|
Thông tin cập nhật về thuốc điều trị và biện pháp phòng bệnh ấu trùng giun lươn (Strongyloides stercoralis) ở người
Ấu trùng giun lươn (ATGL) là một loại giun tròn nguy hiểm nhất trong các loại KST đường tiêu hóa ở người vì chúng có thể tự nhân lên trong cơ thể (do quá trình tự nhiễm). Khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch thì chúng bùng lên phát triển rất mạnh, phát tán đến nhiều cơ quan gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí có thể tử vong. Do đó, dù là bệnh ở thể nhẹ, không có biểu hiện gì nhưng nếu phát hiện có nhiễm ATGL qua xét nghiệm thì cũng phải điều trị để giảm nguồn lây cho cộng đồng và tránh bệnh diễn tiến nặng, nguy hiểm đến tính mạng nếu chẳng may cơ thể bị suy giảm sức đề kháng. Cần lưu ý là tùy tình trạng bệnh nặng nhẹ và loại thuốc mà thời gian điều trị có thể vài ba ngày cho đến 2 - 3 tuần. Về thuốc điều trị ấu trùng giun lươn: Ivermectin (IVM), thiabendazole (TBZ) và albendazole (ALB) là các thuốc có hiệu quảtrong điều trị nhiễm ATGL. Trong đó, ALB được xem là ít hiệu quả nhất so với hai thuốc còn lại nên trong tình huống không có thuốc IVM và TBZ thì ALB như thuốc điều trị thay thế. IVM,thuốc lựa chọn ưu tiên nhưng trước đây không phải lúc nào cũng sẵn có tại các quốc gia lưu hành bệnh (WHO, 2013). Ngoài ra, liệu trình dùng mỗi loại thuốc vẫn còn là vấn đề chưa xác định tối ưu. 1.Ivermectin (IVM) với liều lượng là 200µg/kg, liều duy nhất cho hiệu quả cao sau 30 ngày điều trị là 84.07% (A.A Adenusi và cs, 2003). 2.Thiabendazole (TBZ) viên 500mg (biệt dược Mintazol hoặc Niczen), dùng liều 25mg/kg cân nặng, hai lần mỗi ngày, trong 3 – 5 ngày liên tiếp nếu bệnh nhẹ không triệu chứng. Nếu bệnh nặng có biến chứng dùng TBZ viên 500mg: 25mg/kg/ngày x 5 - 7 ngày; Cần chú ý rằng đây là thuốc lựa chọn đầu tiên và có dạng viên uống và viên nhai. Hiệu quả đạt được 78,64 – 81% sau 30 ngày điều trị (A.A Adenusi và cs, 2003). Hoặc dùng theo liều khuyến cáo. 3.Albendazole (ALB) viên 400mg hoặc 200mg, liều dùng 10-15mg/kg/ngày trong 5 ngày liên tiếp hoặc dùng 400mg mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp đối với bệnh nhân trên 2 tuổi. Nếu bệnh nặng, hoặc có biến chứng dùng liều 10 - 15mg/kg/ ngày x 15 - 21 ngày; 4.Mebendazole (MEB) viên 500mg hoặc 100mg, liều dùng 100mg hai lần/ ngày trong 3 ngày liên tiếp. 5.Cambendazole (CEZ) 10mg/kg/ ngày cũng cho hiệu quả cao hơn 80% 13. Chăm sóc bệnh nhân nội trú và ngoại trú -Nhu cầu chăm sóc bệnh nhân nội trú tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh; -Hầu hết các bệnh nhân được điều trị ngoại trú, theo từng tình huống lâm sàng, ngoại trừ ca bệnh có biến chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương thì nên nhập viện. Chăm sóc nội khoa và phẩu thuật -Giám sát các triệu chứng lâm sàng và chăm sóc theo các biện pháp thích hợp; -Mổ hoặc phẩu tích lấy ATGL ra là không cần thiết, ngoại trừ ca bệnh có dấu hiệu viêm tấy tại chỗ nặng. Tư vấn bệnh nhân -Việc tư vấn bệnh nhân phải do các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm hoặc ký sinh trùng tư vấn và đưa ra lời khuyên thích hợp, giải thích theo các tình huống lâm sàng là hợp lý nhất; -Nếu trường hợp cần thiết có thể kết hợp phẩu thuật và/ hay điều trị nội ngoại khoa, Albendazole có giá trị bổ sung điều trị; IVM liều duy nhất dung nạp tốt hơn ALB nhưng một số trường hợp có thể hiệu quả không bằng ALB. Mebendazole, nếu có dùng thì không nên dùng thời gian dài. Liệu pháp corticoisteroide đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ATGL thể ở hệ thần kinh trung ương. Các hóa trị liệu được lựa chọn khi điều trị phẩu thuật không thể làm được hoặc không thành công. Con đường sinh hóa của KST là khác biệt nhau từ vật chủ, do vậy độc tính có thể xảy ra. Cơ chế tác động khác nhau tùy thuộc từng nhóm thuốc, bao gồm các cơ chế sau: -Ức chế các microtubule, gây ra tắc nghẽn hấp thu glucose không đảo ngược; -Ức chế khửa cực và hiện tượng polymerization của các cấu trúc vi ống-tubulin; -Bloc khử cực thần kinh cơ; -Ức chế men cholinesterase; -Tăng tính thấm màng tế bào, dẫn đến mất calcium nội bào; -Tạo nên hiện tượng không bào đối với cáu trúc tegument của schistosome; -Tăng thấm màng tế bào cho ion chloride qua thông qua sự thay đổi kênh ion chloride. Mặc dù bệnh ấu trùng giun lươn từ một loại giun tròn, song hóa liệu pháp đã cho thấy điều trị không có hiệu quả. Các nghiên cứu thử nghiệm điều trị trên chuột chỉ ra các thuốc TBZ,Niridazole, Diethylcarbamazine, Metronidazole, Dehydrometine, dung dịch Lugol, Trodax, Jonit đã không loại trừ ATGL hoàn toànvà cũng không phá vỡ sự di chuyển của ATGL. Thiabendazole (Mintezol, Niczen)Là một thuốc nhóm benzimidazole tổng hợp nên được sử dụng chọn lựa ưu tiên cho bệnh ATGL. Cơ chế tác động của nó tương tự cơ chế ALB. Liều dùng người lớn: 50 mg/kg/ngày đường uống chia ra mỗi 12 giờ x 3 - 5 ngày liên tiếp, không nên dùng vượt quá 3 g/ ngày. Trên trẻ em có thể chỉ định theo liều như trên. Khi dùng thuốc có thể dẫn đến tăng nồng độ theophylline, tăng độc tính để giám sát nồng độ trong huyết thanh và giảm liều. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy trên trẻ em < 13 kg là giới hạn; buồn nôn, nôn mửa và chóng mặt có thể xảy ra trên bệnh nhân, có thể xuất hiện các ban đỏ, tăng mẩn cảm, hồng ban đa dạng, giảm bạch cầu, ảo giác. Cần thận trọng trên bệnh nhân mắc bệnh lý gan thận. Albendazole (Zentel, Azole, Hyarone, Albenza, Vidoca,…)Đây cũng là thuốc lựa chọn trong điều trị bệnh ATGL. Một loại thuốc nhóm nitroimidazole tổng hợp trong đó nó gắn kết với tubulin, ức chế các microtubule đồng thời làm giảm tiêu thụ và háp thu glucose cũng như ức chế fumarate reductase bên trong KST. Thuốc tan rất kém trong nước nhưng lại tan và hấp thu tốt khi bữa ăn nhiều chất béo. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt đến 40% so với trong huyết thanh. Liều dùng người lớn là 400 mg đường uống, ngày uống 2 lần x 21 ngày. Với trẻ em, liều không xác lập nhưng có thể tính liều 15 mg/kg/ngày, đường uống, chia thành 2 lần/ ngày x 1-3 tuần tùy thuộc thể bệnh là phù hợp, không nên vượt quá 800mg/ngày. Nếu sử dụng đồng thời với carbamazepine có thể giảm hiệu lực của thuốc. Dexamethasone, cimetidine và praziquantel có thể làm tăng độc tính khi cho cùng với thuốc này. Liều khuyến cáo trong điều trị ATGL qua 19 nghiên cứu gồm 479 bệnh nhân cho thấy chữa khỏi tìm thấy trên 298 bệnh nhân (62 ± 2%) tại thời điểm 14 ± 21 ngày sau điều trị với liều 400mg/ ngày. Tỷ lệ giảm trứng thường không ghi nhận như một chẩn đoán lệ thuộc vào sự phát hiện ấu trùng theo phương pháp tập trung Baermann's là không cần thiết định lượng. Một số liệu trình khác cũng đã đưa vào thử nghiệm, hầu hết là tăng liều ngày lên, mặc dù liều đơn thuần 400 mg dường như có hiệu quả thấp (69 ± 3% chữa khỏi), nhưng theo dõi tiếp sau đó thì không sạch hoàn toàn. Albendazole đã tỏ ra có hiệu quả trong điều trị bệnh ấu trùng di chuyển trong da và ra ngoài xa hơn có thể có lợi và dễ gắp bỏ (Ogata và cs., 1998). Tuy nhiên, ALB cũng chỉ ra có tác dụng ngoại ý trên lâm sàng đáng kể như rụng tóc, nổi ban đỏ, rối loạn tiêu hóa trên một số bệnh nhân (Crowley và Kim., 1995), suy tủy xương không hồi phục, tổn thương gan nếu dùng liều cao và kéo dài (E-medicine., 2009). Mebendazole (Fubenzole, Fugacar) Mebendazole hiện đang là phương thuốc điều trị chủ yếu và thường dùng nhất trong điều trị bệnh giun tròn. Ngay cả thuốc MEB, ALB và IVM thì không có bằng chứng rõ ràng nào có hiệu quả trên “tính nhiễm” của chúng ở bệnh giun đầu gai ở người (Ruiz-Maldonado và Mosqueda-Cabrera., 1999). Riêng đối với bệnh do ATGL, Kansenshogaku Zasshi và cộng sự (1991) cho biết điều trị với MEB kéo dài tại đại học Ryukyus. Trước đây người ta đã báo cáo về tỷ lệ chữa khỏi giai đoạn ngắn của MEB đối với bệnh ATGL. Nay họ báo cáo tỷ lệ chữa khỏi kéo dài với các kết quả (i) tỷ lệ khỏi là 73.9% (17/23) trong nhóm dùng liều duy nhất MEB (100 mg hai lần mỗi ngày trong 28 ngày (ii) tỷ lệ chữa khỏi là 100% (22/22) khi phối hợp MEB với TBZ 500 mg 3 lần mỗi ngày dùng trong 5 ngày và sau đó là MEB 100 mg hai lần mỗi ngày trong 9 ngày). MEB có thể sử dụng điều trị ATGL vì thiếu các dữ liệu cho thấy tác dụng ngoại ý nghiêm trọng và khoảng cách phù hợp giữa các liệu trình để ngăn ngừa gây tổn thương gan. Ivermectin (Mectizan, Stromectol) Các thử nghiệm trên thỏ chỉ ra thuốc IVM cũng có thể điều trị cho bệnh giun đầu gai và giun lươn ở người nhưng kết quả lâm sàng còn giới hạn. Cơ chế tác động là thuốc gắn chọn lọc với kênh ion glutamate-gated chloride trên dây thần kinh cột sống và tế bào cơ của KST, gây chết tế bào. Thời gian bán hủy là 16 giờ, chuyển hóa thuốc chủ yếu ở gan. Liều dùng người lớn là 150-200 mcg/kg/ngày đường uống và liều duy nhất. Liều trẻ em < 5 tuổi chưa thiết lập, song trẻ em > 5 tuổi chỉ định liều dùng như người lớn. Thuốc có thể tương tác với các kênh ion ligand-gated chloride khác, như GABA chẳng hạn. Điều trị trên các đối tượng đang cho con bú, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ cho trẻ sơ sinh do thuốc IVM bài tiết qua sữa. Liều lặp lại có thể đòi hỏi trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân dùng thuốc có thể buồn nôn, nôn mửa, rối loạn thần kinh nhẹ và có thể gây buồn ngủ. Các chế phẩm CorticosteroidsNhóm thuốc này dường như có vai trò lệ thuộc, giúp làm giảm phản ứng viêm liên quan đến hệ thần kinh trung ương do bệnh ATGL. Thông thường, dùng dexamethasone để giảm phản ứng viêm nhờ vào cơ chế ức chế sự di chuyển của các bạch cầu đa nhân và giảm tính thấm mao mạch. Liều dùng trên người lớn, với liều tải là 10 mg tĩnh mạch và liều duy trì 4 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ, không vượt quá 16 mg/ngày. Liều cho trẻ em là liều tải 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch và liều duy trì 1-1.5 mg/kg/ngày chia mỗi 4-6 giờ/ lần, không được vượt 16mg/ ngày. Nói tóm lại, biện pháp phòng bệnh vẫn là liệu pháp tốt nhất đối với bệnh ATGL, song chỉ khi nào thấy được nó mới có thể thành công trong điều trị. Điều trị ngoại khoa, mổ hoặc tiểu phẩu loại bỏ ATGL ra ngoài khi có thể tiếp cận được thì quá tốt và cũng là biện pháp tối ưu nhất với bệnh ATGL ở người. Điều cần thiết và quan trọng lúc này đây là cần có những nghiên cứu về các thuốc điều trị đặc hiệu, thuốc có hiệu lực cao và dung nạp tốt cho người bệnh mắc ATGL. Hơn nữa, các biện pháp phòng bệnh cũng như công tác truyền thông giáo dục kịp thời là nhiệm vụ rất trọng tâm của các cơ quan chức năng trước khi ra đời thuốc đặc hiệu. 14. Phòng bệnh và giáo dục sức khỏe -Điều trị tận gốc tất cả các ca bệnh dương tính; -Giáo dục sức khỏe liên quan đến chu trình lan truyền bệnh và thúc đẩy kiến thức y tế trong quần chúng, cộng đồng; -Tích cực tạo ra hệ thống xử lý phân hợp lý như xây dựng nhà xí hộ vệ sinh và khích lệ người dân đại tiện và quản lý phân tốt; -Tỷ lệ nhiễm ATGL cao trong dân số, khi nhiễm bệnhATGL, chúng tồn tại rất lâu trong cơ thể và đến lúc nào đó có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm thậm chí có thể đe dọa tính mạng người bệnh. Việc điều trị còn nhiều hạn chế, tỷ lệ tái nhiễm cao. Vì vậy, với phương châm phòng bệnh hơn chữa bệnh chúng ta nên lưu ý các vấn đề sau đây để hạn chế sự nhiễm bệnh, sự tái nhiễm và hạn chế sự lây lan trong cộng đồng. Đó là các khâu liên quan: +Vệ sinh môi trường; +Quản lý phân, nước, rác; +Vệ sinh cá nhân, không phóng uế bừa bãi; +Có biện pháp phòng hộ trong lao động và sinh hoạt hàng ngày, đặc biệt những người thường hay tiếp xúc với đất, nếu không có trở ngại nhiều khi tiếp xúc với đất trong lúc làm việc, chúng ta nên mang găng tay, đi giày dép, đi ủng; +Người có những biểu hiện nghi ngờ bị nhiễm ATGL nên đến khám bác sĩ chuyên khoa để được xét nghiệm xác định bệnh và chữa trị càng sớm càng tốt; +Nâng cao sức đề kháng cơ thể, ăn nhiều rau, trái cây tươi, luyện tập thể dục thể thao hàng ngày… để tăng cường hệ thống miễn dịch của cơ thể, tránh tình trạng miễn dịch suy yếu làm bùng phát bệnh giun lươn. Bảo vệ da khi tiếp xúc với đất: phần lớn người nhiễm ATGL không có triệu chứng nên người ta không để ý đến các triệu chứng như vậy và không đi đến tiếp cận các cơ sở y tế để được tư vấn và điều trị (bởi vì ấu trùng di chuyển khi có khi không). Nếu có biểu hiện thì chỉ có triệu chứng ở đường tiêu hóa và ngoài da, như tiêu chảy, đau bụng, nổi mề đay, xuất hiện đường ngoằn ngoèo ở ngang thắt lưng, trên mu bàn tay, bàn chân và quanh hậu môn (do ấu trùng di chuyển).. Để phòng ngừa nhiễm ATGL và các loại giun, sán nói chung (giun móc, giun mỏ, giun đũa, giun kim, giun tóc...), các chuyên gia KST khuyên không nên tiếp xúc đất mà không có phòng hộ cá nhân, nhất là không cho trẻ nghịch đất, đi chân đất hoặc chơi các trò chơi tiếp xúc với đất vì lý do ấu trùng loại giun này dễ dàng chui qua da rồi đi vào các cơ quan trong cơ thể nếu ta hay đi chân đất, làm việc hoặc chơi các trò có tiếp xúc với đất, bản thân ATGL có nhiều trong những vùng đất ẩm, không ngập nước, có bóng râm quanh năm, vùng mà người dân có thói quen đi tiêu bữa bãi. Tránh đi vệ sinh bừa bãi, xây dựng nhà cầu hợp vệ sinh. Giáo dục và tập thói quen mang găng tay, ủng chân khi làm việc tiếp xúc với đất. Sổ, tẩy giun định kỳ (4 - 6 tháng/lần hay 3 - 4 lần trong năm) bằng thuốc đặc hiệu ALB, MEB liều duy nhất, đây là nhóm thuốc tác động được trên nhiều loại giun, sán và sử dụng đơn giản, dung nạp tốt và tác dụng ngoại ý không đáng kể. Đơn giản và chỉ cần cảnh giác hơn ở vùng ôn đới, chủ yếu cần: +Hết sức giữ vệ sinh bàn tay: rửa tay luôn tránh vi khuẩn lây lan. +Chọn thức ǎn: rau quả sống, thức ǎn không do người ǎn tự chuẩn bị... gây hơn 3/4 các trường hợp tiêu chảy ở vùng nhiệt đới. Cần nhặt kỹ rau quả, nấu chín tôm, cua, cá, tránh ruồi nhặng. +Chọn nước uống có kiểm soát: đóng chai, đóng bịch hoặc nước uống được. Nước đá cũng có nguy cơ. Rượu không làm tiệt trùng nước được. Đồ ǎn uống > 65oC đều hết nguy cơ: nước trà, cà phê, súp... Tránh nuốt phải nước đánh rǎng, nước tắm hay nước bể bơi; +Các biện pháp trên cũng được áp dụng đề phòng các bệnh khác như thương hàn, viêm gan virus A và E, các bệnh ký sinh trùng do thức ǎn có kèm tiêu chảy.
|
TRANG CHỦ
