|
Tính khả thi trong chiến lược loại trừ bệnh giun chỉ bạch huyết trên toàn cầu
Bệnh giun chỉ bạch huyết (lymphatic filariasis), thường được gọi là phù voi (elephantiasis) là một căn bệnh gây ra đau đớn và biến dạng nặng. Trong khi nhiễm bệnh thường xuất hiện trong thời thơ ấu, nhưng các biểu hiện có thể nhìn thấy rõ sau này trong cuộc đời, gây ra tình trạng khuyết tật tạm thời hoặc vĩnh viễn. Ở các quốc gia lưu hành thì bệnh giun chỉ bạch huyết có một tác động về kinh tế xã hội rất lớn. Biểu hiện bệnh (the disease)Căn bệnh này được gây ra bởi ba loài giun tròn như sợi chỉ, được gọi là filariae-Wuchereria bancrofti, Brugia malayi và Brugia timori. Giun đực dài khoảng 3-4 cm và giun cái là 8-10 cm. Giun đực và giun cái cùng với nhau tạo thành "tổ" (nests) trong hệ thống bạch huyết của con người, hệ thống này bao gồm các hạch bạch huyết và các mạch máu giúp duy trì sự cân bằng dịch giữa máu và các mô cơ thể. Hệ thống bạch huyết là một thành phần thiết yếu của hệ thống miễn dịch của cơ thể. Nhiễm giun chỉ có thể gây ra một loạt các biểu hiện lâm sàng bao gồm phù hạch bạch huyết của các chi, bệnh ở vùng sinh dục (tràn dịch, đái dưỡng chấp, sưng bìu và dương vật) và các đợt cấp tính tái diễn thường xuyên, gây ra tình trạng đau đớn và có kèm theo sốt. Đại đa số người nhiễm không có triệu chứng, nhưng hầu như tất cả trong số họ bị tổn thương bạch huyết không có biểu hiện lâm sàng và có đến 40% có tổn thương thận, có protein niệu và đái ra máu.Chu kỳ lan truyền (the transmission cycle)Bệnh giun chỉ được truyền qua muỗi. Khi một con muỗi bị nhiễm ở giai đoạn ấu trùng hút máu người, ký sinh trùng lắng đọng trên da của người, từ đó ấu trùng xâm nhập vào cơ thể qua da. Các ấu trùng này sau đó di chuyển đến các mạch bạch huyết và phát triển thành giun trưởng thành trong khoảng thời gian từ 6-12 tháng, gây thương tổn và làm giãn nở của các mạch bạch huyết. Giun trưởng thành sống nhiều năm trong vật chủ người, trong thời gian này chúng sản xuất hàng triệu ấu trùng giun chỉ con lưu thông trong máu ngoại vi và được ănbởi muỗi đốt người bị nhiễm bệnh. Các thể ấu trùng tiếp tục phát triển trong muỗi trước khi gây nhiễm cho con người, đó là một chu kỳ của sự lan truyền. Chương trình loại trừ giun chỉ bạch huyết trên toàn cầu (The Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis) Vào năm 1997 theo sau những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh, WHO xếp giun chỉ bạch huyết cùng với năm bệnh truyền nhiễm khác với mục tiêu tiêu diệt hoặc có khả năng tiêu diệt. Cùng năm đó, Đại Hội đồng Y tế Thế giới (World Health Assembly ) thông qua Nghị quyết WHA 50.29, trong đó kêu gọi các quốc gia thành viên bắt đầu các bước để loại trừ giun chỉ bạch huyết nhưlà một vấn đề y tế công cộng. Đáp ứng lời kêu gọi này, WHO đã phát động Chương trình loại trừ giun chỉ bạch huyết trên toàn cầu vào năm 2000. Hai công ty dược phẩm-GlaxoSmithKline (sau đó được gọi là SmithKline Beecham) và Merck & Co Inc đã cam kết tặng các loại thuốc rất cần thiết cho đến khi nào loại trừ được căn bệnh này. Chiến lược loại trừ có hai thành phần ngăn chặn sự lây nhiễm (làm gián đoạn sự lây nhiễm) và giảm bớt sự đau khổ của người dân bị ảnh hưởng ( phòng chống tỷ lệ mắc bệnh). Để làm gián đoạn sự lan truyền, thì các huyện lưu hành bệnh giun chỉ bạch huyết phải lập bản đồ và thực hiện các chương trình điều trị hàng loạt lớn dựa vào cộng đồng để điều trị cho toàn bộ dân số có nguy cơ. Hầu hết các chương trình đều dựa vào việc điều trị liều duy nhất một lần hàng năm của hai loại thuốc được cho cùng với nhau. Các phác đồ thuốc được khuyến cáo sau đây cần phải cho một năm một lần trong ít nhất 5 năm với độ bao phủ ít nhất là 65% tổng dân số có nguy cơ: 6 mg/kg trọng lượng cơ thể với diethylcarbamazine citrate (DEC) + 400 mg albendazole hoặc 150 µg/kg trọng lượng cơ thể ivermectin + 400mg albendazole (trong khu vực cũng có sự lưu hành của bệnh mù đường sông-onchocerciasis). Một liệu trình thay thế trên một cộng đồng lớn có hiệu quả tương đương ở trong vùng lưu hành là sử dụng các viên muối phổ biến hay muối ăn có bổ sung DEC trong một khoảng thời gian là một năm. Những khổ đau do bệnh có thể được làm giảm nhẹ thông qua các chương trình giáo dục cộng đồng nhằm nâng cao nhận thức ở bệnh nhân, các chương trình này thúc đẩy những lợi ích của việc thực hành vệ sinh tại chỗ một cách mạnh mẽ cũng như công tác phòng chống suy nhược và sự đau đớn do tình trạng viêm. Tiến bộ (progress)Trung Quốc và Hàn Quốc đã tuyên bố đã loại trừ bệnh giun chỉ bạch huyết như là một vấn đề y tế công cộng vào các năm 2007 và 2008. Trong số72 quốc gia liệt kêbởi WHO được xem có lưư hành bệnh giun chỉ bạch huyết thì có đến 68 quốc gia đã hoàn thành lập bản đồ các ổ lưu hành bệnh và 11 quốc gia đã đạt được tiến bộ và 2 quốc gia bắt đầu quá trình. Kể từ khi phát động chương trình loại trừ giun chỉ bạch huyết, đã có sự gia tăng phù hợp và hằng định trong nhiều quốc gia thực hiện điều trị hàng loạt (MDA) từ 12 quốc gia vào năm 2000 lên 59 quốc gia vào năm 2010 với tổng số dân số điều trị với MDA từ 2,9 triệu đến hơn 500 triệu. 17 quốc gia trong số 53 quốc gia đã hoàn thành năm vòng điều trị hoặc nhiều vòng hơn với100% độ bao phủ về vùng địa lý. Một chương trình quản lý người khuyết tật cũng đang được thực hiện tại 27 quốc gia.Trong giai đoạn 2000 - 2010 khoảng 3,4 tỷ liều điều trị đã được phân phối cho hơn 900 triệu người trong 53 quốc gia. Các can thiệp chống lại bệnh giun chỉ bạch huyết đã bảo vệ cho những quần thể dân cư bị lãng quên do nhiễm bệnh, ngăn ngừa khuyết tật và các chi phí liên quan đến bệnh và thúc đẩy năng suất kinh tế.Dịch tể học (Epidemiology)The vectorGiun chỉ bạch huyết là do bị nhiễm giun tròn thuộc họ Filarioidea, trong đó 90% các ca nhiễm bệnh là do Wuchereria bancrofti và hầu hết số còn lại là do Brugia malayi. Con người là vật chủ duy nhất bị nhiễm W.bancrofti, mặc dù một số chủng B.malayi cũng có thể lây nhiễm cho một số loài động vật (mèo và khỉ), nhưng chu kỳ ở những động vật này nói chung vẫn còn khác biệt với chu kỳ gây bệnh ở người. Các vectơ chính của W.bancrofti là muỗi thuộc giống Culex (trong khu vực đô thị và bán đô thị), Anopheles (trong khu vực nông thôn của châu Phi và các nơi khác) và Aedes (trong các hòn đảo của Thái Bình Dương). Ký sinh trùng của B.malayi được truyền bởi các loài khác nhau của giống Mansonia và trong một số khu vực thì muỗi anopheline chịu trách nhiệm lan truyền. Ký sinh trùng Brugian chỉ giới hạn trong các khu vực phía đông và nam châu Á, đặc biệt là Ấn Độ, Indonesia, Malaysia và Philippines. Các thể giun chỉ bạch huyết và chẩn đoán (Forms of Lymphatic Filariasis and diagnosis)Các thể lâm sàng (clinical forms) Mặc dù hiếm khi gây tử vong nhưng giun chỉ bạch huyết là nguyên nhân chính của khổ đau và tàn tật. Hơn 1,3 tỷ người ở 72 quốc gia và vùng lãnh thổ sống ở những khu vực có nguy cơ nhiễm ký sinh trùng giun chỉ. Tỷ lệ nhiễm bệnh ở trẻ em đã được hiểu rõ hơn trong những năm gần đây, trong khi đó căn bệnh này đã từng được nghĩ chỉ ảnh hưởng đến người lớn và bây giờ có vẻ hầu hết các ca bệnh là bị nhiễm trong thời thơ ấu. Lây nhiễm ban đầu theo sau bởi một thời gian dài chưa có biểu hiện về mặt lâm sàng và những biểu hiện lâm sàng rõ ràng thường diễn ra sau này. Một đánh giá lại sự ước tính thấp hơn trước đây về sự xuất hiện của tình trạng lây nhiễm ở trẻ em sẽ giúp hỗ trợ trong việc tái xác định gánh nặng bệnh trên toàn cầu. Chẩn đoán (diagnosis) Cho đến gần đây, phương pháp chẩn đoán duy nhất thông qua việc xét nghiệm mẫu máu giọt dày với khoảng 20-60 ml máu từ ngón tay. Mẫu máu này đã được thu thập tại một thời điểm cụ thể hoặc vào ban đêm hoặc vào ban ngày, tùy thuộc vào chu kỳ của ấu trùng giun chỉ (microfilariae). Phương pháp này là không tốn kém và khả thi ở các cấp độ cá nhân và cộng đồng. Một phương pháp hiệu quả hơn, nhưng cồng kềnh, chẩn đoán ở cấp cộng đồng là lọc 1 ml máu và xét nghiệm máu được lọc. Sự phát triển của một test bằng thẻ miễn dịch (ICT) với độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện nhiễm W.bancrofti đã đơn giản hóa chẩn đoán và bộ dụng cụ xét nghiệm mang tính thương mại là sẵn có. Test này chỉ đòi hỏi 100 ml máu ở ngón tay và rút ra bất cứ lúc nào, bất kể vào ban ngày hay ban đêm. Các biểu hiện lâm sàng (Clinical manifestations)Sự phát triển của giun chỉ bạch huyết ở người vẫn còn là một điều bí ẩn, trong khi nhiễm bệnh nói chung thường sớm ở thời kỳ thơ ấu nhưng phải mất nhiều năm bệnh mới có biểu hiện về mặt lâm sàng. Thực ra, nhiều người không bao giờ có biểu hiện lâm sàng ra bên ngoài. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân dường như khỏe mạnh như vậy có thể đã che dấu sinh bệnh lý về bạch huyết. Nhiễm bệnh mà không có triệu chứng thường đặc trưng bởi sự hiện diện của hàng ngàn hoặc hàng triệu ấu trùng giun chỉ (microfilariae) trong máu và giun trưởng thành trong hệ thống bạch huyết. Các triệu chứng nghiêm trọng nhất của bệnh mãn tính thường xuất hiện ở người lớn và nam giới thường xuyên hơn ở phụ nữ. Trong các cộng đồng lưu hành thì có khoảng 10-50% nam giới bị tổn thương bộ phận sinh dục, đặc biệt là hydrocele (sự phình lớn các túi chứa đầy dịch xung quanh tinh hoàn) và phù voi (phình lớn toàn bộ) của dương vật và bìu. Phù voi toàn bộ chân hoặc tay, âm hộ và vú có thể ảnh hưởng đến khoảng 10% nam giới và phụ nữ trong các cộng đồng này. Đợt cấp của viêm tại chỗ liên quan đến da,các hạch bạch huyết và mạch bạch huyết thường đi kèm với phù voi hoặc phù hạch bạch huyết mãn tính. Một số trong những biểu hiện này là do phản ứng miễn dịch của cơ thể vớiký sinh trùng, nhưng hầu hết là thường dẫn đến nhiễm trùng da do vi khuẩn, liên quan đến sự mất mát một phần của hệ thống phòng thủ bình thường của cơ thể dẫn đến tổn thương bạch huyết. Làm sạch cẩn thận là vô cùng hữu ích trong việc chữa lành các vùng bị nhiễm bệnh và đáng kể hơn là làm chậm và đảo chiều nhiều thương tổn đã xảy ra. Trong vùng lưu hành bệnh, biểu hiện cấp và mãn tính của bệnh giun chỉ có xu hướng phát triển thường xuyên hơn và sớm hơn ở những người tị nạn hoặc những người mới đến hơn những cư dân sống tại chỗ. Phù hạch bạch huyết có thể phát triển trong vòng 6 tháng và phù voi nhanh chóng xuất hiện trong vòng một năm sau khi họ đến. Điều trị và dự phòng (Treatment and prevention)Treatment Điều trị ở các cộng đồng lưu hành (Treating endemic communities) Mục tiêu chính của điều trị ở các cộng đồng bị ảnh hưởng là loại trừ ấu trùng giun chỉ bạch huyết (microfilariae) khỏi máu của người bị nhiễm nhằm làm gián đoạn sự lan truyền qua muỗi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng một liều duy nhất diethylcarbamazine citrate (DEC) có hiệu lực dài hạn (1 năm) trong việc làm giảm mức độ ấu trùng giun chỉ (microfilaraemia) như liều khuyến nghị 12 ngày của DEC trước đây. Quan trọng hơn, việc sử dụng liều duy nhất của hai thuốc điều trị kết hợp với nhau (tối ưu là albendazole với DEC hoặc ivermectin) có hiệu quả đến99% trong việc loại bỏ microfilariae khỏi trong máu cho một năm đầy đủ sau khi điều trị. Mức độ hiệu quả của điều trị này tạo ra những nỗ lực mới có tính khả thi trong việc loại trừ giun chỉ bạch huyết. Điều trị cá thể (Treating individuals) Sự tiến bộ quan trọng nhất trong những nỗ lực để giảm bớt những khổ đau do phù voi được ghi nhận có rất nhiều tiến triển trong bệnh lý là kết quả của tình trạng siêu bội nhiễm bởi vi khuẩn và nấm của các mô, liên quan đến tổn thương chức năng bạch huyết gây ra bởi nhiễm trùng giun chỉ trước đó. Vệ sinh nghiêm ngặt của các chi bị ảnh hưởng kết hợp với các biện pháp bổ trợ nhằm giảm thiểu nhiễm trùng và thúc đẩy dòng chảy bạch huyết sẽ làm giảm đáng kể tần suất các cơn cấp tính của viêm "sốt do giun chỉ" (filarial fevers) và cải thiện rõ rệt tình trạng phù voi. Dự phòng (Prevention) Tránh muỗi đốt bằng các biện pháp bảo vệ cá nhân hoặc phòng chống vector ở mức độ cộng đồng là sự lựa chọn tốt nhất để ngăn ngừa bệnh giun chỉ bạch huyết. Xét nghiệm máu định kỳ cho những người bị nhiễm và bắt đầu điều trị theo khuyến nghị cũng có khả năng ngăn chặn các biểu hiện lâm sàng. Xử lý các triệu chứng (Management of symptoms) Phẫu thuật tương đối đơn giản và cũng được biết đến là có sẵn để chữa hydrocele vì nhiễm khuẩn thứ phát đóng một vai trò quan trọng trong kết tủa của việc viêm hạch thượng thận (adenolymphangitis) cấp tính và tiến triển của phù hạch bạch huyết, nên các biện pháp vệ sinh đơn giản hoặc đơn lẻ hoặc kết hợp với điều trị kháng sinh đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa các đợt cấp tính và trong việc xử lý phù hạch bạch huyết. Rửa hàng ngày của các chi bị ảnh hưởng với xà phòng và nước sạch để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát, kết hợp với bài tập đơn giản, nâng độ cao của chân tay và điều trị các vết nứt và các điểm đi vào, cung cấp sự làm giảm đáng kể từ các đợt cấp tính và làm chậm tiến triển của bệnh. Tái phân bổ về địa lý (Geographical repartition)Ước tính có khoảng 120 triệu người ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên thế giới đang bị nhiễm giun chỉ bạch huyết và trong số này có gần 25 triệu người đàn ông có bệnh sinh dục (phổ biến nhất hydrocele) và gần 15 triệu người, chủ yếu là phụ nữ có phù hạch bạch huyết hoặc phù voi ở chân. Khoảng 66% những người có nguy cơ bị nhiễm bệnh sống trong khu vưc Đông Nam Á và 33% sống ở khu vực châu Phi của WHO. Chính sách (Policy)Vào năm 1997, từ kết quả của những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh giun chỉ bạch huyết (lymphatic filariasis-LF), bệnh đã được phân loại như là một trong sáu bệnh truyền nhiễm được coi là "có thể tiêu diệt-eradicable" hoặc "có khả năng tiêu diệ-potentially eradicable". Do đó Đại Hội đồng Y tế Thế giới thông qua nghị quyết 50.29, kêu gọi loại trừ căn bệnh này như là một vấn đề y tế công cộng toàn cầu. Hai công ty dược phẩm-GlaxoSmithKline, sau đó được gọi là SmithKline Beecham và Merck & Co., Inc đã cam kết tặng các loại thuốc rất cần thiết cho đến khi nào loại trừ được căn bệnh này. Sau này, trong quá trình từnăm 1999 đến năm 2000, WHO đưa ra Chương trình loại trừ giun chỉ bạch huyết trên toàn cầu (Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis GPELF). Chiến lược loại trừ (Elimination strategy)Chiến lược đề xuất củaWHO nhằm đạt được mục tiêu loại trừ bao gồm hai thành phần: làm gián đoạn sự lây truyền giun chỉ trong tất cả các nước lưu hành thông qua giảm mạnh mức độ phổ biến củaấu trùng giun chỉ (microfilariae); phòng chống và giảm nhẹ khuyết tật và đau khổ ở những người đã bị ảnh hưởng bởi LF. Làm gián đoạn sự lây truyền chỉ có thể đạt được nếu toàn bộ dân số có nguy cơ được bao phủ bởi sự dùng thuốc hàng loạt (mass drug administration-MDA) trong một thời gian đủ dài để đảm bảo giảm mức độ ấu trùng giun chỉ (microfilariae) trong máu đến một điểm mà sự lan truyền có thể không còn được duy trì. Các phác đồ thuốc được khuyến cáo sau đây phải được thực hiện mỗi năm một lần trong ít nhất 5 năm, với độ bao phủ ít nhất là 65% tổng dân số có nguy cơ. Một lựa chọn thứ ba là theo một chế độ điều trị bằng muối nấu ăn có bổ sung DEC hàng ngày trong thời gian 12 tháng. Đối tác (Partnership) Liên minh toàn cầu loại trừ giun chỉ bạch huyết (GAELF)Liên minh toàn cầu loại trừ giun chỉ bạch huyết (GAELF) là một quan hệ đối tác công-tư tạo ra vào năm 2000 để hỗ trợ sự vận động, huy động nguồn lực và thực hiện chương trình. Vào năm 1998, GlaxoSmithKline (sau đó SmithKline Beecham) cam kết sẽ hợp tác với WHO để loại trừ giun chỉ bạch huyết. Một phần của sự hợp tác này là đóng góp từ các nguồn lực khác nhau, đặc biệt là Albendazole-một trong những loại thuốc trụ cột trong chiến lược loại trừ - miễn phí càng lâu là cần thiết để đảm bảo sự thành công của chương trình loại trừ. Ngoài ra, quyết định của công ty Merck và Co Inc trong việc mở rộng chương trình quyên góp của Mectizan ® (ivermectin) bao gồm điều trị giun chỉ bạch huyết ở nơi thích hợp và tạo ra các quan hệ đối tác với các tổ chức tư nhân, công cộng và quốc tế khác bao gồm cả Ngân hàng thế giới, đã tăng cường hơn nữa triển vọng cho sự thành công của những nỗ lực loại trừ bệnh này. Bằng kỹ năng và nguồn lực tổng hợp và hoạt động thông qua các hệ thống y tế quốc gia ở các quốc gia lưu hành, tăng cường năng lực địa phương và khả năng phát triển thì việc loại trừ bệnh giun chỉ bạch huyết có thể đạt được nhằm đảm bảo cho cuộc sống của những người bị bệnh nếu không sẽ bị tàn lụi bởi căn bệnh này. Liên minh toàn cầu tổ chức cuộc họp vào năm 2000 (Santiago de Compostela, Tây Ban Nha), năm 2002 (New Delhi, Ấn Độ) năm 2004 (Cairo, Ai Cập), năm 2006 (Suva, Fiji) và năm 2008 (Arusha, Tanzania). Hội nghị lần thứ sáu diễn ra tại Seoul ( Hàn Quốc) vào tháng 6 năm 2010 và có sự tham dự 150 đại biểu từ 38 quốc gia. Nghiên cứu (research) Nhiều khoảng trống vẫn còn tồn tại trong sự hiểu biết về "dịch tể học loại trừ" (epidemiology of elimination) LF và có một nhu cầu nghiên cứu. Các vấn đề ưu tiên nghiên cứu bao gồm: nghiên cứu để hiểu được hành vi của microfilaraemia còn lại và kháng thể trong máu (antigenaemia) tại các cộng đồng nơi mức ngưỡng của microfilaraemia đã đạt được thông qua điều trị lặp đi lặp lại MDA. Xác định nhanh chóng các khu vực có tỷ lệ cao và phát triển các chiến lược để đối phó với chúng. Phát triển và tiêu chuẩn hóa các chiến lược hiệu quả để ngăn chặn -và chiến lược giám sát MDA và sau MDA. Mô hình về kết quả của chương trình MDA tại các điểm thời gian và cường độ khác nhau. Xác định các nhóm quần thể đích cho việc sử dụng MDA và chiến lược điều trị trong khu vực đô thị. Định lượng những lợi ích của MDA. Xây dựng các chiến lược điều trị ở những vùng có đồng nhiễm Wuchereria bancrofti và Loa loa. Lồng ghép MDA với các chiến lược trong phòng chống các bệnh nhiệt đới bị lãng quên khác. Vận động để duy trì MDA trong các quốc gia đã được thực hiện và bắt đầu ở những quốc gia mà MDA vẫn chưa được thực hiện.
|
TRANG CHỦ
