Lý do tại sao Ấn Độ đào tạo các ‘Lang băm’ để hành nghề y học chân chính
Ngày 03/11/2015. MOSAIC-Lý do tại sao Ấn Độ đào tạo các ‘Lang băm’ để hành nghề y học chân chính (India Is Training 'Quacks' To Do Real Medicine -- Here's Why). Một tổ chức phi chính phủ (NGO) đang cố gắng chuyển các bác sĩ tự xưng vào một nhóm nhân viên y tế hợp pháp để lấp đầy khoảng trống trong cơ sở hạ tầng y tế của chính phủ.
(Ảnh: Digital Deliverance/Shutterstock)
Aditya Bandopadhyay đã điều trị cho những người ốm đau trong hơn 20 năm, ông làm việc trong làng Salbadra ở bang Tây Bengal, Ấn Độ và không có bằng cấp về y học. Bandopadhyay được đào tạo các kiến thức cơ bản về y học lâm sàng bởi một người chữa bệnh theo phép vi lượng đồng căn (homeopath) mà người này cũng tình cờ hành nghề thêm về y học hiện đại. Bandopadhyay thu mỗi bệnh nhân chỉ 10 ru-pi (21 đồng xu đô la) cho mỗi lần thăm khám và tăng lên 20 ru-pi nếu gọi đến khám tại nhà. Đồ nghề của ông bao gồm thuốc kháng sinh, nước muối truyền tĩnh mạch và chloroquine phosphate cho các bệnh sốt do virus, kiết lỵ và sốt rét phổ biến trong khu vực. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng kê thuốc cho bệnh nhân của mình, đôi khi ông chỉ khuyên họ về vệ sinh cá nhân, "Người dân bộ lạc không được vệ sinh cho lắm", Bandopadhyay cho biết. Vì vậy ông dạy họ cách lọc nước, phun thuốc DDT khi bùng phát dịch bệnh do muỗi truyền và sử dụng khăn lau vệ sinh sạch sẽ trong thời kỳ kinh nguyệt. "Nếu họ đến phòng tôi, đầu tiên tôi cho họ một liều vệ sinh, sau đó cho họ một liều thuốc", ông cười nói. Bandopadhyay là một người hành nghề khám chữa bệnh nông thôn, một trong số ước tính khoảng 2,5 triệu người ở Ấn Độ hành nghề y không được đào tạo chính quy. Trong số những người này đã từng làm trợ lý cho các bác sĩ, những người này kế thừa sử dụng các hệ thống y tế truyền thống như Ayurveda (Ayurveda là hệ thống y tế của Ấn Độ giáo truyền thống, cái được dựa trên ý tưởng giữa sự cân bằng trong hệ thống cơ thể và chế độ ăn uống, trị liệu thảo dược và hơi thở) và phép vi lượng đồng căn từ cha mẹ của mình và các cử nhân xét nghiệm chuyển sang chăm sóc y tế. Không ai trong số họ là bác sĩ theo đúng nghĩa, họ là những người bốc thuốc lặt vặt qua thời gian học nghề không chính thức và tự xây dựng tên tuổi và có đông bệnh nhân theo khám, theo Hiệp hội Y khoa Ấn Độ (Indian Medical Association) thì họ là 'lang băm' ('quacks'). Tuy nhiên tiếng tăm của họ vẫn đứng vững trong cộng đồng, họ lấp đầy một khoảng trống trong hệ thống y tế của Ấn Độ mà không thể bỏ qua và thay vì nhạo báng, nhiếc móc và kiểm sóat chặt chẽ những người này, ít ra một tổ chức đang lên kế hoạch để sử dụng họ. Trong vài tháng trước, Bandopadhyay đã tham dự một chương trình đào tạo mà có thể thay đổi cách ông đang làm việc. Nó dạy cho những người hành nghề y ở nông thôn kiến thức cơ bản về y học, từ giải phẫu cơ thể con người đến dược lý học, cung cấp cho họ những kiến thức lý thuyết mà họ còn thiếu. Được điều hành bởi tổ chức phi chính phủ ở Tây Bengal Liver Foundation, chương trình nhằm mục đích trang bị cho những người như Bandopadhyay các kỹ năng điều trị các ca cấp tính của các bệnh thông thường và một điều quan trọng là giúp họ đánh giá khi nào bệnh nhân của mình cần phải gặp bác sĩ thật sự. Khi ông tốt nghiệp, trong thời gian khoảng 7 tháng, Bandopadhyay sẽ nhận được một danh hiệu cho thấy tình trạng nhân viên y tế mới của mình: Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nông thôn (Rural Healthcare Provider) nhưng phải đánh đổi hai thứ. Ông sẽ phải dừng kê hầu hết các loại thuốc Schedule H và Schedule X mà chỉ các bác sĩ mới được phép kê đơn ở Ấn Độ, trong khi ông sẽ được phép sử dụng hạn chế một vài loại thuốc kháng sinh như amoxicillin và doxycycline trong các điều kiện đe dọa tính mạng, kháng sinh mạnh hơn như ceftriaxone sẽ nằm ngoài quyền hạn kê đơn của ông. Ông cũng sẽ phải tháo từ 'BS' (‘Dr’) ra khỏi tên của mình, một chức danh đang được nhiều thầy y nông thôn ưa thích. Trong thực tế, chương trình gây tranh cãi của Liver Foundation sẽ giáng chức các sinh viên của mình từ các bác sĩ tự xưng và tự học xuống nhân viên y tế chỉ có thể chữa trị các bệnh đơn giản nhất. Ý tưởng về đào tạo các thầy y nông thôn thổi bùng lên tranh luận gay gắt tại Ấn Độ, một bên là các bác sĩ Ấn Độ và quan trọng hơn là các hiệp hội đại diện cho họ, chẳng hạn như Hiệp hội Y khoa Ấn Độ (Indian Medical Association_IMA). Quan điểm chính thức của Hiệp hội là đào tạo 'các lang băm' như thế thật chẳng khác gì hợp pháp hóa họ. Họ cho rằng những người hành nghề y nông thôn và công tác đào tạo y tế nửa mùa cho họ gây ra tai hại rất lớn cho bệnh nhân và y tế công cộng nói chung, trách nhiệm đối với nhiều căn bệnhdù có hay không tình trạng kê đơn không hợp lý các loại thuốc kháng sinh, phẫu thuật hỏng hoặc hành vi ăn hối lộ, như đòi đút lót từ các bác sĩ có trình độ để họ chuyển bệnh nhân lên cho các bác sĩ này được quy cho những bác sĩ tự xưng này. Theo Gurinder Singh Grewal, Chủ tịch Hội đồng Y khoa Punjab, dịch bệnh viêm gan C của bang này là do hành vi hành nghề không vệ sinh của 'các lang băm'. "Đây là kết quả của tình trạng sử dụng kim tiêm xấu, máu không được xét nghiệm được truyền cho người dân ở vùng sâu vùng xa", ông nói. Tuy nhiên, những người khác lại tin rằng đào tạo các thầy y nông thôn này là cách duy nhất để thoát khỏi những tai họa y tế của Ấn Độ. Abhijit Chowdhury, 56 tuổi, giảng viên khoa Gan tại Viện giáo dục và nghiên cứu y khoa sau đại học Kolkata (Kolkata’s Institute of Post Graduate Medical Education) và thành viên của Liver Foundation là một trong những nhà đấu tranh lớn nhất cho ý tưởng này. Chowdhury khẳng định rằng những người hành nghề y nông thôn cung cấp chăm sóc y tế thiết yếu cho bệnh nhân ở các vùng xa xôi của Ấn Độ mà các bác sĩ có trình độ đã từ bỏ để theo đuổi những công việc được trả lương cao ở thành thị: "Mặt khác, có nhóm người này dù chưa qua đào tạo và lại thất nghiệp trước khi bước vào nghề này nhưng, trong lúc nửa đêm, họ lại ở bên cạnh dân làng khi người dân gặp chuyện”. Kể từ khi Ấn Độ giành độc lập vào năm 1947, chính phủ nước này có xu hướng bỏ qua những người hành nghề y ở nông thôn, họ là bất hợp pháp nhưng vẫn tiếp tục tồn tại và phát triển mạnh. Các hội đồng y tế nhà nước thường triển khai các đợt phát động càn quyét 'lang băm' và đệ đơn khiếu nại họ nhưng cảnh sát hiếm khi hành động và số lượng tuyệt đối các thầy thuốc này đảm bảo họ sẽ không biến mất sớm ngay được, về sau lý do lớn nhất cho sự tiếp tục tồn tại của họ đó là nông thôn Ấn Độ không có đủ bác sĩ. Hình dung như thế này: bạn đang ở Birbhum-vùng nông thôn Ấn Độ, bạn đang ngồi trong một chiếc ‘toto’-chiếc xe lam ba bánh thông thoáng, phương tiện giao thông công cộng duy nhất ngoài xe buýt, lạch cạch lướt qua những cánh đồng lúa xanh mượt, những người nông dân đang tắm trâu trong ao hồ nhỏ và những người hát rong mang theo tất cả của cải thế gian của mình bọc trong gói vải nhỏ, chiếc toto hiếm khi vượt quá tốc độ 30km/h, bất cứ khi nào gặp một trong nhiều ổ gà nguy hiểm trên những con đường ở Birbhum nó gần như chạy chậm lại rồi đỗ hẳn. Bây giờ tưởng tượng chiếc toto của bạn là xe cứu thương, đây là cuộc hành trình mà nhiều người ở Salbadra phải trải qua nếu họ đột nhiên cảm thấy mệt cần phải đi bác sĩ. Salbadra là một ngôi làng nhỏ ở phía tây Birbhum, nơi sinh sống chủ yếu của các thành viên của bộ tộc Santhal, một trong những bộ tộc bản địa lớn nhất ở Ấn Độ không có trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu-một bệnh viện chính phủ tuyến giữa với một bác sĩ có trình độ là cơ sở của hệ thống y tế công cộng ở Ấn Độ. Trung tâm như thế gần nhất cách 16km ở Mollarpur và bệnh viện gần nhất có thể tiếp nhận bệnh nhân cách 35km ở Rampurhat, chỉ có thể đến được đó bằng những con đường bảo trì kém và đầy ổ gà vì vậy khi họ bị ốm, người dân làng Salbadra hỏi ý kiến của Aditya Bandopadhyay-người đàn ông không phải là một bác sĩ. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xác định rõ tỷ lệ lý tưởng ở các nước có thu nhập thấp là một bác sĩ cho mỗi 1000 người dân: Ấn Độ lại có một bác sĩ cho mỗi 1700 dân, thậm chí còn tồi tệ hơn nếu bạn đang không ở trong một thành phố vì chỉ có 20% các bác sĩ làm việc ở các vùng nông thôn. Nông thôn Ấn Độ có một mạng lưới kim tự tháp các trung tâm y tế của chính phủ: các tiểu trung tâm có chuyên viên điều dưỡng thực thành tại tuyến cơ sở, các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu có một hoặc hai bác sĩ đa khoa ở tuyến giữa, và các trung tâm y tế cộng đồng có bốn chuyên gia y tế tại tuyến đầu. Theo số liệu năm 2015 từ Bộ Y tế, cần một trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu cho mỗi 30.000 cư dân nông thôn, nhưng trong thực tế 32.944 người phải chia sẻ chung một trung tâm như vậy. Tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, 11,9% vị trí các bác sĩ bị bỏ trống và tại các trung tâm y tế cộng đồng, một tỷ lệ đáng kinh ngạc 81,2% vị trí các chuyên gia y tế vẫn chưa được lấp đầy. Một vài bang, bao gồm cả Tây Bengal, chiếm phần lớn nhất các chỗ trống này. Tây Bengal chỉ có 909 trung tâm CSSK ban đầu (so với chỉ tiêu 2000 trung tâm cho dân số 90 triệu người của bang này). Birbhum, một trong những huyện nghèo nhất của Tây Bengal, có 58 trung tâm trong số đó với 40 vị trí bác sĩ còn trống. Điều này có nghĩa là huyện này có một trung tâm CSSK ban đầu cho khoảng 60.000 người, một tỷ lệ mà thậm chí còn tồi tệ hơn ở các khu vực bộ tộc như Murarai và đáng lo ngại ở cấp thấp nhất của mạng lưới y tế, hầu hết các tiểu trung tâm thiếu cơ sở hạ tầng quan trọng như điện, nhà vệ sinh hay hệ thống cung cấp nước. "Các bác sĩ không muốn ở lại trạm y tế nông thôn", Himadri Kumar Ari, giám đốc cơ quan y tế và sức khỏe của Birbhum cho biết: "Những cơ sở vật chất họ có ở Kolkata và các thành phố khác không có ở các khu vực nông thôn". Cú đánh cuối cùng vào hệ thống y tế nông thôn của Ấn Độ đó là tình trạng vắng mặt thường xuyên không thể kiểm soát của các bác sĩ. Một văn kiện năm 2011 do một nhóm các nhà nghiên cứu Mỹ thấy rằng gần 40% các nhân viên y tế đã vắng mặt khỏi phòng khám của họ vào một ngày điển hình, trong khi các lý do mà họ đưa ra thì muôn màu muôn vẻ, sự vắng mặt này có liên quan chặt chẽ với cơ sở hạ tầng nghèo nàn tại các bệnh viện và tình trạng kinh tế của các huyện có các bệnh viện đó và các bác sĩ đối mặt với những chuyến đi lại dài đến các khu vực nghèo khổ có nhiều khả năng đi vắng không xin phép, đây là khoảng trống trong cơ sở hạ tầng y tế của chính phủ mà đã được lấp đầy bởi những 'lang băm'. Pramod Verma, một giám đốc bán hàng 35 tuổi của một công ty tiếp thị tại Mumbai đã đến gặp thầy lang gia đình mình khi bị sốt vào tháng 7/1992. Thầy lang chưa bao giờ được đào tạo về y học hiện đại này đã kê thuốc kháng sinh cho căn bệnh mà ông nghĩ là sốt virus vì nó "rất phổ biến ở địa phương" (very much prevalent in the locality), khi cơn sốt không chịu thuyên giảm ông đã cho Verma thuốc kháng sinh để điều trị bệnh thương hàn, một lần nữa tin rằng đang có dịch bệnh này. 6 ngày sau đó, khi thầy lang khám lại cho Verma và nhận thấy huyết áp của anh ta tụt rất thấp, ông đã chuyển anh ta lên một bác sĩ y học hiện đại có trình độ nhưng tình trạng của Verma xấu đi nhanh chóng và đến ngày điều trị thứ 10 anh ta qua đời. Vụ việc này được xét xử vào năm 1996, đánh dấu một trong những bản án đầu tiên của Tòa án tối cao Ấn Độ (Indian Supreme Court) đối với các thầy lang nông thôn, bản án ghi chú rằng thầy lang đã cẩu thả khi thực hành y học hiện đại, lĩnh vực mà ông ta đã không được đào tạo và không cho làm xét nghiệm chẩn đoán để xác định nguyên nhân bị sốt của Verma. "Một người không có kiến thức về hệ thống y học cụ thể mà lại thực hành trong hệ thống đó là một Lang vườn và chỉ là một kẻ giả vờ có kiến thức hoặc kỹ năng y khoa hoặc nói một cách khác là một Lang băm (Charlatan)", bản án ghi nhận nhưng nếu bạn tin Abhijit Chowdhury thì những người hành nghề y này làm nhiều điều tốt ngang gây tai hại. Ông khẳng định rằng chương trình đào tạo Liver Foundation là phù hợp với phán quyết Tòa án tối cao vì nó chuyển các bác sĩ tự xưng này vào một nhóm nhân viên y tế hợp pháp. "Nếu tôi có thể làm giảm các thuộc tính tiêu cực [của các 'thầy lang'] xuống 10% và tăng các thuộc tính tích cực lên 12% thì đó là một lợi ích xã hội ròng (net societal benefit)". Chowdhury vạch ra một hệ thống tất cả những người hành nghề y tế nông thôn ở một khu vực hợp tác với cán bộ y tế huyện của khu vực đó, cho phép cán bộ đó hành động trong những trường hợp sơ suất sẽ làm cho họ có trách nhiệm hơn và hữu hình đối với hệ thống lập quy. "Ngay bây giờ, mọi người nhắm mắt đối với họ. Nếu chương trình đào tạo này được đưa ra, họ sẽ trở nên hữu hình", ông nói. Những thầy lang này vẫn là những người đi đến người dân để chăm sóc y tế ở nông thôn Ấn Độ bất chấp các quy định pháp lý rõ ràng và tiền lệ bản án truy tố họ và không chỉ ở các khu vực nông thôn-các ‘lang băm' còn tự hào công việc hành nghề đang phát triển mạnh ở các khu vực đô thị nghèo hơn với cơ sở hạ tầng y tế công cộng tương xứng. Meenakshi Gautham, một nhà nghiên cứu y tế công cộng tại Đại học Vệ sinh & Y học Nhiệt đới Luân Đôn (London School of Hygiene & Tropical Medicine), trích dẫn Tamil Nadu-một bang miền nam Ấn Độ có rất ít vị trí trống trong các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu: "Nhưng bạn vẫn có các thầy y nông thôn. Tại sao vậy? Lý do rõ ràng là nhu cầu y tế của người dân không được đáp ứng". Ngay cả các bệnh viện chính phủ với các nguồn lực để tiếp cận với những bệnh nhân nghèo cũng không đáp ứng nhiệt tình bằng các thầy y nông thôn, các bác sĩ ở các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu kết thúc một ngày lúc hai giờ chiều nhưng một "lang băm" vẫn sẽ gọi đến nhà khám được vào một hai giờ sáng. Không giống như các bác sĩ chính phủ ngắn hạn, việc được bổ nhiệm về làng là một mối phiền toái tạm thời đối với họ, các thầy lang luôn sẵn sàng 24/7 và các khách hàng tiềm năng (client bases) của họ thì ít hơn so với của các bác sĩ của chính phủ-những người thường điều trị các bệnh nhân từ các ngôi làng lan sang các khu vực lớn khiến cho những người hành nghề y ở nông thôn có trách nhiệm nhiều hơn nữa với khách hàng của họ và vì họ cũng biết rõ sẽ dễ bị phạt khi họ phạm sai lầm. "Họ là những người lao động kinh doanh trong một thị trường y tế phụ thuộc khách hàng (consumer-driven health market)", Chowdhury cho biết: "Họ không chủ ý làm những điều xấu mà làm những điều xấu một cách vô thức". Đó là lý do tại sao có quá nhiều người bọn họ và cũng là lý do tại sao họ phải được đào tạo, Gautham lập luận. Chương trình đào tạo Liver Foundation ở Birbhum diễn ra hai lần một tuần thu hút khoảng 60 học viên y tế nông thôn từ những nơi khác nhau của huyện và một số từ bên kia biên giới bang ở Jharkhand. Một lớp học như thế đang diễn ra vào một ngày chủ nhật tháng tám nóng bức trong một hội trường tại trung tâm của Suri, thủ phủ của Birbhum. Một nhóm đủ hạng người, chủ yếu là thanh niên nhưng cũng có một số mái đầu hoa râm ngồi trong hội trường trần cao với những chiếc quạt quay tròn vô ích trên đầu. Tất cả mọi người đều mặc đồng phục áo khoác màu xám và lắng nghe chăm chú, bút để sẵn trên tập ghi chép. Chủ đề là bệnh lao (tuberculosis), một vấn đề sức khỏe lớn ở Birbhum và giáo viên là Kajal Chatterji, một bác sĩ tại bệnh viện huyện chính phủ của Suri. Ông đang thảo luận về chẩn đoán phân biệt bệnh lao hoặc làm thế nào để nhận biết một bệnh nhân với các triệu chứng của bệnh lao thực sự mắc bệnh này hay một số bệnh khác giống bệnh lao. Chatterji đang nói rằng một bức chụp phổi (ngực) bằng X quang không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được bệnh lao vì những lá phổi bị bệnh lao trong hình X quang thường có thể trông giống như phổi bị bệnh do thường xuyên hít bụi có silic hoặc bị viêm phổi. Chỉ thử nghiệm đờm mới có thể khẳng định được bệnh này, gạch đầu dòng tiếp theo trong nội dung trình chiếu của ông là về lao hạch bạch huyết, Chatterji nói với sinh viên của mình rằng các xét nghiệm chẩn đoán bệnh này là "chọc hút hạch để chẩn đoán tế bào học" (fine aspersion cytology). Kết thúc slide trình chiếu cuối cùng Chatterji tạm dừng, 60 cái đầu cúi xuống và những phút im lặng hoàn toàn trôi qua để các sinh viên ghi chép nguệch ngoạc trên tập giấy của mình, đột nhiên một trong số họ đứng lên, anh ta có một câu hỏi: Các hạch bạch huyết nằm ở đâu trong cơ thể con người? Theo Saibal Mazumdar, một bác sĩ khác tại bệnh viện huyện của Suri tham gia giảng dạy cho khóa đào tạo, các lỗ hổng kiến thức của những người hành nghề y ở nông thôn là rất lớn, khiến họ rất có khả năng gây tổn hại cho bệnh nhân của mình. "Khẩu hiệu của chúng tôi là giảm thiểu tác hại", ông cảnh báo về việc những người hành nghề y nông thôn tiêm oxytocin cho phụ nữ mang thai làm trì hoãn chuyển dạ có thể nguy hiểm khi thực hiện quá nhanh, đôi khi dẫn đến vỡ tử cung: "Chúng tôi nói với họ: có rất nhiều yếu tố mà các bạn không biết. Nếu các bạn không thể đánh giá tình hình, các bạn không nên tiêm mũi này".
(Ảnh: Chandan Khanna/AFP)
Thông điệp này có vẻ như được thông qua, các sinh viên của Liver Foundation có những lời khen ngợi nhiệt tình đối với chương trình giảng dạy của họ. Radha Binod Das, một người làm việc tại Shikaripara, một ngôi làng ở Jharkhand cho rằng ông làm được rất nhiều thứ khác nhau chỉ sau một vài tháng đào tạo. "Tôi đã từng cho sai liều", ông cười: "Tôi đã từng kê azithromycin 500 [một loại kháng sinh] hai lần một ngày để hạ sốt và cảm lạnh, bây giờ tôi cho uống thuốc theo trọng lượng cơ thể". Vào tháng 8/2015, chính phủ Tây Bengal cho biết sẽ xem xét hỗ trợ chương trình Liver Foundation để giúp đáp ứng sự thiếu hụt bác sĩ nông thôn nhưng Hiệp hội Y khoa Ấn Độ, một trong những nhà chỉ trích chương trình dai dẳng nhất, kiên quyết không thừa nhận nó. Ram Dayal Dubey, chủ tịch chi nhánh Kolkata của Hiệp hội Y khoa Ấn Độ nói rằng: "Các chính trị gia này không hiểu rằng y học hiện đại chỉ thực hành được sau 6 năm hoặc 6,5 năm đào tạo, làm thế nào một người có thực hiện được chỉ 2-3 tháng đào tạo?". Dubey gay gắt về những gì ông thấy như là sự hợp pháp hóa một hoạt động phạm tội, ông so sánh chương trình giảng dạy như dạy cho những tên trộm cách trộm cắp hiệu quả hơn. "Họ đang làm những điều bất hợp pháp", ông nói về các học viên: "và Liver Foundation đang đào tạo họ để làm những việc bất hợp pháp một cách khoa học hơn". Sự chống đối đối với các nhà cung cấp chăm sóc y tế không có một bằng cấp y khoa phù hợp quay trở lại một chặng đường dài ở Ấn Độ, đặc biệt là ở Tây Bengal. Trong suốt thế kỷ 19, các trường đại học y đào tạo hai trình độ bác sĩ để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe đang bùng nổ ở Ấn Độ trước độc lập. Trình độ đầu tiên là bác sĩ chính thức được giáo dục và đào tạo năm năm, trong khi Trình độ thứ hai cũng tương tự như các feldsher Nga-các chuyên gia được đào tạo trong 3 hoặc 4 năm có thể xử lý các bệnh cấp tính và không có biến chứng được gọi là những nhà hành nghề y có chứng chỉ (Licentiate Medical Practitioners) và đến những năm 40 họ đông gấp 1,7 lần so với số bác sĩ. Tất cả điều này đã thay đổi khi vào năm 1943, chính phủ Anh đã bổ nhiệm một ủy ban do Sir Joseph Bhore đứng đầu nhằm vạch ra một đường lối cho y tế công cộng tại Ấn Độ. Báo cáo kết quả năm 1946, một tài liệu cực kỳ quan trọng hình thành nên cơ sở của hệ thống của Ấn Độ ngày nay là dấu hiệu tận số đối với những người có chứng chỉ (Licentiates). Mô tả những người hành nghề được đào tạo ít hơn năm năm là "được sản xuất ra vội vàng" (“hastily manufactured”), báo cáo đã lập luận rằng họ sẽ đưa Ấn Độ đến một con dốc rất trơn, báo cáo cho biết các kiểu "được đào tạo dở dang" (imperfectly trained) này sẽ bị cám dỗ vượt quá quyền hạn của mình và cũng sẽ bị thiếu tự tin, vì vậy trong năm 1956 bỏ qua bất đồng ý kiến từ sáu thành viên của mình, Ủy ban của Bhore đề nghị tạm dừng việc đào tạo những nhà hành nghề y có chứng chỉ. Điều này đã được chính phủ của Ấn Độ vừa giành độc lập áp dụng và nhà hành nghề y có chứng chỉ cuối cùng đã bị bãi bỏ hoàn toàn chỉ nghiêng về một trình độ bác sĩ duy nhất với quan điểm rằng họ sẽ đào tạo ra nhiều bác sĩ mới đến mức quốc gia này sẽ không cần chuyên gia trình độ thấp hơn nữa. Mọi thứ không thực sự theo như kế hoạch, như các thống kê y tế nông thôn năm 2015 cho thấy, tuy nhiên Hiệp hội Y khoa Ấn Độ đã nhiều lần lên án ý tưởng bác sĩ trung cấp. Khi chính phủ Tây Bengal giới thiệu một chương trình đào tạo ba năm cho các nhà hành nghề y ở nông thôn vào giữa những năm 80, Hiệp hội đã mở một cuộc tấn công. "Chúng tôi đã có nhiều cuộc biểu tình và mít tinh. Cuối cùng, do sự phản đối mạnh mẽ của Hiệp hội, chính phủ đã phải dừng nó lại", Dubey nói. Năm 2005, một lực lượng đặc nhiệm của chính phủ Ấn Độ đã đề xuất một khóa học Cử nhân khoa học mới kéo dài ba năm cho các chuyên gia y tế để đáp ứng sự thiếu hụt bác sĩ ở các khu vực nông thôn. Kế hoạch đã được chính phủ Ấn Độ phê duyệt nhưng vẫn chưa được Hội đồng Y khoa Ấn Độ- cơ quan quản lý y tế hàng đầu của đất nước thực hiện. Chowdhury cảm thấy bực tức. Ông nói: "Hiệp hội Y tế Ấn Độ là một phe cánh của Brahman", ám chỉ đến các giai cấp thượng lưu nhất trong xã hội Ấn Độ cổ đại, những người tự coi mình là trí tuệ và tinh thần cao hơn những người khác, "Họ không bao giờ lắng nghe bất kỳ lý lẽ, lập luận, biện minh nào". Hiệp hội Y tế Ấn Độ có thể tiếp tục chiến dịch chống lại những người hành nghề y nông thôn, nhưng những người khác chấp nhận những ý tưởng của Chowdhury, đặc biệt là Jishnu Das-một nhà kinh tế tại Ngân hàng Thế giới, người mà Chowdhury đã tiếp cận vào năm 2012 để giúp đánh giá tác động của chương trình đào tạo của Liver Foundation. Theo Das, thật khác thường, Chowdhury muốn dùng nghiên cứu để hiểu được hiệu quả của chương trình của chính mình chứ không đơn thuần là để chứng minh nó cho những người khác. "Tôi vẫn còn nhớ ông ấy nói với tôi rằng họ muốn các quy trình thẩm định vượt được tường lửa từ việc thực hiện, để không còn khả năng khống chế nào. Ông đã rất rõ ràng: "Chúng tôi không biết liệu chương trình này đang gây hại hay làm tốt, và chúng tôi cần phải biết. Một khi chúng ta có kết quả, chúng ta có thể thấy được liệu nó có phải là một sự cải thiện hay là chúng ta nên dừng lại ngay". Từ đó Das đã tiến hành một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh chất lượng chăm sóc y tế của các nhà hành nghề y nông thôn được Liver Foundation đào tạo với sự chăm sóc từ các bác sĩ có trình độ, kết quả vẫn chưa có nhưng một nghiên cứu được công bố trước đây của Das cho thấy kết quả tốt đẹp đối với các thầy y nông thôn. Một nghiên cứu năm 2015 cho thấy, trái với niềm tin phổ biến, các bác sĩ không đủ trình độ không phải là nguồn đưa ra liệu pháp điều trị không cần thiết duy nhất. Das và nhóm của ông đã gửi 22 bệnh nhân được huấn luyện biểu hiện các triệu chứng của ba căn bệnh đến các bác sĩ nông thôn không đủ tiêu chuẩn và các bác sĩ đủ trình độ. Nhóm nghiên cứu sau đó xếp loại khả năng chẩn đoán chính xác và điều trị bệnh, họ nhận thấy không đáng ngạc nhiên các bác sĩ có trình độ thường đưa ra các liệu pháp điều trị đúng đắn khoảng 30,9 điểm phần trăm (“Điểm phần trăm”-percentage point là một con số thông thường, người ta thêm đơn vị “điểm” sau đuôi của nó để nhấn mạnh sự biến thiên tuyệt đối hai số tỉ lệ phần trăm, quan trọng nhất là để phân biệt với tỉ lệ phần trăm tăng/giảm trong các phép tính thống kê) so với những người không đủ tiêu chuẩn nhưng có một vấn đề gây xôn xao là các bác sĩ đủ trình độ nhiều khả năng kê thuốc kháng sinh không cần thiết cho bệnh nhân hơn các bác sĩ không đủ tiêu chuẩn là 26,7 điểm phần trăm. Bác sĩ không đủ tiêu chuẩn cũng sa vào điều trị quá mức (một số nghiên cứu khác xác nhận rằng kê đơn quá liều thực sự là một vấn đề lớn ở các nhà hành nghề y nông thôn) nhưng các loại thuốc không cần thiết mà họ kê thường là các loại thuốc được bán không cần toa như các vitamin. Trong các cuộc phỏng vấn, Das cho rằng các thầy y nông thôn có vẻ cảnh giác khi kê các kháng sinh mạnh, trong khi đó các bác sĩ có trình độ tỏ ra ít thận trọng hơn. Das nói chính việc điều trị quá mức của các bác sĩ có trình độ mà các hội đồng y tế Ấn Độ cần phải trấn áp, xét cho cùng họ chịu trách nhiệm điều chỉnh những bác sĩ này: "Thay vì làm thế mà họ biết là rất khó thì họ dường như lại dựng chuyện rằng những người hành nghề y không chính thức tạo ra tất cả mọi vấn đề. Không, những người hành nghề y không chính thức không tạo ra tất cả các vấn đề đó, họ ở đó vì không có lựa chọn". Ngày càng có nhiều bằng chứng từ các quốc gia có thu nhập thấp khác với các nhà hành nghề y không đủ tiêu chuẩn như Uganda, Peru và Bangladesh cho thấy việc đào tạo rất có thể đẩy mạnh năng lực của họ. Năm 1983, một nghiên cứu được thực hiện ở Valle Del Cauca, một bang ở Colombia thấy rằng hơn 70% các ca phẫu thuật ở các vùng nông thôn có thể được xử lý bởi các nhân viên y tế được đào tạo ít hơn sáu tháng bao gồm phẫu thuật chữa thoát vị, cắt bao quy đầu và mổ lấy thai. Gần đây hơn, một đánh giá nghiên cứu năm 2013 về các nhà cung cấp chăm sóc y tế không chính thức cho thấy 14 trong số 16 nghiên cứu về tác động của việc đào tạo đã báo cáo các kết quả tích cực. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế được kiểm tra trong các nghiên cứu là nữ hộ sinh, bác sĩ đa khoa và dược sĩ phân phối thuốc theo toa cho khách hàng của họ đối với các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Ngoại trừ hai nghiên cứu cho ra các kết quả lẫn lộn, thì việc đào tạo đã giúp họ chăm sóc tốt hơn cho các bệnh nhân của mình.
Các nhân viên y tế công cộng hiểu rõ những nguy cơ sức khỏe, thói quen, hành vi của cộng đồng
Có một thắng lợi đáng kể cho phe hành nghề y nông thôn vào tháng 6/2015, các quan chức ở bang mới được thành lập Telangana phê duyệt đào tạo trên toàn tiểu bang-chương trình 1.000 giờ, không liên quan đến kế hoạch của Liver Foundation, sẽ được ban trợ y Telangana quản lý, ban này chuyên điều hòa về giáo dục và thực hành trợ y. Đây là lần thứ hai chương trình được thực hiện trong khu vực kể từ lần phát động không thành công vào năm 2009, khi nó dừng lại do suy giảm hỗ trợ chính trị. Choppari Shankar Mudiraj, một người 30 năm hành nghề y nông thôn và đứng đầu một hiệp hội của những người khác như ông, nồng nhiệt tán dương quyết định: "Đây là một sự thay đổi mang tính cách mạng, đây là lần đầu tiên một điều như vậy đang xảy ra ở Ấn Độ. Trên thế giới, chỉ có duy nhất một quốc gia khác có khái niệm như là bác sĩ chân trần là Trung Quốc”, ông ám chỉ đến một hiện tượng dài 50 năm ở Trung Quốc, trong đó nông dân được đào tạo về y học cơ bản sau đó đã trở nên quan trọng đối với công tác chăm sóc sức khỏe công cộng vào giữa thế kỷ 20. Họ tập trung vào y tế dự phòng như tiêm chủng và các hệ thống vệ sinh nhưng nhiều người cuối cùng học lên để trở thành những bác sĩ có trình độ, thành công của Trung Quốc trong giảm thiểu các bệnh truyền nhiễm như bệnh bại liệt là một phần là nhờ những người nông dân này, những người phát thuốc từ làng này qua làng khác. Mudiraj tin rằng chương trình đào tạo Telangana sẽ trang bị cho anh ta những kiến thức cần thiết để chăm sóc y tế chất lượng cao cho các bệnh nhân của mình, giống như các bác sĩ chân trần của Trung Quốc đã làm, ông nói những người bình thường cảm thấy khó khăn để đi đến bệnh viện: "Chúng tôi rời khỏi ngôi làng nơi gia đình chúng tôi ở đó và đi đến những vùng đất xa xôi, hẻo lánh nhất. Chúng tôi đã điều trị những người bị rắn cắn và bị gấu tấn công. Chúng tôi tới nhà của họ và chữa trị cho họ bởi vì họ không thể đến với chúng tôi". Đối với Mudiraj và các đồng nghiệp của mình, chữa trị cho bệnh nhân là ưu tiên trước nhất mà không màng đến bất kỳ lợi nhuận tiền bạc nào, đây là lý do tại sao họ vui vẻ chấp nhận lượng nhỏ hạt thực phẩm hay rau củ như tiền thù lao nếu bệnh nhân không có gì khác để cho. Choleti Balabrahmachari, một người hành nghề y nông thôn huyện Nalagonda của Telangana nói: "Có những lúc tôi ra giá khám bệnh là hai ổ bánh mì (Rotis), khi anh ta không có hai ổ bánh mì, tôi thậm chí còn cho luôn". Họ nói rằng họ cũng đóng góp rất nhiều cho các chương trình y tế công cộng của quốc gia, khi chương trình tiêm chủng cho trẻ sơ sinh Pulse Polio được đưa ra vào năm 1995, những người quyên góp của huyện đã nhờ các thầy nghề y nông thôn có ảnh hưởng giúp đỡ. S Venkat Reddy, chủ tịch một hiệp hội của các nhà hành nghề y nông thôn khác cho biết: "Họ nói 'Chúng tôi sẽ gửi chị em chúng tôi [các y tá] đến chỗ các anh, các chị em này không biết người dân trong làng như chúng tôi, họ không biết được các hộ gia đình nào có con nhỏ nhưng chúng tôi biết vì chúng tôi đã tới đó". Reddy cho biết ông và các đồng nghiệp của ông đảm bảo rằng vô kể trẻ em đã được tiêm vắc xin, giúp Ấn Độ thành công trong công tác xóa sổ bệnh bại liệt, nhiều trại tiêm vắc xin nằm kế bên các phòng khám của các thầy thuốc nông thôn để tiếp cận người dân càng nhiều càng tốt. Các thầy y nông thôn cũng tham gia vào công tác kế hoạch hóa gia đình, phòng chống bệnh lao và các chương trình nâng cao nhận thức phòng chống AIDS trong những năm qua. Kiểu ảnh hưởng này có nghĩa là họ cũng được hưởng nhiều bảo trợ chính trị, theo KV Narayana, một nhà nghiên cứu kinh tế y tế tại Trung tâm nghiên cứu kinh tế và xã hội của thành phố Hyderabad (Hyderabad’s Centre for Economic and Social Studies), các nhà lãnh đạo thôn hỗ trợ các thầy y nông thôn vì họ được chữa trị miễn phí từ các thầy y này. Điều này làm cho họ có ảnh hưởng đến việc lấy ý kiến công chúng. Ông cho biết: "[Khóa đào tạo thầy y nông thôn] về cơ bản bắt đầu như là một chính sách dân túy. Bởi vì họ có nhiều tầm quan trọng ở các khu vực nông thôn đối với các đảng chính trị". Tuy nhiên, lý do này làm dăm ba bác sĩ bực bội, họ nghĩ rằng hệ thống y tế nông thôn đã bị bỏ bê khủng khiếp, họ tin rằng các bác sĩ tránh các khu vực nông thôn vì chính phủ đã làm rất ít để giữ họ ở đó. Họ nói cơ sở hạ tầng tại các trung tâm ban đầu thì thật tệ; quá trình tuyển dụng thì dài dòng, tiền lương thì nghèo nàn và các bác sĩ thực tập nội trú thậm chí còn không được công nhận là bác sĩ đích thực, cuối cùng nhưng không kém quan trọng đó là công tác giám sát của chính phủ đối với tình trạng thường xuyên vắng mặt tại các bệnh viện thôn thì thưa thớt. Shyam Sunder Kasapa, chủ tịch chi nhánh Telangana của Hiệp hội Y khoa Ấn Độ cho biết tất cả mọi người, kể cả các bác sĩ và chính phủ, cần xem xét lại điều này. Chuyển hướng sang các thầy y nông thôn thay vì sửa chữa các vấn đề to lớn trong hệ thống y tế của Ấn Độ chỉ là một mánh lới chính trị, ông nói. "Chính ý tưởng của chính phủ là phân biệt đối xử", ông lập luận: "Vậy là các trợ tá bác sĩ (paramedics) có thể chữa trị cho người dân nông thôn nhưng các bạn cần các chuyên gia và các siêu chuyên gia cho [các cư dân đô thị]. Nó có hợp lý không? [Người dân nông thôn] không có quyền bình đẳng hay sao?". Câu hỏi hay. Gautham vạch ra một chiến lược hai giai đoạn: đào tạo các thầy y nông thôn để giải quyết khoảng trống trước mắt trong y tế, trong khi cũng đào tạo thêm bác sĩ để giảm dần dần nhu cầu bác sĩ. "Chiến lược dài hạn không thể nào là tiếp tục đào tạo các nhà cung cấp dịch vụ y tế không chính thức, thị trường này không thể vẫn không chính thức mãi", bà nói nhưng bà khẳng định rằng kiểu thầy thuốc trình độ trung cấp nào đó phải được đào tạo là thứ mà cả Hội đồng Y khoa của Ấn Độ lẫn Hiệp hội Y khoa Ấn Độ đều ngoan cố chống lại. Những bất đồng này không khiến Chowdhury bận tâm, khi các thầy y nông thôn như Aditya Bandopadhyay tốt nghiệp chương trình của Liver Foundation, các hội đồng y tế sẽ không có quyền đối với họ-miễn là họ đừng tự gọi mình là bác sĩ. Chowdhury sẽ kiên quyết tiếp tục: tạo ra các bác sĩ không phải là ưu tiên của ông. Ông nói hệ thống này không sản xuất các chuyên gia y tế có thể giải quyết các vấn đề của nông thôn Ấn Độ; nó thưởng công cho các chuyên gia điều trị các bệnh của người thiểu số. "Tôi ước mong sao hàng ngàn ngôi làng đều có các nhân viên y tế có khả năng chăm lo cơn sốt, sốt rét và xác định các bà mẹ có nguy cơ cao và trẻ em bị bệnh để chuyển lên một trung tâm y tế có các bác sĩ được đào tạo". Ông không cần sự chấp thuận của các nhà quản lý cho điều đó.
|
TRANG CHỦ
