|
Leptospirose-một trong những căn bệnh nhiễm trùng cấp tính nguy hiểm truyền từ động vật sang người
Leptospirosislà bệnh truyền nhiễm cấp tính (còn được biết đến tên gọi là hội chứng Weil, sốt Canefield, sốt Canicola, sốt Nanukayami) do xoắn khuẩn thuộc Leptospira và ảnh hưởng đến con người cũng như các loài động vật khác. Bệnh Leptospirosislà một trong những bệnh lan truyền từ động vật sang người phổ biến nhất thế giới. Bệnh lây nhiễm sang người phổ biến là do qua niêm mạc hoặc da, mắt hoặc các màng nhầy tiếp xúc với nước bị ô nhiễm nước tiểu động vật nhiễm bệnh. Những khu vực bên ngoài vùng nhiệt đới, số ca mắc bệnh Leptospirosis có sự khác biệt theo mùa, cụ thể hầu hết số ca mắc bệnh xảy ra vào mùa xuân và mùa thu. Leptospirosis ảnh hưởng đến người và động vật, nguyên nhân gây ra bởi tác nhân xoắn khuẩn thuộc Leptospira. Ở người, bệnh có thể gây ra một loạt các triệu chứng cấp tính nguy hiểm đe dọa đến tính mạng bệnh nhân, trong đó có một số triệu chứng có thể bị nhầm lẫn với các bệnh nhiễm trùng khác. Tuy nhiên một số người bị nhiễm bệnh có thể không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào. Nếu không điều trị, bệnh Leptospirosis có thể dẫn đến tổn thương thận, viêm màng não, suy gan, suy hô hấp và thậm chí tử vong. Một số nét về dịch tễ học Bệnh Leptospirosis là một trong những bệnh lan truyền từ động vật sang người lan rộng ra khắp thế giới, ở cả vùng khí hậu ôn đới và vùng nhiệt đới. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là khác nhau từ 0,02/100.000 dân ở các quốc gia vùng khí hậu ôn đới và 100/100.000 dân ở khí hậu nhiệt đới với triệu chứng hay gặp lách lớn, vàng da và viêm thận". Theo TCYTTG ước tính hàng năm trên thế giới có 873.000 ca mắc với 48.600 ca tử vong. Động vật có vú là vật chủ tự nhiên; con người bị nhiễm bệnh tình cờ sau khi tiếp xúc với động vật hoặc môi trường ô nhiễm. Lịch sử về bệnh Leptospirosis Bệnh Leptospirosis lần đầu tiên được mô vào năm 1886 bởi Adolf Weil (người Đức) khi báo cáo một căn bệnh truyền nhiễm cấp tính với lách lớn, vàng da và viêm thận". Nhưng đến năm 1907 Leptospira lần đầu tiên được quan sát từ một lát cắt mô thận của tử thi. Đến năm 1908, Inada và Ito đầu tiên xác định tác nhân sinh vật gây bệnh và vào năm 1916 ghi nhận sự hiện diện vi sinh vật này ở chuột. Leptospirosis được xem là nguyên nhân gây đại dịch xảy ra ở người Mỹ bản địa dọc theo bờ biển Massachusetts, trước khi sự xuất hiện các người hành hương năm 1620 và bệnh khi đó đã giết chết hầu hết các cư dân bản địa. Trước đây, người ta cho rằng đại dịch giết chết người Mỹ bản địa là do các bệnh dịch hạch, sốt vàng da, bệnh đậu mùa, cúm, thủy đậu, sốt phát bansốt thương hàn, giun xoắn, viêm màng não và virus viêm gan B. Bệnh có thể đã được đưa ra thế giới bởi người châu Âu và lây lan qua các hoạt động hàng ngày có nguy cơ cao của người Mỹ bản địa. Bệnh trước khi được tác giả Weil mô tả vào năm 1886, bệnh được gọi là bệnh vàng da truyền nhiễm là rất có khả năng tương tự như bệnh Weil, hoặc Leptospirosis vàng da nặng. Trong chiến dịch Ai Cập, quân đội của Napoleon đã bị bệnh nghiêm trọng gây nguy hiểm, những gì xảy ra có lẽ là do vàng da truyền nhiễm. Vàng da truyền nhiễm xảy ra trong quân đội trong cuộc nội chiến Mỹ. Nó cũng đã được báo cáo trong quân đội Gallipoli và các trận chiến khác của Thế chiến thế giới thứ nhất, nơi các điều kiện chiến tranh ở dưới các chiến hào dưới nước làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Những thuật ngữ được sử dụng mô tả đầu thế kỷ 20 của bệnh Leptospirosis bao gồm do các tác giả nêu lên như sốt xuất huyết Java, sốt bảy ngày, sốt mùa thu, bệnh Akiyama và sốt đầm lầy. Licterohaemorrhagiae được xác định là tác nhân gây bệnh trong vụ dịch trước Thế chiến II ở Nhật Bản, với các biểu hiện đặc trưng như vàng da và tỷ lệ tử vong cao. Tháng 10 năm 2010, Andy Holmes (người Anh) đã bị chết sau khi nhiễm dịch bệnh Weil do chèo thuyền tiếp xúc với nước ô nhiễm. Cái chết của ông đã nâng cao nhận thức về tính nghiêm trọng của bệnh trong cộng đồng và các chuyên gia y tế. Nguyên nhân và con đường lan truyền Leptospirosis gây ra bởi một loại xoắn khuẩn Leptospira spp. Có ít nhất 5 týpe huyết thanh có tầm quan trọng tại Mỹ và Canada, tất cả đều gây bệnh ở chó (với các thuật ngữ Icterohaemorrhagiae, Canicola, Pomona, Grippotyphosa và Bratislava hay đề cập). Các chủng lây nhiễm gây chết người khác phổ biến hơn. Các chủng Leptospira có cấu trúc di truyền khác nhau, có thể giống nhau về huyết thanh và ngược lại. Do đó, tồn tại một cuộc tranh luận trên cơ sở xác định chủng vi khuẩn. Hệ thống huyết thanh cổ điển dường như hữu ích hơn so với một quan điểm về chẩn đoán và dịch tễ học hiện tại (điều này có thể thay đổi với sự phát triển và lan rộng của kỹ thuật sinh học phân tử như PCR). Leptospirosis được lan truyền thông qua nước tiểu động vật bị nhiễm bệnh và có thể lây nhiễm, miễn là nước tiểu vẫn còn ẩm. Mặc dù, các loài chuột là vật chủ chính quan trọng nhưng cũng có nhiều loại động vật có vú khác bao gồm chó, hươu, nai, thỏ, nhím, bò, cừu , gấu trúc, thú có túi, chồn và một số động vật có vú ở biển có thể mang và truyền bệnh như là vật chủ phụ. Ở châu Phi, mèo Banded Mongooses đã được xác định là ổ chứa mang mầm bệnh, ngoài ra con có một số vật chủ hoang dã khác ở châu Phi cũng có khả năng mang mầm bệnh. Chó có thể liếm nước tiểu của động vật bị nhiễm bệnh thải ra cỏ hoặc đất hoặc uống nước bị nhiễm bệnh. Đã có các báo cáo cho rằngloài "chó nhà”nhiễm Leptospirosisdo thói quen liếm nước tiểu của chuột bị nhiễm bệnh đi vào nhà. Có nhiều loại môi trường sống có nhiều khả năng mang vi khuẩn lây nhiễm như bờ sông bùn lầy, mương, rãnh, bùn và các khu vực chăn nuôi gia súc - nơi có sự giao lưu qua lại thường xuyên giữa động vật có vú hoang dã hoặc động vật nuôi. Có một mối tương quan trực tiếp giữa lượng mưa và tỷ lệ mắc bệnh Leptospirosis, làm cho bệnh xuất hiện theo mùa ở vùng khí hậu ôn đới và quanh năm ở vùng khí hậu nhiệt đới. Leptospirosis cũng lây truyền qua tinh dịch của động vật bị nhiễm bệnh. Căn bệnh này được biết là không lây lan trực tiếp từ người sang người, con người bị nhiễm thông qua tiếp xúc với nước, thực phẩm, hoặc đất có chứa nước tiểu của các con vật bị nhiễm bệnh. Điều này có thể xảy ra bằng cách nuốt thức ăn hoặc nước bị ô nhiễm hoặc thông qua tiếp xúc với da. Leptospirosis là bệnh phổ biến ở những người đam mê môn thể thao dưới nước ở những khu vực nguồn nước bị ô nhiễm vi khuẩn, do ngâm mình trong thời gian dài làm gia tăng sự xâm nhập của vi khuẩn. Những người chèo thuyền, bơi có nguy cơ đặc biệt cao ở những khu vực đã được chứng minh có chứa vi khuẩn gây bệnh và có thể nhiễm bệnh bằng cách nuốt nước bị ô nhiễm, nước ô nhiễm bắn tóe tung vào mắt, mũi của họ, hay vết thương hở tiếp xúc với nước bị nhiễm bệnh. Các ngành nghề rủi ro Các ngành nghề có nguy cơ mắc bệnh bao gồm bác sĩ thú y, công nhân lò mổ, nông dân, công nhân bảo trì hệ thống thoát nước, công nhân cơ sở xử lý chất thải, điều tra đất và người làm việc trên các tòa nhà bỏ hoang. Công nhân lò mổ có thể nhiễm bệnh qua tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể động vật bị nhiễm bệnh. Những người đua thuyền cũng đôi khi được biết đến nhiễm bệnh. Các dấu hiệu và triệu chứng Nhiễm Leptospira ở người gây ra một loạt các triệu chứng và một số người bị nhiễm có thể không có triệu chứng. Leptospirosis là một bệnh biểu hiện lâm sàng có hai giai đoạn, bắt đầu với các triệu chứng giống như cúm (sốt, ớn lạnh, đau cơ, nhức đầu dữ dội). Giai đoạn thứ nhất bệnh nhân không có triệu chứng trong thời gian ngắn cho đến khi giai đoạn thứ hai bắt đầu với các biểu hiện đặc trưng như viêm màng não, tổn thương gan (vàng da gây ra) và suy thận. Bệnh có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, do vậy bệnh Leptospirosis thường bị chẩn đoán nhầm với một số bệnh lý khác. Điều này dẫn đến số ca nhiễm bệnh thấp hơn thực tế bệnh tồn tại. Các triệu chứng của bệnh Leptospirosis bao gồm sốt cao, nhức đầu dữ dội, ớn lạnh, đau nhức cơ bắp, ói mửa và có thể bao gồm vàng da, mắt đỏ, đau bụng, tiêu chảy và phát ban. Các biểu hiện ban đầu có thể giống như viêm phổi. Các triệu chứng xuất hiện sau thời gian ủ bệnh kéo dài khoảng 4 – 14 ngày. Các biểu hiện bệnh nghiêm trọng hơn gồm viêm màng não, mệt mỏi, suy nhược, mệt lả, mất thính giác, suy hô hấp, nhiễm trùng đường tiểu và hoại tử ống kẽ thận đó là kết quả dẫn đến suy thận và đôi khi suy gan (hình thức nghiêm trọng của căn bệnh này được gọi là bệnh Weil, mặc dù đôi khi nó được đặt tên Hội chứng Weil) và các vấn đề tim mạch cũng có thể xảy ra. Thời gian ủ bệnh ở động vật thường kéo dài từ 2 - 20 ngày. Khi chó bị bệnh dẫn đến tạng gan và thận bị suy do xoắn khuẩn là phổ biến nhất. Ngoài ra, có những báo cáo gần đây cho thấy, khi chó bị bệnh liên quan đến xoắn khuẩn, kết quả dẫn đến xuất huyết nặng ở phổi tương tự như hội chứng xuất huyết phổi ở con người. Viêm mạch có thể xảy ra, gây phù nề và có khả năng đông máu nội mạch lan tỏa. Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm màng não, viêm màng bồ đào, đôi khi cũng có thể để lại di chứng. Nên nghi ngờ bệnh Leptospirosis - đó là một phần trong các chẩn đoán phân biệt nếu củng mạc của mắt chó xuất hiện vàng. Nếu da không bị vàng, cũng không loại trừ khả năng đó là bệnh Leptospirosis và khi da vàng có thể chỉ ra bệnh viêm gan hoặc bệnh lý gan khác chứ không phải là Leptospirosis. Nôn mửa, sốt, chán ăn không được, giảm lượng nước tiểu, nước tiểu có màu đậm hoặc màu nâu bất thường, và sự thờ ơ cũng là dấu hiệu của bệnh. Nhìn chung, trên người, bệnh Leptospirosis có thể gây ra một số triệu chứng lâm sàng bao gồm: ·Sốt cao; ·Nhức đầu ·Rét run; ·Đau cơ; ·Nôn mửa; ·Vàng da và vàng mắt; ·Mắt đỏ; ·Đau bụng; ·Tiêu chảy; ·Ban đỏ, xuất huyết Nhiểu trong số các triệu chứng này có thể nhầm lẫn với một số bệnh lý khác. Ngoài ra, một số bệnh nhân nhiễm trùng có thể không biểu hiện triệu chứng. Thời gian từ khi người đó phơi nhiễm đến khi khởi phát bệnh là từ 2 ngày đến 4 tuần. Bệnh thường bắt đầu đột ngột với sốt cao và các triệu chứng khác. Leptospirosis có thể diễn ra hai phase: ·Sau phase đầu tiên (với sốt, run lạnh, nhức đầu, đau cơ, nôn mửa và tiêu chảy), bệnh nhân có thể hồi phục một thời gian ngắn nhưng sau đó biểu hiện đau lại; ·Nếu một giai đoạn thứ hai xảy ra, sẽ nghiêm trọng hơn, bệnh nhân có thể biểu hiện suy thận, suy gan hoặc viêm màng não. Phase này cũng còn gọi là bệnh Weil. Bệnh có thể kéo dài từ 1 vài ngày đến 3 tuần hoặc lâu hơn. Nếu không điều trị, có thể hồi phục mất vài tháng. Chẩn đoán Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán và nghiên cứu về bệnh cũng như tác nhây gây bệnh này: -Sử dụng một kỹ thuật nhuộm bạc để nhuộm mẫu mô thận nhằm phát hiện sự có mặt của vi khuẩn Leptospira; -Nhiễm các vi sinh vật có thể được tìm thấy trong máu và trong dịch não tủy nếu bệnh nhân viêm màng não trong khoảng thời gian từ 7 đến 10 ngày đầu tiên qua phản ứng huyết thanh. Sau đó di chuyển đến thận. Sau 7 đến 10 ngày các vi sinh vật có thể được tìm thấy trong nước tiểu tươi. Do đó, những nỗ lực chẩn đoán sớm gồm cả xét nghiệm huyết thanh/ mẫu máu với một bảng đối chứng của các chủng khác nhau; -Xét nghiệm chức năng thận (urê và creatinin), nước tiểu toàn phần cũng như các xét nghiệm máu khác đối với các chức năng gan được thực hiện như các loại men gan. Các mức độ gia tăng của men aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) và gamma -glutamyltransferase (GGT) là tương đối nhẹ, đôi khi bình thường, thậm chí ở trẻ em bị bệnh biểu hiện vàng da; -Chẩn đoán bệnh Leptospirosis được xác nhận thông qua các xét nghiệm miễn dịch như ELISA hoặc /và sinh học phân tử như PCR. Xét nghiệm huyết thanh học MAT (microscopic agglutination test), được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh Leptospirosis; -Danh sách đầy đủ các loài Leptospira khác nhau cần phải được cấy truyền thường xuyên điều này làm mất thời gian và tốn kém nên nó không được thực hiện chủ yếu ở các nước đang phát triển để chẩn đoán và chỉ mang tính nghiên cứu sâu; -Trong những trường hợp tiếp cận hạn chế (ví dụ tại các nước đang phát triển) đối với các công cụ chẩn đoán đặc hiệu nghĩa là phải chú ý đến khai thác tiền sử và bệnh sử của bệnh nhân. Các yếu tố dịch tễ học như những khu vực nhà ở cố định, tính chất mùa vụ, tiếp xúc với nước đọng bị ô nhiễm (tắm, bơi lội, làm việc trên cánh đồng ngập nước, v.v.) hoặc các loài gặm nhấm trong lịch sử y học ủng hộ giả thuyết bệnh Leptospirosis và chỉ định các xét nghiệm cụ thể (nếu có); -Leptospira có thể được nuôi cấy trong môi trường Ellinghausen - McCullough - Johnson - Harris, được ủ ở 28 đến 30°C. Thời gian trung bình để khẳng định chẩn đoán là ba tuần và tối đa là ba tháng. Điều này làm cho kỹ thuật nuôi cây sẽ không hữu ích đối với mục đích chẩn đoán, nhưng thường được sử dụng trong nghiên cứu. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có thể gây sốt khác hoặc biểu hiện lâm sàng tương tự
Chẩn đoán phân biệt bệnh Leptospirosis với các bệnh lý khác là rất khó do bệnh Leptospirosis đa dang về các biểu hiện lâm sàng. Từ hình thức bệnh ở mức trung bình đến mức độ nghiêm trọng, bao gồm sốt xuất huyết Dengue và bệnh sốt xuất huyết khác, viêm gan do các nguyên nhân gây bệnh khác nhau, viêm màng não do virus, sốt rét và sốt thương hàn. Hình thức rõ nhất cần được phân biệt với cúm và các bệnh virus khác có liên quan. Các xét nghiệm đặc biệt cho chẩn đoán chính xác bệnh Leptospirosis; Thái độ xử trí và điều trị Doxycycline là loại kháng sinh có thể được sử dụng để phòng bệnh với liều lượng 200 - 250 mg một lần/ tuần, để ngăn ngừa nhiễm bệnh ở những khu vực có nguy cơ cao. Điều trị là một quá trình tương đối phức tạp, bao gồm hai thành phần chính: Ức chế tác nhân gây bệnh và chống lại biến chứng có thể xảy ra. Các loại thuốc kháng sinh có hiệu quả khác bao gồm Cefotaxime, doxycycline, penicillin, ampicillin và amoxicillin. Liều lượng điều trị ở người của thuốc như sau: Doxycycline uống 100 mg mỗi 12 giờ trong 1 tuần hoặc Penicillin 1-1,5 triệu đơn vị mỗi 4 giờ trong 1 tuần. Ở chó, penicillin thường được sử dụng phổ biến nhất để kết thúc giai đoạn nhiễm trùng huyết và doxycycline được sử dụng để loại bỏ nguồn bệnh chứa trong cơ thể động vật. Các biện pháp điều trị hỗ trợ (đặc biệt là trong các ca bệnh nặng) bao gồm giải độc và giúp cân bằng điện giải. Glucose và dung dịch muối truyền có thể được thực hiện; lọc máu được sử dụng trong trường hợp nghiêm trọng. Nồng độ kali máu cao là phổ biến và nếu mức kali quá cao các biện pháp đặc biệt phải được thực hiện. Nồng độ phốt pho trong huyết thanh tương tự có thể tăng lên mức không thể chấp nhận do suy thận. Điều trị chứng tăng phosphate trong huyết tương bao gồm điều trị các bệnh lý nền, chạy thận ở nơi có cơ sở thích hợp, hoặc uống canxi carbonate, nhưng không phải không có kiểm tra nồng độ canxi huyết thanh trước (hai cấp độ này có liên quan). Thực hiên giảm dần liều lượng corticosteroid (ví dụ prednisolone bắt đầu từ 30-60 mg) trong thời gian 7-10 ngày là khuyến cáo của một số chuyên gia trong trường hợp xuất hiện các triệu chứng xuất huyết nghiêm trọng. Cơ sở chăm sóc đặc biệt và điều trị là rất cần thiết trong các trường hợp liên quan đến biến chứng lên các tạng thận, gan hoặc tim mạch. Phòng chống và nghiên cứu vaccine Nguy cơ mắc phải bệnh Leptospirosis có thể giảm đi đáng kể nếu không bơi lội trong các hồ hoặc lặn trong nước ô nhiễm với nước tiểu của động vật, hoặc loại bỏ nguồn phơi nhiễm với động vật nguy cơ mắc bệnh. Mặc quần áo bảo vệ hoặc ủng để tránh nguồn nước ô nhiễm khi làm việc trong các mô trường như thế. Vaccine phòng chống bệnh Leptospirosis ở người đã có sẵn ở một số nước như Cuba vàTrung Quốc. Vaccine áp dụng ở động vật là chỉ cho một vài chủng. Vaccine cho chó có hiệu quả miễn dịch ít nhất là một năm. Hiện nay, Tại Mỹ chưa có vaccine phòng bệnh ở người. Tài liệu tham khảo 1.James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. (2006). Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology. Saunders Elsevier. ISBN 0-7216-2921-0. 2.Langston CE, Heuter KJ (July 2003). "Leptospirosis. A re-emerging zoonotic disease". Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice 33 (4): 791–807. 3.Kohn B, Steinicke K, Arndt G, Gruber AD, Guerra B, Jansen A, Kaser-Hotz B, Klopfleisch R, Lotz F, Luge E, Nöckler K. (2010). "Pulmonary abnormalities in dogs with leptospirosis". J Vet Intern Med. 24 (6): 1277–82. 4.Klopfleisch R, Plog S, Kohn B, Weingart, Gruber AD. (2011). "An emerging pulmonary haemorrhagic syndrome in dogs — Similar to the human leptospiral pulmonary haemorrhagic syndrome?". Veterinar Medicine International. 5.Kiktenko VS; Balashov, NG; Rodina, VN (1976). "Leptospirosis infection through insemination of animals". J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 21 (2): 207–213. PMID 987112. 6.Shaw RD (June 1992). "Kayaking as a risk factor for leptospirosis". Mo Med 89 (6): 354–7. 7.Weil syndrome definition - Medical Dictionary definitions of popular medical terms easily defined on MedTerms 8.Klopfleisch R, Kohn B, Plog S, Weingart C, Nöckler K, Mayer-Scholl A, Gruber AD. (2011). "An Emerging Pulmonary Haemorrhagic Syndrome in Dogs: Similar to the Human Leptospiral Pulmonary Haemorrhagic Syndrome?". Vet Med Int. 33: 928541. 9.Kohn B, Steinicke K, Arndt G, Gruber AD, Guerra B, Jansen A, Kaser-Hotz B, Klopfleisch R, Lotz F, Luge E, Nöckler K. (2010). "Pulmonary abnormalities in dogs with leptospirosis". J Vet Intern Med. 24 (6): 791–807. 10.Rule PL, Alexander AD (1986). "Gellan gum as a substitute for agar in leptospiral media". J Clin Microbiol 23 (3): 500–504. PMC 268682. 11.Pavli A, Maltezou HC (2008). "Travel-acquired leptospirosis". J Travel Med 15 (6): 447–53. doi:10.1111/j.1708-8305.2008.00257.x. 12.McBride AJ, Athanazio DA, Reis MG, Ko AI (October 2005). "Leptospirosis". Current Opinion in Infectious Diseases 18 (5): 376–86. 13.Goldstein RE (November 2010). "Canine leptospirosis". The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 40 (6): 1091–101. 14.Stimson, AM (1907). "Note on an organism found in yellow-fever tissue". Public Health Reports 22: 541. 15.Inada R, Ito Y (1908). "A report of the discovery of the causal organism (a new species of spirocheta) of Weil's disease". Tokyo Ijishinshi 1915: 351–60. 16.Inanda R, Ido Y, Hoke R, Kaneko R, Ito H (1916). "The Etiology, Mode of Infection and Specific Therapy of Weil's Disease". J Exper Med 23 (3): 377. 17.Marr JS, Cathey JT (February 2010). "New hypothesis for cause of an epidemic among Native Americans, New England, 1616–1619". Emerg Infect Dis 16 (2). 18.Webster N (1799). A brief history of epidemic and pestilential diseases. Hartford CT: Hudson and Goodwin. 19.Williams H (1909). "The epidemic of the Indians of New England, 1616–1620, with remarks on Native American infections". John Hopkins Hospital Bulletin 20: 340–9. 20.Bratton TL (1988). "The identity of the New England Indian epidemic of 1616–19". Bull Hist Med 62 (3): 351–83. 21.Speiss A, Speiss BD (1987). "New England pandemic of 1616–1622. cause and archeological implication". Man in the Northeast 34: 71–83. 22.Edward Rhodes Stitt; Richard Pearson Strong (1944). Stitt's Diagnosis, prevention and treatment of tropical diseases (7th ed.). York, PA: Blakiston. 23.Neill M (1918). "The problem of acute infectious jaundice in the United States". Public Health Rep 33: 717–26. 24.Leggat, David (27 October 2010). "Rowing: Rare disease kills rowing great". The New Zealand Herald. Retrieved 14 October 2011. 25.Forbes AE, Zochowski WJ, Dubrey SW, Sivaprakasam V (July 2012). "Leptospirosis and Weil's disease in the UK". QJM : Monthly Journal of the Association of Physicians. doi:10.1093/qjmed/hcs145. PMID 22843698.
|
TRANG CHỦ
