Sốt rét vẫn là vấn đề y tế công cộng, mỗi năm giết chết khoảng 1,5 triệu người ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt châu Phi và khu vực châu Á. Sự xuất hiện và lan rộng KSTSR kháng thuốc là một vấn đề nghiêm trọng đe dọa đến thành quả CTPCSRQG và kháng lại hầu hết các thuốc sốt rét kinh điển và thường dùng. Các dẫn suất của artemisinin ra đời đã tác động rất lớn về mặt lâm sàng trong điều trị và chống kháng sốt rét kháng thuốc. Tuy nhiên, kinh nghiệm cho thấy tình trạng kháng thuốc xảy ra cũng là lúc “tuổi thọ” của TSR giảm đi. Nếu không có biện pháp và hoạt động giám sát thường xuyên về tình hình kháng thuốc thì việc đầu tư vào nghiên cứu phát minh ra thuốc mới sẽ rất lãng phí. Do vậy, song song với thử nghiệm lâm sàng một số thuốc sốt rét mới thì việc đánh giá hiệu quả của phác đồ một số thuốc sốt rét cổ điển cũng không kém phần quan trọng, chẳng hạn chloroquine để đưa ra chiến lược kịp thời, đồng thời nhằm bổ sung dữ liệu và góp phần thay đổi chính sách thuốc quốc gia trong từng giai đoạn.
Sốt rét vẫn còn là vấn đề y tế công cộng, rất quan trọng và đe dọa tính mạng cộng đồng tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên thế giới. Ước tính hiện tại có khoảng 350-500 triệu ca mắc mới và hơn một triệu ca tử vong do sốt rét trên phạm vi toàn cầu hằng năm, trong đó phần lớn tập trung ở trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ mang thai ở châu Phi và châu Á. Quản lý ca bệnh hiệu quả và kịp thời vẫn là một trong những điểm chính làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do sốt rét. Thành công của chiến lược này dựa trên khả năng sự thay đổi Chính sách thuốc quốc gia của Bộ Y tế theo từng giai đoạn nhằm cung cấp thuốc sốt rét (TSR) có hiệu quả cao. Do vậy, nhu cầu đòi hỏi Chương trình phòng chống sốt rét quốc gia và các Viện liên quan phải có quy trình thường quy đánh giá hiệu quả TSR đang dùng và nghiên cứu thử nghiệm thuốc mới để cung cấp kịp thời, thích đáng, tin cậy cao, chỉ với những thông tin như thế, Bộ Y tế có thể bảo đảm rằng quản lý ca bệnh hiệu quả thông qua việc phát hiện những mô hình kháng thuốc thay đổi sớm hoặc dự báo kháng thuốc, để từ đó thay đổi phù hợp cho Chính sách thuốc quốc gia.
 |
P.falciparum |
Sự lan rộng P.falciparum kháng thuốc chloroquine ở hầu hết các quốc gia, trong đó có Việt Nam đang là thử thách nguy hiểm cho điều trị bệnh sốt rét, nó không còn khuyến cáo và loại khỏi danh mục thuốc thiết yếu cũng như chính sách thuốc quốc gia. Tỷ lệ thất bại lâm sàng và KSTSR cao hơn 70% đã được báo cáo từ các quốc gia khác nhau trong tiểu vùng sông Mê Kông và đáng chú ý là khu vực miền Trung-Tây Nguyên, Việt Nam. Không riêng gì chloroquine, các TSR khác cũng tăng kháng, ngoại trừ “hoặc chưa” có tình trạng kháng đối với các dẫn suất của artemisinine, liệu pháp artesunate đơn thuần hoặc bất kỳ đơn liệu pháp của TSR cũng đều khiến tăng phát triển kháng thuốc nhanh. Do kháng thuốc lan nhanh nên gần đây, liệu pháp phối hợp thuốc artemissinin (ACTs_artemisinine-based combination therapy) là những thuốc hiệu lực có sẵn để lựa chọn điều trị tại Việt Nam và một số quốc gia trên thế giới. Nhưng tỷ lệ thất bại (mặc dù nhỏ) của ACTs sử dụng ở các quốc gia tiểu vùng sông Mekong, đã góp phần cảnh báo cho liên vùng và toàn cầu. Song, đặc biệt hầu hết phác đồ khuyến cáo điều trị của Tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện tại đều trên nền dẫn suất artemisinine, nếu quả thật P.falciparum kháng với dẫn suất artemisinine như thế thì thật đáng sợ vì có thể kháng lan rộng ra cả các châu lục khác trong khi loại TSR khác vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm.
Nhìn lại lịch sử của kháng thuốc sốt rét trên thế giới, chúng ta mới nhận ra tình hình kháng thuốc quy mô nào và có động thái chuyển đổi cần thiết, nếu không sẽ dẫn đến hậu quả lan rộng kháng TSR toàn cầu. Dựa trên dữ liệu đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét toàn cầu của WHO được tổng hợp và cập nhật thường xuyên trên nền các nghiên cứu và báo cáo có giá trị của các viện chuyên ngành và các Chương trình phòng chống sốt rét quốc gia (CTPCSR) của các nước có lưu hành sốt rét cho biết khi chúng ta dùng TSR đơn trị liệu trong phạm vi rộng và thời gian dài, ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Plasmodium falciparum đã tăng kháng với tất cả các TSR không xa. Một số TSR vừa mới ra đời sau đó chưa đầy 1 năm đã xuất hiện kháng (Fansidar-sulfadoxine/pyrimethamine-1967 và atovaquone-1996, proguanil-1949); hoặc chưa quá 5-7 năm một số TSR ra đời và xuất hiện kháng chưa bao lâu (chloroquine ra đời 1945 và xuất hiện kháng đầu tiên năm 1957; mefloquine ra đời 1977 và xuất hiện kháng 1982); riêng quinine ra đời khá lâu (1632) và xuất hiện kháng thuốc cũng rất chậm (1910). Thuốc sốt rét loại artemisinine và dẫn suất ra đời vào những năm 1990, liệu có cùng số phận với các TSR khác không?
 |
Thuốc sốt rét
Choroquine photphat 250mg |
Năm 1945 chloroquin chính thức được đưa vào sử dụng điều trị sốt rét trên thế giới, năm 1957 Thái Lan là nước đầu tiên thông báo đã phát hiện ca sốt rét P.falciparum kháng chloroquin tại biên giới Cambodia và Thái Lan, tiếp theo đó, P.falciparum kháng chloroquin cũng được phát hiện (1959) ở biên giới Colombia và Venezuela (Peters và cs.,1960); trường hợp đầu tiên phát hiện (1961) bệnh nhân sốt rét P.falciparum ở Việt Nam kháng với chloroquine tại Nha Trang (Powell, Brewer và Alving.,1963). Dần dần loài KSTSR P.falciparum nguy hiểm này tiếp tục khángchloroquin ở mức độ cao và lan rộng, cũng như giảm đáp ứng giữa chloroquine trong nhiều phác đồ phối hợp với nó điều trị bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước thông báo.Tuy nhiên, trong những năm 2000, một số nghiên cứu đã công bố có hiện tựơng tái nhạy của P.falciparum với chloroquin (Mitamura và cs., 2003) .
Kể từ sau ca bệnh đầu tiên trên một người lính viễn chinh nhiễm P.falciparum kháng thuốc chloroquine (1961) ở Việt Nam, sau đó tỷ lệ kháng tăng cao tại một số vùng trọng điểm sốt rét trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên, từ 30-55% giai đoạn 1976-1984 đến 55-90% giai đoạn 1985-1996 (T.N.Trung và cs., 1996), sau đó hiện tượng kháng do chủng P.falciparum đa kháng với các TSR lần lượt phát hiện: tỷ lệ kháng với amodiaquine 36,50 % (T.N.Trung và cs.,1986), với sulfadoxine/pyrimethamine 20-75% (T.N.Trung và cs., 1996). Cùng thời điểm đó, P.falciparrum giảm đáp ứng với một số loại TSR khác (quinine và mefloquine). Khoảng 5 năm qua, hiện tượngtái phát sớm với nhóm thuốc có hiệu lực cao artemisinin và dẫn suất đang là thử thách lớn trong điều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét, đặt biệt ở khu vực đa kháng TSR tại miền Trung-Tây Nguyên.
Chloroquine là một thuốc sốt rét cổ điển, rẻ tiền, tác dụng nhanh,…song thời gian qua đã biểu hiện tình hình kháng lan rộng do chủng KSTSR P.falciparum, theo báo cáo toàn thể của tổ chức y tế thế giới (WHO) cho biết chloroquine đã mất đi hiệu quả hầu hết các quốc gia có sốt rét trên thế giới. Do vậy, thuốc này không còn khuyến cáo và bị loại khỏi danh mục thuốc thiết yếu cũng như chính sách thuốc quốc gia, nhất là các quốc gia có lưu hành sốt rét, tỷ lệ thất bại lâm sàng và thất bại về KSTSR cao hơn 70%, song gần đây một số báo cáo trên thế giới cho thấy có sự phục hồi và tái nhạy trở lại với chloroquine do P.falciparum; những nghiên cứu tương tự tại các quốc gia trong tiểu vùng sông Mê Kông báo cáo số liệu kháng tương tự. Dù vậy, sự tái nhạy và phục hồi hiệu lực thuốc đến đâu của chloroquine cũng nên được nhận định, nhất là đánh giá hiệu lực cũng như xác định cơ chế phân tử kháng-nhạy của P.falciparum với chloroquine là điều cần thiết. Yếu tố chuyển vận kháng thuốc chloroquine của KSTSR (CRT_Chloroquine resistance transporter) là một proteine xuyên màng nằm ở không bào tiêu hóa acide của ký sinh trùng. Chức năng của CRT chưa được hiểu thấu đáo, song biểu hiện bên ngoài gồm có 10 domain xuyên màng. Ở loài KSTSR hoang dại (nhạy với chloroquine) thì chloroquine tích tụ với nồng độ cao bên trong không bào và nó tạo ra tương tác qua lại trong khoang không bào nên có tác dụng chống lại và tiêu diệt KSTSR. Sự đột biến trong CRT có thể gây giảm nồng độ thuốc chloroquine nên gây ra kháng/ không đáp ứng với thuốc này. So sánh giữa CRT với các thành viên khác trong họ protein màng có một ý nghĩa lớn để xem xét vai trò CRT và ý nghĩa của sự đột biến liên quan đến kiểu hình kháng chloroquine. Điều này qua một số công trình cho biết có sự đột biến tại codon76 và codon86 trên vùng mà có liên quan lựa chọn với protein CRT. Một số nghiên cứu khác cho rằng kháng chloroquine là do giảm nồng độ thuốc trong lysosome (Phillips, 2001; Warhurst, 2001), đột biến kháng chloroquine có liên quan đến gen pfmdr-1 (Warhurst, 2001), pfmdr-1 và pfcrt T76; một số yếu tố được quy kết có liên quan đến xuất hiện kháng chloroquine gồm có dùng thuốc không đủ liều, miễn dịch vật chủ, đột biến và tần suất tái nhiễm (Hombhanje và cs, 1997; Phillips và cs, 2001; Werndorfer và cs, 1991).
Lựa chọn ưu tiên hiện nay trên bệnh nhân sốt rét cấp do P.falciparum chưa biến chứng kháng chloroquine ở Việt Nam bao gồm artemisinine và dẫn suất. Lựa chọn những thuốc như thế không chỉ dựa trên hiệu quả lâm sàng mà còn lệ thuộc khả thi chấp nhận của bệnh nhân Việt Nam về dung nạp tốt, an toàn cho trẻ em và độc tính thấp nhất, tác dụng phụ hiếm khi xảy ra với liều chuẩn. Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo cáo về phác đồ đơn trị liệu artesunate trong thời gian 10 năm trở lại, liệu trình từ 3 ngày-4 ngày-5 ngày được thử nghiệm tại Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ khỏi ACPR từ 72-100% (Bunnag và cs., 2005; Alin và cs., 2006; Hassan và cs., 2006). Mặc dù kháng thuốc tăng lên với tất cả loại TSR, song thuật ngữ “kháng” đến thời điểm hiện tại vẫn là “ngoại lệ” với artemisinine và dẫn suất, nhưng chúng ta phải cẩn trọng với liệu pháp artemisinine đơn thuần hoặc bất kỳ đơn liệu pháp TSR nào cũng sẽ làm gia tăng phát triển kháng thuốc nhanh (trung bình 5-7%). Chính những cảnh báo sớm đó, WHO đã yêu cầu các công ty dược phẩm dừng việc tiếp thị và bán TSR dưới dạng đơn trị liệu artemisinine hoặc dẫn suất vào đầu năm 2006. Thật vậy, thực tế lâm sàng điều trị sốt rét đến nay chưa báo cáo kháng thuốc artemisinine, nhưng mô hình kháng artemisinine thực nghiệm trên sốt rét của vật chủ gặm nhấm đã khẳng định; chẳng hạn, P.yoelii hoặc P.berghei (kháng với artemisinine và artemether) hoặc P.chabaudi kháng với artesunate. Mằc dù chưa có hiện tượng kháng artemisinine trên lâm sàng, song có ba bằng chứng đủ cảnh báo nguy cơ kháng xảy ra:
 |
Thuốc sốt rét artemisinine 250mg |
(i)Sự giảm nhạy của P.falciparum với dẫn suất của artemisinine: tại Trung Quốc, việc dùng artemisinine đơn trị liệu hơn một thập niên với quy mô lớn, tính nhạy của P.falciparum trên in vitro với artesunate giảm đáng kể từ 1988-1999, nồng độ ức chế (IC50) tăng lên gấp đôi, nồng độ ức chế tổi thiểu (MIC) tăng gấp 3 lần; ở Việt Nam, nơi mà artemisinine dùng đơn trị liệu phạm vi lớn cho thấy IC50 vẫn ổn định từ 1998-2001, trong khi IC90 và IC99 phải tăng đến 2-4 lần. Ngoài ra, một số quốc gia khác như Cambodia, Cameroon, Thái Lan cũng cho kết quả như thế;
(ii)Giảm hiệu lực thuốc từ các nghiên cứu đa quốc gia: hiệu quả điều trị của artesunate liều 12mg/kg trong 5 ngày là 71-87.5% nhưng tăng dần lên ở liều 16mg/kg trong 7 ngày đến 93.1%; tỷ lệ thất bại điều trị này không những do giảm hiệu lực mà còn phụ thuộc vào mật độ KSTSR trước điều trị;
(iii)Giảm hiệu lực thuốc từ những báo cáo ca bệnh: 4 ca (2 trường hợp ở Ấn Độ và 2 ở Thái Lan) nghi ngờ thất bại điều trị, xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D14, D21, D17, tình trạng miễn dịch hay bệnh lý di truyền trên các bệnh nhân này không biểu hiện gì.
Ngoài ra, trong thời gian qua tình hình sử dụng, mua bán thuốc artesunate tại các cơ sở y tế tư nhân quá phổ biến, trong khi hướng dẫn dùng thuốc không hợp lý và không được quản lý hay theo dõi sau điều trị. Chính điều đó khiến nảy sinh (i) gia tăng áp lực thuốc sẽ là chỉ điểm chính cho lan rộng kháng thuốc, (ii) Phơi nhiễm giữa KSTSR với liệu trình dùng thuốc artemisinine không đủ liệu trình đóng một vai trò không nhỏ về hiệu quả, nên cũng góp phần phát triển kháng.
Tình trạng xuất hiện và lan rộng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc đang đe dọa một số hoạt động trong chương trình phòng chống sốt rét vốn có hiệu quả. Từ lâu, phòng chống sốt rét dựa trên nhiều mặt và thành công không thể không kể đến hiệu lực của thuốc sốt rét. Trong gần 10 năm trở lại đây, hợp chất thuốc artemisinine được giới thiệu và dùng rộng rải, đặc biệt ở Đông Nam Á. Một số kinh nghiệm cho thấy tình trạng kháng thuốc có thể có thể rút ngắn “tuổi thọ” của TSR. Nếu không có kế hoạch giám sát tình hình kháng thuốc thì việc đầu tư tiền của vào phát triển một TSR mới sẽ là lãng phí lớn.
Vào đầu năm 2006, WHO kêu gọi các công ty dược phẩm trên thế giới nhanh chóng định hướng tung ra sản phẩm thuốc sốt rét của mình, tạm dừng ngay việc sản xuất và tiếp thị phác đồ đơn trị liệu artesunate, một loạt các quốc gia hưởng ứng, trong đó đặc biệt là Ấn Độ, Kenya và 11 nước trong Nam Phithuộc cộng đồng phát triển Nam Phi như Angola, Botswana, Congo, Madagascar, Malawi, Mozambique, Namibia, Swaziland, Tanzania, Zambia, Zimbabwe. Các cố gắng và nổ lực trong thời gian qua, một mặt các nhà khoa học nghiên cứu cơ chế tác động của thuốc sao cho khác với cơ chế của các TSR cổ điển; mặt khác thường xuyên có biện pháp làm thế nào trì hoãn diễn tiến kháng thuốc khi TSR mới bắt đầu giới thiệu. Khám phá và phát minh ra một loại TSR mới cần đầu tư nhiều công sức, tiền của và không kể đến nguy cơ thất bại nếu như chúng ta không thực hiện hai mặt trên. Do vậy, trong khi chờ đợi một TSR mới trong tương lai, việc cần làm ngay trong thời điểm này chính là kéo dài hiệu quả hay nói đúng hơn là kéo dài tuổi thọ của TSR bằng cách bảo vệ không để gia tăng đột biến kháng thuốc. Một trong những chương trình hành động đó, tập trung vào phối hợp thuốc có thành phần artemisinine, dưới dạng thuốc phối hợp là ưu tiên hàng đầu.
Vì kháng thuốc ngày càng phức tạp và diện rộng, nên liệu pháp phối hợp thuốc artemisinin (artemisinine-based combination therapy_ACTs) là những thuốc hiệu lực để lựa chọn điều trị tại Việt Nam và một vài quốc gia trên thế giới. Nhưng nếu có tỷ lệ thất bại cao của ACTs sử dụng ở các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông đã góp phần cảnh báo cho liên vùng và toàn cầu, tất cả những phác đồ khuyến cáo điều trị của WHO hiện tại đều dựa trên nền dẫn suất của artemisinine. Nếu thật như vậy, thì nguy cơ mở rộng diện kháng đối với thuốc này sẽ không xuất hiện trong thời gian không xa. Nhất là với Việt Nam, khu vực miền Trung-Tây Nguyên có tỷ lệ sốt rét cao và tình hình kháng với các TSR rất phức tạp. Một trong những chiến lược có thể kéo dài hiệu lực lâm sàng của một thuốc sốt rét và giảm nguy cơ KSTSR lựa chọn kháng thuốc là sử dụng ACTs. Chiến lược này đã kéo theo chống kháng thuốc trong vùng Đông Nam Á, không chỉ Việt Nam. Từ những quan điểm, dữ liệu dựa trên hiệu quả điều trị và độ an toàn của TSR hoặc thuốc phối hợp đã rất hữu ích trong việc quyết định có hay không dùng thuốc sốt rét ưu tiên tại các tuyến phù hợp.
Việc đánh giá đáp ứng của P.falciparum với các thuốc sốt rét mới thường quy và đánh giá lại mức độ tái nhạy, nhằm đưa ra một thuốc phối hợp mới trên nền có kèm thuốc cũ là hết sức cần thiết đối với khu vực miền Trung –Tây Nguyên trước khi thuốc này sử dụng rộng rãi tại Việt Nam và thông báo cấp quốc gia, liên quốc gia, vùng, toàn cầu. Để làm được điều đó, một số công cụ sau sẽ giúp chúng ta đánh giá tính nhạy kháng của các thuốc sốt rét tốt hơn rất nhiều, trong đó đặc biệt là các kỹ thuật in vivo, in vitro, sinh học phân tử khuếch đại chuỗi DNA (như PCR) và đánh giá nồng độ thuốc trong huyết tương bệnh nhân sau uống thuốc.
I. Đánh giá hiệu lực thuốc qua thử nghiệm In vivo
Thử nghiệm hiệu quả điều trị in vivo test liên quan đến việc đánh giá lặp lại và thường quy của tình trạng lâm sàng và ký sinh trùng của bệnh nhân được điều trị với những TSR đặc hiệu. Sự tái xuất hiện KSTSR trong máu và có hay không có tồn tại triệu chứng lâm sàng được xem như chỉ điểm giảm nhạy đối với KSTSR với thuốc đó. Khi những đánh giá như vậy được tiến hành đồng thời trong thời gian thích hợp và lựa chọn đại diện cho vùng sốt rét lưu hành,, thì CTPCSRQG nên giám sát hiệu lực thuốc theo hướng mà có thể thay đổi khuyến cáo điều trị hoặc chính sách thuốc để sớm đủ khống chế tối thiểu tình trạng thất bại của phác đồ đó. Tài liệu mới của WHO về đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét trong điều trị sốt rét do P.falciparum chưa biến chứng đã được cập nhật nhằm hỗ trợ CTPCSRQG nghiên cứu hiệu quả phác đồ TSR mà chi phí hiệu quả phù hợp. Nguyên tắc chi tiết và đầy đủ của tài liệu qua tập của WHO “Assessment and monitoring of antimalarial drug efficacy for the treatment of uncomplicated falciparum malaria_WHO/2007).
Thử nghiệm in vivo bao gồm nhiều tiêu chí đánh giá, song chủ yếu tập trung và phải đủ các bước dưới đây cũng như loại trừ một số yếu tố nhiễu.
1.1. Đánh giá lâm sàng
Đánh giá lâm sàng sẽ thực hiện trên tất cả đối tượng và thực hiện khám thực thể: một quy trình khám thực thể chuẩn sẽ thực hiện vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (Do) cũng như vào các ngày D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. Một bệnh sử, thông số nhân chủng học, địa chỉ liên hệ đầy đủ và ghi lại chi tiết trong mẫu bệnh án nghiên cứu (CRFs_Case Record Forms).
1.2. Đo thân nhiệt
Đo nhiệt độ nách thực hiện vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (Day 0 pre-dose) cũng như vào các ngày từ D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. Nhiệt độ sẽ đo bởi nhiệt kế có độ chính xác 0.1°C.Nếu kết quả đo < 36.0°C, phải đo lặp lại.
1.3. Thu thập mẫu lam máu, nhuộm giêm sa lam máu và soi dưới kính hiển vi
Xét nghiệm lam máu giọt dày và mỏng, đếm KSTSR để sàng lọc vào ngày D0 và xác định tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc tiêu chuẩn loại trừ. Lam giọt dày cũng sẽ kiểm tra vào các ngày tiếp theo từ D2, 3, 7, 14, 21 và D28 hoặc bất kỳ ngày nào khác nếu bệnh nhân quay trở lại tự phát và nên đánh giá lại KSTSR. Những lam máu sẽ được đánh dấu, dán nhãn cẩn thận theo quy đinh trước (số sàng lọc, số nghiên cứu, ngày theo dõi và lấy máu,…).
Dung dịch nhuộm pha loãng sẽ được chuẩn bị ít nhất mỗi ngày một lần và có thể hơn tùy thuộc vào số lam máu làm. Lam giọt mỏng và dày nhuộm Giemsa được soi dưới KHV độ phóng đại 1000 lần để xác định chủng loại KSTSR và xác định mật độ MĐKSTSR.
Ba lam máu (2 lam giọt dày và 1 lam giọt mỏng) cho mỗi bệnh nhân, trong đó 1 lam sẽ nhuộm nhanh (giêm sa 10% trong 10–15 phút) đối với sàng lọc ban đầu, trong khi các lam khác chúng ta vẫn nhuộm bình thường. Vì khi đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng ta sẽ nhuộm lam thứ 2 cẩn thận hơn (nồng độ giêm sa 2.5-3.0% trong 45–60 phút). Phương pháp nhuộm chậm sẽ sử dụng cho các lam máu khác trong suốt quá trình theo dõi.
Lam máu giọt dày cho sàng lọc ban đầu sẽ được kiểm tra và đếm thể vô tính so với số bạch cầu (BC) đếm được trong số vi trường. MĐKSTSR đủ tiêu chuẩn đưa vào là ít nhất 1 KST so với 3 BC, khoảng 200 thể vô tính/ µl (đối với những vùng lan truyền cao); ít nhất 1 KST cho 6 BC, tương ứng xấp xỉ 1.000 thể vô tính/µl (đối với vùng lan truyền bệnh thấp hoặc vừa). Lam máu thứ 2 sẽ dùng để đếm MĐKSTSR cho tất cả bệnh nhân. Các lam máu được lấy trong suốt thời gian theo dõi bệnh nhân cùng với quy định trên. MĐKST sẽ được tính bởi cách đếm số lượng thể vô tính so với số lượng bạch cầu - điển hình là 200 hoặc 300 trên lam giọt dày, sử dụng bàn đếm tay. Nếu 500 KST được đếm trước khi đến số 200 bạch cầu, quá trình đếm sẽ dừng lại sau khi đọc vi trường cuối cùng. MĐKSTSR diễn tả như số lượng thể vô tính trên một µl máu sẽ được tính bằng cách chia số thể vô tính cho số BC đếm được rồi nhân với mật độBC (cụ thể là 6000 BC/µl).
MĐKSTSR/µl = | Số lượng KSTSR đếm được x 6000* |
Số lượng BC đếm được. |
* có một số protocol yêu cầu x với 8.000 (tùy theo protocol của các dự án khác nhau)
Hoặc kỹ thuật giống nhau sẽ ứng dụng thiết lập đếm KSTSR trên mỗi lam máu. KSTSR trong máu sẽ được tính bằng cách đếm thể vô tính so với số BC trong lam giọt dày, khi số thể vô tính ít hơn 10 trên 200 bạch cầu trong lam theo dõi, thì đếm ít nhất 500 bạch cầu (chẳng hạn, hoàn thành số vi trường với 500 bạch cầu). Một lam máu được xem là (-) khi soi đủ 1000 BC mà không thấyKST nào. Sự xuất hiện của giao bào trên lam hoặc trong quá trình theo dõi phải được ghi chú, nhưng thông tin này sẽ không góp phần vào đánh giá trong thử nghiệm.
Ngoài ra, 100 vi trường của lam giọt dày thứ 2 được kiểm tra sẽ loại trừ nhiễm phối hợp nếu có. Trong trường hợp nghi ngờ, lam giọt mỏng sẽ được kiểm tra để xác định lại; nếu kiểm tra lam giọt mỏng không xác định được, bệnh nhân sẽ bị loại khỏi nghiên cứu sau khi hoàn tất quá trình điều trị.
Hai kỹ thuật viên chuyên về KHV sẽ soi độc lập tất cả các lam máu và đếm MĐKSTSR bằng số trung bình của hai người. Các lam máu có kết quả không tương ứng (khác nhau giữa hai XNV về chủng loại KSTSR hoặc khác nhau về MĐKSTSR hơn 50% hoặc khác nhau về sự có mặt của KSTSR) sẽ được xét nghiệm lại lần thứ 3 bởi một XNV độc lập và MĐKSTSR sẽ được tính số trung bình của hai người có giá trị gần tương đương nhau.
2.2.6. Thử xem bệnh nhân có đang mang thai không .
Những phụ nữ đang độ tuổi mang thai sẽ được thử nước tiểu xem có thai hay không trước khi chọn đưa vào nghiên cứu.
1.4. Đánh giá về một số thông số huyết học, sinh hóa
Đánh giá huyết học của bệnh nhân nên được làm bất kỳ lúc nào, đo nồng độ của hematocrite hoặc haemoglobine dựa trên các quy trình đơn giản thường làm tại phòng xét nghiệm (đối với một số thuốc mới). So sánh giá trị giữa các ngày D0 và D14 yêu cầu có giá trị haematocrit hoặc haemoglobin. Trên người khỏe mạnh, Hct (%) gấp khoảng 3 lần Hb (g/dL). Tỷ lệ này vẫn duy trì trong thiếu máu hồng cầu bình thường nhưng trong hầu hết thiếu máu ở vùng nhiệt đới tỷ lệ là 3.3:1. Nếu để đưa vào nghiên cứu nên chọn đối tượng có Hb > 5.0g/dL hoặc Hct >15%.
Một số thông số hóa sinh thường làm liên quan đến đánh giá tác động của thuốc cũng như liên quan đến độ thanh thải của thuốc,…các chuyên gia khuyên nên thực hiện đánh giá giá trị các thông số men gan ALAT, ASAT, GGT, ure, creatinine.
1.5. Kiểm tra sự có mặt thuốc sốt rét trong nước tiểu hay không
Một mẫu nước tiểu lấy của bệnh nhân vào ngày D0 được kiểm tra xem có hiện diện của các thuốc sốt rét khác nhau và các thành phần chuyển hóa của chúng như Sulfadoxine/Pyrimethamine, quinine,…bằng các phương pháp Saker-Solomons, Lignin hoặc Dill-Glazko,…Đây là bằng chứng bệnh nhân đã dùng thuốc trước đó hay không để loại trừ hoăch chấp nhận.
1.6. Kiểm tra chất lượng thuốc nghiên cứu
Thuốc sử dụng đánh giá hiệu lực phải đạt chất lượng, tốt hơn hết là lấy nguồn thuốc nhận về từ nguồn đạt chất lượng tốt. Thuốc phải được thử cả hàm lượng và độ tan rã tại các la bô dược trước khi nghiên cứu bắt đầu.
1.7. Đánh giá độ an toàn thuốc
Độ an toàn của thuốc sẽ được thu thập và ghi nhận một cách tự nhiên và tần số xuất hiện các tác dụng phụ (AEs_adverse events) và tác dụng phụ nghiêm trọng (SAEs_Serious adverse events). Các dấu hiệu triệu chứng này được đánh giá thông qua bảng câu hỏi trực tiếp. Tấtcả dấu chứngm triệu chứng, hội chứng hoặc bệnh gây ra liên quan đến thuốc hoặc không liên quan đến thuốc phải được ghi nhận vào CRFs. Một SAE được xác định xảy ra khi ở bất kỳ liều nào dẫn đến tử vong, đe dọa mạng sống, đòi hỏi phải nhập viện, dẫn đến các khuyết tật.
1.8. Các quy trình thực hiện trong đánh giá nghiên cứu
1.8.1. Quy trình sàng lọc và chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, sự có mặt của triệu chứng sốt rét mà không phải sốt rét ác tính, không có suy dinh dưỡng, không mang thai,….trong suốt quá trình sàng lọc liên tục và đánh giá kỹ do các bác sĩ lâm sàng. Theo dõi đặc biệt cần có để phát hiện các dấu hiệu sớm của bệnh lý có sốt khác sốt rét và loại trừ ra khỏi nghiên cứu.
Trong số các nhóm trẻ em, tình trạng có thể gây nhiễu hay gặp nhất là viêm đường hô hấp dưới: ho, khó thở, thở nhanh là một trong các chỉ điểm để phát hiện và loại trừ (thở nhanh là tần số thở > 50 lần /phút ở trẻ nhỏ dưới 12 tháng và > 40 lần/ phút ở trẻ từ 12–59 tháng tuổi. Các tình trạng khác liên quan đến sốt có thể viêm tai giữa, viêm hầu họng, áp xe. Các bệnh nhân như thế sẽ không đưa vào tiêu chuẩn mà phải điều trị sốt rét và bệnh nhiễm khuẩn khác đồng thời nếu có KSTSR trong máu.
1.8.2. Quy trình theo dõi bệnh nhân
Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu sẽ cho một mã số riêng (code) và nhận điều trị sau khi được giải thích đầy đủ về nghiên cứu và cam kết. Bất kỳ một đối tượng nào quyết định không tham gia nghiên cứu sẽ được khám và điều trị sốt rét như thường quy và hướng dẫn của Bộ Y tế. Lịch trình theo dõi bệnh nhân được chuẩn bị sẵn và có thẻ hẹn rõ ràng giải thích cho bệnh nhân. Ngày bênh nhân bắt đầu đưa vào nghiên cứu và cho uống thuốc liều đầu tiên gọi là ngày đầu tiên hoặc D0.
Tất cả điều trị sốt rét phải do các thành viên trong nhóm nghiên cứu cho uống và giám sátít nhất trong vòng 30 phút sau điều trị để đảm bảo rằng thuốc thuốc không bị nôn ra. Nếu bệnh nhân nôn thuốc ra trong vòng 30 phút sau điều trị, cho lại một liều tương tự. Điều trị bổ sung thuốc khác như hạ sốt và nên ghi nhận vào trong CRFs. Nếu bệnh nhân vẫn nôn sẽ bị loại khỏi nghiên cứu và được sự hỗ trợ của nhân viên chăm sóc y tế.
Tiếp đó, lịch trình theo dõi và đánh giá lại chỉ số lâm sàng và KST được tiến hành vào các ngày D1, 2, 3 và D7, rồi mỗi tuần theo dõi trở lại như trên vào D14, 21 và D28. Các bệnh nhân sẽ được khuyên nên quay trở lại gặp đoàn nghiên cứu vào bất cứ ngày nào trong quá trình theo dõi nếu có triệu chứng gì khác thường xảy ra mà không cần đợi đến lịch. Đánh giá lâm sàng đầy đủ nhằm theo dõi độ an toàn và đánh giá không những thất bại điều trị mà còn ghi nhận các phản ứng phụ tiềm tàng có thể xảy ra do thuốc. Ngoài ra, các lam máu sẽ được lấy bất kỳ khi nào để đánh giá KSTSR bởi nhân viên y tế để các nhà lâm sàng xem xét về độ an toàn của thuốc.
Vì nhiều thuốc đòi hỏi uống nhiều liều một ngày, nên thăm khám ban đầu rất cần thiết không chỉ đánh giá hiệu lực mà còn đánh giá độ an toàn, sự bỏ cuộc ở giai đoạn này sẽ không tuân thủ đủ liệu trình điều trị và có thể có nguy cơ nguy hiểm về lâm sàng. Nên giai đoạn này thật có gắng đểhoàn thành điều trị. Thành công cuối cùng của nghiên cứu chính là số lượng bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu ít nhất.
Trong khi những bệnh nhân được khuyến khích quay trở lại theo lịch hẹn của họ, chúng ta cũng phải đến khám và lấy lam máu tại nhà nếu họ không đến được. Liệu trình điều trị và lịch theo dõi cho protocol này phải chặt chẽ để đảm bảo số liệu chính xác. Những bệnh nhân lỡ không theo dõi D1, D2 và lỡ không uống 1 liều điều trị là rút khỏi nghiên cứu. Sau D3, bệnh nhân thất bại ở D7 sẽ quay lại và theo dõi tiếp vào D8 (cũng như thế vào D14/15, D21/22 và D28/29) có thể vẫn được quy vào nhóm nghiên cứu. Sự khác biệt trong protocol hơn 1 ngàykhông cho phép vì cả độ an toàn bệnh nhân và tính chính xác số liệu sẽ không còn.
1.9. Quản lý số liệu
Trưởng nhóm nghiên cứu sẽ đảm bảo rằng protocol nghiên cứu chặt chẽ, tất cả dữ liệu thu thập và ghi lại đúng trên CRFs. Dữ liệu lâm sàng và KSTSR ghi lại hàng ngày vào các CRFs đã được thiết kế sẵn. Dữ liệu thu được từ nguồn tài liệu để giải thích và bàn luận. Bất kỳ một thay đổi hoặc sửa chữa nào liên quan đến CRFs nên ghi ngày và giải thích và không nên làm khó hiểu hoặc tối nghĩa nguyên bản nơi dữ liệu đưa vào. Tất cả CRF phải được kiểm tra hoàn chỉnh.
Sau khi nghiên cứu hoàn thành, số liệu đưa vào trong database sử dụng 2 mẫu vào dữ liệu độc lập (independent data entry). Số liệu thử nghiệm được bảo quản trong database máy tính một cách cẩn trọng. Trưởng nhóm nghiên cứu chịu trách nhiệm lưu giữ form sàng lọc, CRF và các tài liệu liên quan.
1.10.Quy trình theo dõi bệnh nhân sau uống thuốc
1.11. Mất mẫu trong quá trình theo dõi nghiên cứu
Mất mẫu trong quá trình theo dõi bệnh nhân khi bệnh nhân đồng ý và không tham gia đầy đủ lịch khám theo dõi. Những bệnh nhân này cũng đánh giá hiệu quả song phải xếp vào loại “mất mẫu nghiên cứu” và khi đó loại khỏi phân tích cuối cùng.
1.12. Bệnh nhân tạm ngừng hoặc vi phạm protocol nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu có bất kỳ tiêu chuẩn nào dưới đây được phân vào tiêu chuẩn rút khỏi nghiên cứu:
Một bệnh nhân có thể rút khỏi nghiên cứu do không hài lòng ở bất kỳ thời điểm nào, không có thể theo dõi thêm tại điểm nghiên cứu;
Bệnh nhân nôn 2 lần trong quá trình theo dõi sẽ rút khỏi nghiên cứu và cho điều trị thay thế.
Một bệnh nhân có thể không tiếp tục điều trị nếu trưởng nhóm nghiên cứu quyết định bênh nhân đó rút khỏi nghiên cứu vì lý do an toàn do tác dụng phụ. Trong trường hợp này, thông tin liên quan đến tác dụng phụ và điều trị triệu chứng phải ghi nhận vào CRFs. Nếu tác dụng phụ nghiêm trọng, Trưởng nhóm nghiên cứu phải chú ý chăm sóc và lựa chọn giải pháp an toàn nhất cho bệnh nhân
1.13. Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị
Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn WHO (Classification of treatment outcomes) | |
Thất bại điều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure) | |
-Có xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngày D1, D2hoặcD3, kèm có mặt KSTSR trong máu; -KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt; -Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥ 37.5ºC; -KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0. | |
Thất bại điều trị muộn (LTF_Late Treatment Failure) | |
Thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure) -Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28 với sự có mặt của KSTSR trong máu, không có tiêu chuẩn nào của ETF trước đó; -Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước đó; Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure) -Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D28 và thân nhiệt < 37.5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước đó. | |
|
Đáp ứng lâm sàng, KST đầy đủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response) | |
-Không có xuất hiện KSTSR trong máu vào D28, bất luận nhiệt độ nách thế nào và không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đó. | |