Hội chứng Löffler được mô tả lần đầu tiên vào năm 1932 do tác giả cùng tên phát hiện, Hội chứng là một tình trạng bệnh phổi viêm nhiễm thoáng qua có thâm nhiễm bạch cầu eosin và có biểu hiện tổn thương trên phim chụp X-quang phổi. Hội chứng Loffler (Löffler's syndrome) hay còn gọi là Bệnh nhiễm giun sán ở phế quản phổi gây dị ứng (allergic bronchopulmonary helminthiasis), tăng bạch cầu ái toan có liên quan đến bênhh phổi dùng thuốc (drug-induced pulmonary eosinophilia), hội chứng tăng bạch cầu ái toan trên bệnh phổi đơn thuần (simple pulmonary eosinophilia), phản ứng quá mẫn (hypersensitivity reactions) hoặc Hội chứng thâm nhiễm eosin phổi (eosinophilic pulmonary infiltrates).Vào năm 1952, Crofton kết luận hội chứng Löffler là một trong 5 loại bệnh lý phổi có thâm nhiễm eosin. Mô tả kinh điển về hội chứng Löffler syndrome được liệt kê là nhiễm ký sinh trùng giun đũa Ascaris lumbricoides và xem nó như là một nguyên nhân hay gặp nhất; tuy nhiên những ký sinh trùng khác và phản ứng quá mẫn cấp tính với thuốc cũng có thể là bệnh nguyên (etiologies) của hội chứng này.
Sinh lý bệnh
Về kinh điển, hội chứng Löffler có liên quan đến sự di chuyển của ký sinh trùng đến phổi theo chu kỳ của vật chủ người. Sau khi người nuốt trứng Ascaris lumbricoides, ấu trùng đẻ trong thành ruột và xuyên qua hệ bạch huyết mạc treo tràng rồi đến các tiểu mạch (venules) vào trong tuần hoàn phổi. Chúng liên tục lấp đầy các mao mạch phổi và tiếp tục chu kỳ bằng cách di chuyển vào thẳng các vách phế nang. Cuối cùng, chúng di chuyển đến cây phế quản và lên khoang hàu họng, ở đây chúng được người nuốt xuống vào lại ruột và phát triển thành giun trưởng thành tại đây. Quá trình này xảy ra khoảng 10-16 ngày sau khi nhiễm trứng giun. Các ký sinh trùng khác như giun móc, giun mỏ và giun lươn (Necator americanus, Ancylostoma duodenale và Strongyloides stercoralis có chu kỳ tương tự, giun đũa Ascaris ,cũng thông qua thể ấu trùng ở thành phế nang, đặc biệt các ký sinh trùng này không nhiễm quan đường miệng mà qua đường xâm nhập là da.
Các nhà nghiên cứu nghĩ rằng đầu tiên các ký sinh trùng đến phổi là chính cơ chế sinh bệnh của hội chứng Löffler; Tuy nhiên, tăng bạch cầu eosin ở bệnh phổi đã được mô tả có liên quan đến toàn bộ chu kỳ không bao gồm đi qua phế nang và cũng liên quan đến tăng số lượng thuốc dùng. Thêm vào đó, phổi thâm nhiễm eosin đã xuất hiện trên chuột sau khi gây nhiễm bằng đường mũi cũng có triệu chứng tương tự đối với Ascaris. Tình huống này là do sự tập trung bạch cầu eosin đến phổi đã tạo ra sự đáp ứng miễn dịch quá mẫn thứ phát. Cơ chế bệnh học miễn dịch chính xác đến nay vẫn chưa được hiểu biết thấu đáo, trên mô hình thực nghiệm động vật chỉ ra có sự tăng eosin trên bệnh lý phổi qua trung gian miễn dịch phụ thuộc tế bào T (T cell–dependent) vì các con chuột bị cắt tuyến ức đã không phát triển thành tăng eosin ở phổi khi làm gây nhiễm như vậy. Việc sinh ra các cytokines như interleukin-5 (IL-5) là rất cần thiết để hình thành bệnh lý của hội chứng Loffler này. Những dữ liệu gần đây cho thấy trong hệ tuần hoàn nhưng không phải chỉ tại phổi thì mới có IL-5 cần thiết cho phát sinh cơ chế tăng eosin phổi do kháng nguyên của ký sinh trùng (antigen-induced pulmonary eosinophilia).
Tần suất xuất hiện hội chứng Loffler
Tại Mỹ hội chứng Loffler có liên quan đến nhiễm giun đường ruột như giun đũa được báo cáo với tỷ lệ 20-67% ở trẻ em nông thôn cộng đồng phía nam; trên thế giớihội chứng Loffler có liên quan đến nhiễm giun đường ruột được báo cáo nhiều nơi trên thế giới, song vùng nhiệt đới vẫn chiếm tỷ lệ cao hơn, nhất là cộng đồng đang có điều kiện vệ sinh kém.
Tỷ lệ tử vong và bệnh tật chưa thấy báo cáo nào về tử vong do hội chứng Löffler; hội chứng Löffler là một bệnh lành tính có thể tự hết mà không cần can thiệp y tế, triệu chứng thường ẩn trong 3-4 tuần hoặc ngắn hơn sau khi cho dùng thuốc đã tạo ra hội chứng tăng eosin. Vì tuổi nhỏ thường phơi nhiễm với đất ô nhiễm và hành vi dây chuyên tay-miệng (hand-to-mouth behaviour) hơn là người lớn, chúng có tỷ lệ mắc cao hơn về bệnh giun sán nên vì thế mà hội chứngLöffler cũng cao hơn.
Lâm sàng
Bệnh sử: Triệu chứng lâm sàng thường là nhẹ hoặc không biểu hiện gì có xu hướng tự phát và mất đi sau vài ngày, nhiều nhất là sau 2-3 tuần. Ho là triệu chứng hau gặp nhất trong số các bệnh nhân, thường là ho khan và không xuất tiết, đôi khi có lượng ít đờm nhầy.
Nguyên nhân có thể do nhiễm ký sinh trùng triệu chứng thường xuất hiện sau 10-16 ngày kể từ khi nhiễm trứng giun đũa. Không riêng gì giun đũa mà các giun khác cũng có khả năng gây ra hội chứng trên như giun móc, giun mỏ và giun lươn N americanus, A duodenale, S stercoralis; sốt, suy nhược, ho, khò khè, khó thở cũng là triệu chứng hay gặp. hiếm hơn là đau cơ, chán ăn và nổi mày đay. Do thuốc đang sử dụng triệu chứng có thể bắt đầu sau vài giờ uống thuốc hoặc sau vài ngày điều trị; ho khan, khó thở và sốt là hay gặp; thu thập chi tiết về bệnh sử dùng thuốc, bao gồm đơn thuốc, thuốc không kê toa, chế độ dinh dưỡng và thuốc khác.
Khám thực thể: Thường không phát hiện gì bất thường khi khám thực thể, đôi khi có ral nổ, khò khè thông qua nghe bằng ống nghe. Những bệnh nhân có hội chứng này có liên quan đến dùng thuốc thường có ral nổ.
Tác nhân gây bệnh
Hầu hết ca ca có hội chứng tăng eosin trên bệnh phổi đều do ký sinh trùng hoặc do thuốc, song có đến 1/3 bệnh nhân không tìm thấy căn nguyên.
Nếu là ký sinh trùng, thường là giun đũa Ascaris lumbricoides (đứng hàng đầu), giun đũa heo Ascaris suum, giun mócNecator americanus, giun lươn Strongyloides stercoralis, giun móc Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum; Giun mỏ Ancylostoma duodenale, giun đũa chó Toxocara canis, Toxocara cati; Amíp Entamoeba histolytica , sán lá gan lớn Fasciola hepatica ; Dirofilaria immitis & sán lá gan nhỏ Clonorchis sinensis.
Nếu là thuốc, thường các loại thuốc kháng vi trùng (Antimicrobials) như: Dapsone, ethambutol, isoniazid, nitrofurantoin, penicillines, tetracyclines, clarithromycin, pyrimethamine; thuốc chống co giật (Anticonvulsants) như: Carbamazepines, phenytoin, valproic acid, ethambutol; thuốc chống viêm và điều hòa miễn dịch (Anti-inflammatories and immunomodulators) như: Aspirin, azathioprine, beclomethasone, cromolyn, gold, methotrexate, naproxen, diclofenac, fenbufen, ibuprofen, phenylbutazone, piroxicam, tolfenamic acid; thuốc khác: Bleomycin, captopril, chlorpromazine, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, imipramine, methylphenidate, sulfasalazine, sulfonamides
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh hen phế quản, bệnh phổi tăng eosin (eosinophilic lung diseases), bệnh phổi tăng eosin vùng nhiệt đới (Tropical pulmonary eosinophilia), nhiễm nấm gây dị ứng vùng phế quản phổi (Allergic bronchopulmonary aspergillosis); viêm phổi tăng eosin cấp (Acute eosinophilic pneumonia); viêm phổi tăng eosin mạn tính (Chronic eosinophilic pneumonia); u hạt và viêm mạch tăng sinh dị ứng (Allergic angiitis and granulomatosis [Churg-Strauss syndrom]); hội chứng tăng eosin kịch phát (Idiopathic hypereosinophilic syndrome)
Nghiên cứu cận lâm sàng đếm công thức bạch cầu để chẩn đoán phân biệt, tăng eosin nhẹ, thường là 5-20%; Eosincó thể tăng đến 40% cần chẩn đoán phân biệt với tăng eosin do thuốc, xét nghiệm phân ký sinh trùng và trứng có thể tìm thấy trong phân 6-12 tuần sau khi nhiễm; hội chứng phổi thường thường được tìm thấy trong phân; xét nghiệm đờm hoặc dịch dạ dày: ấu trùng thường được tìm thấy trong đờm và dịch hút dạ dàyđồng thời với triệu chứng.
Chẩn đoán hình ảnh:
X-quang phổi có những hình ảnh bất thường ở một hoặc hai bên phổi; hầu hết các bệnh nhân có tăng sáng mật độ ngoại vi, thường có hình ảnh thâm nhiễm cả khoảng kẻ và phế nang và thường có đường kính vài cm, mặc dù chúng có thể hợp lại thành một ổ lớn trong vùng. Nhìn chung, mật độ mờ, di chuyển chỗ này chỗ khác và thường biến mất sau 2-4 tuần.Tăng bạch cầu eosin do thuốc có hình ảnh X-quang bất thường và được giải quyết hoàn toàn sau khi đã cắt thuốc đang sử dụng một thời gian. Tràn dịch màng phổi có thể gặp trên những bệnh nhân dùng thuốc ngộ độc nitrofurantoin. Một ca tràng dịch màng phổi có kèm tăng eosin trong máu ngoại vi đã được mô tả khi dùngvalproic acid.
CT lồng ngực: một ca mô tả có vùng lớn mờ xung quanh có nốt được quan sát dưới phim CT.
Thủ thuật cận lâm sàng:
Nội soi phế quản và hút dịch phế quản phế nang hiếm khi được chỉ định.
Trong một báo cáo khác, tổng số tế bào được tìm thấy trong dịch phế quản phế nang(bronchoalveolar lavage fluid -BALF) từ bệnh nhân bị hội chứng tăng eosin phổi do thuốc gia tăng một cách đáng kể so với những cá nhân khỏe mạnh khác. Đặc biệt, số lượng bạch cầu lymphocyte và eosin tăng một cách đáng kể trên những bệnh nhân mắc BALF. Những xét nghiệm này khong đặc hiệu cho hội chứng Loffler do thuốc vì số lượng eosin cũng được tìm thấy tương tự trên những bệnh nhân tăng eosin ở phổi mạn tính. Ngoài ra, eosin và lymphocyte tăng trong BALF, các bệnh nhân thể cấp với viêm phổi tăng eosin lại có thêm neutrophile cao trong BALF.
Xét nghiệm tế bào học thay đổi bệnh học trong tạng phổi đã được mô tả trên những bệnh nhân bị chết do những nguyên nhân khác nhau nhưng trong lúc học có đồng thời nhiểm eosin ở phổi đơn thuần. Sự thâm nhiễm eosin xảy ra ở các phế quản lớn và tiểu phế quản, bên trong phế nang và khoang kẻ; các ký sinh trùng cũng thường được tìm thấy trong phổi.
Điều trị
Nội khoa: đánh giá tình trạng bệnh được tiến hành trên những bệnh nhân ngoại trú và chăm sóc nội trú là không cần thiết.
Ngoại khoa: phẩu thuật không được chỉ định trong các hội chứng như thế này.
Chế độ ăn uống và sinh hoạt: không có chế độ nào đặc biệt hơn.
Thuốc điều trị
Tất cả các triệu chứng thoáng qua của bênh jnhân nói trênthường khonog cần can thiệp thuốc gì vì triệu chứng tự bản thân nó giới hạn. Đối với các bệnh nhân mắc hội chứng này do thuốc đang dùng thì khuyên nên dừng thuốc điều trị (offending drug). Một khi đã xác định nhiễm ký sinh trùng rõ ràng, thuốc điều trị giun sán đặc hiệu phải được chỉ định ngay. Trong những tình huống nặng ở phổi nên sử dụng corticoides liều cao mới có hiệu quả.
Phân loại thuốc corticosterroides: đây là thuốc làm giảm đáng kể các tế bào viêm, kể cả eosin sự tồn tại eosin phụ thuộc vào sự có mặt của vài cytokines như interleukin-5 [IL-5], bạch cầu hạt, đại thực bào và yếu tố kích thích dòng tế bào và GM-CSF.
Tên thuốc | Prednisone (Deltasone, Meticorten, Orasone, Sterapred) có thể làm giảm viêm do làm đảo ngược tăng tính thấm mao mạch và ức tế tế bào đa nhân hoạt động. |
Liều cho người lớn | 5-60 mg/ ngày đường uống chia làm 2 lần/ ngày |
Liều cho trẻ em | 0.5-2 mg/kg/ngày đường uống chia 2 lần ngày; không được vượt quá 80 mg/ ngày |
Chống chỉ định | Phản ứng quá mẫn đã được báo cáo, corticosteroids cho bệnh giun lươn (có thể dẫn đến hội chứng tăng nhiễm) |
Tương tác thuốc | Sử dụng đồng thời với digoxincó thể gây ra ngộ độc digitalis thứ phát do hạ kali máu; phenobarbital, phenytoin và rifampin có thể làm tăng chuyển hóa glucocorticoides (cân nhắc liều duy trì cao); giám sát hạ kali máu với thuốc lợi tiểu cho đồng thời. |
Phụ nữ có thai | Thuộc typeB – thường rất an toàn nhưng cần suy xét hiệu quả cao hơn nguy cơ thì được dùng |
Thận trọng | Thận trọng dùng trên những bênh nhân có loét tiêu hóa, tăng huyết áp, loạn thần, đái tháo đường, loãng xương, thủy đậu và herpes; không nên tiếp tục sử dụng hơn 2 tuần; cần chú ý có tiến tiển đến tăng glucose máu, glucose niệu, tăng natri với phù hoặc cao huyết áp, hạ kali máu, loét tiêu hóa, loãng xương hoặc bệnh nhiễm trùng ở sâu. |
Theo dõi
Chăm sóc bệnh nhân ngoại trúchụp lại X quang phổi sau 4-6 tuần điều trị, đánh giá tổ chức thâm nhiễm cải thiện? làm lại công thức bạch cầu 4-6 tuần sau khi điều trị để xem phản ứng của eosin; xét nghiệm phân tìm trứng hoặc ấu trùng 6-12 tuần sau khi điều trị.
Thuốc cho bệnh nhân cả điều trị nội trú và ngoại trú dùng thuốc điều trị giun sán thích hợp nếu chẩn đoán hội chứng Loffler là do ký sinh trùng, dùng corticoides toàn thân cho bênh nhân trong trường hợp nhiễm trùng rất nặng ở phổi.
Tiên lượng diễn tiến rất tốt nếu phát hiện và xử trí kịp thời.
Giáo dục sức khỏe: Thực hành vệ sinh, giáo dục sức khỏe cho mọi người về hành vi vệ sinh, đại tiện và quản lý phân tốt, kết hợp với chiến dịch giáo dục sức khỏe về việc sử dụng hố xí và đặc biệt luư ý đến hệ thống hố xs ở cộng đồng có đủ tiêu chuẩn không; đẩy mạnh quy trình rửa tay để tránh nhiễm ký sinh trùng từ đất ô nhiễm; trong các vùng lưu hành giun móc và giun lươn, khích lệ công chúng mang găng, ủng để tránh ấu trùng xuyên qua da như ấu trùng N. americanus, A duodenale, hoặc S. stercoralis; nên tránh các thuốc mà trước đây chúng ta đã dùng và có gây ra hội chứng trên.