|
Ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum kháng thuốc Artemisinine và các giá trị nghiên cứu sinh học phân tử phát hiện đột biến gen K13 Propeller (Phần 1)
Sự liên quan chặt chẽ giữa alen đột biến với tỷ lệ sống sót của KSTSR trong thử nghiệm in vitro và hiện tượng chậm làm sạch KSTSR trên in vivocho thấy chỉ điểm đột biến K13 propeller hiện là một chỉ điểm quan trọng trong kháng artemisinin. Sốt rét hiện vẫn là vấn đề y tế công cộng quan trọng tại các quốc gia và vùng lãnh thổ nhiệt đới, với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là ở vùng nhiệt đới châu Phi và Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Trong năm 2012,theo thống kê của WHO có khoảng hơn 600.000 ca tử vong do sốt rét (TVSR) hoặc có liên quan đến sốt rét, cứ mỗi phút lại có 1 trẻ em chết do sốt rét. Với khoảng 90% ca TVSR xảy ra ở châu Phi chủ yếu là do Plasmodium falciparum thì việc. Từ năm 2006-2007, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có cảnh báo về sự giảm nhạy và nguy cơ kháng thuốc do P. falciparum với thuốc artemisinins tại khu vực biên giới Campuchia-Thái Lan. Tiếp đó, đến cuối năm 2008 và đầu năm 2009, các thông báo từ WHO cho biết tại một số vùng ở Campuchia cho thấy artemisinin giảm nhạy và kháng do loài P. falciparum, điểm thú vị là ở những vùng như thế đã xuất hiện chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc cổ điển (mefloquin, chloroquin, sulfadoxine/pyrimethamine). Thật vậy, đến năm 2009-2014, các nghiên cứu dựa vào bằng chứng (chậm làm sạch ký sinh trùng và đột biến gen K13 propeller) cho thấy P. falciparum đã kháng artemisinin và dẫn suất artesunate cũng như các thuốc phối hợp có thành phần thuốc artemisinins hoặc dẫn suất (Artemisinine-based combination therapies_ACTs) tại phía Tây Campuchia và đến nay có ít nhất 6 quốc gia có xuất hiện kháng, gồm Campuchia, Thái Lan, Việt Nam, Myanmar, Lào, Bangladesh và Ấn Độ, và hiện tại nhiều quốc gia khác trung khu vực và ngoài khu vực đã biểu hiện gen kháng K13 có liên quan (associated) hoặc xác định (confirmed) kháng với artemisinins. Điều này có thể de dọa đến thành quả công tác phòng chống và loại trừ sốt rét trong khu vực và trên phạm vi toàn thế giới. Bên cạnh đó, song song với sự chuyển dịch cơ cấu ký sinh trùng sốt rét trên toàn cầu (P. falciparum 67% và P.vivax 37%; WHO, 2013) thì tại Việt Nam, đặc biệt khu vực miền Trung-Tây Nguyên, cơ cấu cũng thây đổi gần tiệm cận với tỷ lệ P. falciparum và P. vivax gần tương đương ở một số điểm nóng các tỉnh. Đây sẽ là trở ngại nghiêm trọng trong tiến trình loại trừ sốt rét tại Việt Nam. Mặc dù, nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc ưu tiên chloroquin điều trị sốt rét do P. vivax còn cao (> 95%), nhưng các bằng chứng tại các quốc gia láng giềng và trong khu vực Tây Thái Bình Dương đã biểu hiện kháng với tỷ lệ dao động từ 5-21% (Papua New Guinea, Campuchia, Indonesia, Thái Lan,..) điều này càng gây khó khăn trong loại trừ sốt rét và có thể kháng lan rộng ở Việt Nam - nơi có thời gian trên 60 năm sử dụng chloroquin. Tổng quan về ký sinh trùng Plasmodium spp. gây bệnh ở người Bệnh sốt rét là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium spp. gây ra, thường gặp ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Bệnh lây lan chủ yếu từ người này sang người khác qua trung gian là muỗi Anopheles. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) sống ký sinh chủ yếu trong hồng cầu và gây bệnh, có thể có tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau. Biểu hiện điển hình thường là cơn sốt rét, có kèm gan, lách lớn hoặc thiếu máu.
Ngoài ra, còn có những thể lâm sàng rất nặng (sốt rét ác tính) có thể gây tử vong như sốt rét ác tính thể não, sốt rét tiểu huyết cầu tố, suy thận cấp, suy gan, trụy tim mạch. Ký sinh trùng sốt rét là một đơn bào thuộc họ Plasmodium, lớp Protozoa, loài Plasmodium. Đến nay, TCYTTG chính thức ghi nhận 05 loài Plasmodium spp. gây bệnh cho người (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale và P. knowlesis (WHO, 2011). Trong đó, P. falciparum và P. vivax chiếm ưu thế và cũng là loài thường dẫn đến các thể lâm sàng nặng và tử vong. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét qua hai giai đoạn: giai đoạn sinh sản hữu tính ở cơ thể muỗi và giai đoạn sinh sản vô tính thực hiện ở cơ thể người. Đời sống của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người thay đổi tùy theo loại ký sinh trùng sốt rét có thời gian tồn tại lâu hay ngắn. Với khoảng 600.000 ca tử vong mỗi năm theo thông báo của TCYTTG 2012, SR gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con người và thiệt hại nghiêm trọng về kinh tế-xã hội, khoảng 90% trong số này xảy ra ở châu Phi và châu Á Thái Bình Dương.
P. falciparum là loài có đặc điểm bệnh sinh nghiêm trọng nhất so với các loài khác. Với các nghiên cứu dựa trên y học chứng cứ cho thấy nhiễm trùng P. falciparum và P. knowlesi ở đối tượng chưa có miễn dịch sẽ có mật độ KSTSR ký sinh trên hồng cầu nhiễm rất cao và dễ chuyển vào SRAT và TVSR (như đã xảy ra tại Malaysia) nếu không được chú ý, thận trọng, phát hiện, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Chu kỳ vô tính của P. falciparum và P. knowlesi có giai đoạn tiền hồng cầu duy nhất ở gan và thời gian 24 giờ, mà không có thể ngủ như các loài P. vivax và P. ovale. Mặc dù chu kỳ vô tính hồng cầu là 48 giờ, nhưng sự phân đoạn ở thể phân liệt của P. falciparum thường không xảy ra cùng lúc, nên tính chu kỳ của cơn sốt ở bệnh nhân đôi khi bất thường. Tổng hợp về tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc Tình hình kháng thuốc của KSTSR trên thế giới Theo TCYTTG (WHO,1981), định nghĩa một chủng KSTSR kháng thuốc là khả năng mộtchủng KSTSR có thể sống sót và phát triển mặc dùbệnh nhân đã được điều trị và hấp thụ một liều lượng thuốcbằng hoặc cao hơn liều thông thường. Kháng thuốc có thể là tương đối nếu như tăng liều trong giới hạn chịu đựng được của con người, có thể diệt được KSTSR. Kháng thuốc có thể là tuyệt đối nếu như dùng liều thuốc vượt quá khả năng dung nạp mà vẫn không diệt hết KST. Những yếu tố quan trọng liên quan đến kháng thuốc gồm có thời gian bán hủy của thuốc kéo dài, bệnh nhân không theo đúng hướng dẫn điều trị, mức độ miễn dịch của người sử dụng thuốc, loại thuốc đơnthuần hay phối hợp. Có nhiều bằng chứng rõ ràng là kháng thuốc có thể làm chậm lại khi kết hợp nhiều loại hơn là dùng đơn thuần một loại thuốc. Do đó, TCYTTG khuyến cáo không sử dụng artermisinin đơn thuần để điều trị sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum. So với P. falciparum kháng CQ lần đầu tiên năm 1957 tại biên giới Colombia - Venezuela (Moore và cs., 1961) thì P. vivax kháng CQ muộn hơn và lần đầu tiên phát hiện tại Papua New Guinea. Về tính lan rộng của P. falciparum cũng nhanh hơn, sau khi kháng tại Papua New Guinea, tiếp đó là báo cáo P. falciparum kháng CQ năm 1959 ở biên giới Colombia-Venezuela (Peters và cs., 1960); biên giới Campuchia-Thái Lan (Harinasuta và cs., 1961); tại Cam Ranh, Khánh Hòa của Việt Nam (Powell, Brewer và Alving., 1963); từ đóP. falciparum tiếp tục kháng CQ ở mức độ cao và trên diện rộng hầu hết các quốc gia có SRLH. Trong vòng 20 năm, P. falciparum kháng CQ đã lan ra nhiều vùng Thái Lan và các nước Campuchia, Việt Nam, Lào; tới năm 1978 xuất hiện kháng ở Kenya, Tanzania, Madagascar (1980), Angola, Rwanda (1984), Cameroon (1985), Nigeria (1987). Do đó, thuốc này nhanh chóng bị loại khỏi danh mục thuốc thiết yếu và chính sách thuốc quốc gia từ những năm 1990. Một điểm khác thứ hai trong kháng thuốc giữa P. falciparum và P. vivax là trong khi cơ chế kháng của P. vivax với CQ vẫn chưa hiểu hết thì cơ chế kháng mức độ phân tử của P. falciparum đã rõ ràng. Sự đột biến bên trong yếu tố vận chuyển CQ có thể gây giảm nồng độ thuốc CQ nên gây ra tình trạng không đáp ứng với CQ, ý nghĩa của sự đột biến liên quan đến kiểu hình kháng CQ, ngoài ra một số công trình cho biết có sự đột biến tại vị trí codon 76 và codon 86 trên vùng mà có liên quan lựa chọn với protein vận chuyển. Một số yếu tố được quy kết có liên quan đến góp phần vào cơ chế kháng CQ gồm do dùng thuốc không đủ liều, mức độ miễn dịch vật chủ, đột biến và tần suất tái nhiễm. Kháng các thuốc quinin, proguanil, pyrimethamin và chloroquin Loài P. falciparum kháng quinin được phát hiện từ 1910 ở Brazil. Những năm 1930, mepacrine bắt đầu được dùng điều trị SR cùng với quinin. Thời gian 1940-1950, một số thuốc mới đã đượcra đời, bổ sung trong điều trị như chloroquin, amodiaquin, proguanil và pyrimethamin.
Loài P. falciparum kháng proguanil và pyrimethamin được phát hiện từ đầu những năm 1950 khi những thuốc này được sử dụng rộng rãi và xuất hiện kháng chloroquin ở Nam Á và Nam Mỹ vào cuối năm 1950. Tình trạng kháng thuốc của KSTSR đang lan rộng ồ nhiều nước trên thế giới trong những năm gần đây. Đặc biệt, vùng Đông Nam Á thì P. falciparum kháng chloroquin gặp ở hầu hết các nước có SR do P. falciparum; mức độ kháng tăng dần ở châu Phi, đặc biệt ở các nước Tây Phi, nhưng có thay đổi ở các quốc gia châu Á. Kháng mefloquin tăng nhanh ở Thái Lan và có kháng chéo giữa mefloquin và halofantrin sau đó lan rộng ở khu vực biên giới. Kháng nhóm thuốc 4-aminoquinolein Chloroquin (CQ) được sử dụng từ năm 1945. P. falciparum kháng với CQ được thông báo đầu tiên vào năm 1960 ở biên giới Colombia-Venezuela (Moore và cs., 1961), tiếp sau đó ở Thái Lan (Harinasuta., 1961). Trong 20 năm, P. falciparum kháng CQ đã lan ra nhiều vùng tại Thái Lan và các nước láng giềng Campuchia, Việt Nam, Lào; 1978 xuất hiện kháng ở Kenya, Tanzania, sau đó phát triển dần ra Đông Phi (1980), Trung Phi (1984), và Tây Phi (1985); tới cuối năm 1982 P. falciparum kháng CQ đã lan ra nhiều vùng ở Nam Mỹ (trừ Argentina, Peru) và xuất hiện thêm ở nhiều quốc gia và lãnh thổ trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Ấn Độ, Trung Quốc. Kháng Sulfadoxin-Pyrimethamin Sulfadoxin-Pyrimethamin từ năm 1968 được dùng để điều trị P. falciparum kháng CQ Tuy nhiên, phối hợp này không có hiệu lực chữa khỏi 100%, ngay cả những bệnh nhân nhiễm P. falciparum nhạy. Sự không đáp ứng tự nhiên chiếm 10-20%. Kháng Sulfadoxin-Pyrimethamin được phát hiện năm 1980 ở Thái Lan, năm 1981 ở châu Mỹ, mức độ kháng tăng dần và lan rộng ở nhiều vùng trên thế giới, đặc biệt các nước Đông Nam Á, châu Phi và Nam Mỹ. Kháng quinin Những năm 1980 có thông báo ở Thái Lan, P. falciparum kháng quinin (QNN) tăng nhanh, vì vậy từ năm 1982 đến nay tại nước này không dùng QNN đơn thuần. Theo thông báo TCYTTG (1987) P. falciparum đã kháng QNN ở nhiều vùng Đông Nam Á, Nam Mỹ và châu Phi (WHO, 1994). Kháng mefloquin Mefloquin đưa vào dùng năm 1972, đến năm 1982-1986, các thông báo ở Thái Lan cho thấy bắt đầu có P. falciparum kháng mefloquin in vivo và in vitro, độ kháng tăng nhanh và trên 50% tại một số vùng giáp ranh với Campuchia, Myanmar (WHO, 1994). Gần đây, một số tác giả đề xuất nghiên cứu phối hợp thuốc có thành phần mefloquin như một ứng cử viên chống kháng khi đến đỉnh điểm kháng thuốc lan rộng và chưa có ứng cử viên tiềm năng thuốc mới. Kháng Artermisinin Thuốc artemisinins được sản xuất năm 1972 và sau đó có một số dẫn suất artemisinin ra đời đưa vào điều trị SR do P. falciparum kháng CQ và đa kháng thuốc ở Trung Quốc, Việt Nam và một số nước Đông Nam Á. Thuốc có tác dụng dụng diệt KSTSR nhanh và cải thiện lâm sàng trong vòng 30-40 giờ. Tuy nhiên, trong giai đoạn 2006-2007, TCYTTG đã cảnh báo cộng đồng quốc tế về sự xuất hiện P. falciparum kháng artermisinin ở biên giới Campuchia-Thái Lan (2009), sau đó là Việt Nam, Myanmar (2010) và Lào (2013) và đến nay đã đạt mức báo động ở nhiều quốc gia trong tiểu vùng sông Mê Kông(WHO, 2014) cũng như đến các quốc gia ngoài châu lục và thậm chí sang các quốc gia châu Phi và Nam Mỹ. Quá trình hình thành và phát triển kháng thuốc có thể chia thành hai yếu tố góp phần: một là các yếu tố liên quan đến di truyền phát sinh, hình thành các đột biến kháng và thứ hai là quá trình chọn lọc kháng do lan truyền đột biến kháng, nên kháng sẽ lan rộng. Có thể thấy rằng về khía cạnh lịch sử và bài học kinh nghiệm: PCSR tại khu vực Tiểu vùng Mê Kông bắt đầu từ những năm 1930, đến năm 1950, TCYTTG thúc đẩy việc điều trị hàng loạt bằng thuốc CQ và đến năm 1960, P. falciparum kháng CQ đã xuất hiện ở biên giới Campuchia-Thái Lan. Nghiên cứu di truyền cho thấy kháng CQ sau đó lan rộng từ Đông Nam Á sang Ấn Độ và sau đó đến châu Phi. Khoảng 20 năm sau đó, kháng sulfadoxin/pyrimethamin xuất hiện ở Thái Lan và ngay sau đó một số hình thái kháng biểu hiện từ Thái Lan sang châu Phi. Đây cũng chính là sự lo ngại của cộng đồng quốc tế về tình trạng kháng artermisinin sẽ lặp lại như các loại thuốc chống SR trước đây và lan sang châu Phi. Cập nhật về dữ liệu tình hình P. falciparum kháng artermisinin và ACTs Trong khoảng 10 năm trở lại đây, TCYTTG đã tài trợ rất nhiều kinh phí cho nhiều quốc gia nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét (TES), nhất là các thuốc điều trị ưu tiên (first-line treatment) tại từng quốc gia có sốt rét lưu hành ở nhiều châu lục khác nhau trên thế giới. Các số liệu báo cáo và tổng kết đã đươc WHO thu thập và tổng thể tình hình nhạy, kháng rất đầy đủ, cũng như chia sẻ kinh nghiệm và số liệu cho các quốc gia qua các hội thảo khu vực của TCYTTG từng năm. Kháng artemisinin trong lâm sàng được mô tả là tình trạng chậm làm sạch KSTSR thể vô tính sau khi điều trị với artesunate đơn trị liệu, hay phương pháp điều trị kết hợp dựa trên artemisinin (Artemisinine-based combination therapies_ACTs).
Định nghĩa mới của kháng artemisinin theo WHO qua thời gian nghiên cứu có cập nhật (2010-2014) như là sự gia tăng thời gian làm sạch KSTSR, tương ứng ≥ 10% số trường hợp có KSTSR được phát hiện vào ngày thứ 3 sau khi điều trị bằng ACTs (nghi ngờ kháng); hay thất bại điều trị sau khi điều trị đơn thuần với artemisinin với nồng độ thích hợp trong máu, bằng chứng là sự tồn tại của KSTSR sau 7 ngày điều trị, hoặc sự hiện diện của KSTSR vào ngày thứ 3 và tái phát trong vòng 28/42 ngày (xác định kháng) hoặc gần đây có bổ sung các tiêu chí về đột biến kháng gen K13 propeller. Định nghĩa mới về kháng ACTs được mô tả như là sự hiện diện của kháng artemisinin như trên đề cập và sự hiện diện đề kháng của loại thuốc kết hợp ACTs, nghĩa là thất bại điều trị thuốc kết hợp và/ hoặc sự hiện diện của chỉ điểm phân tử kháng (nếu biết). Thất bại điều trị có hay không có liên quan đến KSTSR dương tính ngày D3 sẽ không được xem như kháng ACTs, hay như là các yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc kết hợp, đặc biệt là sự hấp thu thuốc và quá trình trao đổi chất. Hiện tượng KSTSR dương tính vào ngày D3 được định nghĩa là sự tồn tại KSTSR dưới kính hiển vi phát hiện vào ngày thứ 3 sau khi điều trị với ACTs. Tình trạng KSTSRP.falciparumkháng thuốc lan tràn nghiêm trọng trên thế giới là một khó khăn cho việc lựa chọn các thuốc điều trị SR. Ở Việt Nam, chủng P. falciparumkháng cao với CQ, fansidar, mefloquine và giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc chống SR hiện dùng; ngay cả thuốc artemisinins và dẫn chất artesunate được tiến hành thử nghiệm lâm sàng và chính thức đưa vào sử dụng ở Việt Nam từ những năm 1990 có vai trò quan trọng trong trong việc hạ thấp tỷ lệ mắc và tử vong do SR.
Artemisinin là một chất có cấu trúc sesquiterpen lactone chiết xuất từ lá cây Thanh hao hoa vàng, được sử dụng hơn 1.000 năm trong y học cổ truyền Trung Quốc để điều trị các bệnh có sốt và có mặt trong ít nhất 52 bài thuốc cổ truyền Trung Quốc. Các tác giả Trung Quốc và Mỹ, Anh đã nghiên cứu nhiều giai đoạn đánh giá và thử nghiệm đến khi thuốc được sử dụng trên người và kết quả chỉ ra ngoài mong đợi của giới khoa học và những nhà ký sinh trùng trong thời gian đó, cụ thể qua con số tử vong và mắc bệnh trước và sau khi dùng thuốc artesunate viên và artesunate tiêm truyền đã giảm chỉ số SRAT và TVSR đáng kể. Artemisinin có tiềm năng tác động và diệt nhanh từ thể tư dưỡng trẻ đến thể phân liệt già và có thể ức chế hình thành giao bào qua trung gian làm giảm các giai đoạn khác nhau trong chu kỳ sinh học của Plasmodium spp.Hoạt chất dihydroartemisinine (DHA) là một dẫn suất và chất chuyển hóa chính của artemisinin, về hiệu lực có thể sánh ngang với artemisinin và artesunate. Trước năm 2006, dù chưa có hiện tượng kháng artemisinin trên lâm sàng, song nhiều nghiên cứu dựa trên bằng chứng đủ để cành báo nguy cơ kháng artemisinin xảy ra: (i) Giảm nhạy do P.falciparumvới dẫn suất artemisinins tại nhiều quốc gia qua thử nghiệmtrên in vitro với artesunate giảm đáng kể, nồng độ ức chếIC50 tăng lên gấp 2-3 lần so với trước đó, (ii) Giảm hiệu lực artemisinin từ in vivo quy mô đa quốc gia với tỷ lệ tái phát sớm cao; (iii) Giảm hiệu lực thuốc từ những báo cáo ca bệnh lâm sàng. Một số kinh nghiệm cho thấy tình trạng kháng có thể rút ngắn “tuổi thọ” thuốc. Nếu không có kế hoạch giám sát tình hình sử dụng thuốc và đán giá kháng thuốc, thì việc đầu tư tiền vào phát triển một thuốc mới sẽ lãng phí lớn vì phát minh ra một loại thuốc mới cần đầu tư nhiều công sức, tiền của và không kể đến nguy cơ thất bại nếu như không thực hiện hai mặt của vấn đề nêu trên. Do vậy, vaccine phòng chống sốt rét vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu và chưa đưa ra áp dụng phổ rộng. Trong khi chờ đợi một thuốc mới trong tương lai, việc cần làm trong thời điểm này chính là kéo dài tuổi thọ của thuốc bằng cách bảo vệ không để gia tăng đột biến kháng thuốc. Một trong những chương trình hành động đó, tập trung vào phối hợp thuốc chứa artemisinins (ACTs). Các phối hợp ACTs nhằm mục đích đạt được hoạt tính diệt thể phân liệt trong máu nhanh bằng cách lựa chọn phối hợp có artemisinine cùng với một thuốc có hiệu lực kéo dài hơn liên quan đến cơ chế tác động khác nhau và thời gian bán hủy cũng khác nhau khi lựa chọn các thuốc đi kèm. Phối hợp dihydroartemisinine-piperaquine phosphate (DHA-PPQ/DHA-PIP) với nhiều biệt dược khác nhau đang sử dụng rất nhiều nơi trên thế giới - nơi có sốt rét lưu hành và kháng thuốc (Artekin, Arterakine, CV-Artecan, Eurartesim, Duo-Cotecxin) là một trong 5 thuốc phối hợp ACTs được khuyến cáo bởi TCYTTG. Dihydroartemisinin (DHA) là một loại sesquiterpen lacton với cầu nối endoperoxide, có tác dụng rất quan trọng đối với KSTSR, diệt thể phân liệt mô, nhưng thực tế không có tác dụng trên thể ngoại hồng cầu, thể thoi trùng, thể giao bào. DHA, với vai trò là một chất chuyển hoá chính có hoạt tính sinh học như artesunate và artemether, đã được sử dụng thời gian dài trên khắp thế giới. Một vài nghiên cứu cho rằng thuốc tập trung có tính chọn lọc vào tế bào nhiễm và tác động với hemozoin dẫn đến tiêu diệt KSTSR trên in vitro, phản ứng này sinh ra các gốc tự do độc hại có thể phá huỷ các màng KSTSR. Thành phần thuốc đi cùng/ thuốc đi kèm (parner drugs) như piperaquine (PPQ), một dẫn xuất thuộc nhóm 4-aminoquinolein - loại biquinolin có cơ chế tác dụng tương tự như các thuốc nhóm quinolein khác, đượcdùng thay cho CQ và đóng vai trò quan trọng trong những năm của thập kỷ 80. PPQ có tác dụng tốt trên các thể trong hồng cầu của P. vivax, P. malariae và hầu hết các thể P. falciparum, ngoại trừ giao bào. Việc kết hợp DHA có khả năng tiêu diệt KSTSR nhanh nhưng có thời gian bán hủy ngắn nên PPQ có thời gian bán hủy dài, có thể ngăn chặn tái phát cho thấy tác động một thời gian ngắn nhưng với hiệu lực cao đã làm giảm đi dung khối KSTSR ý nghĩa và số KSTSR còn lại vẫn bị loại bỏ bởi lượng thuốc tồn lưu nhưng hiệu quả kém hơn, do đó cần thuốc đi cặp đôi. Phác đồ DHA-PPQ khắc phục nhược điểm của cả hailoại thuốc trên khi dùng đơn trị liệu, cũng như có khả năng làm chậm sự kháng thuốc PPQ.Nghiên cứu gần đây khẳng định phối hợp DHA-PPQ là một phối hợp ACTs hiệu quả cao và an toàn đối với các thể, kể cả P. falciparum đa kháng. Phối hợp ACTs đang được khuyến cáo sử dụng trong điều trị ưu tiên các bệnh nhân P. falciparum chưa biến chứng, dẫn chất artemisinins phối hợp trong ACTs vốn đã có hiệu lực cao và càng hiệu lực hơn khi phối hợp với PPQ có thời gian bán hủy kéo dài và trì hoãn kháng, thuốc tác động nhanh và dung nạp thuốc tốt (WHO, 2011). Trong một vài nghiên cứu về DHA-PPQ đều cho kết quả chữa khỏi trên 95% với tính dung nạp tốt trong điều trị bệnh nhân người lớn và trẻ em mắc sốt rét do P. falciparumcùng với các tác dụng ngoại ý không đáng kể. Đồng thời,DHA-PPQ có ưu thế hơn các thuốc phối hợp khác (artesunate-amodiaquine hay artemether-lumefantrine) trongviệc chống lại P. falciparum khỏi sự tái phát sớm. Hầu hết các bệnh nhân (97%) sạch KSTSR trong vòng 48 giờ, phác đồ DHA-PPQ chỉ ra tốc độ làm sạch KSTSR của DHA rất nhanh, và hiệu lực dự phòng sau điều trị của phối hợp này là do PPQ đóng vai trò là một thuốc đi kèm. Trẻ em dưới 5 tuổi có nguy cơ cao hơn về vấn đề tái phát KSTSR, thuốc DHA-PPQ chứng minh an toàn, dung nạp tốt, hiệu lực cao trong điều trị ca bệnh P. falciparumtại các quốc gia châu Á và châu Phi. Tương tự như các quốc gia có SRLH khác trong khu vực tiểu vùng sông Mekong, tại Việt Nam kháng thuốc cũng đã được ghi nhận với tất cả nhóm thuốc, song vẫn còn là ngoại lệ với artemisinin. Do đó, DHA-PPQ vẫn còn dùng điều trị ưu tiên cho P. falciparum rất có hiệu quả (Bộ Y tế, 2013). Phối hợp DHA-PPQ chứng minh có hiệu lực cao trong điều trị P. falciparum và là công cụ hữu ích tại các vùng sốt rét lưu hành. Tại Việt Nam, ngay từ đầu những năm 1990 đã thử nghiệm lâm sàng thuốc artemisinin và dẫn suất artesunate/ dihydroartemisinin) và đầu năm 2000, các thử nghiệm đầu tiên với thuốc ACTs như CV8 và 5 năm trở lại đây với các thuốc DHA-PPQ và ART-PPQ, hoặc AS-AA, hay artesunate với mefloquine cho hiệu lực rất cao, một số chữa khỏi 100%. Nhìn chung, với các liệu trình ngắn ngày (2-3 ngày), các phác đồphối hợp như trên đều cho hiệu lực cao từ 97-100%, một số ít có tỷ lệ thất bại điều trị vì nhiều lý do khoảng 1-3%. Trên thế giới Đã có nhiều báo cáo về phác đồ đơn trị liệu artesunatet trong thời gian 10 năm trở lại đây với liệu trình 3 ngày, 4 ngày hoặc 5 ngày được thử nghiệm tại Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ chữa khỏi từ 72-100%. Thực tế lâm sàng điều trị sốt rét đến nay chưa báo cáo kháng thuốc artemisinin thật sự, nhưng mô hình kháng thực nghiệm trên loài gặm nhấm đã khẳng định (P. yoelii hoặcP. berghei kháng artemisinin và artemether hoặcP. chabaudi kháng với artesunate)khoảng 20% số ca còn tồn tại KSTSR ngày D3 (WHO, 2012). Ngoài ra từ những bằng chứng về giảm hiệu lực thuốc ART từ các nghiên cứu đánh giá hiệu lực quy mô đa quốc gia và từ những báo cáo ca bệnh lâm sàng đơn lẻ cho thấy gia tăng áp lực thuốc là chỉ điểm quan trọng cho lan rộng KSTSR kháng thuốc và liệu trình dùng thuốc ART không đủ liệu trình góp phần phát triển kháng. Phương pháp điều trị ACTs theo khuyến cáo của TCYTTG là liệu pháp hàng đầu đối với các ca SR do P. falciparum. Loại thuốc này đem lại thành công đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tử vong do SR trên toàn cầu trong những năm qua. Tuy nhiên, P. falciparum có một khả năng đề kháng với thuốc SR bằng sự tiến hóa thích nghi, do đó hiệu quả ACTs đang bị đe dọa bởi việc xuất hiện KSTSR kháng artemisinin. Sự đề kháng trên lâm sàng của P. falciparum với artemisinin và dẫn xuất hiện nay đã xuất hiện tại phía Campuchia, Thái Lan, Việt Nam, Myanmar và Lào. Điều này đe dọa việc kiểm soát SR và các hoạt động loại trừSR trên toàn cầu. Do đó, vấn đề cấp thiết đặt ra là cần phải tìm ra các yếu tố di truyền của KSTSR liên quan đến kháng artemisinin và xác định chỉ điểm phân tử để giám sát sự lan rộng kháng artermisinin. Hiện nay, tại các nước ở Đông Nam Á, đặc biệt là Việt Nam, thuốc ACTs được sử dụng là loại DHA-PPQ, thuốc được thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm từ năm 1990-2000, kết quả cho thấy các ưu điểm vượt trội với hiệu lực cao, đáp ứng lâm sàng và KSTSR đầy đủ lên đến 97.5-100%, thời gian điều trị ngắn (3 ngày). Song, 5 năm trở lại đây, bằng chứng cho thấy hiện tượng chậm làm sạch KSTSR sau 3 ngày điều trị liệu pháp DHA-PPQ như một chỉ điểm lâm sàng kháng thuốc (WHO, 2014). Tại Suriname trong năm 2011, hiệu quả của artemether-lumefantrine được theo dõi, giám sát đối với các thợ mỏ khai thác vàng: 28% ca mắc sốt rét có hiện tượng KST dương tính vào ngày thứ 3 (tăng nhanh so với 2% trong năm 2005-2006). Tại Guyana, nghiên cứu với artemether-lumefantrine được tiến hành từ 2011-2012, cho thấy 70.8% số ca mắc P. falciparum tồn tại KST vào ngày D3. Tại Guyan, từ 2009-2013, tỷ lệ tồn tại KSTSR ngày D3 ở những ca được điều trị bằng artemether-lumefantrine là 7,5%. Tại Đông Nam Á, tình trạng chậm làm sạch KSTSR và kháng artermisinine đang phát triển phức tạp. Từ năm 2013, TCYTTG đưa ra các khuyến cáo khẩn cấp về tình hình kháng artemisinin như “một bệnh mới nổi” tại tiểu vùng sông Mekong và tỷ lệ tồn tại KSTSR ngày D3 được ghi nhận trên 10%. Đặc biệt, tại Campuchia, sau khi thực hiện ngăn chặn sốt rét năm 2009, số ca SR P. falciparum đã giảm, nhưng tỷ lệ ca sau khi được điều trị với DHA-PPQ tồn tại KSTSR ngày D3 tăng từ 26% đến 45%, từ năm 2008 đến 2010; song song với sự gia tăng thất bại trong điều trị với DHA-PPQ được báo cáo từ 2008-2013. Tại Lào, thử nghiệm tiến hành tại Champasack (2013) báo cáo rằng 22,2% số ca sau khi được điều trị bằng artemether-lumefantrine vẫn còn tồn tại KSTSR ngày D3 và có đột biến gen K13 xuất hiện kháng artemisinin ở Nam Lào với hiện diện đột biến protein K13 trong quần thể KSTSR đang lưu hành. Tại Thái Lan, sử dụng phác đồ điều trị trong 3 ngày artesunate-mefloquin nhưng thất bại điều trị tăng lên ≥ 10% và với thuốc phối hợp artemether-lumefantrine có tỷ lệ thất bại cũng trên 10%. Điểm đặc biệt với thuốc này, hầu hết các số liệu báo cáo lại đề cập rất nhiều trên bệnh nhân sốt rét đối tượng trẻ em, trong khi người lớn rất ít (?) Tại Việt Nam Khu vực miền Trung-Tây Nguyên là khu vực trọng điểm SR với trên 50% số mắc và 90% tử vong SR hàng năm so với cả nước, đặc biệt chủng P. falciparumđa kháng thuốc và có xu hướng giảm đáp ứng với ACTs cũng như các dẫn suất artemisinin. Tương tự như các quốc gia có SRLH khác trong khu vực tiểu vùng sông Mê Kông, cho đến trước 2009, tại Việt Nam kháng thuốc cũng đã được ghi nhận với tất cả thuốc SR, ngoại trừ artemisinine và các dẫn suất. Phối hợp DHA-PPQ chứng minh có hiệu lực cao trong điều trị SR do P.falciparum và là công cụ hữu ích tại các vùng SRLH ở Việt Nam, ngay cả hiện nay dù các nghiên cứu chỉ ra giảm hiệu lực, có tỷ lệ ký sinh trùng thể vô tính sau 72 giờ điều trị trên 10%, song tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và KST đầy đủ là 94.7-100%. Tuy nhiên, DHA-PPQ trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại Việt Nam tại những vùng SRLH nặng, đa kháng thuốc ở Quảng Trị, Ninh Thuận, Bình Phước, Gia Lai, Quảng Nam, Đăk Nông, Đăk Lăk, Bình Thuận trong thời gian từ năm 2011-2015 cho kết quả đáp ứng lâm sàng và KST đầy đủ rất cao, song có một tỷ lệ nhỏ thất bại điều trị muộn. Bên cạnh đó, tại nhiều tuyến bệnh viện điều trị khu vực miền Trung-Tây Nguyên trong thời gian từ 2007-2011 đã ghi nhận nhiều ca SR do P.falciparum và/ hoặc nhiễm phối hợp P. falciparum với một loài khác điều trị bằng DHA-PPQ cho kết quả còn tồn tại KST vào ngày D3 sau khi kết thúc liệu trình 3 ngày, bất luận có ghi nhận về dung nạp hoặc không và một số yếu tố có thể ảnh hưởng lên hiệu quả điều trị cho các BNSR tại hệ điều trị, cho thấy hiệu lực DHA-PPQ phần nào đã giảm, đặc biệt là khâu làm sạch KST qua các cuộc giám sát đánh giá chất lượng chẩn đoán và điều trị. Việc đánh giá đáp ứng P. falciparum với các phác đồ phối hợp ACTs trên BNSR do P. falciparumlà hết sức cần thiết trước khi kháng thuốc xảy ra thật sự. Dẫn liệu còn cho thấy nhiều thử nghiệm lâm sàng in vivo tại Bình Phước vào năm 2008-2011 và tại Gia Lai vào 2010-2011 đánh giá phác đồ AS đơn trị liệu và DHA-PPQ, theo dõi 28/ 42 ngày với nhiều cỡ mẫu khác nhau cho thấy tỷ lệ D3(+) khoảng 20% (WHO, 2012). Tình trạng chậm làm sạch KST sau khi điều trị DHA-PPQ tại Việt Nam lần đầu tiên được phát hiện tại Bình Phước (2009). Giám sát thường quy trong năm 2011 với DHA-PPQ cũng phát hiện hiện giảm nhạy với artemisinin ở Gia Lai (D3 dương tính 18%), tại tỉnh Đắk Nông và Quảng Nam (2012) có tỷ lệ D3 dương tính lần lượt 23.4% và 21%. Tại miền Trung Việt Nam, hiệu quả DHA-PPQ có tỷ lệ chữa khỏi cao nhưng thời gian và tỷ lệ làm sạch KST được cho là liên quan đến kháng artemisinin (thời gian làm sạch KSTSR ≥ 72 giờ). Trong khi DHA-PPQ đã cho thấy hiệu quả tuyệt vời trong các thử nghiệm lâm sàng gần đây ở châu Phi và một số quốc gia châu Á thì tại Việt Nam, hiệu lực điều trị của phác đồ artesunat đơn thuần tại Gia Lai là 97.4%, tỷ lệ KSTSR còn dương tính ở ngày D3là 38.5% và ngày D4là 23,1% trong năm 2013.
 | | Tình trạng loài P. falciparum kháng artemisinins lan rộng - Nguồn: WHO, 2014 |
Theo một nghiên cứu tổng hợp do Tạ Thị Tĩnh và cộng sự (2011) thực hiện, theo dõi 28 ngày về hiệu lực DHA-PPQ liệu trình 3 ngày và artesunate đơn trị liệu 7 ngày tại Bình Phước, Đăk Nông, Ninh Thuận, Gia Lai, Quảng Trị và Quảng Bình từ 2005-2010, tổng số 417 ca điều trị bằng DHA-PPQ chỉ ra hiệu lực cao (ACPR = 97,8% ờ Bình Phước và 100% tại các vùng khác), tỷ lệ sạch P.falciparum vào ngày D3 là 100% tại các nghiên cứu Quảng Bình, Quảng Trị, Gia Lai, Ninh Thuận, Đăk Nông, nhưng vẫn còn 15.3% số ca còn tồn tại P. falciparum vào ngày D3 tại Bình Phước. Tỷ lệ chữa khỏi của liệu pháp artesunate đơn trị liệu từ 96.8-100% ở các vùng nghiên cứu khác nhau, nhưng ở Bình Phước chỉ có 84.8% (2009). Đặc biệt, KSTSR P.falciparum tồn tại vào ngày D3 tại Bình Phước tăng theo thời gian (từ 13.2% năm 2009 đến 24% năm 2010), nghiên cứu đã cho thấy có một mối liên quan giữa tồn tại KSTSR ngày D3 với tái phát KST, nhưng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mật độ KSTSR ngày D0 với sự tái phát. Một nghiên cứu khác từ 2012-2013 tại Quảng Nam theo dõi 42 ngày trên 95 ca SR do P. falciparum, có 93.7% ca điều trị đầy đủ trong 3 ngày bằng DHA-PPQ và có 92.6% ca được theo dõi đến ngày 42, tỷ lệ tồn tại KST dương tính ngày D3 là khoảng 30% và thời gian làm sạch ½ số lượng KST (parasite clearance half-life là 6.2 giờ (IQR) (4,4-5,5 giờ)tăng so với nghiên cứu trước đây tại khu vực miền Trung Việt Nam là 2,9 giờ.
Thêm vào đó, liên quan giữa đột biến gen K13 propeller đối với kháng artemisinin đang được các nhà khoa học quan tâm. Đột biến gen K13 được xác định xảy ra tại nhiều tỉnh tại Campuchia và gần đây được báo cáo tại nhiều nơi nữa trên thế giới, đặc biệt khu vực tiểu vùng sông Mê Kông (Myanmar, Thái Lan, Việt Nam, Bangladesh). Sự liên quan chặt chẽ giữa alen đột biến với tỷ lệ sống sót của KSTSR trong thử nghiệm in vitro và hiện tượng chậm làm sạch KSTSR trên in vivo, cho thấy chỉ điểm đột biến K13 propeller hiện là một chỉ điểm quan trọng trong kháng artemisinin (Federic và cs., 2014). Tuy nhiên, nhiều đột biến K13 tồn tại, song không phải luôn luôn tỷ lệ thuận với sự làm sạch chậm KSTSR sau điều trị bằng ACTs như một chỉ điểm kháng thuốc artemisinin và lan rộng, dường như độc lập với nhau. Do đó, cần thiết phải hiểu và làm rõ vai trò tính đa hình đột biến K13 trong vấn đề kháng artemisinin để giám sát kháng thích hợp và tin cậy (Elizabeth A.W. và cs., 2014). Hiện tượng kéo dài thời gian làm sạch KSTSR so với các nghiên cứu trước đây tại châu Phi và Đông Nam Á có thể đóng vai trò như một chỉ điểm lâm sàng gián tiếp của thất bại điều trị hoặc kháng với DHA-PPQ. Việc phát hiện hiệu lực thuốc giảm không chỉ là bước đầu tiên phổ cập các thông tin hữu ích cho công tác kiểm soát SR, mà còn đưa ra các bằng chứng để xây dựng kế hoạch và chính sách thuốc với sự phối hợp toàn cầu để ngăn chặn và loại trừ SR trên toàn thế giới. Nguyên nhân phát sinh, phát triển KSTSR kháng thuốc Nhìn vào biểu đồ trên cho thấy thời gian nghiên cứu và cho giới thiệu các loại thuốc điều trị sốt rét từ những năm 1980 đến những năm 2010 và sự phát triển về sau. Ký sinh trùng P.falciparumnói riêng và Plasmodium spp. nói chung có nhiều yếu tố thuận lợi để hình thành kháng thuốc có thể do các nguyên nhân sau: - Áp lực thuốc: khi dùng một loại thuốc trong một thời gian dài và phạm vi rộng trong quần thể, nhất là vùng bệnh lan truyền cao, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho chủng biến dị, kháng tự nhiên dần nhân lên, thay thế những chủng nhạy bị “tiêu diệt” từ từ (hay quá trình sàng lọc cạnh tranh). Gen nhạy và kháng thuốc của P. falciparum là một phức hợp đã được chứng minh rằng đơn dòng có đáp ứng khác nhau với thuốc(nghĩa là sẽ có dòng/chủng nhạy và dòng/ chủng kháng). Khi dùng một loại thuốc thời gian dài ngoài sự kiểm soát, không đủ liều mà mật độ KSTSR cao sẽ khó diệt tận gốc, thì chủng KSTSR dễ thích nghi dần với thuốc; - Sinh thái người di biến động: KSTSR thường phát sinh và phát triển ở những nơi có nhiều nguồn bệnh, mật độ KSTSR cao ở quần thể chưa có miễn dịch mới vào vùng SRLH nặng có thể làm KSTSR kháng thuốc lan rộng do nguồn bệnh di chuyển; - Quá trình đột biến gen, đột biến phân tử KSTSR cũng gây ra kháng thuốc như trường hợp đột biến gen K13 propeller có liên quan đến kháng thuốc artemisinins hiện nay; - Tần suất thay đổi nội sinh về mặt di truyền xảy ra khi phát triển KSTSR. Mức độ kháng thay đổi do đột biến di truyền cũng như thay đổi cơ chế kháng; - Tỷ lệ và số lượng KSTSR phơi nhiễm với thuốc cũng như nồng độ thuốc mà tại thời điểm đó KSTSR đã phơi nhiễm; - Đặc tính về dược động học, dược lực học và chất lượng của thuốc;về mặt bệnh nhân (liều lượng, thời gian, tuân thủ điều trị) cũng như mô hình sử dụng thuốc tại các cơ ở y tế trong vùng. Đặc biệt dùng primaquin diệt giao bào chống lây lan chủng kháng; - Đặc tính miễn dịch của cộng đồng đang sống trong các vùng lan truyền; - Sự xuất hiện đồng thời các thuốc khác có hay không có đặc tính chống KSTSR và sự tương tác qua lại giữa các thuốc đó khi dùng trên bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1.Amaratunga C, Sreng S, Suon S, Phelps ES et al., (2012). Artemisinin-resistant Plasmodium falciparum in Pursat province, western Cambodia: A parasite clearance rate study. The Lancet Infectious Diseases, 12(11):851-858. 2.Anderson TJ, Nair S, Nkhoma S, Williams JT et al., (2010). High heritability of malaria parasite clearance rate indicates a genetic basis for artemisinin resistance in western Cambodia. J Infect Dis, 201(9):1326-1330. 3.Ariey F, Witkowski B, Amaratunga C, Beghain J et al., (2014). A molecular marker of artemisinin-resistant Plasmodium falciparum malaria. Nature, 505(7481):50-55. 4.Ashley EA, Dhorda M, Fairhurst RM, Amaratunga C et al., (2014). Tracking resistance to artemisinin. Spread of artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med, 371(5):411-423. 5.Bassat Q, Mulenga M, Tinto H, Piola P, et al., (2009). Dihydroartemisinin-piperaquine and artemether-lumefantrin for treating uncomplicated malaria in African children: A randomised, non-inferiority trial. PloS one, 4(11):1-10. 6.Chavchich M, Gerena L, Peters J, Chen N, Cheng Q et al., (2010). Role of pfmdr1 amplification and expression in induction of resistance to artemisinin derivatives in Plasmodium falciparum. Antimicrob Agents Chemother, 54(6):2455-2464. 7.Chotivanich K, Tripura R, Das D, Yi P et al., (2014). Laboratory detection of artemisinin-resistant Plasmodium falciparum. Antimicrob Agents Chemother, 58(6):3157-3161. 8.Dondorp AM, Nosten F, Yi P, Das D et al., (2009). Artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med, 361(5):455-467. 9.Dondorp AM, Fairhurst RM, Slutsker L et al., (2011). The threat of artemisinin-resistant malaria. The New England journal of medicine, 365(12):1073-1075. 10.Eastman RT, Dharia NV, Winzeler EA, Fidock DA (2011). Piperaquine resistance is associated with a copy number variation on chromosome 5 in drug-pressured Plasmodium falciparum parasites. Antimicrob Agents Chemother, 55(8): 3908-3916. 11.Fairhurst RM, Nayyar GM, Breman JG et al., (2012). Artemisinin-resistant malaria: research challenges, opportunities, and public health implications. Am J Trop Med Hyg, 87(2):231-241. 12.Hien TT, Thuy-Nhien NT, Phu NH, Boni MF et al., (2012). In vivo susceptibility of Plasmodium falciparum to artesunate in Binh Phuoc Province, Vietnam. Malaria journal, 11(1):355. 13.Hien TT, Dolecek C, Mai PP, Dung NT, Truong NT et al., (2004). Dihydroartemisinin-piperaquine against multidrug-resistant Plasmodium falciparum malaria in Vietnam: randomised clinical trial. Lancet, 363:18-22. 14.Hunt P, Martinelli A, Modrzynska K, Borges S et al., (2010). Experimental evolution, genetic analysis and genome re-sequencing reveal the mutation conferring artemisinin resistance in an isogenic lineage of malaria parasites. BMC Genomics, 11:499. 15.Lim P, Dek D, Try V, Eastman RT, Chy S et al., (2013). Ex vivo susceptibility of Plasmodium falciparum to antimalarial drugs in western, northern, and eastern Cambodia, 2011-2012: association with molecular markers. Antimicrob Agents Chemother, 57(11):5277-5283. 16.Noedl H, Se Y, Schaecher K, Smith BL, Socheat D, Fukuda MM (2008). Evidence of artemisinin-resistant malaria in western Cambodia. N Engl J Med, 359(24):2619-2620. 17.Phyo AP, et al., (2012). Emergence of artemisinin-resistant malaria on the western border of Thailand: a longitudinal study. Lancet, 379(9830):1960-1966. 18.Song J, Socheat D, Tan B, Seila S, Xu Y, Ou F et al., (2011). Randomized trials of artemisinin-piperaquine, dihydroartemisinin-piperaquine phosphate and artemether-lumefantrine for the treatment of multi-drug resistant falciparum malaria in Cambodia-Thailand border area. Malar J, 10:231. 19.Takala-Harrison S, Clark TG, Jacob CG et al., (2013). Genetic loci associated with delayed clearance of Plasmodium falciparum following artemisinin treatment in Southeast Asia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 110(1):240-245. 20.N.X. Thanh, Trung TN, Phong NC, Thien NX, Dai B, Shanks GD, Chavchich M, Edstein MD et al. (2009), “Open label randomized comparison of dihydroartemisinin-piperaquine and artesunate-amodiaquine for the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in central Vietnam”. Trop Med Int Health. 2009 May;14(5):504-11. 21.N.X. Thanh, T.N. Trung, N.C. Phong, H.H. Quang, B. Dai, George D. Shanks, Marina Chavchich, Michael D. Edstein (2012), “The efficacy and tolerability of artemisinin - piperaquine (Artequick(R)) versus artesunate - amodiaquine (CoarsucamTM) for the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in South-central Vietnam”, Malaria Journal 2012, 11:217. 22.N.X. Thanh, T.N. Trung, N.C. Phong, H.H. Quang, B. Dai, George D. Shanks, Marina Chavchich, Michael D. Edstein (2012), “Efficacy of artesunate alone and Artesunate plus Azithromycin for the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in Vietnam”, Abstract for the 61st Annual meeting of the American Society of Tropical Medicine and Hygiene, Nov.11-15, Atlanta, USA. 23.Thanh NV, Toan TQ, Cowman AF, Casey GJ et al., (2010). Monitoring for Plasmodium falciparum drug resistance to artemisinin and artesunate in Binh Phuoc Province, Vietnam: 1998-2009. Malaria journal, 9:181. 24.Thriemer K, Hong N, Rosanas-Urgell A, Phuc B et al., (2014). Delayed parasite clearance after treatment with dihydroartemisinin-piperaquine in Plasmodium falciparum Malaria Patients in Central Vietnam. Antimicrob. Agents Chemother, 58(12):7049-7055. 25.Tjitra E, Hasugian AR, Siswantoro H, Prasetyorini B et al., (2012). Efficacy and safety of artemisinin-naphthoquine versus dihydroartemisinin-piperaquine in adult patients with uncomplicated malaria: A multi-centre study in Indonesia. Malaria journal, 11:153. 26.Trung TN, Davis TM, Hewitt S, Thuan LK, Quang HH et al., (2001), “Treatment of falciparum malaria in Vietnamese children: the need for combination therapy and optimised dosage regimes”, Annals of Tropical Paediatrics: International Child Health, Volume 21, Number 4, 1 December 2001 , pp. 307-312(6). 27.Veiga MI, Ferreira PE, Malmberg M, Jörnhagen L et al., (2012). pfmdr1 amplification is related to increased Plasmodium falciparum in vitro sensitivity to the bisquinoline piperaquine. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 56:3615-3619. 28.Winzeler EA, Manary MJ (2014). Review: Drug resistance genomics of the antimalarial drug artemisinin. Genome Biology, 15(11):544. 29.Witkowski B, Lelievre J, Barragan MJ, Laurent V et al., (2010). Increased tolerance to artemisinin in Plasmodium falciparum is mediated by a quiescence mechanism. Antimicrob Agents Chemother, 54(5):1872-1877. 30.Witkowski B, Khim N, Chim P, Kim S, Ke S et al., (2013). Reduced artemisinin susceptibility of Plasmodium falciparum ring stages in western Cambodia. Antimicrobial agents and chemotherapy, 57(2):914-923. 31.Dhanoa BS, Cogliati T, Satish AG, Bruford EA, Friedman JS (2013). Update on the Kelch-like (KLHL) gene family. Human Genomics, 7(13). 32.Eckstein-Ludwig U, Webb RJ, Van Goethem Ida et al., (2003). Artemisinins target the SERCA of Plasmodium falciparum. Nature, 424(6951):957-961. 33.Gaaib JN, Nassief AF, Al-Assi AH (2011). Simple salting-out method for genomic DNA extraction from whole. Tikrit Journal of Pure Science16(2). 34.Kamau E, Alemayehu S, Feghali KC, Saunders D, Ockenhouse CF (2013). Multiplex qPCR for detection and absolute quantification of malaria. PLoS one, 8(8):e71539. 35.Na-Bangchang K, Karbwang J (2013). Emerging artemisinin resistance in the border areas of Thailand. Expert review of clinical pharmacology, 6:307-322. 36.Nasiri H, Forouzandeh M, Rasaee MJ, Rahbarizadeh F (2005). Modified salting-out method: high-yield, high-quality genomic DNA extraction from whole blood using laundry detergent. J Clin Lab Anal, 19(6):229-232. 37.WHO (2013), Emergency response to artemisinin resistance in the greater Mekong subregion, Regional framework for action 2013-2015 38.WHO (2013), Updated WHO Policy Recommendation: Single dose Primaquine as a gametocytocide in Plasmodium falciparum malaria
|
TRANG CHỦ
