|
Một bệnh lý nhãn khoa nguy hiểm do ký sinh trùng Hartmanella sp. hay Acanthamoeba sp.
Acanthamoeba sp. là một loại đơn bào giống amip-một trong những ký sinh trùng đơn bào phổ biến có mặt trong đất và thường tìm thấy trong vùng nước ngọt và một số nơi khác. Các tế bào có kích thước nhỏ, thường chỉ 15 - 35μm chiều dài và có hình ovan hay hình tam giác khi chúng di động tịnh tiến. Acanthamoeba sp. có thể hình thành thể bào nang không hoạt động và thể này đề kháng với sự thay đổi nhiệt độ và độ pH môi trường. Các bào nang cũng đề kháng lại hệ thống miễn dịch của vật chủ, điều này giúp cho chúng tái xuất hiện nhiễm trùng liên tiếp trên người. Hầu hết các loài sống tự do, nhưng một số khác lại gây nhiễm trùng cơ hội và gây nên nhiễm trùng nghiêm trọng ở vùng kết giác mạc mắt của người và một số động vật khác, có thể gây loét nghiêm trọng và có thể mù.
Tác nhân và chu kỳ sinh họcAcanthamoeba sp. thường tìm thấy trong các hồ, bể bơi, vòi nước và trong các máy điều hòa. Một tổng kết gần đây về điều tra sự có mặt của các loài này cho thấy chúng xuất hiện và có mặt hầu hết mọi nơi như trong đất, nước ngọt, nước lợ, nước biển, hồ bơi, đặc biệt dính và bám trên dụng cụ kính áp tròng, các dụng cụ nha khoa, máy thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạp, các máy thông gió hay máy điều hòa nhiệt độ, các vùng nuôi cấy tế bào động vật có vú, rau quả, vùng mũi hầu họng của người, trên da và nhu mô phổi, nhu mô não của người và một số động vật khác. Một số loài của Acanthamoeba, gồm có A. culbertsoni, A. polyphaga, A. castellanii, A. astronyxis, A. hatchetti, A. rhysodes, A. divionensis, A. lugdunensis, A. lenticulata được coi là có liên quan đến bệnh lý ở người.
Không giống như loài amip N. fowleri, thì loài Acanthamoeba sp. trong chu kỳ phát triển chỉ có hai giai đoạn, bào nang và thể tư dưỡng. Không có giai đoạn thể roi tồn tại trong chu kỳ. Các thể tư dưỡng sao chép thông qua quá trình gián phân (màng nhân không còn giữ nguyên vẹn). Các thể tu dưỡng là các thể gây nhiễm, mặc dù cả thể bào nang và tư dưỡng đều có thể đi vào trong cơ thể thông qua nhiều con đường khác nhau.
 | Hình . Chu kỳ sinh học và phát triển của amip Acanthamoeba sp.Nguồn: CDC, 2012 |
|
Đường vào có thể là qua mắt, mũi họng, đường hô hấp dưới hay các vết loét và viêm trên vùng da nào đó. Khi Acanthamoeba sp. đi vào mắt, nó có thể gây nên tình trạng viêm giác mạc nghiêm trọng, ngược lại trên một số người khỏe mạnh mang kính áp tròng cũng dễ bị tình trạng này. Khi chúng vào trong đường hô hấp hay đi qua da, chúng xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương thông qua con đường hệ tuần hoàn, dẫn đến viêm não dạng u hạt do amip (granulomatous amebic encephalitis_GAE) hay bệnh lý nhiễm trùng toàn thân, lan rộng, nhất là các bệnh nhân suy giảm miễn dịch,khi đó bào nang và thể tư dưỡng của Acanthamoeba sp. có thể tìm thấy trong các mô Tầm quan trọng của Acanthamoebasp. Trong sinh thái môi trường đất Acanthamoeba castellanii có thể tìm thấy trong nhiều hệ sinh thái đất. Nó ăn mồi trên các vi khuẩn và cả nấm và đơn bào khác. Loài này có thể là ly giải vi khuẩn và sinh ra một loạt enzyme như cellulases hay chitinases, có thể góp phần trong quá trình phân cắt các chất hữ cơ trong đất, tạo nên mạng vi sinh vật phong phú. Các loài Acanthamoeba sp. được phân biệt chủ yếu dựa trên các bào nang, gồm có các loài sau đây đã từng gây nhiễm trùng ở người: A. astronyxis, A. byersi, A. castellanii, A. comandoni, A. culbertsoni, A. hatchetti, A. keratitis, A. lugdunensis, A. palestinensis, A. polyphaga, A. quina, A. rhysodes. Một số loài chưa xác định tiềm năng gây bệnh cũng đã được phát hiện và ghi nhận: A. divionensis, A. griffini, A. healyi, A. jacobsi, A. lenticulata, A. mauritaniensis, A. pearcei, A. pustulosa, A. royreba, A. terricola, A. triangularis và A. tubiashi Về hình thức nội cộng sinh (endosymbiont) của Acanthamoeba, cho thấy Acanthamoeba sp. chứa nhiều hình thức nội cộng sinh vi khuẩn đa dạng tương tự như tác nhân gây bệnh ở người, vì thế chúng được xem là các tác nhân gây bệnh đang nổi ở người (emerging human pathogens) tiềm tàng. Bản chất chính xác của sự cộng sinh và lợi điểm của chúng đang được làm rõ. Đóng vai trò như một sinh vật kiểu mẫu, vì Acanthamoeba không khác nhau nhiều về mức độ siêu cấu trúc với các tế bào động vật có vú khác, nó là một mô hình nghiên cứu về mặt sinh học tế bào rất tốt. Nghiên cứu về Acanthamoeba là một khía cạnh quan trọng trong đánh giá vi trùng học tế bào, sinh học môi trường, tương tác tế bào, sinh học phân tử, sinh hóa và tiến hóa của vi sinh vật do vai trò của nó trong hệ sinh thái và khả năng bắt mồi do cơ chế thực bào, đồng thời amip này đóng vai trò như một trung gian truyền bệnh và là ổ chứa vi khuẩn, dẫn đến các tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng ở người. Ngoài ra, Acanthamoeba còn được sử dụng rộng rãi để hiểu biết về sinh học phân tử của di động tế bào. Nhờ đặc tính đặc biệt của amip này, gần đây các viện nghiên cứu lớn trên thế giới như Viên Sức khỏe quốc gia và đại học Harvard, đại học y khoa Johns Hopkins (Mỹ) và Viện nghiên cứu sinh học Salk đã khám phát ra đặc tính của nhiều loại protein cần thiết cho sự di chuyển của tế bào, không chỉ cho amip mà còn liên quan đến nhiều loại tế bào vi sinh vật nhân thực khác, đặc biệt hệ thống miễn dịch và hệ thần kinh ở người. Một số thể bệnh do Acanthamoeba ở người Viêm não tạo u hạt do Acanthamoeba sp. (GAE) Bệnh gây ra do tác nhân Acanthamoeba gồm có viêm giác mạc do amip và viêm não do amip, đặc biệt là dạng viêm não u hạt do tác nhân này đi vào cơ thể qua vết thương rồi tấn công lên hệ thần kinh trung ương. Đây là các bệnh nhiễm trùng cơ hội do đơn bào và hiếm khi gây bệnh trên những người khỏe mạnh.
Khoảng 400 ca được báo cáo trên toàn thế giới với tỷ lệ sống sót chỉ 2 - 3%. Nhiễm trùng thường xảy ra trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, khối u ác tính, suy dinh dưỡng, Lupus ban đỏ hệ thống hoặc nghiện rượu. Đường vào cơ thể bệnh nhân thông qua các thương ở da, niêm mạc hoặc do hít phải các nang trong không khí vào đường hô hấp. Tiếp đó ký sinh trùng lan rộng theo đường máu vào hệ thống thần kinh trung ương. Acanthamoeba đi qua hàng rào máu não bằng cách nào đến nay vẫn chưa hiểu thấu đáo. Sự xâm nhập sau đó vào các mô liên kết và dẫn đến đáp ứng tiền viêm, dẫn đến tổn thương hệ thống thần kinh và bệnh nhân có thể chết trong vòng vài ngày sau đó. Sinh thiết giải phẩu tử thi cho thấy phù não nghiêm trọng và hoại tử xuất huyết nặng. Các bệnh nhân biểu hiện triệu chứng bán cấp, gồm cả thay đổi tình trạng tâm thần kinh, nhức đầu, sốt, cứng cổ, động kinh và dấu chứng thần kinh khu trú như liệt thần kinh sọ não hoặc mất ý thức, hôn mê, tất cả đều tử vong trong vòng 1 tuần đến vài tháng. Do quá trình nhiễm loại ký sinh trùng rất hiếm và thiếu kiến thức cơ bản, nên thường không có chẩn đoán phù hợp ngay từ đầu để điều trị nhiễm trùng Acanthamoeba. Viêm giác mạc do Acanthamoeba trong quá khứ được quản lý bằng các thuốc kháng cholinergic, không kèm loại kháng sinh nào và/ hoặc loại thuốc chống ký sinh trùng nào đã được đưa ra thảo luận trong thời gian gần đây cho thấy hiệu quả trên lâm sàng do tác động của thuốc chống ký sinh trùng lên thụ thể muscarinic cholinergic.
Nhiễm trùng thường có các biểu hiện tương tự như các bệnh lý viêm màng não mềm do vi khuẩn (bacterial leptomeningitis), viêm màng não do lao hoặc viêm não do virus. Chẩn đoán nhầm thường dẫn đến sai lầm và điều trị không hiệu quả. Trong trường hợp bệnh do Acanthamoeba được chẩn đoán đúng, điều trị hiện tại bằng amphotericin B, rifampicin, trimethoprim-sulfamethoxazole, ketoconazole, fluconazole, sulfadiazine, hay albendazole chỉ là thăm dò thành công của liệu pháp. Chẩn đoán đùng và điều trị kịp thời cũng như nâng cao liệu pháp điều trị và hiểu biết về ký sinh trùng này như một yếu tố quan trọng nhằm nâng cao kết quả xử lý Acanthamoeba. Một bài báo gần đây ấn bản vào năm 2013 cho thấy các hiệu quả tin cậy do các thuốc được tổ chức Quản lý thực và dược phẩm chấp thuận với hiệu quả qua tỷ lệ diệt trên 90%. Các kết quả này là trên thử nghiệm in vitro, nhưng hiện các thuốc này đã được chấp thuận, nên nhiễm trùng ở người có thể điều trị bằng các chế phẩm đó sau khi đã tính toán cụ thể liều qua các thử nghiệm lâm sàng đầy đủ. Acanthamoeba đóng vai trò ổ chứa các tụ cầu vàng đề kháng methicilline
Tụ cầu vàng kháng thuốc methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus_MRSA) là một tác nhân quan trọng tại bệnh viện do tình hình loại vi khuẩn này kháng với nhiều loại kháng sinh. Các khảo sát gần đây từ đại học Bath chỉ ra rằng MRSA có thể nhiễm và sao chép bên trong tế bào của các loài amip Acanthamoeba polyphaga. Loài này lan rộng khắp trong môi trường. Vì amip A. polyphaga có thể hình thành bào nang, các bào nang nhiễm phải vi khuẩn MRSA có thể hoạt động như một phương thức lây truyền trong không khí đối với MRSA. Ngoài ra, điều đáng lưu ý rằng bằng chứng với các tác nhân gây bệnh khác cho thấy các tác nhân xuất hiện nổi trội từ amip trở nên kháng với kháng sinh cao hơn và có độc lực cao hơn. Acanthamoeba sp. đã được đánh giá để tăng số lượng MRSA lên gấp 1000 lần. Amip Acanthamoeba sp. đi vào cơ thể hoặc qua đường da hoặc qua đường mũi. Tiếp sau đó, chúng đi đến hệ thần kinh trung ương, khi đó chúng sẽ ăn tế bào não. Sau khi ăn não, nó phân chia nhanh chóng, gây tổn thương viêm lan rộng phạm vi và đột ngột và dẫn đến tử vong coh bệnh nhân chỉ trong vài ngày.
Campylobacter sp. là một loại vi khuẩn gram âm được nhận ra trên phạm vi toàn cầu như một nguyên nhân phổ biến gây viêm ruột do vi khuẩn ở người. Loài A. castellanii là một loại đơn bào bị nghi ngờ đóng vai trò như một ổ chứa các tác nhân vi khuẩn như Campylobacter jejuni. Biến chứng nghiêm trọng của nhiễm trùng Campylobacter jejuni là phát triển thành hội chứng Guillain -Barré. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng việc chẩn đoán hội chứng Guillain-Barré có thể bao gồm các bệnh nguyên xuất phát từ các bệnh lý nền khác nên có thể hội chứng này là do căn bệnh đó gây nên và điều thực tế là nhiều xét nghiệm đã ghi nhận có mặt đồng thời sống sót của vi khuẩn Campylobacter jejuni trong nuôi cấy A. castellanii đã được báo cáo trong y văn. Viêm giác mạc do Acanthamoeba sp. Khi có sự hiện diện các loài Acanthamoeba trong mắt, có thể dẫn đến viêm giác mạc do amip (Acanthamoebic keratitis), điều này dẫn đến loét giác mạc, thậm chí mù. Tình trạng nàyxảy ra hầu như gặp ở các đối tượng sử dụng kính sát tròng và không có chế độ khử trùng, sát trùng kính sát trùng một cách thích hợp, điều này sẽ nghiêm trọng hơn khi họ không rửa tay trước khi dùng kính. Các giải pháp mang kính sát tròng đa mục đích thường không có hiệu quả chống lại Acanthamoeba sp. ngược lại các giải pháp dựa trên hydrogen peroxide có đặc tính khử trùng rất tốt.
Năm 2007, các tiến bộ về lĩnh vực mắt, các công ty cho ra các sản phẩm với giải pháp cho kính sát tròng với chất ẩm hoàn chỉnh, nhưng điều lo lắng của các đối tượng dùng kính sát tròng áp dụng giải pháp này có nguy cơ viêm giác mạc do amip Acanthamoeaba sp. nhà sản xuất đã được cảnh báo sau khi Trung tâm CDC cho thấy 21 bệnh nhân ở Mỹ nhiễm 21 Acanthamoeba sp. sau khi sử dụng loại kính này trong một tháng trước khi được phát hiện. Viêm loét giác mạc do kính áp tròng phát triển thành dịch? Thời gian gần đây, bệnh liên quan đến mắt như dịch đau mắt đỏ, viêm loét giác mạc đang có chiều hướng gia tăng đột biến, nhất là viêm loét giác mạc do amip Acanthamoeba sp. mà người ta nghi là do lạm dụng kính áp tròng rẻ tiền mua bán qua mạng internet gây ra. Tờ Daily mail của Anh vừa đăng tải kết quả nghiên cứu của nhóm chuyên gia ở bệnh viện mắt Moorfields (MEH), Luân Đôn (Anh) cho biết nhóm bệnh nhiễm trùng mắt đang có tỷ lệ gia tăng đột biến mà thủ phạm chính là do kính áp tròng rẻ tiền bán tràn lan trên mạng điện toán nhiễm mầm bệnh, người mua tham rẻ, không tư vấn, kê đơn của bác sĩ. Kính áp tròng gây tổn thương giác mạc rất đa dạng như viêm loét giác mạc vì Acanthamoeba sp., đau mắt đỏ, rách võng mạc, viêm giác mạc. Nổi bật là căn bệnh viêm loét giác mạc vì Acanthamoeba, căn bệnh khó chữa nếu không được can thiệp có thể dẫn đến hỏng võng mạc, gây mù lòa. Tỷ lệ mắc bệnh tăng gấp đôi kể từ khi kính áp tròng được sử dụng nhiều, nó được giới trẻ đua nhau sử dụng mà không quan tâm đến mặt trái. Việc mua kính áp tròng trôi nổi trên mạng là việc làm vô cùng mạo hiểm, nhất là nguy cơ nhiễm trùng, chưa kể các yếu tố khác do chính người sử dụng gây ra do vệ sinh kém. Theo GS. John Dart - người đứng đầu nghiên cứu ở MEH, tỷ lệ mắc bệnh tăng đột biến, phần lớn là rơi vào nhóm người trẻ tuổi, kiến thức phòng chống bệnh tật còn thấp, không qua khám, xét nghiệm và tư vấn. Thông thường, mỗi khi đưa bất kỳ vật ngoại lai nào vào mắt, mọi người buộc phải làm các bước kiểm tra, thử nghiệm để hạn chế những rủi ro có thể gây suy giảm thị lực. Nhiễm trùng bắt đầu xảy ra khi thấu kính phơi ra môi trường hoặc tiếp xúc với amip (amoeba). Ví dụ như rửa kính bằng nước lã hoặc để trong phòng tắm thay vì cho vào dung dịch nước muối vô trùng. Nếu bị nhiễm trùng không được phát hiện sớm và điều trị sẽ tái phát, nghiêm trọng và để lại sẹo trong mắt. Theo thống kê, có tới 1/3 bị bệnh giác mạc là do sẹo quá lớn, quá dày cần phải cắt bỏ hoặc thay ghép giác mạc. Cũng theo số liệu của MEH, bệnh viêm loét giác mạc được điều trị tại MEH từ năm 2010 đến nay tăng tới 7 lần, từ con số 11 bệnh nhân nay tăng vọt lên 80 ca và nếu tính quy mô trên cả nước Anh thì con số này tăng từ 100 người (năm 2010) lên 200 ca/năm như hiện nay. Đây là con số được thống kê nhưng thực tế còn cao hơn nhiều.
Thấu kính áp tròng giá rẻ hiện bán tràn lan, kể cả trên đường phố lẫn trực tuyến trên mạng. Phần lớn là do các công ty nước ngoài cung cấp. Theo quy định, tại Anh nếu không có đơn của bác sĩ hoặc đơn hết hạn sẽ không được phép mua kính áp tròng, người dùng buộc phải làm lại các thủ tục theo quy định của ngành y. Do tự ý mua về dùng nên nhiều người Anh đã chuốc họa vào thân. Theo các chuyên gia nhãn khoa thì amip Acanthamoeba sp. có thể tồn tại ngay dưới thấu kính và chờ khi có dịp thâm nhập vào trong con ngươi thông qua các tế bào biểu mô, sau đó gây nhiễm trùng toàn bộ mắt. Viêm giác mạc Acanthamoeba sp. là do ký sinh trùng có tên Acanthamoeba keratitis gây ra. Được phát hiện lần đầu vào năm 1973 ở Mỹ. Tác nhân gây bệnh là một loại đơn bào sống nhiều trong đất, nước, nguồn tự nhiên và tồn tại dưới hai dạng là dạng hoạt động dễ bị tác động của môi trường và dạng tiềm ẩn bào nang khá bền vững trước mọi tác động của môi trường. Bởi vậy, Acanthamoeba sp. có thể tồn tại rất lâu trong môi trường khắc nghiệt, như lạnh đông, trong nước đã tiệt trùng với chloramin dưới dạng nang, chờ có điều kiện thuận lợi sẽ chuyển sang dạng hoạt động và gây bệnh. Acanthamoeba sp. có khả năng chuyển đổi qua lại giữa hai dạng nên việc điều trị gặp nhiều khăn, nhất là ở dạng bào nang. Đôi khi dễ bị nhầm với viêm loét giác mạc do nấm, virus Herpes hay vi khuẩn. Triệu chứng thường thấy như nhìn mờ, mắt đỏ, chói, chảy nước mắt và đặc biệt là đau nhức rất nhanh. Sau vài tuần xuất hiện ổ loét tròn kèm theo mủ làm cho tổn thương lan rộng và tổn thương sâu vào trong giác mạc. Chẩn đoán viêm loét giác mạc- Ở cộng đồng: phát hiện bệnh nhân viêm loét giác mạc, thị lực giảm, mắt đỏ, giác mạc có đám đục, lõm. - Ở bệnh viện chuyên khoa: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ. Chẩn đoán phân biệt với viêm giác mạc do nấmViêm giác mạc nông cũng có thể gặp trong những bệnh cấp hoặc mạn tính của mi và kết mạc như rối loạn sự chế tiết nước mắt (khô mắt), hở mi, nhiễm độc. Về phương diện giải phẫu bệnh lý, tổn thương viêm nhiễm ở giác mạc được chia thành 2 loại viêm giác mạc và viêm loét giác mạc. Viêm giác mạc là hiện tượng các tế bào viêm xâm nhập vào các lớp của giác mạc, không có hiện tượng hoại tử. Viêm có thể ở lớp nông (biểu mô giác mạc) hoặc ở lớp nhu mô giác mạc (viêm giác mạc sâu). Viêm loét giác mạc là hiện tượng các tổ chức của giác mạc bị hoại tử mất chất, tạo thành một ổ loét thực sự. Liên quan đến nguyên nhân gây viêm giác mạc, viêm giác mạc nông do tác nhân thường do virus như Herpes, Zona, Adenovirus. Viêm giác mạc nông cũng có thể gặp trong những bệnh cấp hoặc mạn tính của mi và kết mạc như rối loạn sự chế tiết nước mắt (khô mắt), hở mi, nhiễm độc. Viêm giác mạc sâu: tác nhân gây bệnh thừờng theo đường máu, có thể do lao, giang mai, phong, virus, độc tố. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh hoặc do virus Herpes, zona, hoặc nấm Aspergillus, Fusarium, Cephalosporum, nấm sợi,... Các yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc có thể gồm các biến chứng của bệnh mắt hột: viêm kết mạc, bờmi, lông xiêu lông quặm, khô mắt (do thiếu vitamin A), tổn thương thần kinh (thần kinh VII gây hở mi hay thần kinh số V), chấn thương mắt gây tổn thương giác mạc. Các phương pháp chữa mắt phản khoa học như đánh mông bằng búp tre, đắp các lọai thuốc lá vào mắt, hoặc do mang kính sát tròng,….
Về lâm sàng, viêm giác mạc có thể biểu hiện các triệu chứng: - Triệu chứng chủ quan: bệnh nhân cảm thấy khó chịu, mỏi mắt, có cảm giác dị vật trong mắt. Một số bệnh nhân thấy đau nhức âm ỉ trong mắt, chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt và nhìn mờ. - Triệu chứng thực thể: viêm giác mạc nông: khám bằng mắt thường thấy có biểu hiện cương tụ rìa nhẹ. Có thể thấy giác mạc hơi mờ hoặc không thấy tổn thương. Khám giác mạc bằng sinh hiển vi (nhuộm fluorescein), có thể thấy các tổn thương trên giác mạc: + Viêm biểu mô giác mạc dạng chấm (viêm giác mạc chấm nông): những đám tế bàobiểu mô bị sưng và hơi nổi lên trên bề mặt giác mạc bình thường, có thể nhìn thấy những cụm tế bào biểu mô mờ đục như những vết trắng xám. + Trong viêm biểu mô thuốc fluorescein bắt màu rất ít, nhưng hồng Bengal có thể làm nổi rõ những tế bào bị tổn hại do mất lớp nhày của bề mặt bình thường. Các tổn thương riêng rẽ có thể tập trung hay rải rác. Các chấm viêm sát nhập vào nhau có thể tạo thành các đường thẳng, hình sao hoặc hình cành cây. + Tróc biểu mô dạng chấm: biểu hiện là những chấm nhỏ, hơi lõm xuống do bị mất tế bào biểu mô. Các chấm này bắt mầu thuốc nhuộm fluorescein rất rõ. + Viêm giác mạc sâu: viêm giác mạc do lao: vi khuẩn lao trực tiếp gây bệnh ở giác mạc nguyên thủy rất hiếm gặp. Thường gặp là tổn thương lao thứ phát: vi khuẩn lao từ một ổ lao nguyên phát trên cơ thể đến gây bệnh ở giác mạc theo hai cơ chế: ·Cơ chế di căn: vi khuẩn lao gây tổn thương ở giác mạc. ·Cơ chế dị ứng: dị ứng với độc tố của vi khuẩn lao. + Viêm giác mạc do lao thường có các hình thái: Viêm giác mạc bọng: bệnh thường xuất hiện ở thiếu niên sau khi bị cúm, sởi, ho gà. Tổn thương trên giác mạc có thể một hay nhiều bọng phỏng cao màu trắng vàng đường kính khoảng 2 mm. Có thâm nhiễm dưói biểu mô, tân mạch đi từ rìa vào bao quanh bọng phỏng. Toàn thân có các tổn thương lao trong cơ thể (lao phổi, lao ruột). Tổn thương có thể xâm nhập sâu vào giác mạc gây viêm giác mạc nhu mô. Đôi khi bọng phỏng gây mỏng giác mạc và loét giác mạc.
Viêm giác mạc nhu mô: bệnh xuất hiện âm thầm, mạn tính. Tổn thương giác mạc: các lớp tế bào nhu mô giác mạc bị thâm nhiễm trắng xám. Thâm nhiễm không đều, chỗ dày chỗ mỏng rải rác từng đám. Các mạch máu chui sâu trong nhu mô, chia nhánh nhỏ nối nhau. Bệnh thường kéo dài không có giai đoạn rõ rệt, có thể gây viêm mạch máu (tĩnh mạch). Viêm giác mạc thành nụ: tổn thương thường xuất hiện trên nền tảng thâm nhiễm của nhu mô. Biểu hiện một vùng thâm nhiễm đặc hơn, trắng xám, ít tân mạch. Tiến triển kéo dài nhiều đợt, hay tái phát.
Viêm giác củng mạc: Tổn thương giác mạc: giác mạc vùng rìa có thâm nhiễm, biểu hiện vùng trắng xám. Củng mạc tiếp giáp với giác mạc viêm, cương tụ đỏ. Bệnh hay tái phát, dễ gây biến chứng viêm mống mắt. Màng máu lao: Màng máu xuất hiện sát rìa, có thể nhầm với màng máu mắt hột. Thâm nhiễm xâm nhập vào các lớp nhu mô sâu. Tân mạch tỏa lan, chia nhiều nhánh chui sâu vào nhu mô. Tổn thương thuờng khu trú ở một mắt, không có tổn thương do mắt hột. Có tổn thương lao ở giác củng mạc. Viêm giác mạc do giang mai: Thường do giang mai bẩm sinh, gặp nhiều ở lứa tuổi từ 7 đến 20 tuổi. Bệnh giang mai bẩm sinh thường biểu hiện ở cả hai mắt. Có thể cả hai mắt cùng xuất hiện bệnh (80%) hoặc một mắt bị bệnh trước rồi đến mắt thứ hai.
Viêm giác mạc nhu mô do giang mai bẩm sinh tiến triển qua ba giai đoạn: giai đoạn thâm nhiễm, giai đoạn tân mạch và thoái triển. Giai đoạn thâm nhiễm: Viêm nhu mô phía trên và tủa sau giác mạc. Thâm nhiễm đều lan tỏa trong các lớp sâu của nhu mô. Thâm nhiễm có thể mỏng hoặc dày đặc che kín đồng tử gây giảm thị lực nhanh, nhiều. Biểu mô lúc đầu chưa có tổn thương. Giai đoạn sau toàn bộ giác mạc đục như kính mờ do thâm nhiễm, giác mạc dày lên do phù. Giai đoạn thâm nhiễm kéo dài từ 4-8 tuần. Giai đoạn có tân mạch: Tân mạch xuất hiện từ vùng rìa vào lớp nhu mô. Các mạch máu tỏa lan khắp giác mạc làm cho giác mạc có mầu hồng. Nếu ít mạch máu có thể khu trú từng vùng. Giai đoạn tân mạch kéo dài từ 6 đến 8 tuần. Giai đoạn thoái triển: Thâm nhiễm rút dần chỗ dày chỗ mỏng, ở trung tâm thâm nhiễm tồn tại lâu hơn. Các mạch máu nhỏ lại, thưa dần, ở nhu mô sâu có thể tồn tại các thành mạch rỗng. Tuần hoàn máu giảm hoặc hết. Giác mạc trong dần. Thị lực tăng lên rất ít. Toàn thân bệnh nhân có dấu hiệu giang mai bẩm sinh. Dấu hiệu răng miệng: răng cửa bắt chéo hình chữ V (Hutchinson), răng cửa hình quả dâu, hở vòm miệng. Dấu hiệu tai mũi họng: mũi tẹt, sống mũi biến dạng hình yên ngựa, điếc, nghễnh ngãng. Dấu hiệu xương khớp: Không có xương ức, xương chày nhọn, tràn dịch khớp.
Viêm giác mạc do phong: thường xuất hiện muộn ở cuối giai đoạn phong củ. Tổn thương ở giác mạc có ba hình thái. Viêm loét giác mạc: Mi sưng nề, bệnh nhân khó mở mắt (dấu hiệu co quắp mi). Cương tụ rìa, mạch máu kết mạc sâu cương tụ đỏ vùng quanh giác mạc, nhạt dần về phía cùng đồ. Có thể cương tụ và phù nề toàn bộ kết mạc. Giác mạc đục do thâm nhiễm của tế bào viêm, bề mặt mất bóng, gồ ghề. Nếu có tổn thương biểu mô hoặc loét: nhuộm fluorescein (+). Có thể có mủ tiền phòng, phản ứng mống mắt - thể mi. Tổn thương giác mạc có thể có một hoặc nhiều ổ loét, ổ loét có thể tròn hoặc hình bầu dục; có thể ở trung tâm hoặc ở vùng rìa, có thể nhỏ hoặc rộng gần hết diện giác mạc. Nguyên nhân do vi khuẩn: Nhu mô bị tổn thương viêm mủ dày đặc và phù xung quanh. Nhu mô bị hoại tử tróc ra tạo ổ loét lõm sâu, bờ ổ loét nham nhở, đáy ổloét thường có hoại tử bẩn có tiết tố mủ nhày dính vào. Ổ loét do trực khuẩn mủ xanh thường tiến triển rất nhanh. Chỉ sau 1-2 ngày ổ loét đã phát triển lan rộng, thâm nhiễm tỏa lan trong nhu mô và nhanh chóng phát triển thành một ổ áp xe mầu vàng chiếm phần lớn hoặc thậm chí toàn bộ giác mạc. Nguyên nhân do nấm: ổ loét thường dày, bề mặt khô và xung quanh ổ loét thường có những ổ thâm nhiễm vệ tinh, có thể có hình ảnh vòng miễn dịch bao ngoài ổ viêm. Bờ ổ loét thường gọn, giới hạn rõ. Ô loét phủ một lớp hoại tử khô dày,mầu xám bẩn và gồ cao trên bề mặt giác mạc. Mủ tiền phòng xuát hiện rồi mất đi, sau đó lại xuất hiện. Nguyên nhân do virus: ổ loét thường có hình cành cây hoặc bản đồ, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất. Bệnh hay tái phát nguyên nhân thường do virus Herpes hoặc Zona. Xét nghiệm lấy tiết tố ổ loét hoặc nạo nhẹ bờ ổ loét làm xét nghiệm vi sinh: soi tươi, soi trực tiếp. Sau đó nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Trong trường hợp viêm loét giác mạc do virus cần làm xét nghiệm tế bào học. Nguyên tắc điều trị Điều trị viêm loét giác mạc Acanthamoeba sp. thường áp dụng một số thủ thuật như gọt giác mạc, thường áp dụng ngay trong giai đoạn đầu, khi tổn thương mới xuất hiện ở phần trước giác mạc nhằm loại bỏ tác nhân gây bệnh và giúp cho thuốc ngấm vào nhu mô bi bệnh tốt hơn. Về thuốc, có thể dùng nhóm chống amip, dùng phối hợp với thuốc kháng sinh phối hợp và thuốc kháng chống nấm. Cũng có trường hợp cần phải ghép giác mạc, nhất là ở những người khi điều trị bằng thuốc lâu ngày không khỏi, bệnh phát triển nhanh đe dọa thị lực chung. Khi dùng kính áp tròng nếu mắt bị sưng, viêm, ngứa, đau hoặc tiết nhiều nước mắt thì nên tháo ngay kính áp tròng và đi khám bác sĩ. Không nên đeo kính áp tròng quá lâu, nhất là khi ngủ, khi bơi lội, nơi có nhiệt độ cao, khô hoặc ở gần bếp lửa sẽ khiến kính áp tròng bị biến dạng. Không dùng nước vòi hay dung dịch tự chế để tạo ẩm cho kính, thay vào đó là dùng dịch nhân tạo vô trùng để vệ sinh, làm ẩm. Cuối cùng, không nên ham rẻ, mua kính trôi nổi trên thị trường, kính có màu sắc sặc sỡ mà dùng kính theo đơn và có tư vấn cẩn thận của bác sĩ. Ở cộng đồng, đo thị lực, tra thuốc sát khuẩn hoặc kháng sinh: Acgyrol 3- 10%, Thimerosal 0,03%, Betadin 5% hoặc Chloramphenicol 0,4%, Oflovid à Chuyển bệnh nhân đi bệnh viện chuyên khoa. Không được tra các thuốc có corticoid (Polydexa, Dexaclo) khi không chỉ định của bác sĩ. Ở bệnh viện chuyên khoa: Điều trị nội khoa - Điều trị viêm loét giác mạc, dù do nguyên nhân gì, cũng tuân theo nguyên tắc chung: - Chống viêm đặc hiệu (kháng sinh) và không đặc hiệu (kháng viêm không có steroid). - Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: cần dùng kháng sinh tuỳ theo nguyên nhân hoặc phổ rộng (Oflovid, okacin, gentamycin,...) - Viêm loét giác mạc do virut: cần dùng thuốc chống virut đặc hiệu (Triherpin, Zovirax…). - Viêm loét giác mạc do nấm: cần dùng thuốc chống nấm đặc hiệu (Natacin, Ketakonazol , Sporal,…). Chấm Lugol 5% ổ loét. - Phòng chống dính bờ đồng tử vào mặt trước thể thuỷ tinh: tra Atropin 1-4%, nếu đồng tử không dãn thì phối hợp Atropin 1% và Adrenalin 0,1% tiêm dưới kết mạc 4 điểm sát rìa giác mạc với liều lượng 0,1ml.
- Dinh dưỡng giác mạc bằng cách tra dầu A và uống vitamin A, … - Nếu giác mạc dọa thủng hoặc thủng cần cho thuốc hạ nhãn áp (uống acetazolamid). - Giảm đau, an thần. Chống chỉ định dùng corticoid.
- Sự thành công của việc điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng thuốc phụ thuộc vào bệnh được chẩn đoán sớm, cách sử dụng thuốc chống nấm như thế nào để đạt hiệu quả cao. Amphotericin là thuốc chống nấm đầu tiên được sử dụng cách đây 50 năm, nhưng đến thập niên 80 vẫn là thuốc chống nấm toàn thân duy nhất. Đến nay, thuốc chống nấm sử dụng trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm gồm hai nhóm thông dụng nhất: (1) Polyenes: Natamycin, Amphotericin. Cơ chế tác dụng: kết hợp với ergosterol và phá hủy màng tế bào; (2) Azoles: Itraconazole, Ketoconazole, Fluconazole và Voriconazole. Cơ chế tác dụng: ức chế sinh tổng hợp ergosterol làm gián đoạn sự hình thành màng tế bào. Voriconazole ức chế men cytochrome P-450 của nấm dẫn đến chết tế bào nấm. Hiện nay, nhóm các loại hợp chất ít được chỉ định polyhexamethylene biguanide, chlorhexidine, silver sulfadiazine. Hiệu quả của thuốc chống nấm trên lâm sàng liên quan mật thiết đến nồng độ, thời gian lưu lại của thuốc tại nơi tổn thương, đường dùng thuốc. Hơn nữa, thuốc chống nấm hiện nay đều là thuốc ức chế sự phát triển của sợi nấm và thuốc có phân tử lượng lớn. Vì vậy, sự xâm nhập của thuốc vào nơi tổn thương giác mạc rất khó khăn, đặc biệt nếu còn tồn tại lớp biểu mô giác mạc. + Natamycin là thuốc chống nấm tra mắt được sử dụng đầu tiên và cho đến nay là thuốc tra mắt duy nhất sử dụng điều trị viêm loét giác mạc do nấm được phê chuẩn của FDA, Mỹ. Natamycin 5%, dạng dịch treo (Natacyn® Alcon) có phổ tác dụng rộng với hầu hết các chủng nấm thường gặp, bám dính tốt trên bề mặt ổ loét, cho nên thời gian lưu thuốc kéo dài tại nơi tổn thương giác mạc. Theo nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ của O’day D.M và cộng sự, nồng độ của Natamycin trong nhu mô giác mạc khi giác mạc còn lớp biểu mô thấp hơn hàng nghìn lần so với khi giác mạc mất lớp biểu mô. Do đó, thuốc có tác dụng tốt trong các trường hợp tổn thương viêm loét giác mạc do nấm ở lớp nhu mô trước của giác mạc. Natamycin là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm và có hiệu quả tốt trong các trường hợp như viêm củng mạc, loét kết mạc do nấm. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc tra natamycin có thể gặp là tổn thương biểu mô giác mạc dạng chấm.
+ Amphotericin B hiệu quả điều trị trên lâm sàng tốt đối với hầu hết các loại nấm, nhưng tác dụng tốt hơn nhiều lần đối với nấm men. Trong điều trị viêm loét giác mạc do nấm hiện nay Amphotericin B được sử dụng dưới dạng dung dịch pha chế từ dạng thuốc tiêm, giữ trong lọ màu tối để tra tại mắt; nhỏ giọt liên tục vào mắt hoặc tẩm thuốc vào tấm collagen đặt trên giác mạc liên tục khoảng 1 giờ với nồng độ 0,15-0,3%; tiêm nhu mô giác mạc; tiêm tiền phòng với nồng độ 7,5-10 µg/0,1 ml; tiêm dịch kính (1-5 µg/0,1 ml). Nhiều chuyên gia giác mạc đã báo cáo hiệu quả tốt của Amphotericin B bằng các đường dùng thuốc nêu trên. Tác dụng không mong muốn, khi sử dụng Amphotericin B tra mắt kéo dài, có thể tổn thương biểu mô giác mạc dạng chấm, khi tiêm tiền phòng là phản ứng gây xuất tiết tiền phòng, khi tiêm nội nhãn gây hoại tử hoặc bong võng mạc. Một số tác giả chỉ rõ hiệu quả của thuốc tra mắt Amphotericin B dạng nước và mỡ trong điều trị viêm củng mạc, viêm kết mạc, viêm loét giác mạc do nấm. + Itraconazole Itraconazole (Sporal® Janssen-Cilag) là thuốc đầu tiên trong nhóm azoles có tác dụng vượt trội đối với các chủng nấm sợi, hiệu quả đặc biệt với chủng Aspergillus. Thuốc được sử dụng theo đường uống, liều 200 mg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng sau khi ăn. Tác dụng không mong muốn có thể là nôn, buồn nôn, nổi mẩn da, tăng men gan. + Ketoconazole Ketoconazole có tác dụng tốt khi điều trị nấm toàn thân, tác dụng tốt với các loại nấm men. Liều sử dụng 200-400 mg/ngày, uống 1 lần khi ăn. Tác dụng không mong muốn có thể là nôn, buồn nôn, da mẩn đỏ, tăng men gan. + Fluconazole Fluconazole có tác dụng rất tốt với các chủng nấm men, ít tác dụng với nấm sợi. Thuốc dạng viên và dạng tiêm tĩnh mạch, liều dùng 100-400 mg/ngày. Thuốc này gây độc tính nặng nề cho gan, tác dụng không mong muốn có thể là tổn thương niêm mạc dạ dày và ruột, da mẩn ngứa. + Voriconazole Voriconazole là thuốc chống nấm mới được FDA phê chuẩn năm 2002. Khả năng dung nạp của thuốc rất cao qua đường uống, phổ tác dụng tốt với cả 2 chủng nấm sợi và nấm men và đặc biệt hiệu quả với các chủng: Aspergillus, Fusarium, Dematiaceous. Thuốc có 2 dạng trình bày là dạng viên và dạng tiêm tĩnh mạch. Liều thuốc uống trong ngày đầu tiên 400mg x 2 lần/ngày, liều duy trì 200 mg x 2 lần/ngày. Nếu tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu 6 mg/kg x 2 lần, liều duy trì 3 mg/kg x 2 lần/ngày. + Các loại hợp chất sát khuẩn: Polyhexamethylene biguanide (PHMB), Chlorhexidine, Silver sulfadiazine. Các loại hợp chất ít được sử dụng trong điều trị nấm. Tác dụng chủ yếu như chất sát trùng đối với cả vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba. PHMB đã từng được sử dụng ở bể bơi hoặc có trong thành phần chất bảo quản của thuốc tra mắt. Điều trị ngoại khoa - Ghép giác mạc. - Rửa mủ tiền phòng. - Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn: khi bệnh tiến triển nặng, điều trị nội khoa không kết quả. Phòng bệnh - Cần tuyên truyền cho bệnh nhân ý thức trong việc sử dụng phương tiện bảo hộ lao động. - Cần điều trị các bệnh mắt có nguy cơ gây viêm loét giác mạc: - Mổ quặm. - Điều trị khô mắt do thiếu vitamin A. - Chăm sóc mắt trong các trường hợp liệt dây thần kinh VII, III, V. - Cần điều trị các bệnh toàn thân có nguy cơ gây viêm loét giác mạc.
Tài liệu tham khảo 1.Trần Xuân Mai, Trần Thị Kim Dung, Phan Anh Tuấn, Lê Thị Xuân (2010), Ký sinh trùng y học. Giáo trình đại học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y học 2.Phạm Văn Thân, Nguyễn Thị Minh Tâm, Phạm Hoàng Thế, Phạm Trí Tuệ, Hoàng Tân Dân, Trương Thị Kim Phượng, Phan Thị Hương Liên, Phạm Ngọc Minh (2007). Ký sinh trùng. Sách đào tạo bác sĩ đa khoa, Nhà xuất bản y học. 3.Khắc Nam (2014), Viêm loét giác mạc do kính áp tròng phát triển thành dịch? Thông tin y dược. Báo Sức khỏe và Đời sống, số 153, ngày 26/9/2014 4.Centers for Disease Control and Prevention (2008). Primary amebic meningoencephalitis--Arizona, Florida, and Texas, 2007, Morbidity and mortality weekly report 57 (21): 573–7. 5.Herwaldt BL, de Arroyave KR, Wahlquist SP, de Merida AM, Lopez AS, Juranek DD (2001), Multiyear prospective study of intestinal parasitism in a cohort of peace corps volunteers in Guatemala, J Clin Microbiol 2001;39:34-42. 6.Horn, M; Wagner, M et al., (2004), Bacterial Endosymbionts of Free-living Amoebae, Journal of Eukaryotic Microbiology 51 (5): 509-14. 7.Johnston SP, Sriram R, Qvarnstrom Y, Roy S, Verani J, Yoder J, Lorick S, Roberts J, Beach MJ, Visvesvara G (2009), Resistance of Acanthamoeba cysts to disinfection in multiple contact lens solutions". J Clin Microbiol 47 (7): 2040-5. 8.Kaushal, V; Chhina DK; Kumar R; Pannu HS; Dhooria HPS; Chhina RS (2007). "Acanthamoeba Encephalitis". Indian Journal of Medical Microbiology 26 (2): 182–4. 9.Khan, Net al., (2006), Acanthamoeba invasion of the central nervous system, International Journal for Parasitology 37 (2): 131-8. 10.Khan N et al., (2009), Acanthamoeba: Biology and Pathogenesis. Caister Academic Press. ISBN 978-1-904455-43-1. 11.Kim, J.-H.; Jung, S.-Y.; Lee, Y.-J.; Song et al., (2008), Effect of therapeutic chemical agents in vitro and on experimental meningoencephalitis due to Naegleria fowleri, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 52 (11): 4010–6. 12.Maďarová, Lucia; Trnková, Katarína et al., (2010), A real-time PCR diagnostic method for detection of Naegleria fowleri, Experimental Parasitology 126 (1): 37–41. 13.Marciano-Cabral F, Cabral G (2007), The immune response to Naegleria fowleri amebae and pathogenesis of infection, FEMS Immunol Med Microbiol. 2007;51:243-59. 14.Nadège Philippe, Matthieu Legendre, Gabriel Doutre, et al. (2013), Pandoraviruses: Amoeba Viruses with Genomes Up to 2.5 Mb Reaching That of Parasitic Eukaryotes. Science 341 (6143): 281–6. 15.Pougnard, C, Catala. P, Drocourt J. et al., (2002). "Rapid Detection and Enumeration of Naegleria fowleri in Surface Waters by Solid-Phase Cytometry". Applied and Environmental Microbiology 68 (6): 3102–7. 16.Sarkar P, Gerba C (2012), Inactivation of Naegleria fowleri by chlorine and ultraviolet light. J AWWA. 2012;104:51-2. 17.Shoff ME, Joslin CE, Tu EY, Kubatko L, Fuerst PA (2008). "Efficacy of contact lens systems against recent clinical and tap water Acanthamoeba isolates". Cornea 27 (6): 713–9. 18.Song, K; Jeong, S; Park, S; Kim et al., (2006). Naegleria fowleri: Functional expression of the Nfa1 protein in transfected Naegleria gruberi by promoter modification, Experimental Parasitology 112 (2): 115–20. 19.Visvesvara G, Yoder J, Beach MJ. (2012), Primary amebic meningoencephalitis Chapter 73, pgs 442-447. In: Netter's Infectious Diseases. 20.Yoder JS, Eddy BA, Visvesvara GS et al., (2010), The epidemiology of primary amoebic meningoencephalitis in the USA, 1962-2008, Epidemiol Infect. 2010;138:968-75.
|
TRANG CHỦ
