|
Đánh giá vàng da ở người trưởng thành liên quan và không liên quan đến bệnh lý gan mật
GIỚI THIỆU Vàng da là tình trạng nhiễm sắc tố vàng ở mô da, niêm và củng mạc mắt do tăng Bilirubine toàn phần (total bilirubine) trong máu trên 17 mmol/l. Triệu chứng vàng da thường gặp là vàng da, vàng niêm mạc dưới lưỡi, vàng mắt, ngứa, ngủ gật, chán ăn, gan lớn, túi mật lớn, suy tế bào gan, phân bạc màu, thậm chí gần trắng, nước tiểu đậm, ngứa da. Vàng da là tình trạng da và kết mạc mắt có màu vàng, do nồng độ bilirubin trong máu tăng cao bởi các nguyên nhân từ bệnh lý gây ra. Màu vàng thường xuất hiện ở kết mạc mắt trước sau đó mới đến da. Mức độ vàng da phụ thuộc vào nồng độ bilirubin trong máu và tăng nồng độ bilirubin chính là nguyên nhân của vàng da xảy ra do rối loạn chuyển hóa. Nguồn gốc bilirubin được tạo ra từ các hồng cầu bị vỡ để được thay thế bởi những hồng cầu mới, khi lưu hành trong máu, qua các tế bào gan, men gan đã làm biến đổi cấu trúc của bilirubin để tạo nên dạng hòa tan trong nước gọi là bilirubin liên hợp. Các tế bào gan phân phối bilirubin liên hợp vào các ống mật nhỏ khiến bilirubin trở thành một phần của dịch mật, mạng lưới ống dẫn mật lại hợp lại thành ống mật chủ để tới tá tràng. Cuối cùng, bilirubin sẽ có trong phân và làm cho phân có màu vàng nâu. Vì vậy, bất cứ rối loạn nào làm bilirubin tích tụ trong máu thì đều có thể gây ra vàng da, vàng mắt, phân bạc màu, nước tiểu vàng đậm và một số triệu chứng khác trên lâm sàng. NGUYÊN NHÂN GÂY VÀNG DA Phần lớn vàng da đều tìm ra nguyên nhân, tuy nhiên vẫncó một số trường hợp không tìm thấy nguyên do vớ các trang thiết bị y khoa chẩn đoán hiện có. Tựu trung, các nguyên nhân dẫn đến vàngda được phân loại thành 4 nhóm: (1) Bệnh liên quan đến hồng cầu; (2) Bệnh liên quan đến tế bào gan; (3) Bệnh liên quan đến các ống mật nhỏ trong gan; và (4) Bệnh liên quan đến ống mật chung ngoài gan. 
Hình 1. Một số nguyên nhân gây vàng da | Nguồn: Manual Medicine 2018
Do vàng da chỉ là triệu chứng có thể gặp trong nhiều loại bệnh lý tiêu hóa-gan mật khác nhau, nên vàng da chỉ gợi ý cho tình trạng bệnh lý chung nên cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng, nhất là các chỉ điểm phân tử miễn dịch và chẩn đoán hình ảnh mới đánh giá chính xác nguyên nhân và có thái độ xử trí cụ thể từng ca bệnh. A. Nhóm bệnh liên quan đến hồng cầu hay vàng da trước gan Hồng cầu vỡ một cách ồ ạt hoặc liên tục là một vấn đề có thể thấy trong thực hành lâm sàng. Tình trạng hồng cầu tăng tốc độ phá hủy do bệnh lý có thể di truyền hoặc do tác độc của thuốc, hóa chất khiến bilirubin được sản xuất quá mức so với bình thường và lưu hành trong máu, khi đó các tế bào gan không kịp chuyển hóa lượng lớn bilirubin này, dẫn tới tồn đọng bilirubin trong máu gây vàng da, vàng mắt.Các dạng bệnh lý phá hủy hồng cầu trong thực hành lâm sàng có thể gặp là bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh Thalassemia, bệnh thiếu enzyme glucose 6-phosphate dehydrogenase trên hồng cầu, hội chứng tăng ure máu tan máu, sốt rét ác tính với mật độ KSTSR cao gây phá hủy hồng cầu hoặc tụ máu ở mô. 
Hình 2. Nguyên nhân gây vàng da và chuyển hóa bilirubine | Nguồn: researchgate.net
B. Nhóm bệnh liên quan đến tế bào gan hay vàng da tại gan Các bệnh lý chính gây nên vàng da ở người trưởng thành hoặc trẻ em do tế bào gan bị ảnh hưởng và không dung nạp được bilirubin, bị đào thải và cuối cùng là ứ đọng bilirubine trong máu. Ngoài ra, khi các tế bào gan bị hủy hoại hoặc giảm số lượng cũng có thể là nguyên nhân tại gan gây tăng nồng độ bilirubin trong máu nhanh chóng. Nhóm bệnh liên quan đến tế bào gan có thể gặp trong thực hành lâm sàng gồm: ·Viêm gan cấp là quá trình viêm xảy ra tại gan do tác nhân virus, vi khuẩn hoặc rượu, thuốc đang sử dụng cho một bệnh lý nào đó, bệnh tự miễn khiến cho tế bào gan bị hủy hoại; ·Xơ gan mà trong đó các tổ chức của gan bị thay thế bằng mô sẹo ảnh hưởng đến chức năng gan dần dần, khó hoặc hiếm khi phát hiện nhưng sẽ nặng lên khi chức năng gan suy giảm đến giai đoạn nặng, nghiêm trọng. Những nguyên nhân chính gây xơ gan là viêm gan siêu vi B mạn, viêm gan siêu vi C mạn, tổn thương gan do rượu hoặc viêm gan tự miễn (autoimmune hepatitis); ·Ung thư di căn vào gan gây vàng da vàng mắt cũng cần được nghĩ đến và xếp vào nhóm nguyên nhân vàng da có nguyên nhân tại gan; ·Một số hội chứng di truyền hiếm gặp sau sinh (tren trẻ em) nhưng cũng có thể gây ra vàng da như hội chứng Crigler-Najjar, hội chứng Dubin-Johnson và Rotor. 
Hình 3. Vai trò của tự kháng thể trong viêm gan tự miễn type 2. Nguồn: https://www.futuremedicine.com
Hình 4. Hình ảnh thương tổn nhu mô ga trong viêm gan tự miễn type 2. Nguồn: https://www.futuremedicine.com
C. Nhóm bệnh liên quan đến ống mật chủ hay vàng da sau gan ·Dịch mật chứa bilirubin sẽ được dẫn từ các ống dẫn mật nhỏ trong gan về ống mật chủ, nếu ống mật chủ hẹp (cơ học hoặc do dây chằng thắt bất thường, hoặc bị nghẽn) thì dịch mật sẽ tràn vào dòng tuần hoàn máu gây ra vàng da, vàng mắt; ·Sỏi mật do mật ở dạng dịch tạo sỏi gây ra, thông thường sỏi sẽ hình thành ở túi mật không gây ảnh hưởng gì, song nếu sỏi mật thoát ra khỏi túi mật và kẹt ở ống mật chủ sẽ làm dịch mật không thể vào ruột và thẩm thấu vào máu gây ra vàng da, vàng mắt; ·Ung thư túi mật phát triển gây tắc ống mật chủ, ung thư đầu tụy cũng có thể là nguyên nhân gây ra tắc dòng chảy của dịch mật; ·Viêm tụy cấp gây phù nề dẫn tới tắc dòng chảy của dịch mật cũng sẽ gây vàng da. Tình trạng viêm tụy cấp, ung thư đầu tụy cũng có thể là nguyên nhân gây vàng da, vì ung thư đầu tụy gây ra tắc dòng chảy của dịch mật. Viêm tụy cấp gây phù nề dẫn tới tắc dòng chảy của dịch mật cũng sẽ gây vàng da; ·Hẹp đường dẫn mật do biến chứng tạo xơ của viêm gây hẹp tắc đường dẫn mật, dẫn tới vàng da hoặc ung thư túi mật phát triển gây tắc ống mật chủ cũng khiến vàng da; ·Hẹp đường dẫn mật do biến chứng tạo xơ của viêm gây hẹp tắc đường dẫn mật dẫn tới vàng da. Viêm đường mật do các bệnh lý xơ gan tiên phát hay viêm đường mật xơ hóa và một số thuốc làm giảm dòng chảy của dịch mật, đào thải bilirubin gây vàng da (kể cả viêm đường mật cấp và mạn tính). D. Nhóm bệnh vàng da do thuốc ·Thuật ngữ này có thể dùng là thương tổn gan do thuốc (Drug-induced liver injury-DILI), viêm gan do thuốc (Drug-induced hepatitis), nhiễm độc do thuốc (Drug-Induced Hepatotoxicity) hay vàng da do thuốc (Drug-induced jaundice) vì một số thuốc cũng có thể gây vàng da ứ mật hoặc vàng da do viêm gan; ·Thuốc gây viêm đường dẫn mật cũng dẫn tới tắc mật và vàng da hoặc các thuốc gây trở ngại trong quá trình chuyển hóa trong tế bào gan và đường mật của quá trình tạo, bài tiết mật qua đường ruột cũng gây nên triệu chứng vàng da do các thành phần của mật có bilirubin bị ứ lại trong cơ thể; ·DILI thường hiếm gặp nhưng các yếu tố khỏ tạo có thể xác định trên bệnh nhân có nguy cơ dẫn đến vàng da. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có thể góp phần vào DILI gồm có yếu tố di truyền, độ tuổi (tuổi già hoặc trẻ nhỏ), giới tính (nữ), chủng tộc, phụ nữ mang thai, suy dinh dưỡng, vi khuẩn đường ruột (gut microbiome), tình trạng hormon, béo phì, đái đường, nhiều bệnh cùng lúc như bệnh gan và nhiễm trùng khác, hay nhiễm HIV và bệnh lý gan. Những yếu tố môi trường có thể làm tăng nguy cơ DILI như hút thuốc lá, nghiện rượu và nhiễm trùng; 
Hình 5. Các nhóm thuốc và phân loại tổn thương gan (type of liver injury) do thuốc (DILI-Drug-induced liver injury) và các loại tương tổn gan
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY VÀNG DA Vàng kết mạc mắt, vàng da đi kèm Để chẩn đoán ra nguyên nhân gây vàng da cần dựa vào cả tiền sử, khám thực thể lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh(siêu âm, CT scan, MRI, hay cả nội soi maathj tụy ngược dòng và X-quang) để định hướng chính xác nguyên nhân gây ra. - Về Tiền sử: Tiền sử để nghi ngờ nguyên nhân vàng da rất quan trọng, ví dụ như bệnh nhân uống nhiều rượu thì nghi ngờ bệnh gan do rượu, bệnh nhân nghiện ma túy thì nghi viêm gan do virus (gây nhiễm trùng cơ hội) hoặc bệnh nhân có dùng thuốc thì nghi ngờ vàng da do thuốc hay tổn thương gan do thuốc, bệnh nhân đau bụng từng cơn nghi ngờ tắc đường mật do sỏi khi đau vùng thượng vị chếch phải hay vùng đầu tụy-ống mật chủ Chauffard-Rivet; - Khám lâm sàng: Khám thực thể lâm sàng là một khâu cần thiết trong thực hành lâm sàng bệnh lý gan mật-tiêu hóa nên cần khám toàn diện, tuy nhiên chú ý khám bụng tổng quát. U ổ bụng gợi ý vàng da do ung thư thâm nhiễm tế bào gan di căn. Gan cứng sẽ nghĩ nhiều đến xơ gan, gan cứng kèm nhiều nốt thì gợi ý ung thư gan. - Xét nghiệm cận lâm sàng: ·Định lượng bilirubin máu là xét nghiệm đầu tay để xác định nguyên nhân gây vàng da. Bilirubin gián tiếp tăng đáng kể gợi ý tan máu, men gan tăng gợi ý viêm gan. Xét nghiệm gan khác như alkaline phosphate gợi ý bệnh lý tắc đường mật; ·Xét nghiệm dsinh hóa và miễn dịch máu: Định lượng nồng độ bilirubin có trong máu, cũng như đánh giá tình trạng men gan, tổng phân tích tế bào máu, kiểm tra bạch cầu, hồng cầu, tiểu cấu, sắt huyết thanh, chức năng thận, ferritin, HbsAg, HbeAg, anti-HCV; ·Các chỉ điểm liên quan đến viêm gan virus, các giai đoạn viêm gan khác nhau, các chỉ điểm ung thư (cancer markers). - Chẩn đoán hình ảnh có xâm nhập hoặc không: ·Siêu âm bụng là xét nghiệm đơn giản và an toàn để thăm dò các cơ quan trong ổ bụng nhằm phát hiện khối u trong gan hoặc sỏi mật. + Một số loại KST có liên đới đến thương tổn trên hệ thống gan mật và kể cả tụy (Hepatobiliary and pancreatic-involved parasite). Sán lá gan lớn Fasciola spp. hầu như có gây tổn thương nhu mô gan hoặc/ và đường mật, song hiếm khi gây tắc đường mật dẫn đến vàng da do tắc nghẽn đường mật do sán kẹt trong lòng đường mật, tỷ lệ gặp sán kẹt đường mật < 1/1000 ca trên lâm sàng; + Riêng sán lá gan nhỏ(Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus) phần lớn không gây các triệu chứng điển hình trên hệ gan mật nên thường bỏ sót ca bệnh, tuy nhiên kh nhiễm với tải lượng sán cao có thể gây tắc đường mật, thậm chí gây ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma). Leishmania spp., Microsporidia spp., Cryptosporidium spp., giun đũa A. lumbricoidescũng có thể gặp gây thương tổn gan mật, thậm chí gây viêm và xơ hóa nhu mô gan; ·CT Scanner hữu ích trong phát hiện u gan, tụy và giãn ống mật. 
Hình 6. Ung thư biểu mô đường mật do sán lá gan nhỏ | Nguồn: Banchob Spira, 2017
Vàng da lòng bàn tay, bàn chân do quá tải vitamine A ·Nguyên nhân vàng da ở lòng bàn tay và chân thường do tăng sản xuất bilirubin hoặc rối loạn thải trừ bilirubin toàn phần. Bạn nên đi khám để bác sĩ kiểm tra tình trạng gan mật với các xét nghiệm men gan, chức năng gan-mật, tình trạng nhiễm virus gây viêm gan, siêu âm, CT-scan hoặc MRI gan - mật; ·Một số loại thức ăn có thể gây tình trạng vàng da ở lòng bàn tay và chânnhư cà rốt, đu đủ chín, bí đỏ, quả gấc, xoài chín, hồng chín, cà chua, lòng đỏ trứng gà, một số rau vì các thực phẩm này có chứa hàm lượng β-caroten rất cao, khi vào cơ thể sẽ tạo thành vitamin A, dù rất cần cho sự phát triển của cơ thể, tăng cường sức đề kháng của cơ thể và giữ cho da đẹp, song nếu ăn liên tục, lượng caroten thừa không được cơ thể chuyển hóa hết sẽ gây tích lũy và ứ đọng ở gan dẫn đến chứng vàng da, ăn không tiêu, mệt mỏi. Tình trạng này không gây nguy hiểm và có thể tự kiểm soát sau khi điêu chỉnh chế độ ăn uống; ·Vàng da lòng bàn tay bàn chân có thể là do sắc tố mật tăng trong máu. Khi đó, không chỉ da lòng bàn tay mà cả lòng bàn chân, niêm mạc lưỡi và mắt đều có màu vàng, gọi chung là bệnh lý vàng da. Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau khiến cho bệnh vàng da xuất hiện, chủ yếu do các cơ quan mật, gan và tụy trở nên bất thường; ·Một khi tế bào gan bị bị vỡ, tổn thương hoặc khu vực đường mật bị chèn, tắc nghẽn, bị viêm thì sắc tố mật sẽ tăng lên. Từ đó, gây ra tình trạng da bị vàng ở người, trong đó có vàng da lòng bàn tay. Một số nguyên nhân vàng da lòng bàn tay bàn chân có thể xuất hiện sau khi trẻ được sinh ra khoảng 24 giờ (đối với những trẻ sinh đủ tháng) hoặc trong 2 tuần (đối với những trẻ sinh non). Tình trạng này có tên gọi là vàng da sinh lý. Với các trường hợp này, chỉ số bilirubin trong máu không quá cao và mức độ vàng da ở trẻ cũng không quá nghiêm trọng;  | 
| Hình 6a. Vàng da lòng bàn tay, sắc tố vàng đàng khắp hai bàn tay |  | 
| Hình 6b. Vàng da lòng bàn tay, sắc tố vàng không đậm và không đều |
·Do thiếu sắt: Do cơ thể bị thiếu máu do không được cung cấp đầy đủ sắt. Sắt rất cần thiết và quan trọng đối với cơ thể. Khi thiếu sắt, cơ thể thường đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt và gây ảnh hưởng nhất định đến sự hoạt động của nhiều cơ quan; ·Vàng da do một số bệnh lý như: hồng cầu hình liềm, bệnh tan máu bẩm sinh… Khi những tế bào hồng cầu bị phá hủy quá nhanh dẫn đến lượng bilirubin trong máu được sinh ra quá mức khiến những tế bào gan sẽ không kịp thời chuyển hóa được lượng bilirubin này. Chính vì thế sẽ có hiện tượng bilirubin tích tụ trong máu gây vàng da. ·Do một số bệnh liên quan đến tế bào gan, chẳng hạn như ung thư gan, viêm gan, xơ gan,… Khi những tế bào gan bị suy giảm, bị tổn thương chức năng thì việc chuyển hóa bilirubin sẽ có nguy cơ cao dẫn tới ứ đọng bilirubin trong máu và gây vàng da. ·Do một số bệnh về ống mật chủ chẳng hạn như ung thư đầu tụy, sỏi mật, ung thư túi mật, viêm tụy cấp, viêm đường dẫn mật, hẹp đường dẫn mật. Bình thường trong dịch mật chứa bilirubin sẽ được dẫn từ ống dẫn mật nhỏ về ống mật chủ. Trong trường hợp có tình trạng tắc nghẽn hoặc ống mật chủ hẹp thì dịch mật có nguy cơ tràn vào máu và gây ra vàng da. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀNG DA 
Hình 7. Tùy thuộc vào hình thái lâm sàng vàng da khác nhau sẽ đưa ra chẩn đoán phân biệt các bệnh
lý khác nhau gây nên vàng da
BIẾN CHỨNG VÀNG DA Ngứa do vàng da có thể xảy ra cấp tính trên mỗi cá nhân nên bênh nhân trên da có các vết gãi trầy xước và mất ngủ. Điều naỳ dẫn đến nhiều bệnh nhân có xu hướng “tiêu cực”, thậm chí tự tử đã được báo cáo trên một số trường hợp. Cần lưu ý các khó chịu mà bệnh nhân đang mắc phai đa số là do bệnh lý nền hơn là do dấu chứng vàng da xảy ra. Chẳng hạn, các tình trạng xuất huyết xảy ra không thể kiểm soát có thể xảy ra do tắc đường mật và khi đường mật bít tắt là một lý do gây nên vàng da. Thiếu vitamine trong cơ thể hoặc mức độ cung cấp thiếu có thể cản trở quá trình đông máu vì vitamine giúp quá trình đông máu. 
Hình 8. Các loại vàng da, nguy cơ và thái độ xử trí | Nguồn: https://aminoco.com
MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ ·Một bệnh lý nền nào đó gây vàng da, hoặc là gây sản sinh quá mức bilirubin hoặc ức chế gan từ sự bài tiết nó. Cả hai nguyên nhân này gây bilirubin tích tụ trong mô; ·Một số bệnh lý nền có thể dẫn đến vàng da: Viêm đường mật, viêm gan nặng, thiếu máu do tan máu, đường mật bị tắc, hội chứng Gilbert và xơ gan mật nguyên phát. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÀNG DA Vàng mắt, vàng da ·Khi phát hiện bất cứ dấu hiệu bất thường nào của cơ thể là phải đến khám và theo dõi ở các CSYT và tại CSYT các bệnh nhân sẽ được đánh giá kỹ hơn tình trạng vàng da và làm các xét nghiệm để tìm ra nguyên nhân; ·Lưu ý màu vàng thường xuất hiện ở kết mạc đầu tiên và mức độ vàng da phụ thuộc vào nồng độ Bilirubin trong máu. Đây là do nguyên nhân rối loạn chuyển hóa trong cơ thể và khi có bất cứ rối loạn nào làm bilirubin tích tụ trong máu thì đều có thể gây ra vàng da, vàng mắt; ·Các lý do khác nhau sẽ được xác định để điều trị thích hợp bằng các liệu pháp khác nhau và hầu hết đều quan trọng, liệu pháp điều trị vàng da trên bệnh nhân tập trung vào các nguyên nhân hơn là tập trung vào xử lý triệu chứng; ·Các liệu pháp thông thường áp dụng để điều trị hội chứng vàng da gồm: Vàng da do thiếu máu là một tình trạng khi thiếu sắt trong máu, nên vàng da sẽ cải thiện khi cải thiện lượng sắt trong máu thông qua bổ sung sắt hoặc ăn các chế độ ăn, thức ăn có thành phần sắt; ·Các thầy thuốc khuyên sử dụng thuốc chống virus hoặc nhóm chứa steroid khi bệnh nhân chẩn đoán bị vàng da do viêm gan; ·Vàng da do tắc nghẽn có thể điều trị băng phẩu thuật để giải quyết vấn đề tác nghẽn (dây chằng bất thường hoặc sỏi, viêm phù nề, ung thư di căn); ·Nếu vàng da do thuốc thì phải dừng thuốc và thay thế liệu pháp thuốc khác; ·Vàng da liên quan đến suy giảm chức năng gan, bệnh nhân nên được chăm sóc về gan mật trong điều kiện tốt nhất thông qua tập thể dục thường xuyên, ăn uống chế độ cân đối, tránh các thực phẩm gây hại gan và không dung rượu bia; ·Điều trị vàng da sẽ được tiến hành khi xác định được nguyên nhân và có phương pháp điều trị đặc hiệu, có thể là điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa.Vàng da, vàng mắt là một triệu chứng quan trọng trọng nhiều bệnh, liên quan nhiều đến các bệnh lý về hồng cầu, gan, mật hoặc một số tác hại của thuốc với nhiều mức độ và bệnh cảnh từ nhẹ đến nghiêm trọng. Nên đi khám sớm khi chỉ cần có triệu chứng vàng da, củng mạc mắt ánh vàng hoặc chỉ khi nước tiểu vàng sậm. Vàng da lòng bàn tay, bàn chân đơn thuần·Để điều trị vàng da lòng bàn tay, bàn chân có kết quả, cần tìm ra nguyên nhân gây bệnh chính xác. Tùy từng trường hợp, người bệnh có thể được chỉ định phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa loại bỏ sỏi; ·Nếu bệnh vàng da do tình trạng thiếu sắt hoặc ăn quá nhiều thực phẩm chứa caroten, beta-caroten thìnên bổ sung sắt hoặc giảm bớt lượng thực phẩm có chứa nhiều caroten, beta-caroten trong chế độ ăn hàng ngày.
|
TRANG CHỦ
