|
Bệnh do nhiễm ký sinh trùng trong quá trình mang thai
Ngày nay cộng đồng thế giới đang phải đối mặt với nhiều bệnh ký sinh trùng (KST) như sốt rét, sán máng, trùng mũi khoan…; nếu sự lây nhiễm KST xuất hiện trong các giai đoạn thai kỳ sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe của người mẹ cũng như sự phát triển của bào thai phụ thuộc vào loại KST lây nhiễm, miễn dịch tự nhiên của người bệnh, khả năng xâm nhập của KST. Các bác sĩ lâm sàng khuyến cáo người phụ nữ mang thai (PNMT) nên được thông báo về rủi ro trong quá trình điều trị bệnh nhiễm KST trong thai kỳ, từ chối điều trị là phù hợp khi nhiễm trùng không gây ra một mối đe dọa trước mắt đối với người mẹ và bào thai. Phụ nữ mang thai với bệnh ký sinh trùng Mặc dù bệnh lây nhiễm do ký sinh trùng (KST) phổ biến trên toàn thế giới nhưng hầu hết các bác sĩ lâm sàng thiếu kinh nghiệm trong việc chẩn đoán và điều trị những căn bệnh này. …do sự tăng lên của du lịch quốc tế và sự di cư gần đây của những người từ Đông Nam Á, Caribê, ở Trung và Nam Mỹ. Nhiều KST lây nhiễm được bắt gặp ở vùng nhiệt đới, sự tác động của chúng tại các quốc gia kém phát triển rất đáng kinh ngạc. Sốt rét, sán máng và giun chỉ ảnh hưởng đến ít nhất 600 triệu người trên toàn cầu, xác suất một du khách Mỹ nhiễm KST gây bệnh là rất cao. Chẩn đoán những bệnh KST truyền nhiễm này hoàn toàn dựa vào chỉ số cao của sự nghi ngờ từ đi du lịch hoặc về từ vùng lưu hành bệnh và sự có mặt của tác nhân gây bệnh đặc hữu trong cộng đồng địa phương. Thầy thuốc cần phải có kiến thức về sinh học, chu kỳ sinh học và phát triển và biểu hiện lâm sàng của mỗi loại KST khác nhau. Quyết định điều trị nhiễm KST khi mang thai là một sự cân nhắc về “nguy cơ-lợi ích” khó khăn dựa trên kiến thức về sự nghiêm trọng hoành hành của bệnh tật và tỉ lệ tử vong liên quan, sự ảnh hưởng độc hại của thuốc chống KST trong thời kỳ mang thai, điều trị bằng thuốc được chỉ định trong các tình huống đe dọa tính mạng hoặc khi lợi ích của thuốc hơn hẳn những rủi ro. Phụ nữ mang thai với sốt rét Trong phạm vi bài viết chỉ tóm tắt những khía cạnh lâm sàng, điều trị và độc tính tiềm tàng của việc điều trị KST phổ biến mà có thể gặp phải trong quá trình phụ nữ đang mang thai (PNMT). Sách giáo khoa về y học nhiệt đới và KST cung cấp thông tin dứt khoát hơn về điều này và các KST khác. Chuyên khảo cập nhật thường xuyên từ trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Mỹ (US.CDC) cung cấp thông tin tức thời về nguy cơ nhiễm KST, yêu cầu vacxin và điều trị dự phòng. Kiến thức này quan trọng đối với cả bác sĩ và người sắp đi du lịch. Vì hầu hết các bệnh do KST đều ảnh hưởng trên các đối tượng không mang thai thì cũng có thể gây nhiễm trên đối tượng là PNMT. Do vậy, phạm vi bài viết chỉ đề cập bệnh sốt rét và sức khỏe sản nhi. Sốt rét là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến và nghiêm trọng nhất ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới. Bệnh lan truyền trên hơn 150 triệu dân của hơn 104 quốc gia khắp châu Phi, Mỹ La Tinh, Nam Mỹ, Châu Á và châu Đại Dương. Theo số liệu trước đây, có ít nhất 1 triệu người chết mỗi năm do bệnh sốt rét, chủ yếu là trẻ em dưới 5 tuổi ở châu Phi. Ngay cả ở Mỹ, nơi sốt rét lưu hành đã được loại trừ vào những năm 1950, số trường hợp mắc bệnh sốt rét ngoại lai tăng lên đáng kể trong thời chiến tranh Việt Nam và đã tăng hơn trong gần đây do sự gia tăng của du lịch quốc tế và làn sóng di cư của người tị nạn. Sự hiểu biết về chẩn đoán, biến chứng và điều trị sốt rét là cần thiết bởi vì đó là một bệnh nhiễm trùng có khả năng gây tử vong mà dự phòng và điều trị ngay một cách dễ dàng. Sốt rét là do bệnh do KSTSR Plasmodium spp, ký sinh nội bào bắt buộc hay còn gọi là động vật nguyên sinh. Đến này có ít nhất 5 loài gây bệnh cho con người là P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi và P. falciparum. Bệnh lây truyền qua vết đốt của muỗi anopheline nhiễm ký sinh trùng, hay qua con đường truyền máu, lạm dụng bơm kim tiêm hoặc lây truyền sốt rét bẩm sinh. Nhiễm trùng ở người bắt đầu bằng sự đưa thoi trùng từ một con muỗi mang mầm bệnh. Trong vài phút , các thoi trùng xâm nhập tế bào gan và tiến hành phân chia vô tính để tạo thành khoảng 2000-4000 thể non. Chu kỳ nhân lên từ 2-6 tuần được gọi là giai đoạn tiền hồng cầu và nó không liên quan tới các triệu chứng hoặc sự rối loạn chức năng cơ quan, đặc biệt là gan. Nhiễm P. falciparum và P. malaria, giai đoạn trong gan kết thúc bằng sự tan vỡ ở các tế bào gan, giải phóng KST non và xâm nhập hồng cầu. Nhiễm P. vivax và P. ovale, ký sinh trùng tiềm ẩn trong tế bào gan kéo dài từ 2-5 năm dẫn đến biểu hiện lâm sàng lặp lại gọi là tái phát xa do thể ngủ tồn tại. Một khi KST bước vào giai đoạn hồng cầu, nó sẽ không tái xâm nhập lại vào gan. Vì vậy, tác nhân gây nhiễm trùng máu (lây truyền hay tự nhiễm) không có giai đoạn tiền hồng cầu và do đó không cần đến điều trị đặc trị (thuốc primaquine) diệt thể ngủ trong gan. Các giai đoạn hồng cầu hoặc lâm sàng của bệnh sốt rét được bắt đầu bằng sự gắn KST non lên vị trí thụ thể chuyên biệt, sau đó đi vào tế bào máu. Khi vào trong hồng cầu, KST khuếch đại từ một thể nhẫn nhỏ thành thể tư dưỡng có tế bào chất không đều hoặc có thể hình dạng amip. Diễn ra sự phân chia hạt nhân dẫn đến sự phát triển của thể phân liệt đa nhân từ 6-24 thể tư dưỡng non. Sau 48 giờ xâm nhập vào hồng cầu (72 giờ đối với P. malariae), hồng cầu bị phá vỡ, giải phóng thể tư dưỡng trẻ, thể này tiếp tục xâm lấn vào các hồng cầu khác, tiếp tục chu trình hồng cầu. Một số lượng nhỏ hồng cầu có ký sinh trùng trải qua chu kỳ trưởng thành khác tạo thành thể có hữu giới là giao bào, thể này lây nhiễm vào muỗi anopheles. Phụ nữ mang thai rất nhạy cảm với bệnh sốt rét vì họ bị giảm miễn dịch. Người có thai bị sốt rét ác tính dễ bị thiếu máu, hạ đường huyết, suy thai và có thể tử vong. Đối với thai nhi, những người mẹ mắc sốt rét sẽ làm tăng nguy cơ sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sảy thai, sinh ra trẻ có cân nặng sơ sinh thấp, chậm phát triển trong giai đoạn đầu. Trẻ sinh ra thấp cân là một nguyên nhân dẫn đến tử vong ở trẻ sơ sinh. Hiện nay, các phương pháp tiếp cận mới đưa ra đang đem tới hi vọng giảm gánh nặng do bệnh sốt rét tác động đến phụ nữ mang thai và cải thiện sức khỏe của bà mẹ và trẻ em. Khi bị sốt rét, PNMT dễ bị bội nhiễm các vi khuẩn khác đòng thời (viêm phổi, viêm màng não, viêm đường tiết niệu), khi sinh dễ bị phù phổi cấp, suy tim; có thể gây nhiễm sốt rét cho trẻ từ trong bào thai (sốt rét bẩm sinh) điều này thưc tế đã xảy ra rất nhiều, đặc biệt vào những năm 1990 tại Việt Nam cũng như hiên nay vẫn còn ở châu Phi. PNMT bị sốt rét dễ bị các biến chứng sẩy thai, suy thai, đẻ non, sinh con ra trọng lượng thấp - đó là hậu quả tiến triển xấu của bản thân bệnh chứ không phải do dùng thuốc. PNMT cần biết rõ điều này, yên tâm điều trị, lường trước, xử lý kịp thời biến cố, tránh những thắc mắc không đúng khi biến cố xảy ra trùng hợp với thời gian dùng thuốc. Việc xử trí ca bệnh là PNMT đang bị sốt rét có thể rơi vào nhiều tình huống: - Khi chưa chuyển dạ, cần điều trị nội khoa bằng các thuốc đặc hiệu, nhất là các trường hợp SRAT trên PNMT, tập trung các biện pháp hồi sức tích cực và chưa cần thiết can thiệp chuyên khoa phụ sản. Cho thêm thuốc hạ sốt để tránh cơn go tử cung; - Khi có dấu hiệu chuyển dạ: cân nhắc phá ối sớm để cuộc đẻ tiến triển nhanh, lúc ngôi thai đã lọt, đủ điều kiện nên hỗ trợ forceps lấy thai; hạn chế chỉ định mổ lấy thai nếu không có chỉ định cần thiết. Theo dõi sản phụ 24/24 giờ để đề phòng chảy máu sau đẻ vì có thể rối loạn chức năng đông máu và cần chuẩn bị máu tươi đồng nhóm, Fibrinogen, Hemocaprol, E.A.C.A (Epsilon Amino Caproid acid) để xử trí cho sản phụ. Việc điều trị cần thực hiện sớm, đúng và đủ liều. Điều trị cắt sơn sốt rét đối với từng loài KSTSR. Vì đang PNMT thì vấn đề điều trị tiệt căn không chỉ định (như trong các trường hợp sốt rét do P.vivax, P.ovale). Các trường hợp do P. falciparum và P. knowlesi nên thận trọng và nguy cơ mắc SRAT có thể, cần thiết phải dùng thuốc artesunate dạng tiêm truyền bất luận thai kỳ nào, hoặc phải dùng thuốc phối hợp ACTs nếu cần. Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng. Cần coi trọng vai trò điều dưỡng bằng với điều trị, điều trị đặc hiệu bằng điều trị triệu chứng. Các trường hợp SRAT phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu (ICU) của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực. Trên các PNMT mắc sốt rét, đôi khi có biến chứng nặng như thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành SRAT. Vì vậy, phải điều trị nhanh chóng và hiệu quả, kết hợp điều trị đặc hiệu kết hợp với điều trị, khắc phục và hạn chế biến chứng. Do như trên đã trình bày, PNMT khi bị sốt rét ác tính dễ sẩy thay, đẻ non, thai chết lưu và tử vong. Do đó cần điều trị tích cực diệt ký sinh trùng sốt rét và kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng. Ngoài ra, điều trị hỗ trợ sốt cao, hạ nhiệt cắt cơn co giật xử lý sốc, hạ đường huyết, phù phổi cấp, xử lý đái huyết cầu tố. Sau sinh, cần chuẩn bị các phương tiện và chế độ chăm sóc trẻ sơ sinh tốt vì mẹ bị sốt rét ác tính sơ sinh thường non tháng, suy dinh dưỡng, hoặc bị chết lưu. SRAT thường đe dọa sức khỏe, tính mạng sản phụ và trẻ sơ sinh. Các tai biến sản khoa như chảy máu, nhiễm khuẩn cũng thường xảy ra. Cho nên cần chuyển đến tuyến trên có điều kiện điều trị, hồi sức tốt mới mong giảm thấp tỷ lệ tử vong cho sản phụ và sơ sinh, góp phần cùng ngành y tế chăm sóc, quản lý bà mẹ an toàn. Những thách thức trong kiểm soát bệnh sốt rét ở PNMTBệnh sốt rét trong thai kỳ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và là nguyên nhân gây tỷ lệ mắc và tử vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh. Ảnh hưởng lớn nhất của bệnh sốt rét ở PNMT thường hay gặp tại khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi, dong hành với tỷ lệ tử vong với các trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt liên quan đến nhiễm trùng loài KSTSR Plasmodium falciparum. Tuy nhiên, PNMT cũng có nguy cơ nhiễm Plasmodium vivax. Mặc dù gánh nặng của P.vivax được coi là cái bóng lớn của P. falciparum và có vẻ thấp hơn so với P. falciparum trong cơ cấu KSTSR nhưng P. vivax cũng gây hại cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh không kém qua các nghiên cứu và tổng hợp y văn dựa trên chứng cứ gần đây. Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đề xuất ba chiến lược để kiểm soát nhiễm P. falciparum trong thai kỳ ở các PNMT tại châu Phi, bao gồm: ·Cung cấp thuốc điều trị dự phòng từng đợt cho PNMT (IPTp) bằng thuốc sulfadoxine-pyrimethamine (SP); ·Dùng màn tẩm hóa chất diệt côn trùng (ITNs) để bảo vệ cho nhóm PNMT cũng như người trong gia đình; ·Chẩn đoán, điều trị sớm những trường hợp xác định mắc sốt rét. Hiện nay, không có khuyến cáo toàn cầu trong công tác phòng chống sốt rét cho PNMT ở những nơi có lan truyền thấp hoặc những vùng có P. vivax chiếm ưu thế. Năm 2000, Abuja hợp tác với Tổ chức Đẩy lùi sốt rét (Roll Back Malaria_RBM) xây dựng các mục tiêu: ·Trên 60% PNMT có nguy cơ mắc bệnh sốt rét được uống thuốc dự phòng hoặc IPTp-SP vào năm 2005; ·≥ 80% số PNMT sử dụng ITNs vào năm 2010. Những mục tiêu này sau đó đã được xây dựng lại với mong đợi cao hơn: 100% sử dụng cả hai biện pháp can thiệp vào năm 2015. Tuy nhiên, ước tính độ bao phủ của IPTp-SP và ITNs ở khu vực cận sa mạc Sahara đã chỉ tăng khiêm tốn trong những năm qua. Năm 2010, độ bao phủ trung bình cho hai liều IPTp-SP đạt khoảng 21 % và ITNs là 41%. Những vấn đề đặt ra của các biện pháp can thiệp kiểm soát bệnh sốt rét trong PNMT có liên quan đến những yếu kém trong hệ thống y tế, chẳng hạn như các nguồn lực không đủ, không thỏa đáng hoặc nhân viên được đào tạo kém, và không hiệu quả trong việc quản lý mua sắm, cung cấp SP và ITNs. Năm 2012, TCYTTG khuyến cáo tăng số lượng liều SP được chỉ định trong mỗi lần khám thai theo lịch trình, bắt đầu càng sớm càng tốt trong PNMT ba tháng giữa. Các quốc gia hiện đang phải đối mặt với những trở ngại trong việc mở rộng quy mô cung cấp IPTp-SP, trong đó cả sự không thống nhất giữa hướng dẫn của TCYTTG và chính sách quốc gia. Những trở ngại này làm tăng số lượng người không được kiểm soát sốt rét trong thai kỳ. Theo đó, thách thức chính trong việc giảm gánh nặng của sốt rét ở PNMT tại châu Phi có liên quan đến việc áp dụng thống nhất các chính sách quốc gia với hướng dẫn TCYTTG, hiệu quả của việc thực hiện và mở rộng các chương trình. Tăng cường hệ thống y tế để cung cấp có hiệu quả các can thiệp phòng ngừa và điều trị bệnh sốt rét trong thai kỳ như là một phần nền tảng của chăm sóc tiền sản. Thay đổi phương pháp tiếp cận để nhiều phụ nữ có thể được khám và phát hiện sớm hơn trong thai kỳ. Để đạt được mục tiêu toàn cầu thì sự hài hòa giữa các chính sách trong kiểm soát bệnh sốt rét với sức khỏe sinh sản, bà mẹ, trẻ sơ sinh và các chương trình sức khỏe trẻ em là rất quan trọng. Các chương trình này phải cùng nhau giải quyết những thách thức cả cung và cầu, rút ra những bài học từ việc đánh giá các phương pháp mới để đưa ra các chiến lược phòng ngừa, như tối đa hóa độ bao phủ thông qua can thiệp đưa thuốc đến trực tiếp cộng đồng bởi nhân viên y tế cộng đồng. Những thách thức đối với hiệu quả PCSR cho PNMT là số phụ nữ mang thai nhiễm HIV tăng. Đặc biệt trong bối cảnh là IPTp-SP chống chỉ định cho thai phụ nhiễm HIV đang được điều trị bằng co-trimoxazole để ngăn chặn nhiễm trùng cơ hội. Điều này có quan hệ mật thiết với hệ thống y tế: đầu tiên, dễ tạo ra sự nhầm lẫn cho các nhân viên y tế địa phương hay tuyến cơ sở, dẫn đến việc cấp cả hai loại thuốc; thứ hai, vì thường xuyên thiếu các xét nghiệm sàng lọc HIV, phụ nữ thường không nhận được bất kỳ loại thuốc phòng ngừa nào. Ngoài ra, vẫn chưa có phương pháp tiếp cận phù hợp cho công tác PCSR trong ba tháng đầu của thai kỳ (cho cả PNMT nhiễm HIV và không nhiễm HIV). Không có thuốc sốt rét nào được khuyến cáo trong giai đoạn quan trọng này vì các loại thuốc sốt rét đang sử dụng hiện nay không an toàn cho phôi thai. Vì vậy, bảo vệ PNMT tránh mắc bệnh sốt rét trong ba tháng đầu chủ yếu dựa vào biện pháp phòng chống vectơ (dùng ITNs, thường được cấp khi có thai, nhưng hiện nay dường như các dự án liên quan đầu tư cho SR đã bao phủ toàn bộ quần thể dân sống trong vùng SRLH, kể cả nhóm PNMT và trẻ em nhỏ). Những vấn đề nên ưu tiên nghiên cứu bao gồm việc đánh giá các chương trình mới để giải quyết sự kém hiệu quả của các can thiệp PCSR trong các PNMT; đảm bảo hiệu quả bảo vệ trong các nhóm quần thể đặc biệt dễ nhiễm trùng như các PNMT nhiễm virus HIV; tăng cường kiểm soát bệnh sốt rét trong ba tháng đầu của thai kỳ; đánh giá các thuốc chống sốt rét khác để thay thế SP vì có sự gia tăng sức đề kháng của ký sinh trùng sốt rét đối với thuốc này (hay còn gọi là kháng thuốc). Ngoài ra, cũng cần các nghiên cứu liên quan tới chương trình loại trừ sốt rét, bao gồm cả việc xác định các chiến lược thích hợp nhất để kiểm soát sốt rét trong thai kỳ và cách điều trị triệt để các ca mắc loài P. vivax và P. falciparum ở những nơi có lan truyền thấp, đang tiến tới loại trừ bệnh sốt rét. Mặc dù sự đầu tư luôn tăng trong suốt thập kỷ qua nhưng mục tiêu kiểm soát bệnh sốt rét ở PNMT còn xa mới đạt tới. Kết quả của sự đầu tư này đã làm giảm đáng kể tử vong do sốt rét và sự tồn tại của các công cụ có tính chi phí - hiệu quả cao đối với sốt rét ở PNMT, có khả năng cứu sống nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh. Những thách thức đối với hiệu quả kiểm soát bệnh sốt rét trên PNMT cần một cách tiếp cận đa ngành. Trong đó bao gồm sự phối hợp, lồng ghép của các chương: sốt rét và sức khỏe sinh sản; tăng cường các nguồn lực để cung cấp các dịch vụ chăm sóc tiền sản tốt nhất và nghiên cứu để đưa ra phương pháp tối đa hóa độ bao phủ của các can thiệp nhằm phòng ngừa bệnh sốt rét. Để có hiệu lực tức thì, kêu gọi toàn cầu cần hành động khẩn cấp để tăng độ bao phủ quốc gia và bảo vệ bà mẹ, trẻ sơ sinh tránh khỏi những hậu quả nặng nề của bệnh sốt rét trong thai kỳ. Nói tóm lại, nhiễm ký sinh trùng nói chung và sốt rét nói riêng trên các PNMT có các điểm cần lưu ý: sốt rét và thai nghén là tình trạng “đồng hành” khiến bệnh diễn biến sẽ nghiêm trọng hơn (1); Thay đổi sinh lý khi mang thai và thay đổi bệnh lý do SR trên các PNMT sẽ dẫn đến hiệu ứng “cộng hưởng” làm cho mỗi bên càng thêm phức tạp, nghiệm trọng hơn (2); Trẻ em từ khi phôi thai đến khi ra đời đối mặt với SR sẽ dẫn đến nhiều biến chứng và di chứng (3) và vấn đề SR trên các PNMT đã tác động không nhỏ trong việclàm suy giảm sức khỏe, kinh tế, xã hội và nhiều mặt khác. Tài liệu tham khảo 1.Blanc AK, Wardlaw T (2005). Monitoring low birth weight: an evaluation of international estimates and an updated estimation procedure. Bulletin of the World Health Organization, 83:178–185. 2.Desai M, ter Kuile FO, Nosten F, et al. Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 7: 93–104. 3.Iriemenam, NC, Shah, M, Gatei, W et al. Temporal trends of sulphadoxine-pyrimethamine (SP) drug-resistance molecular markers in Plasmodium falciparum parasites from pregnant women in western Kenya. Malar J. 2012; 11: 134 4.Luxemburger C et al. (1997). The epidemiology of severe malaria in an area of low transmission in Thailand. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 91:256–262. 5.McCormick MC (1985). The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood mortality. New England Journal of Medicine, 312:82–90. 6.McDermott JM et al. (1996). The effect of placental malaria infection on perinatal mortality in rural Malawi. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 55:61–65. 7.Mockenhaupt, FP, Bedu-Addo, G, Eggelte, TA et al. Rapid increase in the prevalence of sulfadoxine-pyrimethamine resistance among Plasmodium falciparum isolated from pregnant women in Ghana. J Infect Dis. 2008; 198: 1545–1549 8.Rodriguez-Morales, AJ, Sanchez, E, Vargas, M et al. Pregnancy outcomes associated with Plasmodium vivax malaria in northeastern Venezuela. Am J Trop Med Hyg. 2006; 74: 755-757. 9.Nosten F et al. (1999). Effects of Plasmodium vivax malaria in pregnancy. Lancet, 354:546-549. 10.Regional Centre for Quality of Health Care Institute of Public Health. Improving the quality of malaria control services. Makerere University, Kampala, 2006. 11.Steketee RW, Wirima JJ, Campbell CC (1996). Developing effective strategies for malaria prevention programs for pregnant African women. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 55:95-100. 12.Steketee RW et al. (2001). The burden of malaria in pregnancy in malaria-endemic countries. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 6:28-35. 13.UNICEF (2004). Guidelines for Core Population Coverage Indicators for Roll Back Malaria: To Be Obtained from Household Surveys. MEASURE Evaluation: Calverton, Maryland. 14.van Eijk, AM, Hill, J, Larsen, DA et al. Coverage of intermittent preventive treatment and insecticide-treated nets for the control of malaria during pregnancy in sub-Saharan Africa: a synthesis and meta-analysis of national survey data, 2009–11. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 1029-1042 15.WHO (2004). A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the African Region. Brazzaville. Regional Offi ce for Africa (AFR/MAL/04/01). 16.WHO (2006). Monitoring and evaluation toolkit, HIV/AIDS, tuberculosis and malaria. Geneva, World Health Organization, Second Edition, January 2006. ISBN 92 9224 029 3. 17.WHO. Updated WHO policy recommendation: intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). World Health Organization, Geneva; 2012 18.WHO. WHO expert consultation on cotrimoxazole prophylaxis in HIV infection. World Health Organization, Geneva; 2005 19.WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2nd edn. World Health Organization, Geneva; 2010 Web links http://rbm.who.int/merg http://www.measuredhs.com http://www.childinfo.org http://www.rcqhc.org/index.php http://www.rollbackmalaria.org/mpwg.html http://www.who.int/making_pregnancy_safer/en/
|
TRANG CHỦ
