Giới thiệu bệnh sốt do ấu trùng mò (O.tsutsugamushi )
Trong các bệnh gây ra bởi do nhóm tác nhân Rickettsia, một loại thường gây nên bệnh sốt mò hay còn gọi là bệnh sốt phát ban rừng rú, do mò đỏ làm trung gian truyền bệnh. Tác nhân gây bệnh chính là vi khuẩn có tên là R.tsutsugamushi. Ổ chứa loại vi khuẩn này là động vật hoang dã, gặm nhấm như chuột, thỏ hoặc chim, gà, lợn, chó. Trung gian truyền bệnh là mò đỏ mà tác nhân quan trọng là ấu trùng của chúng. Ấu trùng mò đỏ thường bám vào thân cây, ngọn cỏ để sống hoặc chúng có ngay ở cả bề mặt đất khi động vật hay con người đi qua đó, chúng bám vào và hút máu, trong máu của ấu trùng mò đỏ có vi khuẩn rickettsia, vì vậy vi khuẩn sẽ gây bệnh sốt mò cho người.
 |
Mò - trung gian truyền bệnh sốt mò |
Mầm bệnh là loại Rickettsia orientalis do tác giả Hayashi tìm thấy lần đầu tiên ở Nhật Bản. Sốt do ấu trùng mò (thường được gọi tắt là bệnh “sốt mò”), còn có tên gọi khác là bệnh Tsutsugamushi, bệnh sốt triền sông Nhật Bản, bệnh sốt phát ban rừng rú, sốt phát ban nhiệt đới,...là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do Rickettsia orientalis (hay tên cũ là R. tsutsugamushi) gây nên; trung gian truyền bệnh là ấu trùng mò Trombicula (hiện nay gọi là Leptotrombidium). Bệnh sốt mò là do ấu trùng Leptotrombidium akamushi và Leptotrombidium deliense, hay còn gọi là ấu trùng mò gây ra. Chu kỳ phát triển của mò qua 4 giai đoạn: Trứng, ấu trùng, thanh trùng và con trưởng thành. Sau khi nở từ trứng, ấu trùng mang sẵn mầm bệnh R.orientalalis bò lên cỏ hoặc những loại cây thấp, đám lá mục đợi vật chủ là người hoặc động vật đi qua để bám vào, hút máu ký sinh. Ở người, nơi mò hay bám và hút máu là những chỗ quần áo bó sát vào da, thắt lưng và mắc cá chân. Ấu trùng có 6 chân, thân nhiều lông, kích thước rất nhỏ, khoảng 0,15-0,3mm, thường có màu da cam và hình thể khác hẳn con trưởng thành. Khi đốt, ấu trùng đâm vòi vào mạch và hút bạch huyết. Con trưởng thành không sống ký sinh ở người và động vật mà sống tự do ở cây, cỏ, đất. Tuổi thọ của mò phụ thuộc vào hoàn cảnh, trong điều kiện thích hợp có thể sống đến 1 năm. Ấu trùng mò truyền R.orientalalits sang người chỉ là ngẫu nhiên.
Mò mang mầm bệnh Rickettsia tsutsugamushi và xâm nhập cơ thể người qua vết đốt, gây ra bệnh sốt mò. Khi bị ấu trùng mò đốt, tuy chỗ đốt bị phỏng nước và loét, nhưng không đau hay ngứa, rát nên bệnh nhân khó phát hiện. Thời gian ủ bệnh từ 8-12 ngày kể từ khi bị mò đốt. Triệu chứng sốt mò là rét run, đau đầu, sốt 38 - 39oC, có khi lên đến 40.5oC, nổi hạch gần nơi đốt, da, niêm mạc xung huyết. Thể bệnh nặng thường biến chứng ở các cơ quan nội tạng, thần kinh và những tổn thương ở mắt. Bệnh có khi rất nặng và có thể phát thành dịch. Bệnh gặp nhiều ở nhiều quốc gia vùng châu Á như Trung Quốc, Triều Tiên, Nhật Bản, các nước vùng Đông Nam Á, Ấn Độ, phía bắc châu Úc và các đảo ở khu vực Tây Thái Bình Dương. Riêng tại Việt Nam, bệnh dường như có mặt hầu khắp các tỉnh thành trong cả nước, số ca bệnh sốt mò được xác định theo xét nghiệm và chẩn đoán dựa trên lâm sàng trong gần 10 năm qua cũng dao động xung quanh con số 1.000 chứ không phải ít, nhiều ca bệnh đến điều trị đã rơi vào nhiều biến chứng nặng và thậm chí tử vong.
Thời gian qua, sốt mò xem là một truyền nhiễm thường gặp, bệnh này thường lây từ súc vật sang người qua trung gian là ấu trùng mò. Khi đẻ trứng, trứng mò nở dưới đất bùn thành ấu trùng bò lên ngọn cỏ, bám vào người và động vật để hút máu và truyền bệnh cho người và động vật. Bệnh thường có diễn biến lâm sàng rất phức tạp bởi các biến chứng nội tạng như suy tim, tổn thương gan, thận, não. Trước khi có kháng sinh ra đời, bệnh này có tỷ lệ tử vong cao từ 10% đến 20%.
Đặc điểm và điều kiện lý tưởng để tác nhân gây bệnh phát triển
-Nguồn lây nhiễm bệnh là chuột và các loại gặm nhấm khác, trong số hơn 400 loại ấu trùng mò thì giới chuyên môn đã xác định ít nhất 3 loại ấu trùng mò có khả năng gây bệnh sốt mò ở người và động vật;
-T. orientalis (tên khác là R. tsutsugamushi) được phân lập lần đầu tiên ở Nhật Bản năm 1891. Về mặt hình thái học, chúng có hệ hô hấp, hệ thống men nhưng không hoàn chỉnh, phải sống ký sinh trong tế bào vật chủ, nhuộm giêm sa bắt màu tím xanh, có hình cầu, hình que ngắn và hình sợi. Sắp xếp riêng rẽ từng con, từng đôi hoặc thành đám ở trong bào tương của tế bào vật chủ;
-Mầm bệnh đặc biệt ở chỗ đây là phân nhóm tác nhân nằm giữa loại bệnh do siêu vi và vi khuẩn, tức là các ấu trùng mò gây bệnh chỉ phát triển trong các tế bào (siêu vi), đồng thời lại bị khống chế bằng thuốc kháng sinh. Chúng có sức đề kháng yếu, dễ bị tiêu diệt bởi các thuốc sát trùng thông thường và nhiệt độ cao;
-Cấu trúc kháng nguyên có 2 loại: [1] kháng nguyên đặc hiệu cho từng type riêng biệt, có nhiều type kháng nguyên khác nhau đại diện cho một vùng địa lý nhất định. Giữa các type không có miễn dịch chéo, điều này đã gây khó khăn trong chẩn đoán và phòng bệnh bằng vaccine; [2] kháng nguyên không đặc hiệu: R.orientalis có một loại kháng nguyên polysaccharide giống như kháng nguyên oxk của trực khuẩn đường ruột proteus mirabilis. phản ứng huyết thanh sử dụng kháng nguyên oxk của P. mirabilis để phát hiện kháng thể ở bệnh nhân bị sốt mò gọi là phản ứng Weil-Felix (chú ý phản ứng này hiện không đặc hiệu);
-Nước ta nằm trong khu vực khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm, phần lớn cư dân sống bằng nghề nông, là điều kiện lý tưởng cho bệnh sốt mò lây lan, phát triển. Theo Viện Sốt rét - Ký sinh trùng, Côn trùng Trung ương, sốt mò được phát hiện lần đầu tiên ở nước ta năm 1915. Bệnh nhanh chóng lan ra phạm vi cả nước và trở thành dịch với hơn 6.000 người mắc bệnh và 158 trường hợp tử vong trong vòng 10 năm (1945 - 1954);
-Sốt mò cũng được ghi nhận là bệnh truyền nhiễm gây ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe quân đội trong chiến tranh. Trong khoảng thời gian 1980 - 1990, bệnh sốt mò lắng xuống, nhưng mấy năm gần đây nó lại có xu hướng tăng mạnh, đặc biệt là ở các tỉnh miền núi phía Bắc (chẳng hạn, chỉ trong 3 năm từ 1998-2000, tỉnh Bắc Giang có 71 trường hợp sốt mò), Bệnh viện Bạch Mai trung bình mỗi năm tiếp nhận 100 - 200 ca;
-Bệnh thường xảy ra vào mùa mưa và nóng, ở những vùng ven sông, suối hoặc hang đá, nơi có các bụi cây, cỏ ẩm, nhiều chuột, các loài gặm nhấm hoang dại;
-Các nhà chuyên môn nhận định trong thời gian tới, sốt mò sẽ là một trong những căn nguyên thường gặp gây hội chứng sốt, đặc biệt là sốt kéo dài. Vì thế, rất cần có một cuộc điều tra dịch tễ học để xác định và phân vùng các khu vực nhiễm mò. Những vùng đất nhiễm mò cần được phun hóa chất, cày xới, cắt cỏ, đốt để tiêu diệt mò. Việc đưa bệnh sốt mò vào chương trình giảng dạy của các trường y tế cũng sẽ là cần thiết.
Nguồn bệnh và trung gian truyền bệnh
-Nguồn bệnh chính là các động vật hoang dã như loài gậm nhấm (chủ yếu là chuột), thỏ, lợn, các loài chim, hoặc gia súc như chó, lợn, gà;
-Trung gian truyền bệnh là ấu trùng mò Leptotrombidium (hay Trombicula) akamushi và L. deliense. Ấu trùng mò bị nhiễm R. orientalis khi hút máu vật chủ có mang mầm bệnh; sau đó ấu trùng mò phát triển thành mò trưởng thành và đẻ trứng, trứng nở thành ấu trùng đã mang sẵn mầm bệnh và sẵn sàng hút máu (mò có thể truyền mầm bệnh qua trứng đến đời thứ 3). Những con ấu trùng đời sau này sẽ làm lây nhiễm cho các con vật khác và người khi đốt và hút máu. Như vậy mò vừa là vật chủ, vừa là trung gian truyền bệnh. Quá trình nhiễm trùng được duy trì trong tự nhiên giữa mò và các loài gậm nhấm và do mò truyền mầm bệnh qua các đời sau, nên việc mò đốt và hút máu người, truyền R.orientalis sang người chỉ là tình cờ.
-Điều kiện lây truyền: mò Leptotrombidium thường sống ở các bụi cây, bụi cỏ ẩm...phía trên là các vòm cây cao; hoặc trong các hang đá có các loài gậm nhấm sống. do đó người thường mắc bệnh sốt mò khi đi qua hoặc làm việc ở những nơi này như: bộ đội hành quân chiến đấu, người đi săn, phát rẫy làm nương v.v.. hoặc khi đi qua các vùng ven suối, ven sông hoặc vào các hang đá.
Sức thụ cảm và miễn dịch
Người có sức cảm thụ bệnh cao với sốt mò, bệnh có gây sinh miễn dịch. Người dân địa phương sống trong vùng lưu hành bệnh thường ít mắc và nếu có thì mắc biểu hiện bệnh nhẹ; người ở nơi xa tới dễ mắc bệnh và rơi vào thể nặng. Một người vẫn có thể bị tái nhiễm do mắc phải R. orientalis có cấu trúc kháng nguyên khác, ở những vùng khác.
Tính chất dịch
-Từ mùa hè cho đến mùa mưa là thời điểm ấu trùng mò phát triển nhiều. Tại những nơi có nhiều bụi cỏ, cây mọc lúp xúp là môi trường thuận lợi cho ấu trùng mò trong đất phát triển, thường gặp ở những vùng ven sông, suối hoặc hang đá, nơi có các bụi cây, cỏ ẩm, có nhiều chuột và các loài gậm nhấm hoang dại. Do vậy, ở miền Bắc Việt Nam thường từ tháng 5 đến tháng 10. Miền Nam Việt Nam sốt mò xảy ra quanh năm nhưng vẫn cao nhất vào mùa mưa, nóng ẩm;
-Dịch thường phát lẻ tẻ, rải rác thành từng ổ nhỏ, trong từng khu vực. Các trận dịch sốt mò thường gây kinh hoàng cho dân chúng hơn cả dịch sốt rét;
-Bệnh thường trên các đối tượng đi cắm trại, dã ngoại du lịch sinh thái vào các khu rừng rậm, các người làm ruộng, đi săn bắt, khai hoang làm rẫy, khai thác lâm thổ sản,…
Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý
Cơ chế bệnh sinh
-Từ vết loét R. orientalis đột nhập vào hệ bạch huyết gây viêm hạch tại chỗ rồi tiến tới gây sưng,viêm và đau hạch toàn thân, đồng thời chúng xâm nhập vào máu, gây viêm nội mạc vi mạch máu toàn thân gây tổn thương viêm nhiễm ở các phủ tạng.
-Bệnh cảnh lâm sàng nặng, nhẹ tuỳ thuộc vào nhiều điều kiện như nơi cư trú, độc tính của từng chủng (sốt mò ở Nhật Bản, Trung Quốc có tỷ lệ tử vong cao nhưng ở Malaysia chỉ là biểu hiện bệnh nhẹ. Riêng Ấn Độ và Indonesia thường có vết loét điển hình, trong khi ở Malaysia hiếm thấy vết loét, vết loét và biểu hiện triệu chứng còn phụ thuộc sức đề kháng của bệnh nhân kết hợp với cơ chế nhiễm độc-dị ứng của cơ thể đối với R. orientalis.
-Kháng sinh không diệt được R. orientalis, chỉ hạn chế sự phát triển của nó. Do đó, dù đã được điều trị đặc hiệu R. orientalis vẫn tồn tại trong cơ thể nhiều tháng, nhiều năm trong các hạch và có thể gây hiện tượng tái phát bệnh.
Giải phẫu bệnh lý
Sau thời gian không lâu bị mò đốt, vết mò nơi đốt sưng lên giống vết muỗi đốt, sau hơi phỏng, rồi vỡ thành vết loét nhỏ đường kính từ 0.5 – 1cm. Để lâu bề mặt vết loét đóng vảy đen và nằm yên tĩnh ở nơi kín đáo, ít bị để ý. Sau một thời gian bị mò đốt, bệnh nhân lên cơn sốt kéo dài, li bì từ 7 – 15 ngày, da và niêm mạc xung huyết, nổi hạch to. Nếu không phát hiện ra vết mò đốt hoặc không nghĩ đến chẩn đoán để đề ra điều trị thử, người bệnh có thể dẫn đến biến chứng và tử vong. Các biến chứng thường gặp như suy hô hấp cấp tiến triển (nguyên nhân chính dẫn đến tử vong), tiếp đó là suy thận, tụt huyết áp.
-Tổn thương cơ bản của bệnh là viêm nội mạc các huyết quản với sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân quanh mạch. do viêm nhiễm ở nội mạc huyết quản sẽ gây xung huyết, xuất huyết thậm chí hoại tử nhu mô các phủ tạng;
-Về tổn thương tim mạch như viêm cơ tim, viêm tắc động tĩnh mạch; vè hô hấp có thể viêm phổi kẽ, viêm phế quản - phổi; viêm cầu thận, viêm kẽ thận; viêm não, màng não cấp; gan, lách to do viêm cấp;
-Viêm hạch toàn thân, nhất là các hạch tại chỗ gần nốt loét sưng to, có thể viêm quanh hạch, hoại tử hạch;
-Vết loét ở da tại nơi ấu trùng mò đốt có hoại tử biểu bì và cả mô dưới da tạo vết loét;
-Các ban ở da, thường gặp ban sần có thể có ban dát và ban xuất huyết.
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh sốt mò là bệnh nhiễm khuẩn cấp có đặc điểm khởi phát đột ngột, đầu tiên sốt cao, đau đầu, chóng mặt, kém ăn, mất ngủ và kèm theo là nổi ban. Ban có màu đỏ xuất hiện vào cuối tuần thứ 1. Ban chỉ tồn tại vài ngày hoặc có khi hàng tuần tùy theo độc lực của vi khuẩn. Đặc điểm của ban là kiểu dát sần, ít khi xuất huyết. Ban thường xuất hiện đầu tiên ở ngực, bụng sau đó lan ra toàn thân và tứ chi, hiếm thấy ban mọc ở mặt, gan bàn chân, bàn tay. Đặc điểm của sốt thường là sau một cơn rét run và kéo dài từ 2 - 3 tuần lễ. Một đặc điểm cần lưu ý là nơi bị mò đỏ đốt thường tạo thành vết loét. Vết loét này thường không ngứa, vị trí của vết đốt hay ở hõm nách, cánh tay, bắp chân hoặc có thể có ở thân mình, đùi, bìu.
Thể thông thường điển hình
-Giai đoạn ủ bệnh: trung bình từ 8 đến 12 ngày, sớm nhất là 6 ngày, dài nhất là 21 ngày;
-Khởi phát: tại vị trí nơi mò đốt nổi lên nốt phổng nước, thời gian này chỉ trong vòng một ngày tính từ khi mò đốt. song bệnh nhân không hề biết vì không thấy đau, dát sẩn hay ngứa. Bệnh nhân chỉ đi điều trị khi bị sốt cao và bệnh đã vào giai đoạn toàn phát. Nốt phổng này sau đó sẽ thành vết loét;
-Toàn phát: hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: thường nặng, là những triệu chứng sớm của bệnh với các biểu hiện: sốt nhẹ 1 đến 2 ngày đầu, sau sốt cao liên tục; cũng có nhiều trường hợp đột ngột sốt cao ngay 39 - 40°C trong ngày đầu giống như sốt rét, do vậy nhiều trường hợp trước đây các thầy thuốc chẩn đoán và điều trị theo hướng sốt rét không cắt được cơn sốt, thậm chí có thầy thuốc nói đùa “điều trị sốt rét ở vùng này mà không cho kèm chloramphenicol hay Tetracycline thì không khỏi bệnh”, nghe có vẻ phi khoa học nhưng đó là hình thức điều trị bao vây, giải quyết bệnh nhân, đặc điểm cơn sốt là sốt cao liên tục dai dẳng xung quanh 40°C, biểu đồ hình cao nguyên hoặc kiểu nối cơn kéo dài từ 15 đến 20 ngày, nếu không được điều trị. nhiệt độ và mạch thường phân ly giống thương hàn. Trong 1-2 ngày đầu, có thể có các cơn sốt rét run hoặc cơn gai rét sống lưng, sau thường là sốt nóng đơn thuần;
-Tình trạng nhiễm độc thần kinh thường nặng nề, nhức đầu là dấu hiệu khởi đầu, đau khắp đầu, đầu nhức như búa bổ, dai dẳng nhiều ngày, có thể nhức cả 2 hố mắt, mệt mỏi, khó chịu, hoa mắt, chóng mặt, đi lại lảo đảo, ù tai, run rẩy, có cơn vã mồ hôi, đau cơ nhiều như trong bệnh Leptospirosis. Có những trường hợp cũng li bì, u ám như trong bệnh thương hàn;
-Hội chứng vết loét, hạch, ban:
a) Loét: tỷ lệ bệnh nhân có vết loét ở mỗi nước có khác nhau. Tại Việt Nam gặp khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 80%, đây là dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bệnh dễ dàng. Vị trí vết loét gặp ở nhiều nơi khắp cơ thể, thông thường ở chỗ da non và ẩm, hay gặp theo thứ tự là ở bộ phận sinh dục, nách, bẹn, hậu môn, háng, thắt lưng, chân tay, lưng, ngực, bụng, cổ. Đôi khi vết loét ở vị trí khá bất ngờ như vành tai, rốn, mi mắt. Do vậy, phải khám kỹ mọi bộ phận của bệnh nhân. Số lượng thường gặp là một vết loét, ít khi thấy có 2 vết loét;
Tính chất vết loét thường hình tròn hoặc bầu dục, đường kính khoảng 1-2mm, nếu có vẩy thì vẩy đen, cứng phủ trên một nốt sẩn có gờ cứng, nếu vẩy đã bong thì để lại vết loét lõm, màu đỏ tươi, sạch, không tiết dịch, không có mủ. Bệnh nhân không hề biết có vết loét vì hoàn toàn không đau, không ngứa, không tức, rát. Quá trình tiến triển của vết loét, qua thực nghiệm thấy tại nơi mò đốt chỉ 24 giờ sau tạo thành nốt phổng có đường kính 1-2 mm. Trên một nền tấy đỏ lớn hơn ở da; 4 giờ sau ấu trùng mò rời ra và nốt phổng lớn hơn; 4 ngày sau nốt phổng có dịch đục; 5 ngày sau, nốt phổng vỡ tạo nên một vết loét. Vẩy nốt loét trước có màu nâu à đen và cứng dần. vào ngày thứ 15 vảy bong để lại vết loét loét đáy trũng sâu, có gờ cứng, màu đỏ tươi, không có mủ, không tiết dịch.
Vào tuần thứ 3 thì vết loét liền, da trở lại bình thường.
b) Hạch to: có 2 loại hạch to, viêm hạch khu vực nguyên phát, gần nơi có vết loét do ấu trùng mò đốt hạch sưng to bằng hạt táo, quả xoan hoặc có thể to hơn. Hạch khu vực thường to hơn hạch ở nơi khác. lúc đầu chỉ tức, sau đau hơn, có thể viêm quanh hạch. Hạch khu vực thường xuất hiện cùng với sốt hoặc sau sốt 2-3 ngày. Chính việc phát hiện ra hạch khu vực giúp định hướng cho việc tìm vết loét;
c) Viêm hạch toàn thân thứ phát: thường xuất hiện sau hạch khu vực, nhưng thường sưng ít, di động và đau nhẹ hơn hạch khu vực, thường thấy ở vị trí nách, bẹn, cổ, khuỷu tay. Các nghiên cứu tại Việt Nam thường 100% bệnh nhân sốt mò đều có hạch sưng to;
d) Ban đỏ: là triệu chứng hay gặp nhưng cũng tuỳ theo báo cáo của tác giả khác nahu và tuỳ địa phương, riêng ở Việt Nam, gặp khoảng 70%. Ban xuất hiện ở cuối tuần thứ nhất và đầu tuần thứ 2 của bệnh. Ban thường là dát sẩn, kích thước từ hạt kê đến 1 cm đường kính, mọc toàn thân (lưng, ngực, bụng, tứ chi), trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân, khoảng 10% có ban xuất huyết. Ban tồn tại từ vài giờ tới một tuần.
e) Hội chứng về tim, mạch: rất hay gặp các tổn thương tim mạch trong bệnh sốt mò như:
dãn mạch làm da thường hồng hào, xung huyết kết mạc mắt với nhiều tia máu đỏ (đây là triệu chứng để phân biệt với sốt rét, thương hàn). Đôi khi có những trường hợp xuất huyết dưới da, chảy máu cam, xuất huyết đường tiêu hoá, ho ra máu hay có biểu hiện của viêm cơ tim (tiếng tim mờ, ngoại tâm thu, huyết áp giảm);
f) Triệu chứng về hô hấp: có thể gặp viêm phổi không điển hình hoặc viêm phế quản;
g) Triệu chứng ở các cơ quan khác: tiêu hoá thì thường phân táo bón trong các ngày sốt, đôi khi có thể ỉa lỏng vài ngày, đau vùng thượng vị giống như viêm dạ dày nhưng các triệu chứng này thường hết khi khỏi bệnh. Gan và lách có thể to nhưng thường chỉ lấp ló bờ sườn, ít đau; Tiết niệu có thể có protein trong nước tiểu, đôi khi có cả trụ hình nhưng chỉ thoáng qua;
h) Hồi phục và tái phát: hồi phục: nếu được điều trị bằng kháng sinh thích hợp sẽ cắt sốt nhanh, nhưng nếu không được điều trị kháng sinh và không có biến chứng, thông thường sốt kéo dài khoảng 2-3 tuần (cá biệt đã gặp sốt tới 27 ngày) mới hết sốt. Bệnh phục hồi chậm, thời gian dưỡng bệnh kéo dài 1-2 tuần;
g) Tái phát: tỷ lệ tái phát bệnh cao, dù đã được điều trị bằng chlorocid với liều thấp hoặc liều cao, tái phát thường xuất hiện sau khi cắt sốt 5-14 ngày, có trường hợp tái phát là do chloramphenicol chỉ kìm khuẩn, không diệt được Rickettsia và Rickettsia vẫn tồn tại trong các hạch và có thể tái phát.
3 dấu hiệu điển hình của bệnh sốt mò - Nốt loét: Có ở 80% số bệnh nhân bị sốt mò. Sau 24 giờ, vết đốt phồng lên, đường kính 2 mm, 4 ngày dịch đục, 5 ngày mụn vỡ, xung quanh có sẩn cứng sau đóng vẩy màu nâu đen. Vị trí vết loét thường ở chỗ da mềm, ẩm, kín như bộ phận sinh dục, hậu môn, nách, bẹn; có thể thấy ở đùi, bụng, cổ, ngực, lưng (phần lớn chỉ 1 nốt, một số trường hợp 2 nốt). Khi vết loét khỏi, da xung quanh cứng, đóng vảy màu nâu. Vết loét không ngứa, không đau rát, nên bệnh nhân không để ý đến. |
- Sưng hạch bạch huyết: 91% trường hợp có hạch nổi ở khu vực gần vết loét. Hạch bằng hạt táo, hạt mận, di động, hơi đau. Hạch toàn thân thấy ở nách, bẹn, cổ (45%), thường nhỏ hơn hạch khu vực.
- Ban dát sẩn: Mọc vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6, có ở 82% các trường hợp, đường kính bằng hạt kê đến 1 cm, màu mận chín, sờ hơi cứng. Ban mọc toàn thân không theo thứ tự, mọc ở mặt, ngực, bụng, tồn tại 4-5 ngày.
Các thể bệnh khác
-Thể tiềm tàng: không có biểu hiện lâm sàng, nhưng xét nghiệm phản ứng kết hợp bổ thể với Rickettsia (+). thể này gặp nhiều, gấp 10 lần so với thể bệnh có biểu hiện lâm sàng rõ.
3.2.2. thể cụt: các triệu chứng nhẹ, không điển hình dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh sốt nhiễm khuẩn khác;
-Thể nặng: có các biến chứng về tim mạch, hô hấp, thần kinh, xuất huyết à dễ tử vong.
Chẩn đoán bệnh
Chẩn đoán xác định: dựa vào các đặc điểm sau đây;
-Triệu chứng lâm sàng (đặc biệt là hội chứng sốt và loét - hạch - ban) xem mô tả bên dưới;
-Dịch tễ: có sống hoặc đi qua vùng dịch hoặc có đi du lịch vào các vùng du lịch sinh thái, rừng rậm, tiếp xúc các bãi cỏ rậm rạp,…
-Xét nghiệm: xét nghiệm máu thường qui ít hỗ trợ cho chẩn đoán vì bạch cầu cao hoặc thấp bất thường từ 4.000-12.000 có xu hướng thấp trong tuần đầu và cao vào những ngày cuối của đợt sốt. Nếu bạch cầu quá cao phải nghĩ tới bội nhiễm; Công thức bạch cầu ưa acide mất trong giai đoạn đầu của sốt, tái hiện lại khi hết sốt; Tốc độ lắng máu tăng khi đang sốt, cao nhất khi hồi phục sau đó dần trở lại bình thường, các phản ứng huyết thanh. Phản ứng Weil-Felix do Rickettsia orientalis có kháng nguyên giống kháng nguyên oxk của Proteus mirabilis, nên người ta sử dụng kháng nguyên oxk của proteus để làm kháng nguyên trong phản ứng Weil-Felix để chẩn đoán bệnh sốt mò. Kháng thể xuất hiện vào cuối tuần 1 và cao nhất vào tuần 3, 4 của bệnh sau đó giảm dần và hết vào tuần 5, tuần 6. Hiệu giá ngưng kết được coi là (+) khi ≥ 1/160. Nếu làm 2 lần (lần 1: lấy máu trước ngày thứ 10 của bệnh; lần 2: lấy vào tuần 3 hoặc 4 của bệnh), khi hiệu giá ngưng kết lần 2 tăng ³ 4 lần 1 thì được gọi là dương tính. nhưng phản ứng Weil-Felix là xét nghiệm không đặc hiệu, nên có nhiều trường hợp có biểu hiện lâm sàng đầy đủ mà phản ứng Weil-Felix vẫn (-) hoặc hiệu giá ngưng kết không cao. Ngược lại, một số bệnh như thương hàn, xoắn khuẩn Leptospira (leptospirosis)cũng có khi có Weil-Felix (+). Tuy Weil-Felix không đặc hiệu, song vì dễ thực hiện nên hay ượđc sử dụng trong thực tế;
-Phản ứng kết hợp bổ thể: rất đặc hiệu tồn tại nhiều năm, song không thông dụng trong lâm sàng vì phức tạp, chưa có đủ kháng nguyên chuẩn của các chủng nên khi kết quả (-) vẫn chưa loại trừ được bệnh sốt mò, tuỳ phương pháp, hiệu giá ngưng kết (+) từ 1/32 - 1/12;
-Phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc gián tiếp: ngoài các phản ứng trên có thể làm các phản ứng huyết thanh như ngưng kết hồng cầu thụ động, vi ngưng kết;
-Trong thời gian 5 năm trở lại đây, sự ra đời của test chẩn đoán nhanh bệnh sốt mò đã giúp củng cố chẩn đoán và phát hiện bệnh nhanh. Bên cạnh triệu chứng lâm sàng, kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh, kháng thể test nhanh - SD Bioline tsutsugamushi có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 96%;
-Phân lập mầm bệnh: chẩn đoán chính xác loài gây bệnh.
Chẩn đoán phân biệt
Trong điều kiện và tình hình mô hình cấu trúc bệnh tật của Việt Nam, bệnh sốt mò cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau đây:
-Bệnh do xoắn khuẩn leptospira (leptospirosis):
+Điểm giống sốt mò là sốt đột ngột, mặt đỏ, đau cơ, có thể có ban, hạch. Mùa dịch là mùa mưa, có yếu tố dịch tễ ở vùng rừng núi;
+Khác sốt mò: sốt thường không kéo dài quá 10 ngày, không bao giờ có vết loét, thường có tổn thương gan, thận rõ rệt, phản ứng huyết thanh đặc hiệu là Martin-Pettit.
-Thương hàn
+Điểm giống sốt mò là sốt kéo dài 2-3 tuần, mạch và nhiệt độ phân ly, li bì, rối loạn tiêu hoá, có thể có viêm cơ tim, viêm phế quản, viêm phổi;
+Khác sốt mò là khởi phát thường từ từ hơn, ban trong thương hàn ít, thưa chỉ vài nốt ở vùng thắt lưng, bụng (trong khi ban của sốt mò nhiều, toàn thân) thường có bụng chướng, óc ách hố chậu phải, Padalka (+), không bao giờ có loét, đau cơ, mắt đỏ, phản ứng huyết thanh Widal (+).
-Sốt Dengue/ sốt xuất huyết Dengue:
+giống sốt mò: khởi phát sốt cao, đột ngột, có khi có mạch và nhiệt độ phân ly, đau đầu, đau cơ khớp, da dãn mạch xung huyết, mắt đỏ cũng có hạch và ban.
+Khác sốt mò, sốt thường chỉ kéo dài trung bình 6-7 ngày, đôi khi có sốt 2 đợt. Ban xuất huyết thường mọc vào lúc sốt đang giảm hoặc đã hết sốt (trong sốt mò ban mọc khi đang sốt cao), không bao giờ có vết loét. Xét nghiệm đặc hiệu là phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu với virus Dengue (+).
-Sốt rét
+Giống sốt mò là đều sốt cao kéo dài nhiều ngày, đều mắc bệnh khi vào vùng rừng núi;
+Khác sốt mò là tuy sốt rét có kéo dài nhiều ngày song vẫn có xu hướng chuyển vào sốt cơn, có chu kỳ và xuất hiện những cơn sốt điển hình nóng à vã mồ hôi à hết sốt. Xét nghiệm đặc hiệu tìm ký sinh trùng sốt rét ở máu.
-SARS: đặc biệt là các thể biến chứng phổi của sốt mò cần phân biệt với Hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (SARS). SARS có triệu chứng sốt cao đột ngột, liên tục, trên 380C; mạch nhanh, nhức đầu, đau và mỏi cơ, nổi hạch ngoại biên, đôi khi tiêu chảy. Chụp X-quang phổi thấy tổn thương tổ chức viêm phổi kẽ. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, ô xy giảm. Đặc biệt, SARS lây lan mạnh theo đường hô hấp, dễ dẫn đến suy hô hấp cấp.
-Sốt phát ban chuột
-Sốt ban chấy rận.
-Sốt mò thể mới (bệnh Schichitonetsu):
+Còn được gọi là bệnh Schichitonetsu, được phát hiện ở Nhật Bản chiến tranh thế giới thứ II, do Rickettsia sennetsu gây nên. Trung gian truyền bệnh là mò Trombicula scutellaris và mò Trombicula pallida.
+Giống sốt mò là cũng sốt cao, nổi hạch, có ban, phản ứng Weil-Felix (+) với oxk.
+Khác sốt mò là mùa dịch là vào đông xuân (sốt mò là mùa hè) có thể không có vết loét, ít gặp loét ở bộ phận sinh dục. Ban thường dạng sởi, hạch sưng, đau gặp nhiều hơn sốt mò.
Đánh giá mức độ bệnh và biến chứng cơ quan
Cần thiết phải thực hiện các xét nghiệm chung và chuyên sâu như làm công thức máu toàn phần, phân tích nước tiểu toàn phần, men gan ALAT, ASAT, GGT, alk phosphate, điện tâm đồ (ECG) chụp X-quang phổi (thẳng) xem có tràn dịch màng phổi hay viêm phổi kẻ?, ure, creatinine, độ thanh lọc cầu thận, … cần làm Hct, tiểu cầu và Hb cũng như đánh giá dấu hiệu dây thắt dương tính hay âm tính (vì một số trường hợp chẩn đoán nhầm với sốt Dengue / Dengue xuất huyết).
Thái độ xử trí
Quả thật bệnh rất khó phát hiện và chẩn đoán chính xác nếu như chúng ta không nghĩ đến và truy tìm các triệu chứng đặc trưng của bệnh, để rồi điều trị đúng. Nếu chúng ta chẩn đoán không sớm và điều trị không kịp thời, bệnh nhân có thể rơi vào nghiêm trọng và đa biến chứng, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân. Thực tế trước đây nhiều bệnh nhân đã tử vong mãi không tìm ra nguyên nhân.
Điều trị đặc hiệu
-Dùng kháng sinh nhóm Tetracycline và Doxycycline là tốt nhất, tiếp đó Chlorocide, Erythromycine, Azithromycine (Doxycycline dùng ngày đầu 2g/24 giờ, chia làm 4 lần. Ngày sau 1g/24 giờ, chia 3 lần cho đến khi hết sốt 2-3 ngày. Nếu bệnh tái phát, lại dùng 1g/24 giờ, cho đến hết sốt 2-3 ngày);
-Kháng sinh nhóm Sulfamid có tác dụng với Rickettsia spp. nhưng chỉ dùng cho thể nhẹ. Hiện nay ít dùng vì trong sốt mò có thể viêm nội mạc mao quản, dễ gây phù nề, tắc mạch, nếu điều trị sulfamide dễ gây tổn thương cầu thận, ống thận;
-Kháng sinh thông dụng và có hiệu quả nhất với sốt mò là nhóm Chloramphenicol và Tetracycline, nhưng 2 thuốc này chỉ có tác dụng kìm khuẩn chứ không diệt khuẩn. Do vậy Rickettsia vẫn sống và tồn tại trong hạch bạch huyết, ở hệ võng nội mô (dù đã được điều trị đủ liều) trong nhiều ngày, nhiều tháng và dễ tái phát bệnh;
-Liều lượng và cách dùng, qua nghiên cứu của nhiều tác giả nhận thấy dùng liều nhỏ 0.5g-1g/ngày không cắt được cơn sốt, vẫn sốt kéo dài, dùng liều trung bình 1g / ngày đã cắt được sốt nhưng phải 4-5 ngày sau khi dùng thuốc. Dùng liều cao 2 g khởi đầu có xu hướng cắt cơn sốt nhanh hơn. Qua thực tế phòng và điều trị sốt mò ở Việt Nam để cắt sốt nhanh và chống tái phát, liều điều trị và cách dùng như sau;
+Ngày đầu: 2 g/ngày (cho người ≥ 50 kg), các ngày sau là liều 1g/ngày, dùng tới khi cắt sốt 2-3 ngày; tổng liều là 6-7 g (liều Chlorocide và Tetracycline đều giống nhau). Theo phương cách này, tỷ lệ tái phát thường ít và nhẹ.
+Dùng liều cao không làm giảm khả năng sinh kháng thể, nên không ảnh hưởng tới phân tích kết quả của các phản ứng huyết thanh. Đồng thời dùng liều tấn công khởi đầu cũng không gây tai biến gì cho người bệnh.
-Hầu như chưa thấy hiện tượng kháng kháng sinh trong sốt mò. Phối hợp Chlorocid và Tetracycline với liệu pháp corticoide, một số trường hợp sau khi dùng kháng sinh vài ngày nhiệt độ vẫn không thuyên giảm có thể dùng phối hợp với Cortancyl (nếu không có chống chỉ định) với liều trung bình ngắn ngày. Cortancyl viên 5 mg dùng liều 4viên/ ngày, dùng trong 2-3 ngày thì sẽ hạ nhiệt độ nhanh hơn.
Điều trị hỗ trợ
-Bổ sung nước - điện giải: ở bệnh nhân sốt mò, thường sốt cao kéo dài, ăn uống kém nên dễ có hiện tượng mất nước, điện giải, nên cho bệnh nhân uống và truyền dịch có điện giải phù hợp;
-Thuốc trợ tim mạch: trong sốt mò hay có viêm cơ tim, viêm nội mạc mao quản do vậy cần dùng các thuốc trợ tim mạch như Ouabain, Spartein, Coramine;
-An thần, hạ sốt: khi bệnh nhân sốt cao;
-Liệu pháp đa sinh tốt như thêm vitamin C, B1;
-Điều trị kháng sinh khác nếu bội nhiễm vi khuẩn khác (nếu có).
Biến chứng và tử vong
Gần như 100% bệnh nhân sốt mò bị chẩn đoán nhầm là sốt rét, thương hàn, nhiễm trùng huyết hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân... Hầu hết các trường hợp mắc bệnh được phát hiện tại Viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới quốc gia đã ở vào giai đoạn biến chứng nguy hiểm. Chính vì vậy, bệnh sốt mò được coi là rất nguy hiểm.
Nguy hiểm là sau khi bị mò đốt, người ta thường không có cảm giác gì đặc biệt nên quên bẵng đi. Bệnh xuất hiện ở những người bị ấu trùng mò đốt, có thể gây những biến chứng như trụy tim mạch, viêm cơ tim, viêm phổi, viêm thận và rối loạn tâm thần. Nếu không xác định đúng bệnh và điều trị kịp thời, bệnh nhân rất dễ tử vong. Do đó, khi bệnh nhân có sốt, cần khám kỹ về lâm sàng để phát hiện những dấu hiệu điển hình (nốt loét ở phần da mỏng, nổi hạch gần nốt loét hoặc ban, sần ở mặt, mình, chi). Khi đã chẩn đoán xác định sốt mò, cần điều trị bằng thuốc đặc hiệu và điều trị đợt 2 để phòng tránh tái phát.
Dù không lây truyền trực tiếp từ người sang người, nhưng sốt mò được xem là một bệnh rất nguy hiểm, nguy hiểm hơn khi các cán bộ y tế không nắm được quy trình chẩn đoán, dẫn đến điều trị sai khiến cho bệnh trầm trọng hơn. Thực tế, thời gian qua nhiều trường hợp bệnh nhân khi được chuyển đến các bệnh viện tuyến trên (Viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, các bệnh viện tuyến tỉnh, viện quân y,…) thì bệnh đã chuyển sang các biến chứng nguy hiểm như suy thận, gan, tim, viêm phổi, viêm não, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn ý thức, hôn mê...
Biến chứng và tử vong: biến chứng xảy ra nếu không được điều trị bệnh có thể gặp các biến chứng nặng và thường là nguyên nhân gây tử vong như viêm cơ tim, truỵ tim mạch, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi, viêm phổi - phế quản nặng do bội nhiễm hoặc do chính Rickettsia; viêm não, màng não.
Tử vong: tỷ lệ tử vong thay đổi tuỳ theo từng vùng, tuỳ thuộc vào độc tính của chủng Rickettsia ở từng nơi và tùy thuộc giai đoạn bệnh sốt mò, có biến chứng hay không biến chứng ở các tạng. Riêng Việt Nam, khoảng 0.6 - 1%. Tại Indonesia và Đài Loan thì5% - 20%, trung bình 10%; Tại Malaysia là 15 - 20%, Nhật Bản là 20 - 60% trước khi chưa có kháng sinh. Tỷ lệ tử vong còn tùy thuộc vào lứa tuổi mắc bệnh, cơ địa bệnh nhân.
Biện pháp phòng bệnh
-Bảo vệ cá nhân khỏi bị mò đốt bằngcách mặc quần áo chẽn gấu, chân quấn xà cạp, chân tay đi bít tất, đi giầy, gài ống quần và ống tay áo trong bít tất khi đi vào khu vực vùng rừng núi có cây cối rậm rạp. không phơi quần áo, đặt ba lô hay nằm trên cỏ; những người đi rừng, trồng rừng, bộ đội biên phòng cần có giày, tất cao cổ
-Không cho trẻ em chơi với gà, chim, chó có mò đỏ;
-Người bị ấu trùng mò đốt và nhiễm bệnh khi đi dã ngoại hoặc làm việc ở ngoài trời, khi không làm tốt công tác vệ sinh phòng dịch, ngủ nghỉ không có lán, trại, nằm ngủ trực tiếp trên mặt đất;
-Về mùa mưa, những người đi rừng, người làm nghề trông trọt cần biết chống mò đốt bằng cách bôi vào các chỗ da hở dầu DEP, DEFA, dầu cao con hổ, dầu khuynh diệp;
-Để đề phòng sốt mò, nhà ở phải làm nơi cao ráo, sạch sẽ, thường xuyên dọn vệ sinh xung quanh, không đổ rác và thức ăn bừa bãi để hạn chế sự phát triển của chuột. Bụi rậm xung quanh nhà cần phải được phát quang, để khô và đốt nhằm diệt mò;
-Khi lao động, đi chơi, không nên đặt túi, ba lô trên bãi cỏ hoặc ngồi nghỉ trên mặt đất;
-Diệt ấu trùng mò bằng các hóa chất DDT, Malathion,….Tổ chức diệt chuột có kế hoạch trong các những vùng nghi ngờ có bệnh sốt mò và ấu trùng mò;
-Sau khi nghi ngờ có thể bị nhiễm R.orientalis, khi đi cắm trại về nhất thiết phải tắm gội sạch sẽ, lau rửa sạch những chổ nhiều mồ hôi như nách, bẹn;
-Nếu có những biểu hiện nhẹ, có thể uống Spiramycine (tên thương mại Rodogyl 3MUI mỗi tuần 1-2 ngày, mỗi ngày 2-3 lần, mỗi lần 1 viên liên tục 4 tuần). Spiramycine có thể làm bệnh không bộc phát hoặc nhẹ hơn nếu bệnh có xảy ra. Song, tốt nhất không dùng kháng sinh dự phòng vì ít hiệu quả và tốn kém và đặc biệt phát sinh kháng thuốc;
-Hiện chưa có vaccine phòng bệnh.
Bệnh sốt mò ngày càng phổ biến Sốt mò là bệnh lưu hành rộng rãi ở nhiều vùng, nhiều quốc gia như Trung Quốc, Nhật Bản, Triều Tiên, Ấn Độ, Úc và các nước Đông Nam Á... VN nằm trong khu vực khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm, phần lớn cư dân sống bằng nghề nông, là điều kiện lý tưởng cho bệnh sốt mò lây lan, phát triển. Bệnh sốt mò đã được phát hiện lần đầu tiên ở Việt Nam từ năm 1915. Vài năm trở lại đây bệnh sốt mò ngày càng phổ biến. Tỷ lệ tử vong do các biến chứng của bệnh khoảng 1% |
Thay cho lời kết
-Gần đây, các nhà chuyên môn nhận định trong thời gian tới, sốt mò sẽ là một trong những căn nguyên thường gặp gây hội chứng sốt, đặc biệt là sốt kéo dài. Vì thế rất cần có một cuộc điều tra dịch tễ học để xác định và phân vùng những khu vực nhiễm mò. Những vùng đất nhiễm mò cần phải được phun hóa chất, cày xới, cắt cỏ, đốt để tiêu diệt mò;
-Mặc dù không lây truyền trực tiếp từ người sang người, nhưng sốt mò là một bệnh rất nguy hiểm về nhiều mặt: [1] thứ nhất cán bộ y tế thường không nghĩ đến và chẩn đoán bệnh này và điều trị kịp thời; [2] thứ 2 là vì bệnh ngay từ đầu không biểu hiện các triệu chứng điển hình của bệnh mà lại có rất nhiều triệu chứng na ná của các bệnh truyền nhiễm có sốt khác nên khiến dễ chẩn đoán nhầm; [3] Việc tìm ra các vết loét không phải là dễ và lúc nào cũng phát hiện được vì chúng có điểm đặc biệt là không đau, không nhức và không rát nên dễ bị bỏ qua;
-Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh được chẩn đoán và điều trị không kịp thời là do nhiều bệnh viện tuyến dưới thường không có đầy đủ các thiết bị xét nghiệm, trong khi bác sĩ lại chưa được trang bị kiến thức hoặc ít nghĩ đến bệnh này;
-Các cán bộ y tế tuyến trên tổng hợp và chia sẽ kinh nghiệm, cũng như đưa các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh này, thông báo đến các cơ sở y tế, đặc biệt tuyến y tế cơ sở về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt để chẩn đoán và điều trị kịp thời;
-Nếu phát hiện sớm vết mò đốt, chỉ cần dùng một loại thuốc thông dụng, rẻ tiền như Doxycycline, Tetracycline hoặc Chloramphenicol cho trẻ em, Azithromycin cho phụ nữ có thai là khỏi nhanh chóng; ngược lại, nếu muộn thì sẽ tốn kém chi phí rất nhiều tiền và cong sức và tính mạng bệnh nhân có thể bị đe dọa tử vong cao;
-Cần có hành động tích cực và nhanh chóng phát hiện và điều trị, tránh xảy dịch;
-Trong chương trình giảng dạy, chúng ta nên đưa vào giảng dạy trong các trường y tế về bệnh sốt mò này.