Thảo luận
Plasmodium malariae là loài KSTSR ở người bị lãng quên nhiều nhất trong các loài Plasmodiumspp. gây bệnh ở người, thường bị bỏ sót do gây ra mật độ KSTSR trong máu rất thấp. Mới đây, bản phác thảo bộ gen nhân và bộ gen tham chiếu chất lượng cao của P. malariae đã được công bố, dù vậy, loài Plasmodiummalariaenày vẫn là loài bí ẩn nhất trong số các loàiKSTSR ở người và sự tồn tại lâu dài của nó cho đến nay vẫn chưa có lời giải thích thuyết phục nào [33],[34]. Hơn nữa, từ sự tồn tại của hai loài rất giống nhau dựa trên đặc điểm hình thái (tức là Plasmodium rhodaini và Plasmodium brasilianum) ở loài vượn châu Phi và khỉ Thế giới Mới đã đặt ra câu hỏi liệu P. malariae có nên được coi là một bệnh sốt rét truyền từ động vật sang người hay một bệnh truyền từ người sang người hay như Lalremruata và cộng sự suy luận, ít nhất là ở Nam Mỹ, P. malariae và P. brasilianum là các loài chỉ truyền từ người sang người [35],[36],[37].
Các trường hợp tái xuất hiệnsốt rétP. malariae, thậm chí sau hơn 50 năm tiềm ẩn đã được mô tả trong các tài liệu y khoa sốt rét cũ (Bảng 2) nhưng sự sẵn có của các kỹ thuật sinh học phân tử ngày nay cho phép phân loại tốt hơn các trường hợp như vậy là do tái phát gần hoặc tái nhiễm [5],[6],[7],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31]. Tại đây, mô tả một trường hợp của một người đàn ông Ý mắc hai đợt nhiễm P. malariae xác nhận bằng PCR có triệu chứng xảy ra cách nhau 5 tháng. Bệnh sử của anh ta đáng chú ý vì một số đợt sốt rét trước đó mắc phải trong các chuyến du lịch thường xuyên đến châu Phi cận sa mạc Sahara, thường tự điều trị bằng quinine.
Trong khoảng thời gian giữa hai đợt sốt rét được ghi nhận, bệnh nhân phủ nhận bất kỳ kỳ nghỉ nào khác ở các khu vực lưu hành bệnh ngoại trừ chuyến thăm Libya, một quốc gia được coi là không có sốt rét, do đó đưa ra giả thuyết tái phát gần là hợp lý nhất. Thú vị là, việc giải trình tự kiểu gen của bốn chỉ điểm di truyền đặc hiệu của P. malariae cho thấy sự đa dạng di truyền đáng kể của hai chủng P. malariae gây ra đợt sốt rét đầu tiên và thứ hai. Trong trường hợp này, không thể loại trừ khả năng nhiễm mới (de-novo infection) mắc phải ở Libya và mô tả gần đây ở Ý của Martelli và cộng sự [38] về hai người nhập cư Mali được chẩn đoán mắc bệnh sốt rét P. falciparum ở Ý sau khi ở lại Libya trong thời gian dài (3 - 5 năm) có thể phù hợp với giả thuyết này
Hoặc là, trong trường hợp tái phát gần, có thể xem xét khả năng kháng thuốc chloroquine hoặc nồng độ thuốc không đủ. Theo hiểu biết khả thi nhất, P. malariae kháng chloroquin lâm sàng chỉ được báo cáo trong một nghiên cứu được thực hiện ở Indonesia và trong một trường hợp được ghi lại duy nhất mắc ở châu Phi [28],[39]. Trong nghiên cứu trước đây, một bệnh nhân có ký sinh trùng tồn tại ở ngày D28 và hai bệnh nhân có ký sinh trùng tồn tại ở ngày D8. Tuy nhiên, Collins và Jeffery đã phân tích hồi cứu đường cong làm sạch ký sinh trùngP. malariae trong số các bệnh nhân mắc bệnh giang mai thần kinh bị nhiễm P. malariae và sau đó được điều trị bằng chloroquin và cho thấy thời gian làm sạch KSTSR kéo dài thường gặp ở loài này, kết luận rằng nó không phải là dấu hiệu của sự kháng thuốc chloroquin [40]
Tuy nhiên, trường hợp tái xuất hiệnP. malariae trong các trường hợp nhiễm sốt rét phối hợp mà ban đầu P. malariae bị bỏ sót và bệnh nhân được điều trị nhiễm P. falciparum bằng mefloquine, halofantrine, quinine hoặc artemether/lumefantrine (AL) đã được báo cáo trước đây [18],[22],[23],[28]. Gần đây hơn, Rutledge và cộng sự [30] đã mô tả một trường hợp tái phát gần muộn của P. malariae trong đó quần thể phụ thiểu số ban đầu sống sót sau điều trị bằng AL và họ đưa ra giả thuyết cần sử dụng liệu pháp phối hợp artemisinin (ACT) với thuốc đối tác có thời gian bán hủy dài và theo dõi bệnh nhân P. malariae lâu hơn. Một khả năng khác cần được nghiên cứu như đã được đề xuất đối với P. falciparum là sử dụng liên tiếp hai phác đồ phối hợp dựa trên artemisinin [41].
Hình 3. Không phải sự tái xuất hiện lại loài KSTSR sau điều trị cũng có thể phân biệt tái nhiễm (reinfection/ new infection), tái phát xa (relapse); tái phát gần (recrudescence) đầy đủ|Nguồn:
Biology and Epidemiology of Malaria Recurrence: Implication for Control and Elimination.
Đối với bệnh nhân được mô tả, mặc dù nhiễm sốt rét ở châu Phi, nơi đã mô tả một trường hợp kháng chloroquin doP. malariae đơn lẻ, quyết định điều trị đợt sốt rét thứ hai bằng dihydroartemisinin-piperaquine phosphate (DHA-PPQ) mà không tái xuất hiện sốt rét sau 8 tháng theo dõi [26]. Tuy nhiên, do thời gian tiềm ẩn dài của sốt rétP. malariae hiện chưa biết bệnh nhân nên được theo dõi trong bao lâu và trong thực hành lâm sàng, đối với những người đi du lịch bị sốt rét ngoại lai, việc theo dõi lâu hơn 4 tuần dường như không khả thi [5],[6],[7], [12],[13],[14],[15],[16],[17],[19],[20],[21],[23]. Gần đây hơn, trong một nghiên cứu nhằm điều tra cơ sở dữ liệu sinh học của P. malariae ở những người đi du lịch sử dụng điều trị dự phòng atovaquone-proguanil, Teo và cộng sự đã chỉ ra sự vắng mặt của đột biến tại locus Pmcytb của ký sinh trùng liên quan đến tái phát gầncủa P. falciparum [42]. Những nhà nghiên cứu này một lần nữa đưa ra giả thuyết rằng P. malariae là một KSTSR tái phát xa có khả năng trải qua giai đoạn tiềm ẩn trong gan chịu trách nhiệm cho sao chép hữu tính trong hồng cầu mới nhiều năm sau nhiễm trùng ban đầu. Dựa trên tuổi thọ của hồng cầu (110 - 120 ngày) và trong tế bào gan (150-300 ngày), Richter và cộng sự [43] đồng ý với giả thuyết về các tế bào gan là ổ chứa P. malariae. Tuy nhiên, Garnham dựa trên một số quan sát, kết luận rằng "P. malariae là sự tái phát gần của các dạng máu tồn tại dai dẳng của ký sinh trùng tương ứng [3],[8],[44].
Hơn nữa, thật khó để giải thích làm thế nào một KSTSR trong gan dạng thể ẩn có thể gây ra bệnh sốt rét lây truyền qua truyền máu từ một người hiến máu không triệu chứng đã 44 năm sau lần “tiếp xúc” cuối cùng ở khu vực lưu hành sốt rét [45],[46],[47]. Báo cáo thú vị của Rutledge và cộng sự cho thấy những người cho mẫu phân lập tái phát gần ở bệnh nhân họ mô tả là một đơn dòng (clone) có mật độ thấp trong đợt nhiễm P. malariae ban đầu, cũng đặt ra khả năng bệnh nhân này mang nhiều quần thể P. malariae khác nhau mắc phải ở các khung thời gian khác nhau với khả năng thích ứng khác nhau với thuốc chống sốt rét, một trong số đó có khả năng phát bệnh khi những chủng nhạy cảm kia bị loại bỏ [30].
Bài tổng quan tài liệu này xác nhận tầm quan trọng của miễn dịch trong việc kiểm soát tình trạng tiềm ẩn lâu dài của P. malariae với một trạng thái ký sinh trùng cân bằng có thể bị phá vỡ đột ngột bởi các sự kiện đột biến như phẫu thuật, cắt lách hoặc điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, mỗi yếu tố đều có thể gây ra sự tái phát sốt rét [5],[6],[7],[15],[17],[19],[21]. Tuy nhiên, khởi phát trong một số trường hợp khác vẫn chưa được giải thích [12],[13],[14],[16],[18],[20],[22],[23],[24],[25], [26],[27],[28],[29],[30],[31]. Đáng chú ý là khả năng của P. malariae trong việc tránh được các loại thuốc có tác dụng diệt ký sinh trùng trong máu đối với P. falciparum mặc dù ký sinh trùng P. malariae gây ra với số lượng ký sinh trùng trong máu rất thấp. Có thể suy đoán rằng, xét đến thời gian tiềm ẩn dài của P. malariae, thời gian điều trị đối với loàiPlasmodium này nên được tăng lên và khi sử dụng kết hợp artemisinin, như Rutledge và cộng sự đề xuất, nên ưu tiên sử dụng một loại thuốc kết hợp được đào thải chậm [30],[33].
Đây có thể là một trường hợp tái phát gần của P. malariae, bên cạnh đó cũng giải thích giả thuyết và tổng quan tài liệu về sự tái phát tiềm ẩn dài hạn. Một trăm sáu mươi lăm năm sau khi được mô tả, P. malariae vẫn là loài KSTSR ở người bí ẩn nhất và như Shute đã gợi ý "nó cung cấp một ví dụ gần như hoàn hảo về sự ký sinh thành công, mà không cần thay đổi vật chủ thường xuyên như các loài sốt rét ở người khác" [12]. Một số bài đánh giá gần đây về sự tồn tại dai dẳng của P. malariae lại đưa ra giả thuyết về thể ngủ dựa trên thực tế rằng "sự tồn tại chưa được chứng minh" (như đối với P. ovale) không nên được coi là bằng chứng cho sự không tồn tại của thể ngủ P. malariae và cần phải tìm kiếm một nơi tiềm ẩn thay thế, chẳng hạn như lá lách [25],[43],[48],[49],[50].
Tài liệu tham khảo
- Collins WE, Jefferey GM. Plasmodium malariae: parasite and disease. Clin Microbiol Rev. 2007;20:579–92.
- Golgi C. Malarial infection. Arch Sci Med. 1886;10:109-35.
- Garnham PCC. The myth of quartan malaria (Haemamoeba laverani var. quartana Labbé, 1894). Trans R Soc Trop Med Hyg. 1981;75:616-7.
- Betson M, Sousa-Figueiredo JC, Atuhaire A, Arinaitwe M, Adriko M, Mwesigwa G, et al. Detection of persistent Plasmodium spp. infections in Ugandan children after artemether–lumefantrine treatment. Parasitology. 2014;141:1880-90.
- Guazzi M, Grazi S. Considerations on a case of quartan malaria recurring after 53 years of latency. Riv Malariol. 1963;42:55-9.
- Vinetz JM, McCutchan TH, Kaslow DC. Plasmodium malariae infection in an asymptomatic 74-year-old Greek woman with splenomegaly. N Engl J Med. 1998;338:367-–71.
- Chadee DD, Tilluckharry CC, Maharai P, Sinanan C. Reactivation of Plasmodium malariae infection in a Trinidadian man after neurosurgery. N Engl J Med. 2000;342:1924.
- Garnham PCC. The continuing mystery of relapses in malaria. Protozool Abstr. 1977;1:1–12.
- Corradetti A, Verolini F. Relapses due to Plasmodium malariae and P. cynomolgi in infections produced by blood inoculations. Rend Ist Sup Sanit. 1951;14:271–81.
- Bignami A. Sulla patogenesi delle recidive nelle febbri malariche. Atti Soc Studi Malaria. 1910;11:731–46.
- Bruce MC, Macheso A, Galinski MR, Barnwell JW. Characterization and application of multiple genetic markers for Plasmodium malariae. Parasitology. 2007;134:637–50.
- Shute PG. Relapse of quartan fever after 12 and 21 years. Lancet. 1944;2:146.
- Spitler DK. Malaria relapse. Report of a case thirty-six years after original infection. N Engl J Med. 1948;238:839.
- Lentini D, Tecce T. R Long-term recurrence of quartan malaria. Riv Malariol. 1955;34:259-65.
- Creyx M, Leng-Levy J, Laborie G. Le problème des reviviscences tardives des paludismes humains. Presse Med. 1955;63:8778.
- Duggan AJ, Shute PG. Quartan malaria relapsing after thirteen years. J Trop Med Hyg. 1961;64:20–1.
- Tsuchida H, Yamaguchi K, Yamamoto S, Ebisawa I. Quartan malaria following splenectomy 36 years after infection. Am J Trop Med Hyg. 1982;31:163-5.
- Hess FJ, Kilian HAD, Nothdurft HD, Loscher T. Problems in the therapy of mixed malarial infections: a case of infection with Plasmodium falciparum and P. malariae treated with mefloquine. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1993;87:688.
- Skoutelis A, Symeonidis A, Vassalou E, Bassaris H. Drug-induced acute malaria. Scand J Infect Dis. 2000;32:333.
- Morovic M, Poljak I, Miletic B, Troselj-Vukic B, Seili-Bekafigo I, Milotic I. Late symptomatic Plasmodium malariae relapse in the territory of the former Yugoslavia. J Travel Med. 2003;10:301–2.
- Chim CS, Wong SSY, Lam CCK, Chan KW. Concurrent hyperreactive malarial splenomegali and quartan malaria nephropathy-Plasmodium malariae revisited. Haematologica. 2004;89:e74–5.
- Muller-Stover I, Verweij JJ, Hoppenheit B, Gubels K, Haussinger D, Richter J. Plasmodium malariae infection in spite of previous anti-malarial medication. Parasitol Res. 2008;102:547–50.
- Smith A, Denholm J, Shortt J, Spelman D. Plasmodium species co-infection as a cause of treatment failure. Travel Med Infect Dis. 2011;9:306–9.
- Hedelius R, Fletcher JJ, Glass WF II, Susanti AI, Maguire JD. Nephrotic syndrome and unrecognized Plasmodium malariae infection in a US Navy sailor 14 years after departing Nigeria. J Travel Med. 2011;18:288–91.
- Franken G, Müller-Stöver I, Holtfreter MC, Walter S, Melhorn H, Labisch A, et al. Why do Plasmodium malariae infections sometimes occur in spite of previous antimalarial medication? Parasitol Res. 2012;111:943–6.
- Hong YJ, Yang SY, Lee K, Kim TS, Kim HB, Park KU, et al. A case of imported Plasmodium malariae malaria. Ann Lab Med. 2012;32:229–33.
- Liang SY, Westblade LF, Mehrtens J, Burnham C-AD, Kuhlmann FM. Fever in a 20-year-old returned traveller. Clin Infect Dis. 2013;56:423.
- Kugasia IR, Polara FK, Assallum H. Recrudescence of Plasmodium malariae after quinine. Case Rep Med. 2014;2014:590265.
- Visser R, de Mast Q, Munnix I, van der Ven A, Dofferhoff T. Failure of atovaquone–proguanil chemoprophylaxis and chloroquine treatment in Plasmodium malariae infection. Travel Med Infect Dis. 2016;14:644–5.
- Rutledge GG, Marr I, Lin Huang GK, Auburn S, Marfurt J, Sanders M, et al. Genomic characterization of recrudescent Plasmodium malariae after treatment with artemether/lumefantrine. Emerg Infect Dis. 2017;23:1300–7.
- Islam S, Hai F. Recrudescing Plasmodium malariae infection despite appropriate treatment in an immigrant toddler. Paediatr Int Child Health. 2018;38:290–3.
- Shute PG, Maryon M. Imported malaria in the United Kingdom. BMJ. 1969;2:781–5.
- Anasari HR, Templeton TJ, Subudhi AK, Ramaprasad A, Tang J, Lu F, et al. Genome-scale comparison of expanded gene families in Plasmodium ovale wallikeri and Plasmodium ovale curtisi with Plasmodium malariae and with other Plasmodium species. Int J Parasitol. 2016;46:685–96.
- Rutledge GG, Böhme U, Sanders M, Reid AJ, Cotton JA, Maiga-Ascofare O, et al. Plasmodium malariae and P. ovale genomes provide insights into malaria parasite evolution. Nature. 2017;542:101–4.
- Tazi L, Ayala FJ. Unresolved direction of host transfer of Plasmodium vivax v. Plasmodium simium and P. malariae v P. brasilianum. Infect Genet Evol. 2011;11:209–21.
- Lalremruata A, Magris M, Vivas-Martinez S, Koehler M, Esen M, Kempaiah P, et al. Natural infection of Plasmodium brasilianum in humans: man and monkey share quartan malaria parasites in the Venezuelan Amazon. EBioMedicine. 2015;2:1186–92.
- Rayner JC. Plasmodium malariae malaria: from monkey to man? EBioMedicine. 2015;2:1023–4.
- Martelli G, Girometti N, Vanino E, Bottieau E, Viale P. Plasmodium falciparum malaria in migrants who transited Libya-Where did they contract malaria? Travel Med Infect Dis. 2015;13:499–500.
- Maguire JD, Sumawinata IW, Masbar S, Laksana B, Prodjodipuro P, Susanti I, et al. Chloroquine-resistant Plasmodium malariae in south Sumatra, Indonesia. Lancet. 2002;360:58–60.
- Collins WE, Jeffery GM. Extended clearance time after treatment of infections with Plasmodium malariae may not be indicative of resistance to chloroquine. Am J Trop Med Hyg. 2002;67:406–10.
- Schallig HDFH, Tinto H, Sawa P, Kaur H, Duparc S, Ishengoma DS, et al. Randomised controlled trial of two sequential artemisinin-based combination therapy regimens to treat uncomplicated falciparum malaria in African children: a protocol to investigate safety, efficacy and adherence. BMJ Glob Health. 2017;2:e000371.
- Teo BH, Landsell P, Smith V, Blaze M, Nolder D, Beshir KB, et al. Delayed onset of symptoms and atovaquone-proguanil chemoprophylaxis breakthrough by Plasmodium malariae in the absence of mutation at codon 268 of pmcytb. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9:e0004068.
- Richter J, Franken G, Holtfreter MC, Walter S, Labisch A, Mehlhorn H. Clinical implications of a gradual dormancy concept in malaria. Parasitol Res. 2016;115:2139–48.
- Garnham PCC. Malaria parasites of man: life-cycles and morphology (excluding ultrastructure). In: Wernsdorfer WH, McGregor I, editors. Malaria-principles and practice of malariology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1988. p. 61–96.
- Kitchen AD, Barbara JAJ, Hewit PE. Documented cases of post-transfusion malaria occurring in England. A review in relation to current and proposed donor-selection guidelines. Vox Sang. 2005;89:77–80.
- Brouwer EE, van Hellemond JJ, van Genderen PJJ, et al. A case report of transfusion-transmitted Plasmodium malariae from an asymptomatic non-immune traveller. Malar J. 2013;12:439.
- Tiburskaja NA, Vrubleskaja OS. Clinical and experimental studies on quartan malaria following blood transfusion and methods for preventing its occurrence. Bull World Health Organ. 1965;33:843–51.
- Markus MB. Dormancy in mammalian malaria. Trends Parasitol. 2012;28:39–45.
- Sutherland CJ. Persistent parasitism: the adaptive biology of malariae and ovale malaria. Trends Parasitol. 2016;32:808–19.
- Markus MB. New evidence for hynozoite-independent Plasmodium vivax malarial recurrences. Trends Parasitol. 2018;34:1015–6.
CN. Nguyễn Thái Hoàng & TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn