Sốt xuất huyết_Nguy hiểm những thuốc đặc hiệu vẫn còn trong phạm vi nghiên cứu
Sốt xuất huyết là một những căn bệnh do muỗi truyền lan rộng nhanh và nguy hiểm nhất trên thế giới. Trong 50 năm qua, số ca mắc sốt xuất huyết đã tăng 30 lần với sự gia tăng ở vùng bị nhiễm mới trong những năm gần đây, bệnh phân bố từ thành phố đến nông thôn. Ước tính khoảng 50 triệu ca sốt xuất huyết (SXH) xảy ra hàng năm và khoảng 2,5 tỉ người sống tại các quốc gia có bệnh lưu hành (WHO, 2008). Trong 10 năm qua, số ca mắc SXH tăng gần gấp đôi trên thế giới (WHO, 2009). Đôi khi bản chất của bệnh có thể đặt ra tình trạng khẩn cấp đối với y tế cộng động trên thế giới với khả năng lan truyền qua các biên giới (WHO, 2009).
Dù cũng là bệnh do muỗi truyền, nhưng sốt rét hiện đang có nhiều loại thuốc điều trị rất đặc hiệu, giảm số mắc và tử vong đáng kể, trong khi sốt xuất huyết do tác nhân virus Dengue với nhiều type độc lực khác nhau, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và vaccine phòng bệnh vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm tại nhiều trung tâm nghiên cứu và phát triển vaccine uy tín trên thế giới. Gần đây, chất Melaleuca Alternifolia Concentrate (MAC) là một loại tinh dầu thiết yếu được tách ra từ một loại cây bản địa ở châu Úc, Melaleuca alternifolia (Webb, 2000) đã được chấp thuận bởi Cục Quản lý thuốc điều trị Úc (Australian Therapeutic Goods Administration_TGA) đối với nồng độ sử dụng trên người là 25% cô đặc, cũng như chấp thuận của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA-USA) xem như thảo dược. MAC đã được báo cáo là chủ yếu chứa chất Terpinen-4-ol (56-58%), gama-terpinene (20,65%) và alphaterpinene (9,8%). Dựa trên những nghiên cứu trước đây, MAC đã được tìm thấy có chứa hoạt chất có tính chống viêm (Hart và cộng sự.., 2000; Caldefie-Chezet và cs, 2004 và 2006), hoạt tính kháng vi sinh vật chống lại nhiều loại vi khuẩn (Papadopoulos và cs., 2006; Mondello và cs., 2006) cũng như là các hoạt tính kháng vi-rút chống lại vi-rút cúm gia cầm H5N1 và vi-rút bệnh herpes simplex (Webb, 2007).
Giai đoạn nghiên cứu pha I và pha II của MAC đã được triển khai tại Indonesia trên những người tình nguyện khỏe mạnh và những bệnh nhân bị SXH. Thử nghiệm lâm sàng pha I và II đã chứng minh MAC an toàn trong cơ thể người và hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus dengue nhanh chóng, giảm tình trạng thoát huyết tương (Hakim và cs., 2008), nên chúng được xem như một ứng cử viên trong điều trị bệnh nhân SXH trong tương lai. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha III mù đôi, ngẫu nhiên tại đa quốc gia được lựa chọn sắp tiến hành ở Indonesia, Bangladesh. Việt Nam cũng là một trong số các quốc gia Đông Nam Á có só ca mắc và tử vong do SXH cao, nên việc đề xuất đề cương đưa Việt Nam như là một trong những điểm thử nghiệm lâm sàng pha III của MAC trên các bệnh nhân SXH người trưởng thành là rất cần thiết.
Bệnh nhân SXH nhóm C và thái độ xử trí
Nhóm C là các bệnh nhân cần được điều trị cấp cứu và chuyển ngay lên tuyến trên khi biểu hiện SXH nặng, nghiêm trọng. Các bệnh nhân cần điều trị cấp cứu và chuyển tuyến như thế khi họ đang ở giai đoạn đỉnh của bệnh, chẳng hạn khi họ có dấu hiệu thoát huyết tương dẫn đến sốc dengue và/ hoặc tích tụ dịch với suy hô hấp; xuất huyết nặng, suy cơ quan nặng (tổn thương gan, suy thận, bệnh lý cơ tim, bệnh lý não hoặc viêm não do virus dengue).
Tất cả bệnh nhân mắc SXH Dengue nặng nên nhập viện để đánh giá và chăm sóc tích cực cũng như truyền máu kịp thời. Hoàn hồi dịch truyền cần thận trọng và rất cần thiết và thường là biện pháp can thiệp duy nhất trong điều trị. Các dung dịch tinh thể (crystalloid solution) nên là các isotonic và thể tích chỉ đủ duy trì tuần hoàn hiệu quả trong suốt giai đoạn mất huyết tương. Huyết tương mất đi nên được thay thế nhanh chóng bằng các dung dịch sinh lý tinh thể (isotonic crystalloid solution) hoặc trong trường hợp sốc giảm thể tích, các dung dịch keo cần đến. Nếu có thể, mức haematocrite cần xem lại trước và sau khi tái bồi hoàn dịch.
Công việc thay thế dịch truyền cần tiếp tục để bổ sung lượng huyết tương mất đi nhằm duy trì tuần hoàn hiệu quả trong vòng 24–48 giờ. Đối với các bệnh nhân béo phì hoặc quá tải, cần nặng lý tưởng cần đưa ra để tính toán tỷ lệ tốc độ dịch truyền. Các thông số cần đánh dấu cho tất cả bệnh nhân có sốc. Truyền máu chỉ nên chỉ định trong trường hợp chảy máu nặng hoặc nghi ngờ chảy máu. Tái bồi hoàn dịch phải tách bạch rõ ràng về khâu chỉ định. Đây là một chiến dịch mà trong đó một thể tích dịch lớn hơn (chẳng hạn 10–20 ml boluses) được chỉ định trong một thời gian nhất định với giám sát chặt chẽ để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân và để tránh dẫn đến phù phổi. Mức độ thiếu thể tích dịch trong lòng tĩnh mạch ở sốc dengue rất khác nhau. Lượng dịch vào thường lớn hơn lượng dịch ra và tỷ số dịch vào/ra là không thiết thực để dùng điều chỉnh dịch truyền trong giai đoạn này.
Mục đích của tái bồi hoàn dịch gồm có cải thiện tuần hoàn trung tâm và ngoại vi (giảm chứng nhịp tim nhanh, nâng huyết áp, mạch, làm ấm và hồng các chi và thời gian làm đầy vi quản < 2 giây) và cải thiện truyền dịch đến các cơ quan, chẳng hạn làm tỉnh táo ổn định (tỉnh táo hơn hoặc ít bồn chồn hơn), cung lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ, giảm tình trạng toan chuyển hóa.
Điều trị sốc
·Bắt đầu sự bồi hoàn dịch đường tĩnh mạch với các dung dịch tinh thể keo tốc độ 5–10 ml/kg/giờ qua 1 giờ. Rồi tiếp đó, đánh giá lại tình trạng bệnh nhân (các dấu hiệu chức năng sống, thời gian làm đầy mao mạch, chỉ số haematocrite, cung lượng nước tiểu). Các bước tiếp theo lệ thuộc vào tình huống;
·Nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện, dịch truyền tĩnh mạch nên giảm chậm chậm đến 5–7 ml/kg/giờ trong vòng 1–2 giờ, rồi đến 3–5 ml/kg/giờ trong 2–4 giờ, rồi 2–3 ml/kg/giờ và sau đó tùy thuộc vào tình trạng huyết động mà có thể duy trì đến 24-48 giờ;
·Nếu các dấu hiệu sinh tồn vẫn không ổn định (chẳng hạn sốc vẫn còn), kiểm tra lại hematocrit sau khi truyền lần đầu. Nếu chỉ số haematocrite tăng hoặc vẫn cao (> 50%), lặp lại một lần bolus dịch tinh thể với tốc độ 10–20 ml/kg/giờ trong một giờ. Sau bolus thứ hai , nếu tình trạng cải thiện, giảm liều truyền còn 7–10 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ và rồi tiếp tục giảm như trên. Nếu haematocrite giảm so với tỷ lệ haematocrite ban đầu (< 40% ở trẻ em và người nữ trưởng thành, < 45% trên các nam giới trưởng thành), các chỉ định này, nhất là trong trường hợp xuất huyết , chảy máu cần thiết phải làm phản ứng chéo máu và các thủ tục truyền máu càng sớm càng tốt (xem thêm điều trị các biến chứng xuất huyết);
·Những lần bơm tiêm nhanh dung dịch tinh thể hoặc keo tiếp theo nữa có thể cần được thực hiện trong vòng 24-48 giờ tiếp theo. Những bệnh nhân bị sốc giảm thể tích nên được quản lý chặt chẽ. Kế hoạch điều trị những bệnh nhân có sốc giảm thể tích như sau:
-Nhanh chóng truyền tĩnh mạch hoàn hồi bằng dung dịch dạng tinh thể hoặc dạng keo (nếu sẵn có) với liều lượng 20 ml/kg dưới dạng tiêm nhanh trong 15 phút để đưa bệnh nhân thoát khỏi sốc càng nhanh càng tốt;
-Nếu tình hình bệnh nhân cải thiện, tiếp tục truyền dung dịch tinh thể/ keo với liều 10 ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục với dung dịch tinh thể và dần dần giảm xuống còn 5-7 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó còn 3-5 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ, và sau đó xuống còn 2-3 ml/kg/giờ hoặc ít hơn, có thể duy trì việc truyền này trong vòng 24-48 giờ;
-Nếu các dấu hiệu sinh tồn vẫn không ổn định (ví dụ sốc vẫn còn), xem lại tỷ lệ hematocrite đã được trước khi bơm tiêm nhanh lần thứ nhất. Nếu tỷ lệ hematocrite còn thấp (< 40% ở trẻ em và phụ nữ trưởng thành, < 45% ở đàn ông trưởng thành), điều này cần làm và nên thực hiện các phản ứng chéo và các thủ tục trước khi truyền máu càng sớm càng tốt;
-Nếu tỷ lệ hematocrite cao so với trị số nền chuẩn (nếu không có sẵn, sử dụng tiêu chuẩn quần thể chung), thay đổi dịch truyền đường tĩnh mạch sang dung dịch keo với tốc độ 10-20 ml/kg như lần truyền nhanh thứ 2 trong 30 phút tới 1 giờ. Sau lần bơm nhanh thứ 2, kiểm tra lại bệnh nhân. Nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện, giảm tốc độ truyền 7-10 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó quay sang dung dịch tinh thể và giảm tỷ lệ truyền dịch như đã nêu ở trên. Nếu tình hình vẫn không ổn định, làm lại hematocrite sau lần tiêm nhanh thứ 2.
-Nếu tỷ lệ hematocrite giảm so với giá trị trước đó (nhỏ hơn 40% ỏ trẻ em và phụ nữ trưởng thành, nhỏ hơn 45% ỏ đàn ông trưởng thành), điều này cho rằng vẫn đang xuất huyết và cần phải khiểm tra phản ứng chéo và truyền máu càng sớm càng tốt (xem liệu pháp điều trị đối với biến chứng xuất huyết). Nếu chỉ số hematocrite tăng so với giá trị trước đó hoặc giữ nguyên ở mức rất cao (> 50%), tiếp tục sử dụng dung dịch keo tốc độ 10-20 ml/kg như lần tiêm truyền nhanh thứ 3 trong vòng một giờ. Sau liều dùng này, giảm xuống còn 7-10 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó quay lại dung dịch tinh thể và giảm tốc độ truyền dịch như đã nêu ở trên khi tình trạng bệnh nhân có cải thiện.
Điều trị các biến chứng xuất huyết
Chảy máu niêm mạc có thể xảy ra trên bất cứ bệnh nhân nào bị mắc SXH nhưng nếu bệnh nhân vẫn ổn định với liệu pháp bồi hoàn hoặc thay thế dịch, xem đó như vấn đề thứ yếu. Vấn đề chảy máu thường cải thiện nhanh chóng trong giai đoạn hồi phục. Trên các bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng, phải bảo đảm bệnh nhân nằm yên trên giường tuyệt đối và bảo vệ bệnh nhân tránh các sang chấn vì nguy cơ chảy máu. Không được tiêm bắp cơ để tránh khối máu tụ. Nên chú ý đến truyền tiểu cầu dự phòng đối với các trường hợp giảm tiểu cầu nặng nếu không thì bệnh nhân ổ định về mặt huyết động không tỏ ra hiệu quả và không cần thiết.
Nếu tình trạng xuất huyết xảy ra nghiêm trọng, nó thường xảy ra trong hệ thống tiêu hóa, và/hoặc bộ phận sinh dục ở nữ. Xuất huyết nội tạng có thể không có biểu hiện gì trong nhiều giờ tới khi phân đen được thải ra. Những bệnh nhân có nguy cơ bị xuất huyết nghiêm trọng thường là những người: bị sốt kéo dài/không hồi phục; bị sốc giảm thể tích và suy thận hoặc suy gan và/ hoặc nhiễm toan chuyển hóa kéo dài; sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, tiền sử mắc bệnh loét đường tiêu hóa, bệnh nhân đang trong giai đoạn sử dụng liệu pháp chống đông,…;