Khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới trong kiểm soát sốt rét lây truyền từ khỉ sang người
Bệnh sốt rét, một trong những mối đe dọa sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng, tiếp tục gây ra hàng triệu ca mắc và hàng ngàn ca tử vong mỗi năm, đặc biệt tại các khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới.
Theo Báo cáo sốt rét 2024 của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), năm 2023 có gần 263 triệu trường hợp mắc bệnh sốt rét ở 83 quốc gia có sự lưu hành bệnh sốt rét, tăng 11 triệu ca so với năm 2022. Giữa năm 2000 và 2019, số ca mắc bệnh sốt rét hàng năm ước tính vẫn ổn định, dao động từ 227 triệu đến 248 triệu trên 108 quốc gia lưu hành bệnh sốt rét vào năm 2000. Kể từ năm 2020, số ca mắc bệnh sốt rét ước tính đã tăng đều, trong bối cảnh nhiều Quốc gia đạt được tiến bộ trong loại trừ sốt rét (LTSR) ở người (do Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax), sốt rét lây truyền từ động vật sang người, đặc biệt do Plasmodium knowlesi, đã nổi lên như một thách thức lớn đối với các chương trình loại trừ sốt rét (LTSR), đặc biệt tại khu vực Đông Nam Á.
Hình 1. Tiềm năng lan truyền sốt rét từ động vật sang người tại 5 vùng của Indonesia |Nguồn: https://parasitesandvectors.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13071-023-05880-4
Kể từ khi phát hiện nhiều ca nhiễm Plasmodium knowlesi ở người tại bang Borneo của Malaysia vào năm 2004, loài sốt rét có nguồn gốc từ động vật này đã trở thành một mối quan ngại lớn về y tế công cộng, đặc biệt là tại các nước khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Năm 2023, TCYTTG ghi nhận 3.290 ca nhiễm P. knowlesi trên toàn cầu, tăng gần 19% so với năm 2022, trong đó Malaysia chiếm hơn 87% số ca này. Ngoài ra, các ca nhiễm ngoại lai cũng ngày càng được ghi nhận ở nhiều nơi, bao gồm khu vực châu Âu, châu Mỹ và Tây Thái Bình Dương. Tuy nhiên, gánh nặng bệnh thực tế vẫn chưa được xác định rõ ràng do hạn chế trong chẩn đoán và phát hiện khi sử dụng các công cụ hiện có như lam máu nhuộm giêm sa và test chẩn đoán nhanh. Phương pháp soi kính hiển vi không thể phân biệt chính xác loài P. knowlesi với các loài ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) khác, trong khi các phương pháp chẩn đoán nhanh (RDTs) tại chỗ lại thiếu độ nhạy và không đặc hiệu. Điều này khiến việc chẩn đoán chính xác phụ thuộc vào xét nghiệm PCR-một phương pháp tốn kém. Hiện tại, TCYTTG chưa có hướng dẫn chính thức hoặc biện pháp can thiệp hiệu quả nào cho việc kiểm soát P. knowlesi.
Sự xuất hiện của loài P. knowlesi tạo ra những thách thức riêng biệt đối với mục tiêu loại trừ sốt rét (LTSR), đặc biệt ở các quốc gia đã gần tiệm cận hoặc đang đạt trạng thái không còn sốt rét "ở người" (gồm P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale). Những nước đã LTSR các loài sốt rét ở người nhưng vẫn còn P. knowlesi thì hiện chưa được TCYTTG công nhận là LTSR. Tài liệu “Tư vấn Kỹ thuật về kiểm soát bệnh sốt rét lây truyền từ động vật sang người” (Technical consultation on control of zoonotic malaria) của TCYTTG (2024) nhấn mạnh rằng các biện pháp phòng chống truyền thống (màn tẩm hóa chất, phun tồn lưu) chỉ dừng ở mức phòng ngừa cá nhân, kém hiệu quả do sự hiện diện của ổ chứa ký sinh trùng ở các loài động vật hoang dã, đòi hỏi các chiến lược mới như giám sát đa loài và công nghệ số. Bài viết này phân tích cách triển khai hệ thống giám sát đa loài và đa vật chủ (con người, quần thể khỉ, muỗi) và ứng dụng công nghệ số (GIS, mô hình toán học, phân tích gen) theo khuyến nghị của TCYTTG để kiểm soát sốt rét do P. knowlesi ở Đông Nam Á.
Tài liệu Tư vấn kỹ thuật về kiểm soát bệnh sốt rét lây truyền từ động vật sang người (WHO, 2024) đưa ra các khuyến nghị cụ thể để kiểm soát P. knowlesi, hệ thống giám sát tập trung vào hai trụ cột chính: Giám sát đa loài và công nghệ số, các khuyến nghị này nhằm khắc phục hạn chế của hệ thống giám sát truyền thống và thúc đẩy hợp tác khu vực thông qua các mạng lưới như Mạng lưới Loại trừ Sốt rét Khu vực Châu Á - Thái Bình Dương (APMEN).
Hình 2. Mối đe dọa đang nổi của sốt rét lây truyền từ động vật sang người | Nguồn: https://bernama.com/en/infographics/index.php?v=9490
Tại Hội nghị Tư vấn kỹ thuật do Chương trình Sốt rét Toàn cầu của TCYTTG cũng đã đề xuất các ưu tiên nghiên cứu của các quốc gia (Indonesia, Malaysia, Philippines và Thái Lan) về chẩn đoán, giám sát dịch tễ, vật chủ trung gian, đặc điểm ký sinh trùng và kiểm soát véc tơ đã được đưa ra. Do tính chất phức tạp đa chiều của vấn đề sốt rét lây truyền từ động vật, các báo cáo cũng đánh giá tiến trình nghiên cứu hiện nay và định hướng các nghiên cứu triển khai trong tương lai, các chương trình nghiên cứu được xây dựng tập vào ba trụ cột chính để phát triển và triển khai các hoạt đông phòng chống với ký sinh trùng truyền từ động vật sang người:
- Giám sát dịch tễ học (Surveillance);
- Can thiệp kiểm soát (Interventions for control);
- Nghiên cứu cơ bản về sinh học ký sinh trùng (Basic biology research).
Ở ba chủ đề này, các đối tượng đều cũng được phân loại thêm theo các thành phần trong động lực học lây truyền: véc-tơ, vật chủ (khỉ), người và môi trường. Vì mỗi lĩnh vực nghiên cứu có mức độ bằng chứng và giai đoạn phát triển khác nhau, nên chúng được sắp xếp dọc theo một lộ trình triển khai, từ “có thể triển khai ngay” đến “cần nghiên cứu thêm thời gian dài hạn”.
| Lĩnh vực nghiên cứu | Nội dung chi tiết |
| 🧪1. Chẩn đoán (Diagnostic methods) | - Phát triển các bộtest nhanh (RDTs) đặc hiệu cho loài P. knowlesi, giúp phân biệt chính xác với các loài Plasmodium spp. khác nhưP. falciparumhoặcP. vivax, vốn có hình thái và kháng nguyên tương tự. - Tập trung vào các công cụchẩn đoán tại điểm chăm sóc y tế tại chỗ (point-of-care), phù hợp dùng tại cộng đồng hoặc tuyến y tế cơ sở; - Các phương pháp hiện có như PCR mặc dù chính xác nhưng chi phí cao và yêu cầu trang thiết bị hiện đại, vì vậy cần hướng đến các công nghệ đơn giản hơn nhưphương pháp khuếch đại vòng đẳng nhiệt (Loop-Mediated Isothermal Amplification-LAMP) hoặckhuếch đại tái tổ hợp (Recombinase Polymerase Amplication-RPA). |
| 📈2. Giám sát dịch tễ (Epidemiological surveillance) | - Thiết lậpcác điểm giám sát trọng điểm liên tục (sentinel sites)cho cả người và khỉ trong các khu vực nguy cơ cao, nhằm theo dõi sự thay đổi về tỷ lệ nhiễm theo thời gian và môi trường; -Xác định các ổ bệnh sốt rét lây từ động vật (zoonotic foci)dựa trên dữ liệu không gian–thời gian, nhân khẩu học và tương tác giữa người-véc tơ-vật chủ dự trữ; -Giám sát khả năng lây truyền người-muỗi-người, vốn rất hiếm nhưng mang ý nghĩa chiến lược nếu xảy ra, ảnh hưởng đến cả chính sách kiểm soát lẫn công nhận LTSR; - Thực hiệngiám sát định kỳ tỷ lệ nhiễm ở người và vật chủ(đặc biệt tại vùng rừng, ven rừng, trại khai thác gỗ, đồn điền nông nghiệp). - Kết hợpcác công cụ như huyết thanh học, PCR, khảo sát véc tơ và hình ảnh vệ tinhđể thiết lập bản đồ nguy cơ. |
| 🐒3. Vật chủ trung gian (Reservoir populations) | -Xác định chính xác các loài khỉ mang P. knowlesivà vai trò của chúng trong chuỗi lây truyền bệnh. Tập trung vàokhỉ Macaca fascicularis(khỉ đuôi dài) vàMacaca nemestrina(khỉ đuôi lợn); -Lập bản đồ phân bố khỉ theo khu vực, đặc biệt ở các vùng cận khu lâm nghiệp và đô thị ven rừng, nơi khỉ thường xuyên tiếp xúc với con người; - Theo dõitỷ lệ nhiễm P. knowlesitrong quần thể khỉ theo thời gian và độ tuổi, nhằm đánh giá mức độ dự trữ và lây truyền; - Xem xét các biện phápcan thiệp vào quần thể khỉnhư cho ăn mồi chứa thuốc, tránh tiếp xúc, hoặc kế hoạch quản lý sinh sản có kiểm soát. |
| 🧬4. Đặc điểm ký sinh trùng (Parasite characteristics) | -Nghiên cứu độc lực (virulence)củaP. knowlesi: Đánh giá khả năng gây bệnh nặng và tử vong trong các nhóm nguy cơ (người lớn tuổi, phụ nữ mang thai, người làm rừng). -Giải trình tự bộ gen (genome sequencing)để phát hiện biến thể di truyền có thể ảnh hưởng đến khả năng lây truyền, biểu hiện lâm sàng hoặc kháng thuốc; - Mở rộng nghiên cứu sang các loàiPlasmodium spp. lây truyền từ động vật sang người khác như P. cynomolgi, P. inui, P. coatneyi, nhằm chuẩn bị cho các nguy cơ mới từ động vật sang người. |
| 🦟5. Kiểm soát véc tơ (Vector control) | - Nghiên cứuchiến lược kiểm soát véc tơ thích ứng với hành vi sống ngoài nhà (exophagic, exophilic)của muỗi truyền sốt rét từ động vật sang người, vốn khác với véc tơ sốt rét “truyền thống”; - Triển khai các công cụ bảo vệ cá nhân phù hợp với người lao động trong rừng, bia rừng:Quần áo tẩm thuốc, màn ngủ nhẹ di động, kem/chất xua muỗi, màn võng; -Chương trình giảm thiểu rủi ro dựa vào cộng đồng: Giáo dục, quản lý môi trường xung quanh nhà, khuyến khích thay đổi hành vi (không để thực phẩm thu hút khỉ); - Phát triểnbản đồ cập nhật về mật độ và phân bố véc tơ truyền P. knowlesi, ứng dụng dữ liệu vệ tinh và mô hình khí hậu để xác định thời gian và khu vực nguy cơ cao; - Đánh giá tiềm năng của các biện pháp mới:Bẫy đường độc (toxic sugar bait), phun tồn lưu ngoài trời, bẫy tự động, hoặc điều chỉnh môi trường sống. |
Yêu cầu ưu tiên hàng đầu trong cải thiện giám sát là phát triển bộ chẩn đoán nhanh hoặc tại chỗ (point-of care) đặc hiệu cho loài P. knowlesi để kịp thời chẩn đoán, điều trị và ước tính chính xác gánh nặng bệnh. Những nỗ lực này sẽ được hỗ trợ bởi việc đưa loài P. knowlesi vào cơ chế tiền thẩm định (pre-qualification) của TCYTTG đối với các bộ test (RDTs) chẩn đoán sốt rét nhanh. Việc đánh giá tính khả thi của các chiến lược quốc gia trong việc bao gồm phương pháp chẩn đoán phân tử (như ở Malaysia) vào chính sách xét nghiệm, hoặc tại điểm chăm sóc ban đầu, cũng nên được xem xét. Tăng cường giám sát về mật độ, phân bố và tỷ lệ nhiễm ở khỉ hoang dã và muỗi truyền bệnh cũng cần được ưu tiên, nhằm lập bản đồ nguy cơ toàn diện phục vụ định hướng can thiệp phù hợp với sốt rét lây truyền từ động vật.
Việc phát triển chẩn đoán huyết thanh học đặc hiệu cho P. knowlesi và lồng ghép vào chiến lược giám sát sẽ đòi hỏi thêm nghiên cứu, nhưng có thể mang lại nhiều lợi ích do khả năng phản ánh mức độ phơi nhiễm trong thời gian dài-đặc biệt quan trọng khi các ca nhiễm vẫn còn hiếm.
Hình 3. Tiềm năng lan truyền của KSTSR giữa comn người và các loài linh trường không phải là người (non-human primates). Các mũi tên hỉ ra tiềm năng lan truyền trực tiếp của các loài ký sinh trùng sốt rét. Hình ảnh minh họa của các linh trưởng không phải là người được tạo ra bở Biorender (https://biorender.com) nhằm minh họa đặc tính loài.
Giám sát chủ động trong các nhóm có nguy cơ cao sẽ giúp lấp đầy khoảng trống hiểu biết về gánh nặng nhiễm không triệu chứng và theo dõi những thay đổi trong động lực lây truyền.
Hình 4. Sơ đồ các biện pháp can thiệp giám sát khả dụng theo thời gian| Nguồn: WHO, 2024
Hình 5. Các biện pháp can thiệp phòng chống khả dụng theo thời gian| Nguồn: WHO, 2024
Hình 6. Các nghiên cứu sinh học cơ bản khả dụng theo thời gian| Nguồn: WHO, 2024
Còn nữa à Tiếp theo Phần 2
Ths.Bs. Nguyễn Công Trung Dũng & TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn