Nước ta đang thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân dự kiến vào năm 2014. Vấn đề này đã được đảng, nhà nước và toàn xã hội quan tâm để nâng cao các dịch vụ y tế nhằm góp phần chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân.
Thực trạng tình hình
Việt Nam có dân số 87 triệu người, thu nhập bình quân GDP trên đầu người khoảng 1.200 USD; mức tăng trưởng GDP hàng năm đạt từ 6 đến 7%. Về mặt sức khỏe, tuổi thọ trung bình của con người được xác định khoảng 73,2 năm; tỷ lệ tử vong mẹ chiếm 67/100.000 các trường hợp sinh con sống; tỷ lệ trẻ sơ sinh chết chiếm khoảng 15,5/1.000 các trường hợp sinh; tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi chết chiếm khoảng 24/1.000 trẻ em thuộc đối tượng này và trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng chiếm khoảng 18%. Hệ thống chăm sóc sức khỏe y tế hiện nay theo số liệu thống kê có khoảng 21 giường bệnh/10.000 người dân với 7,2 bác sĩ/10.000 người dân. Toàn quốc có 2050 bệnh viện, trong đó có 121 bệnh viện tư nhân với khoảng 3% giường bệnh chung. Hệ thống các cơ sở y tế phục vụ việc chăm sóc sức khỏe cho người dân bao gồm các trạm y tế xã, phường, thị trấn; các bệnh viện huyện, thị xã, thành phố; các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến tỉnh; ngoài ra còn có các bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên ngành, bệnh viện thuộc các trường đại học y khoa, y dược thuộc tuyến trung ương. Các cơ sở y tế đã sử dụng nguồn lực để người dân tiếp cận được những dịch vụ y tế; đồng thời quản lý vấn đề cung cấp các dịch vụ y tế.  |
Thẻ bảo hiểm y tế (ảnh internet) |
Nguồn lực tài chính y tế
Nguồn lực tài chính y tế tại nước ta bao gồm tài chính công và tư. Tài chính công gồm nguồn lực ngân sách nhà nước từ thu thuế, quỹ bảo hiểm y tế, các tổ chức viện trợ. Tài chính tư nhân gồm nguồn lực viện phí, bảo hiểm tư nhân, chi phí cá nhân khác. Tổng chi phí cho công tác y tế cũng bao gồm chi phí y tế công và chi phí y tế tư nhân. Mỗi năm theo tổng chi phí về công tác y tế trên tổng chi tiêu của chính phủ chiếm tỷ lệ khoảng 10,2%. Chi phí cho công tác y tế được thực hiện bằng nguồn chi trực tiếp từ hộ gia đình, chi từ ngân sách nhà nước, chi từ bảo hiểm y tế và chi từ các nguồn khác.
Cơ cấu tổ chức bảo hiểm y tế trong bảo hiểm xã hội
Công tác bảo hiểm y tế được triển khai thông qua cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đây là một cơ quan thuộc chính phủ. Hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam gồm 3 cấp: ở trung ương có 22 ban và trung tâm; ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có 63 cơ quan; ở huyện,thị xã, thành phố có 656 cơ quan với tổng số cán bộ, công chức khoảng 20.000 người. Các đơn vị, đối tượng có liên quan đến bảo hiểm y tế gồm: Bảo hiểm xã hội Việt Nam chịu trách nhiệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh để các cơ sở này cung cấp các dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế. Người tham gia bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm đóng phí bảo hiểm y tế cho cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bộ Y tế và Bộ Tài chính chịu trách nhiệm giám sát, kiểm tra hoạt động bảo hiểm y tế của các bên có liên quan.
Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam được thực hiện giai đoạn thí điểm từ năm 1989-1992; từ năm 1992-2009 thực hiện theo nghị định của chính phủ. Từ ngày 01/7/2009 đến nay thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế. Dự kiến ngày 01/1/2014 tiến tới việc bắt buộc toàn dân tham gia bảo hiểm y tế.
Công tác bảo hiểm y tế tại nước ta
Chương trình bảo hiểm y tế ở Việt Nam được triển khai thực hiện trên các nhóm đối tượng cần phải tham gia bảo hiểm y tế như công chức, viên chức, người lao động và người nghỉ hưu; trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh và sinh viên; người nghèo, người cận nghèo; người làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp. Mức đóng bảo hiểm y tế được căn cứ vào mức thu nhập cá nhân như người lao động đóng 4,5% tiền lương, trong đó người sử dụng lao động đóng 3%, người lao động đóng 1,5%; người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, chính sách ưu đãi xã hội đóng 4,5% mức lương tối thiểu chung do nhà nước hỗ trợ; người cận nghèo, học sinh, sinh viên, người làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp đóng 4,5% mức lương tối thiểu chung, trong đó nhà nước hỗ trợ từ 70% đến 30% tùy theo loại đối tượng; các đối tượng khác tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện đóng 4,5% mức lương tối thiểu do người tham gia phải chi trả.
 |
Nơi giám định và trả thẻ bảo hiểm y tế (ảnh internet) |
Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được hưởng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con; khám bệnh để sàng lọc và chẩn đoán sớm một số bệnh; vận chuyển bệnh từ tuyến huyện, thị xã, thành phố lên tuyến trên đối với một số nhóm đối tượng đặc biệt. Mức hưởng hỗ trợ được thanh toán với tỷ lệ 100%, 95%, 80% chi phí khám chữa bệnh. Ngoài ra, các trường hợp xác định không được hưởng bảo hiểm y tế do đã được chi trả bằng các nguồn khác; thực hiện việc khám sức khỏe định kỳ, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, điều trị vô sinh, dịch vụ thẩm mỹ; các bệnh nghề nghiệp; khám chữa bệnh do tự tử, tự gây thương tích, lạm dụng các chất gây nghiện, hậu quả do vi phạm pháp luật...
Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh được thực hiện theo định suất, theo trường hợp bệnh và theo phí dịch vụ. Phương thức thanh toán theo định suất thực hiện chủ yếu tại các bệnh viện huyện, thị xã, thành phố và chiếm khoảng trên 60% tổng số các bệnh viện; một số bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện tương đương thực hiện thanh toán chiếm tỷ lệ khoảng 13,4%. Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được thực hiện thí điểm tại 2 bệnh viện tại Hà Nội. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thực hiện tại đa số các bệnh viện còn lại.
Công tác giám định bảo hiểm y tế
Công tác giám định bảo hiểm y tế thực hiện qua một hệ thống giám định ở trung ương và địa phương. Tại trung ương có Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm hướng dẫn, chỉ đạo công tác giám định toàn hệ thống. Tại địa phương có các Phòng Giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, bộ phận giám định thuộc Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã, thành phố thực hiện công tác giám định. Toàn hệ thống giám định có khoảng 1.900 giám định viên, trong đó có 800 bác sĩ và dược sĩ đại học.
Phương thức giám định được giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án, các hóa đơn, chứng từ tại bệnh viện. Việc giám định này thông qua hệ thống phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh.
Thách thức đối với bảo hiểm y tế
Hiện nay bảo hiểm y tế đang phải đối mặt với các vấn đề thách thức nên cần tăng cường nguồn lực đối với quỹ bảo hiểm y tế vì nguồn quỹ này có nguy cơ bội chi. Do đó phải thực hiện các giải pháp như thay thế các biện pháp để tăng thu bảo hiểm y tế, nâng cao khả năng thu bảo hiểm y tế bằng các công cụ, nguồn nhân lực...; tăng tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế của người lao động ở khu vực tư nhân và bảo đảm những người làm công ăn lương đều tham gia bảo hiểm y tế.
Cần mở rộng các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, theo số liệu dự báo còn khoảng 24% dân số tại nước ta sẽ tham gia bảo hiểm y tế vào năm 2014 nhằm tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Để thực hiện lộ trình này, phải tăng cường phối hợp giữa các bộ, ngành, chính quyền địa phương, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế; đồng thời nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và cải cách các thủ tục hành chính. Ngoài ra, phải tăng cường kiểm soát sự gia tăng chi phí bằng cách xây dựng gói quyền lợi cơ bản; đổi mới cơ chế tài chính y tế như nâng cao năng lực, tự chủ tài chính, cơ chế quản lý; thay đổi phương thức thanh toán như thanh toán theo nhóm chẩn đoán, theo định suất; quản lý thuốc bảo hiểm y tế thông qua danh mục thuốc và giá thuốc bảo hiểm y tế.
Để thực hiện vấn đề trên, thực tế có những bất cập trong chính sách về bảo hiểm y tế như sự quản lý dữ liệu về các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương bao gồm người nghèo, dân tộc thiểu số, người nhập cư, trẻ em dưới 6 tuổi còn hạn chế; còn thiếu các giải pháp để hạn chế những rào cản về tài chính trong việc tiếp cận và tham gia bảo hiểm y tế của các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương. Ngoài ra, chưa có các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh hiệu quả, chưa có những biện pháp hiệu quả để tăng tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế đối với nhóm đối tượng người cận nghèo và nhóm lao động phi chính thức.
Hiện nay các vấn đề về bảo hiểm y tế nước ta đang quan tâm là tiếp nhận những bài học kinh nghiệm thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, kinh nghiệm trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh như phương thức thanh toán, thanh toán các dịch vụ kỹ thuật cao, chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật; danh mục thuốc và quản lý giá thuốc bảo hiểm y tế; đồng thời cũng cần có kinh nghiệm trong giám sát chí phí, chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam.