờ thứ nhất và 54mm/ giờ thứ 2 2.2. Thông số sinh hóa: -Xét nghiệm CRP dương tính mạnh, vượt ngưỡng cho phép 5 lần; -Nồng độ kháng thể IgE tăng lên 175 UI; -Men gan qua xét nghiệm huyết thanh: SGOT tăng 74 UI/L (BT < 40 UI/L), SGPT tăng 69 UI/L (BT < 40 UI/L), GGT tăng nhẹ 56 UI/L, alkaline phosphate tăng nhẹ; -Ure và creatinine trong giới hạn cho phép của lứa tuổi à tất cả thông số lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý một bệnh lý về gan mật do ký sinh trùng trên bệnh nhi cần chú ý. Tiếp tục chỉ định: 2.3. Thông số vi sinh miễn dịch: -Xét nghiệm huyết thanh học tìm các tác nhân virus HBV, HCV (tại Viện), EBV, CMV, HIV (tại Trung tâm chẩn đoán y khoa Hòa Hảo) đều âm tính; -Cấy máu và nước tiểu âm tính; -Xét nghiệm phân 3 lần âm tính; -Huyết thanh học ELISA tìm sán lá gan lớn (Fasciola gigantica), giun xoắn (Trichinella spiralis), giun lươn (Strongyloides stercoralis), đơn bào amip (Entamoeba histolytica), đơn bào Echinococcus, giun đầu gai (Gnathostoma spinigerum), ấu trùng sán dây lợn (Cysticercosis) đều âm tính với hiệu giá kháng thể dưới ngưỡng 1/1600 hoặc OD < 0.3; -Đặc biệt, xét nghiệm ELISA tìm kháng thể với ấu trùng giun đũa chó, mèo (Toxocara spp.) dương tính với hiệu giá rất cao 1/6400 hoặc OD > 2.65, phản ứng ELISA phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với kháng nguyên tiết dương tính với hiệu giá 2.65UI (BT ≤ 1.0). Theo khuyến cáo của nhà sản xuất rằng ngưỡng dương tính khi OD ≥ 1.1, từ 0.9 - 1.1 là ngưỡng nghi ngờ vàOD < 0.8 là âm tính đối với nhiễm ấu trùng Toxocara canis/ cati. 2.4. Chẩn đoán hình ảnh: -Siêu âm bụng tổng quát cho thấy trên gan có nhiều khối thương tổn giảm tỷ trọng, bờ rõ hoặc không rõ ràng nên các bác sĩ phân vân giữa một tình trạng microabcès kích thước 2-5 cm đường kính nghi do sán lá gan lớn hoặc giun đũa chó mèo hoặc một loại giun sán khác; -Siêu âm tầm soát cho cơ quan khác như gan, thận, tuyến giáp,…đều bình thường; -Chụp cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng không thấy biểu hiện bất thường ở tim và phổi, nhưng ở vùng gan có nhiều thương tổn đáng quan tâm là nhiều nốt giảm âm, giảm tỷ trọng rải rác nhiều ở hạ phân thùy III, V, VII và VIII. Kết quả soi đáy mắt bình thường. à Dựa trên các dẫn liệu lâm sàng có đường vệt di chuyển dưới da tại 4 vị trí, xét nghiệm về máu có bạch cầu ái toan tăng, cùng ELISA của ấu trùng Toxocara canis dương tính 1/6.400, siêu âm và MRI đều cho hình ảnh tổn thương khối đa nốt giảm âm, tỷ trọng thấp, nên chẩn đoán cuối cùng là Hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng ở gan (VLM) do ấu trùng Toxocara spp. được đưa ra trong hội chẩn. Một số bệnh lý và hội chứng cần phải loại trừ: -Loại trừ sán lá gan lớn (Fasciola gigantica) do xét nghiệm ELISA âm tính và thường trong sán lá gan không thấy ấu trùng di chuyển trên da mà chỉ có triệu chứng mày đay; -Do tăng nhiễm bạch cầu ái toan (eosinophile hyperinfection syndrome), nên bệnh do ấu trùng giun lươn cũng nghĩ đến, song giun lươn ở gan rất hiếm gặp vả lại xét nghiệm cũng âm tính, có thể loại trừ; -Hội chứng tăng bạch cầu ái toan tiên phát được loại trừ trên bệnh nhi này khi dựa vào hình ảnh lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng; -Hội chứng tăng bạch cầu ái toan kịch phát (idiopathic hypereosinophilic syndrome) có đặc trưng bởi triệu chứng tăng bạch cầu ái toan kéo dài mà không có bệnh lý nền được phát hiện và rối loạn chức năng đa cơ quan cũng không có trên bệnh nhi này, và hầu như liên quan đến tim, hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại biên và phổi nên cũng bị loại luôn. Bệnh nhi được điều trị bằng thuốc Albendazole (biệt dược Albentel), viên 400 mg, liều 15mg/ kg/ ngày trong 14 ngày liên tiếp, kèm theo thuốc chống viêm và kháng histamine. Theo dõi diễn tiến bệnh cho thấy bệnh cải thiện nhanh chóng, các triệu chứng lâm sàngvà cận lâm sàng, đặc biệt là hình ảnh thương tổn sau 6 tháng đã thay đổi rõ rệt. Sau khi điều trị, tỷ lệ bạch cầu ái toan giảm, Gan lách không còn lớn và bụng hết chướng sau 15 ngày điều trị kể từ hết thuốc. Đáng chú ý là các vết di chuyển dưới da của ấu trùng đã được nhìn thấy trên da không còn nữa, nhưng đã tạo sẹo xấu một vài vị trí trên thân mình đứa bé. III. MỘT SỐ BÀN LUẬN Lây truyền bệnh do ấu trùng Toxocara spp. từ động vật sang người thường do nuốt phảihoặc tiêu hóa phải các trứng giun có chứa phôi và ấu trùng phát triển hoàn chỉnh. Các trứng này đào thải ra phân chó hoặc mèo, nhưng thói quen thải phân của các con chó gây ra lây truyền loại ấu trùng giun T. canis hay gặp hơn là giun đũa mèo T. cati. Cả trứng của Toxocara canis và Toxocara cati đều đòi hỏi mất thời gian vài tuần ủ bệnh bên ngoài vật chủ trước khi chúng có khả năng gây nhiễm cho vật chủ, vì thế trứng trong phân tươi không thể gây bệnh được. Nhiễm ấu trùng lan rộng trong môi trường với trứng của Toxocara spp, cùng với sự hấp dẫn của trẻ với các vật cưng đặc biệt là chó con và mèo cảnh trong điều kiện môi trường thuận lợi, tất cả tạo nên mô thức dễ nhiễm bệnh và hình thành bệnh lý với ấu trùng Toxocara spp. Nhìn chung, nhiễm trùng Toxocara spp dạng tiền lâm sàng, không có triệu chứng, nên tỷ lệ huyết thanh dương tính từ 3 - 86% đã được báo cáo tại nhiều quốc gia khác nhau, trong đó có Việt Nam với cacs kít chẩn đoán khác nhau được áp dụng. Figueiredo và cộng sự báo cáo cho biết nhiễm T. canis phải cân nhắc trên các trẻ có nguy cơ, như các chó con sống cùng nhà, tiếp xúc hoặc có thói quen với đất. Fan và cộng sự cũng có báo cáo các trẻ em nhập viện đang sống cùng với các con chó thả rông và dạo chơi trong các vườn đất hình như có nguy cơ tăng cao và dương tính Toxocara ssp. Iddawela đã báo cáo các chủ nuôi chó, đặc biệt chó con, thói quen ăn đất là nhóm nguy cơ có ý nghĩa. Alderete và cs (2008) cho biết trẻ em nhiễm có tuổi trung bình 9.4, có sự phân bố đồng đều giữa 2 giới. Một nghiên cứu đa nhân tố coh thấy có liên quan có ý nghĩa được tìm thấy là thói quen cắn móng tay, ăn đất, nghịc đất và tiếp xúc với chó, mèo (tắm chó, mèo, ngủ ôm chó mèo, hôn và liếm miệng,…). Đồng thời, bệnh nhi này đến từ vùng miền núi, có nông trang và trồng hoa, tu nhập thấp và điều kiện vệ sinh kém cũng là yếu tố thuận lợi cho bệnh. Do vậy, bệnh nhi nếu có thói quen ăn đất, tiếp xúc với đất và chơi cùng với chó mỗi ngày, có thể xem đó là ứng cử viên rất mạnh cho cơ hội nhiễm ấu trùng Toxocara canis. Trường hợp báo cáo ở đây có lẽ là một ca bệnh điển hình, có hội chứng ấu trùng di chuyển trong tạng (VLM) nặng tại gan gây nên khối abces lớn nhỏ khác nhau do ấu trùng của Toxocara. Theo y văn, cho biết hầu hết các trường hợp ấu trùng Toxocara spp. gây bệnh ở gan đều biểu hiện một vài triệu chứng hoặc không có triệu chứng ở giai đoạn sớm, tăng bạch cầu ái toan thường do phát hiện tình cờ, có lẽ là bằng chứng ban đầu để nghĩ đến bệnh giun sán! Một số nghiên cứu cho thấy bằng chứng bệnh ấu trùng giun đũa chó, mèo ở phủ tạng có thể phát hiện bằng siêu âm bụng, chụp CT-scan hoặc chụp MRI; các thương tổn ở gan, mật có thể được nhìn thấy là hình ảnh vùng giảm âm hay giảm tỷ trọng, đa ổ, không bờ viền rõ ràng. Liên quan đến gan của bệnh có CLM thường do “dẫn lưu” của tĩnh mạch cửa của các cơ quan phủ tạng. Trên bệnh nhân này, một tiền sử trong thói quen, đi kèm các dấu chứng lâm sàng, cận lâm sàng có tăng bạch cầu ái toan đáng kể, tăng immunoglobulin toàn phần trong huyết thanh kèm theo hình ảnh thương tổn trên MRI giúp xác định chẩn đoán bệnh rõ ràng, hơn nữa kết quả điều trị có đáp ứng. VLM thường bị nghi ngờ trên trẻ có thói quen ăn đất và tiếp xúc với các thú cưng, biểu hiện sốt, gan lớn, lách lớn, công thức máu có bạch cầu chung tăng và ưu thế với bạch cầu ái toan trên 10% trong cơ cấu bạch cầu. Nhiễm trùng các Toxocara spp sẽ được báo cáo nhiều hơn trên các vùng có điều kiện vệ sinh kém, quần thể chó lớn nuôi, giữ trong ngoài nhà nếu như chúng ta quan tâm. IV. KẾT LUẬN Hiện bệnh ấu trùng giun đũa chó, mèo đang có xu hướng tăng cao theo thời gian, nhất là thời điểm biến đổi khí hậu toàn cầu có ảnh hưởng thuận lợi cho bệnh ký sinh trùng nói chung phát triển và bệnh ấu trùng giun đũa cho mèo nói riêng. Qua ca bệnh đặc biệt, chúng tôi muốn chia sẻ với các đồng nghiêp về một bệnh lý do KST giữ vai trò trong nhiều bệnh ký sinh phủ tạng khác nhau nhưng đang bị lãng quên trong thực hành nhi khoa cũng như nội khoa, trong khi Việt Nam là quốc gia thuộc vùng nhiệt đới, có điều kiện thời tiết và khí hậu thích hợp cho sự phát triển nhiều phổ giun sán quan trọng, trong đó có ấu trùng giun đũa chó mèo. Với sự trợ giúp của nhiều test huyết thanh chẩn đoán, như ELISA có thể dùng hữu ích trong chẩn đoán các trường hợp bệnh nhân như thế. TÀI LIỆU TAM KHẢO 1.Chang S, Lim JH et al., (2006). Hepatic visceral larva migrans of Toxocara canis: CT and sonographic findings. Am J Roentgenol 2006, 186: 622-629 2.C. Mihai, R. Stoicescu et al., (2008). Echographic abdominal aspects in children infected with Toxocara, Romanian Journal of Parasitology, 2008, 8:44. 3.Despommier D (2003). Toxocariasis: Clinical aspects, Epidemiology, Medical Ecology and Molecular Aspects. Clin Microbiol Rev 2003, 16: 265–272. 4.Figueiredo SD, Taddei JA et al., (2005). Clinical-epidemiological study of toxocariasis in a pediatric population. J Pediatr 2005, 81: 126-132. 5.Stoicescu RM, Mihai CM et al., (2011). Marked hypereosinophilia in a toddler: a case report. J Med Life. 2011 Jan-Mar;4(1):105-8. Epub 2011 Feb 25.
Tóm tắt Giới thiệu: Bệnh ấu trùng giun đũa cho mèo ở người là một bệnh động vật truyền sang người. Người chỉ là vật chủ tình cờ, thường nhiễm phải do nuốt trứng có phôi và chứa ấu trùng đã phát triển thuần thục từ các nguồn nhiễm. Hiện nay có 3 hội chứng chính trong bệnh ấu trùng giun đũa chó, mèo ở người: hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng (VLM_Visceral larva migrans), bệnh do Toxocara spp thể ẩn (CT_Covert toxocariasis) và hội chứng ấu trùng di chuyển vào cơ quan thị giác (OLM_Ocular larva migrans). Thói quen ăn đất, cắn móng tay và phơi nhiễm với các vật cưng, đặc biệt là chó con và mèo cảnh là các yếu tố nguy cơ quan trọng. Phản ứng của cơ thể đối với nhiễm Toxocaraspp.lệ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của vật chủ và sinh khối của ấu trùng ký sinh. Hầu hết, nhễm Toxocara spp. thường không có triệu chứng, nhất là người lớn. Khi biểu hiện triệu chứng thì đó là hệ quả của ấu trùng giun di chuyển trong khắp cơ thể. Đối với trẻ em, VLM là chẩn đoán đầu tiên được nghĩ đến vì các trẻ có xu hướng phơi nhiễm với các trứng giun, tiếp đó các ấu trùng trưởng thành sẽ di chuyển và sinh phản ứng viêm nghiêm trọng đến các cơ quan nội tạng, kể cả gan. Trình bày ca bệnh: nhân đây, chúng tôi trình bày một ca bệnh có khối abces gan do ấu trùng Toxocara canis di chuyển thể VLM trên một trẻ có tiền sử phơi nhiễm, hình ảnh lâm sàng và dữ liệu cần lâm sàng rất phù hợp cho chẩn đoán. VICERAL LARVA MIGRANS DUE TO TOXOCARA SPP. : A CASE REPORT AND REVIEW OF MEDICAL LITERATURE Introduction: Human toxocariasis is a helminthozoonosis. Humans are accidental hosts, and normally become infected by ingestion of embryonated eggs (each containing a fully developed larva, L2) from contaminated sources. Now, there are three main syndromes in human toxocariasis: visceral larva migrans (VLM), which encompasses diseases associated with vitalorgans and symptoms depend on the organs affected; covert toxocariasis (CT), which is a milder version of VLM; and ocular larva migrans (OLM), in which pathological effects on the host are restricted to the eye and the optic nerve. Geophagia-pica, onychophagia, and expose to pets, especially puppies were significant risk factors. Body’s reactions to Toxocarainfection depend on the host’s immune response and the parasitic load. Most cases of Toxocara infection are asymptomatic, especially in adults. When symptoms occurred, they are the result of migration of second stage Toxocaraspp larvae through the body. For children, VLM is primarily diagnose, because they are more prone to exposure infective eggs, then larvae migration incites inflammation of internal organs, including liver. Case presentation: herein, the rare case report of hepatic abccess due to Toxocara canis VLM in a children with suitable history, clinical,laboratory findings, and imaging diagnosis. Key words:Toxocara spp. visceral larva migrans (VLM), ocular larva migrans (OLM)
|
TRANG CHỦ
