Viễn cảnh xấu nếu không thực hiện sớm
Viêm gan B mãn tính do virus viêm gan B (HBV) gây ra, kéo dài hơn sáu tháng, thường dẫn đến tổn thương gan, xơ gan hoặc ung thư gan. Đây là một căn bệnh "thầm lặng" với ít triệu chứng, nhưng lại ảnh hưởng đến hơn 250 triệu người trên toàn thế giới. Mặc dù không thể chữa khỏi, nhưng bệnh có thể được kiểm soát bằng phương pháp điều trị kháng virus và phòng ngừa bằng vaccine. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), năm 2022 có khoảng 254 triệu người mắc viêm gan B mạn trên toàn cầu, với 1,2 triệu ca mắc mới & 1,1 triệu ca tử vong mỗi năm, chủ yếu do xơ gan và ung thư gan. Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính, chiếm tới 95% các trường hợp nhiễm trùng HBV mạn khi xảy ra ở giai đoạn sơ sinh và đầu đời.Tại Việt Nam, khoảng 10% dân số (8–10 triệu người) mang virus viêm gan B, cao hơn mức trung bình toàn cầu. Dù tiêm chủng sơ sinh đã giúp giảm tỷ lệ nhiễm ở trẻ dưới 5 tuổi, viêm gan B vẫn là thách thức y tế cộng đồng lớn, đòi hỏi chiến lược dự phòng và điều trị hiệu quả, đặc biệt ở trẻ em và thanh thiếu niên.
Hình 1. Chiến lược điều trị viêm gan siêu vi B trên các đối tượng
Nguồn: https://www.nature.com/articles/s41573-019-0037-0
Một số nét chính về viêm gan siêu vi B mạn tính cần quan tâm!
Định nghĩa và chẩn đoán: HBV mạn được chẩn đoán khi kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) tồn tại trong máu hơn 06 tháng;
Lây truyền: Lây lan qua tiếp xúc với máu, tinh dịch và các dịch cơ thể khác, chủ yếu từ mẹ sang con trong quá trình sinh nở, thời thơ ấu hoặc qua tiêm chích không an toàn và quan hệ tình dục;
Triệu chứng lâm sàng: Hầu hết mọi người nhiễm HBV mạn không có biểu hiện triệu chứng, nhưng một số người có thể bị mệt mỏi, vàng da (da/mắt vàng), nước tiểu sẫm màu và đau bụng trên;
Rủi ro: Nếu không được điều trị, bệnh có thể dẫn đến xơ gan, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan;
Quản lý & Điều trị: Mặc dù không thể chữa khỏi hoàn toàn, thuốc kháng virus (như tenofovir hoặc entecavir) có thể ức chế virus, giảm viêm và ngăn ngừa tổn thương thêm. Theo dõi thường xuyên (mỗi 6-12 tháng) thông qua xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh siêu âm là rất quan trọng đối với tất cả những người nhiễm bệnh;
Phòng ngừa: Vaccine ngừa viêm gan siêu vi B là phương pháp phòng ngừa hiệu quả nhất; Việc khám sức khỏe định kỳ suốt đời là cần thiết để kiểm tra tổn thương gan tiến triển; Việc thay đổi lối sống, tránh rượu bia và duy trì chế độ ăn uống lành mạnh để bảo vệ gan, thông báo cho bạn đời, tránh dùng chung các vật dụng cá nhân như dao cạo hoặc bàn chải đánh răng, và đảm bảo các thành viên trong gia đình đã được tiêm phòng.
Lưu ý rằng viêm gan B mạn (HBV) là bệnh lý cần điều trị dài hạn, thậm chí suốt đời ở nhiều bệnh nhân.Do đó, lựa chọn thuốc kháng virus không chỉ dựa trên hiệu quả ức chế HBV, mà còn phải cân nhắc đến độ an toàn lâu dài, bệnh đồng mắc và đặc điểm cá thể của người bệnh.
Hình 2. Quản lý viêm gan siêu vi B mạn tính
Nguồn: Prescriber, Volume: 35, Issue: 5, Pages: 5-8, First published: 10 September 2024, DOI: (10.1002/psb.2146)
Tiếp cận điều trị và quản lý ca bệnh hiện nay
Theo các Hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện hành của Hiệp hội Gan Châu Âu năm 2025(EASL 2025), Tổ chức Y tế Thế giới 2024 (WHO, 2024) và Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan của Mỹ 2025 (American Association for the Study of Liver Diseases in 2025 -AASLD 2025), Entecavir và Tenofovir (TDF hoặc TAF) đều được xếp vào nhóm thuốc lựa chọn điều trị đầu tay (first-line treatment) cho bệnh nhân mắc viêm gan B mạn tính.
Tuy nhiên, chúng ta cần lưu ý rằng hai hoạt chất này không hoàn toàn giống nhau về vai trò lâm sàng, mà bổ sung cho nhau trong thực hành điều trị HBV mạn tính.
Cả hai hoạt chất đều đáp ứng các tiêu chí quan trọng của một thuốc điều trị HBV mạn lý tưởng:
- Hiệu lực ức chế HBV mạnh, giúp giảm tải lượng HBV DNA bền vững;
- Tỷ lệ kháng thuốc thấp khi sử dụng đúng chỉ định;
- Dữ liệu lâm sàng dài hạn, theo dõi nhiều năm;
- Cải thiện tiên lượng bệnh, giảm nguy cơ xơ gan và biến chứng.
Do đó, không có khái niệm “thuốc cũ - thuốc mới” hay “bị tụt hạng” trong điều trị nhiễm HBV đơn thuần. Sự khác biệt nằm ở nhóm bệnh nhân phù hợp nhất với từng hoạt chất.
Entecavir là nucleoside analogue được đánh giá cao về độ an toàn và dung nạp, đặc biệt trong điều trị kéo dài. Về cơ chế tác dụng, thuốc Entecavir gây phosphoryl hóa thành entecavir triphosphate, ức chế đồng thời 3 bước sao chép HBV, nên sẽ kiểm soát tải lượng virus bền vững.
Hình 3. Diễn biến tự nhiên và các giai đoạn của viêm gan B mạn tính từ nhiễm trùng dương tính với kháng nguyên HBeAg đến giai đoạn khỏi bệnh hoặc nhiễm trùng tiềm ẩn. ALT=Alanine aminotransferase; cccDNA = DNA vòng khép kín cộng hóa trị; HbeAg(-) = âm tính với kháng nguyên e; eAg+ = dương tính với kháng nguyên e; HBsAg = kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV = virus viêm gan B; LLOD = mức phát hiện thấp nhất; ULN = giới hạn trên của mức bình thường.
Nguồn: https://www.bmj.com/content/389/bmj-2024-079579
Ưu điểm cốt lõi là thuốc giúp ức chế HBV DNA mạnh, kéo dài, đặc biệt thuốc có tính an toàn dài hạn, ít ảnh hưởng tế bào, tỷ lệ kháng thuốc thấp và phù hợp nhiều đối tượng,đặc biệt là đối với trẻ em từ 2 tuổi trở lên và thanh thiếu niên. Về bằng chứng lâm sàng Entecavir qua nghiên cứu số 189 (180 trẻ 2-<18 tuổi, nhiễm HBV mạn tính HBeAg+) được điều trị Entecavir 0,015 mg/kg - 0,5 mg/ngày cho thấy hiệu quả vượt trội so với giả dược. Tại tuần 48, tỷ lệ đáp ứng chính đạt 24,2% so với 3,3%, sư khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,0008); thuốc ức chế tải lượng HBV DNA <50 IU/mL (49,2% so với 3,3%), bình thường hóa ALT (67,5% so với 23,3%) và chuyển đổi HBeAg (24,2% so với 10%). Hiệu quả tăng theo thời gian (ức chế virus từ 49% lên 64% tương đương từ tuần 48 đến tuần 96). Thuốc dung nạp tốt, tỷ lệ kháng thuốc thấp (0,6% sau 1 năm; 2,6% sau 2 năm), thuốc không ảnh hưởng lên quá trình tăng trưởng.
Theo dõi dài hạn từ 2-5 năm ở trẻ HBV chưa điều trị trước đó cho thấy hiệu quả đạt bền vững với 71,4% chuyển đổi HBeAg, 85,7% đạt HBV DNA không phát hiện và 100% bình thường hóa ALT; khoảng 71% đạt đáp ứng toàn diện. Thuốc an toàn tốt, chỉ ghi nhận ADR nhẹ, thoáng qua, không ảnh hưởng tăng trưởng, chức năng thận hay huyết học.
Bảng 1. So sánh đối tượng sử dụng Entecavir và Tenofovir trong điều trị HBV mạn
| Đối tượng
bệnh nhân | Entecavir | Tenofovir disoproxil
fumarate (TDF) | Tenofovir
alafenamide (TAF) | | Người lớn tuổi | Phù hợp | Hạn chế | Phù hợp
(có bệnh nền đi kèm) | | Suy thận nhẹ – trung bình | Phù hợp (giảm liều) | Không ưu tiên | Phù hợp
(không chỉnh liều) | | Suy thận nặng
(eGFR <30 mL/phút) | Có thể dùng
(giảm liều, theo dõi) | Không khuyến cáo | Không khuyến cáo | | Trẻ em ≥ 2 tuổi | Phù hợp | Có chỉ định | Cho trẻ ≥6 tuổi
& ≥25 kg | | Phụ nữ mang thai | Không khuyến cáo | Ưu tiên | Dữ liệu hạn chế | | Cho con bú | Không khuyến cáo | Ưu tiên | Cân nhắc | | Bệnh tim mạch
đi kèm | Phù hợp | Không ưu tiên | Có thể dùng | | Đa bệnh lý / đa thuốc | Phù hợp | Cân nhắc | Có thể dùng | | HBV đơn thuần | First-line | First-line | First-line | | HBV + HIV
đồng nhiễm | Không dùng đơn độc* | Bắt buộc ưu tiên | Bắt buộc ưu tiên | |
* Entecavir chỉ được dùng khi đã phối hợp với phác đồ ART đầy đủ kiểm soát HIV.
Các thông tin trong bảng mang tính định hướng chung, việc lựa chọn và điều chỉnh liều trình thuốc điều trị cần dựa trên đánh giá lâm sàng toàn diện, cá thể hóa bệnh nhân theo hướng dẫn điều trị hiện hành và quyết định của bác sĩ.
Viêm gan B mạn ở trẻ em và thanh thiếu niên đặt ra nhiều thách thức trong lựa chọn liệu pháp điều trị lâu dài, đòi hỏi sự cân bằng giữa hiệu quả và tính an toàn. Trong bối cảnh đó, Entecavir khẳng định vai trò là liệu pháp nền tảng, giúp kiểm soát HBV bền vững và góp phần cải thiện tiên lượng lâu dài. Cần lưu ý, viêm gan B mạn (HBV) là bệnh lý cần điều trị dài hạn, thậm chí suốt đời ở nhiều bệnh nhân.Do đó, lựa chọn thuốc kháng virus không chỉ dựa trên hiệu quả ức chế HBV, mà còn phải cân nhắc đến độ an toàn khi dùng thuốc này lâu dài trên trên từng bệnh nhân, bệnh đang đồng mắc và đặc điểm cá thể của người bệnh.
Xin được nhắc lại viêm gan B mạn tính là gánh nặng y tế toàn cầu hiện nay, có khoảng 254 triệu người mắc viêm gan B mạn trên toàn cầu, với 1,2 triệu ca mắc mới và 1,1 triệu ca tử vong mỗi năm, chủ yếu do xơ gan và ung thư gan. Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính, chiếm tới 95% các trường hợp nhiễm mạn khi xảy ra ở giai đoạn sơ sinh và đầu đời (WHO, 2023).Tại Việt Nam, khoảng 10% dân số (8–10 triệu người) mang virus viêm gan B, cao hơn mức trung bình toàn cầu. Dù tiêm chủng sơ sinh đã giúp giảm tỷ lệ nhiễm ở trẻ dưới 5 tuổi, viêm gan B vẫn là thách thức y tế cộng đồng lớn, đòi hỏi chiến lược dự phòng và điều trị hiệu quả, đặc biệt ở trẻ em và thanh thiếu niên.
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn