Nghị định số 63/2005/NĐ-CP, ngày 16/5/2005 của Chính phủ về việc ban hành điều lệ Bảo hiểm Y tế
CHÍNH PHỦ ----- Số 63/2005/NĐ-CP | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------- Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2005 |
NGHỊ ĐỊNH CỦA CHÍNH PHỦ Ban hành điều lệ Bảo Hiểm Y tế ________
CHÍNH PHỦ
Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001 Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Tài chính
NGHỊ ĐỊNH
Điều 1: Ban hành kèm theo Nghị định này Điều lệ Bảo hiểm Y tế (BHYT)
Điều 2: Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2005 và thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ ban hành điều lệ BHYT. Các quy định trước đây trái với quy định tại Nghị định này đều bãi bỏ.
Điều 3: Bộ Y tế chủ trì phối hợp với Bộ Tài chính và các Bộ ngành liên quan hướng dẫn thi hành Nghị định này.
Điều 4: Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội (BHXH)Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này.
| TM. CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG đã ký Phan Văn Khải |
ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005)
Chương I QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1: Mục tiêu chung 1. BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằmhuy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. 2. BHYT theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia. Điều 2: Giải thích từ ngữ Điều 3: Đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc 1.Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ 3 tháng trở lên và không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang. 2.Cán bộ, công chức, viên chức 3.Người đang hưởng chế độ hưu trí. 4.Người có công với cách mạng. 5.Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học. 6.Đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân đương nhiệm không thuộc biên chế. 7.Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc, cán bộ xã già yếu đang hưởng trợ cấp. 8.Thân nhân sĩ quan Quân đôị nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực lượng Công an nhân dân. 9.Các đối tượng xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng. 10.Người cao tuổi từ 90 trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Nghị định 30/2002/NĐ-CP của Chính phủ. 11.Các đối tượng được KCB theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-Ttg 12.Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên. 13.Lưu học sinh nước ngoài đang học tập ở Việt Nam. 14.Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà kết giao hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó. Điều 4: Đối tượng thực hiện BHYT tự nguyện Áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT. Điều 5. Quỹ BHYT 1.Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: a.Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng. b.Các khoản nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác c.Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng Quỹ BHYT d.Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ. e.Các khoản thu hợp pháp khác. 2.Quỹ BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB, phục hồi chức năng cho người tham gia BHYT được hưởng và các khoản chi phí khác theo quy định. Điều 6. Thẻ BHYT 1.Cấp cho người tham gia BHYT 2.BHXH Việt Nam quản lý và phát hành thẻ 3.Thẻ có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng BHYT đúng quy định. 4.Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT lần đầu hoặc tiếp tục đóng sau một thời gian gián đoạn. 5.Thẻ không có giá trị sử dụng khi đã hết hạn sử dụng, không do cơ quan có thẩm quyền ban hành , người có tên trong thẻ đã chết, thẻ bị tẩy, xóa...
Chương II CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 7. Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc: 1.Được KCB, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng khi điều trị tại cơ sở KCB. 2.Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng 3.Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế 4.Máu, dịch truyền 5.Các thủ thuật, phẫu thuật. 6.Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh 7.Chi phí khám thai và sinh con. 8.Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến. Điều 8. Thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT bắt buộc. 1.Quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí theo giá hiện hành của nhà nước. 2.Nếu sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán nhưng không vượt mức thanh toán tối đa. 3.Người bệnh tự thanh toán khoản chi phí vượt mức tối đa quy định tại khoản 2 điều này, trừ các đối tượng quy định tại khoản 3, 4, 5,9, 10, 11 Điều 3 của điều lệ này. Điều 9. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT 1.Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế (CSYT). 2.Các CSYT tư nhân tham gia KCB cho người có BHYT phải đáp ứng yêu cầu chuyên môn, kỹ thuật và chế độ thanh toán Điều 10. Đăng ký KCB BHYT 1.Người có thẻ được chọn cơ sở KCB ban đầu và được KCB tại CSYT có chuyên môn kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật. 2.Người có thẻ được thanh toán BHYT khi khám tại nơi đăng ký trên thẻ, theo giới thiệu chuyển viện, khám cấp cứu và một số trường hợp đặc biệt. Điều 11. Thanh toán trong các trường hợp người có thẻ BHYTKCB theo yêu cầu; KCB tại các CSYT tư nhân. 1.Quỹ BHYT chỉ thanh toán cho người bệnh BHYT chi phí KCB theo giá viện phí hiện hành của CSYT nhà nước. 2.Người có thẻ BHYT KCB theo đúng tuyến đã đăng ký tại các CSYT tư nhân chỉ được thanh toán chi phí KCB theo giá viện phí của CSYT nhà nước ở tuyến tương đương. Điều 12. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT. 1.Điều trị bệnh phong, thuốc điều trị: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả 2.Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS, lậu, giang mai. 3.Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khoẻ, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình và điều trị vô sinh. 4.Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay... giả. 5.Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động. 6.Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma tuý... 7.Giám định y khoa, y pháp, y pháp tâm thần. 8.Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, sinh đẻ tại nhà. Điều 13. Hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT. 1.Tổ chức BHXH thanh toán với các cơ sở KCB BHYT theo hợp đồng giữa hai bên 2.Tổ chức BHXH thanh toán trực tiếp với người bệnh BHYT chi phí trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 11 của Điều lệ này. Điều 14. Thanh toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB 1.Các hình thức thanh toán: theo phí dịch vụ; định suất, nhóm bệnh; hình thức thanh toán thích hợp khác. 2.Tổ chức BHXH thực hiện thanh toán theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế và Tài chính 3.BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện thí điểm hình thức thanh toán mới
Chương III TRÁCH NHIỆM, PHƯƠNG THỨC VÀ MỨC ĐÓNG BHYT BẮT BUỘC
Điều 15. Phí BHYT và trách nhiệm đóng BHYT bắt buộc 1.Các đối tượng quy định tại khoản 1, 2 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương và phụ cấp. 2.Các đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động : mức phí 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp 3.Đối tượng hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, đối tượng quy định tại khoản 4,5, 6,7, 8, 9, 12 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành. 4.Các đối tượng quy định tại khoản 10,11 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí là 50.000 đồng/người/năm. 5.Các đối tượng quy định tại khoản 13 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí là 3% tiền xuất học bổng hàng tháng 6.Ngân sách Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng BHXH trước ngày 1.10.1995 và các đối tượng quy định tại các khoản 4,5,6,7,8,9,10,11,12 Điều 3 của điều lệ này. Quỹ BHXH đóng BHYT cho đối tượng nghỉ hưởng BHXH từ ngày 1.10.1995. 7.Các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, nếu tham gia các hình thức BHYT tự nguyện khác thì t ự đóng phí phù hợp với mức dịch vụ BHYT tự nguyện được hưởng. Điều 16. Phương thức đóng BHYT 1.Người sử dụng lao động đóng tiền BHYT cho cơ quan BHXH định kỳ hàng tháng đối với những đối tượng thực hiện BHXH và BHYT; và ít nhất 3 tháng một lần đối với đối tượng khác. 2. Tổ chức BHXH và người sử dụng lao động có thể thoả thuậnvề việc nộp phí BHYT và cấp thẻ BHYT dài hạn Chương IV QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BHYT
Điều 17. Quyền và trách nhiệm của người tham gia BHYT 1.Người có thẻ BHYT có quyền: KCB theo chế độ BHYT, chọn cơ sở KCB ban đầu, được thay đổi nơi KCB ban đầu vào cuối mỗi quý; yêu cầu cơ quan BHXH và cơ sở KCB bảo đảm quyền lợi theo quy định; khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT. 2.Người có thẻ BHYT có trách nhiệm: đóng phí bảo hiểm đầy đủ, đúng hạn; xuất trình thẻ khi đến KCB; không cho người khác mượn thẻ; chấp hành quy định của tổ chức BHXH và cơ sở KCB Điều 18. Quyền và trách nhiệm của người sử dụng lao động 1.Người sử dụng lao động có quyền từ chối thực hiện những yêu cầu không quy định trong Điều lệ BHYT, khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT. 2.Người sử dụng lao động có trách nhiệm: đóng BHYT đầy đủ và đúng hạn; chấp hành thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chế độ BHYT cho người lao động Điều 19. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHXH 1.Tổ chức BHXH có quyền: yêu cầu người sử dụng lao động thực hiện chế độ BHYT, phát hành thẻ BHYT; ký hợp đồng với cơ sở KCB đủ tiêu chuẩn; yêu cầu cơ sở KCB cung cấp tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT; thu giữ thẻ BHYT giả mạo; kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng lao động, người lao động vi phạm điều lệ BHYT... 2.Tổ chức BHXH có trách nhiệm: triển khai thực hiện các chương trình BHYT; thu phí, cấp thẻ, hướng dẫn sử dụng thẻ BHYT; cung cấp thông tin về cơ sở KCB; quản lý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm; kiểm tra, giám sát việc thực hiện chế độ KCB BHYT; thực hiện quy định của pháp luật và yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính, thanh tra và kiểm tra; xây dựng kế hoạch mở rộng BHYT... Điều 20. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT. 1.Cơ sở KCB có quyền: yêu cầu tổ chức BHXH tạm ứng và thanh toán chi phí KCB theo quy định; KCB theo đúng chuyên môn; sử dụng nguồn kinh phí theo quy định; khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT. 2.Cơ sở KCB có trách nhiệm: Thực hiện đúng hợp đồng KCB BHYT; ghi chép, lập, cung cấp tài liệu liên quan đến khám BHYT; KCB an toàn, hợp lý; kiểm tra thẻ BHYT; quản lý và sử dụng nguồn kinh phí đúng quy định; thực hiện các quy định về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, tài chính liên quan đến BHYT.
Chương V: QUẢN LÝ, SỬ DỤNG BHYT
Điều 21: Quản lý và sử dụng quỹ BHYT Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý sử dụng Quỹ. Điều 22. Chế độ kế toán và báo cáo tài chính Theo quy định của pháp luật Điều 23.Công khai tài chính Theo quy định của pháp luật
Chương VI: BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
Điều 24: Mục tiêu: Nhằm thực hiện chính sách xã hội trong KCB. Điều 25. Đối tượng, nguyên tắc: Áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT; triển khai theo địa giới hành chính hoặc nhóm đối tượng tự nguyện tham gia. Người tham gia BHYT tự nguyện được thanh toán chi phí KCB phù hợp với mức đóng góp BHYT lựa chọn. Điều 26: Hình thức, quyền lợi và mức phí BHYT tự nguyện 1.Các hình thức BHYT tự nguyện: - KCB nội, ngoại trú - Bổ sung ngoài BHYT bắt buộc - BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình... 2. Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định phạm vi quyền lợi được hưởng và khung đóng phí BHYT tự nguyện Điều 27. Quản lý quỹ BHYT tự nguyện 1.Số thu BHYT tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu bảo đảm bảo chi phí KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện. 2.Một phần kinh phí được trích để chi cho công tác thu phí, phát hành thẻ, tuyên truyền, khen thưởng. 3.Nếu quỹ bảo hiểm có kết dư thì chuyển sang năm sau; nếu thiếu thì dùng kết dư của Quỹ BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác để chi trả.
Chương VII: TỔ CHỨC, QUẢN LÝ BHYT
Điều 28: Hệ thống tổ chức: BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT
Điều 29. Quản lý nhà nước về BHYT 1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT trên phạm vi cả nước 2. Chính phủ giao bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ phối hợp quản lý nhà nước về BHYT. 3. Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quản lý nhà nước về BHYT theo địa bàn tỉnh, thành phố.
Chương VIII. KHEN THƯỞNG, KỶ LUẬT, GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI, TỐ CÁO VÀ XỬ LÝ VI PHẠM
Điều 30. Khen thưởng Tổ chức cá nhân có thành tích trong sự nghiệp BHYT được khen thưởng theo quy định của pháp luật. Điều 31. Giải quyết khiếu nại, tố cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ, Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương giải quyết khiếu nại, tố cáo theo quy định của pháp luật và theo thẩm quyền Bộ Y tế chủ trì thành lập đoàn công tác liên ngành để giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT Điều 32. Xử lý vi phạm 1.Người nào vi phạm các quy định của Điều lệ BHYT sẽ bị xử lý tuỳ theo mức độ vi phạm. 2.Bộ Y tế, Tài chính, cơ quan thanh tra chuyên ngành, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành trực thuộc trung ương có trách nhiệm kiểm tra, phát hiện, xử lý vi phạm. Điều 33. Kiểm tra, thanh tra về BHYT 1.Cơ sở KCB, Quỹ BHYT, tổ chức BHXH chịu sự kiểm tra, thanh tra của các cơ quan quan lý nhà nước có thẩm quyền và cơ quan thanh tra về những vấn đề có liên quan đến BHYT. 2.Việc kiểm tra, thanh tra phải được thực hiện đúng chức năng, thẩm quyền và đúng trình tự, thủ tụctheo quy định của pháp luật.
Chương IX: ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 34. Hiệu lực thi hành. Điều 35. Hướng dẫn thi hành Bộ Y tế chủ trì phối hợp với các Bộ, ngành liên quan hướng dẫn việc thi hành Điều lệ này.
| TM. CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG đã ký Phan Văn Khải |
|
TRANG CHỦ
