Bệnh tay chân miệng do loại vi-rút Coxsackie virus A16, Enterovirus 71 lây nhiễm qua đường tiêu hóa và thường gây bệnh cho trẻ em. Hiện nay bệnh chưa có vắc-xin phòng bệnh và thuốc điều trị đặc hiệu, vì vậy trên lâm sàng cần phân độ cụ thể để xử trí biện pháp can thiệp kịp thời, phù hợp nhằm ngăn ngừa các biến chứng trầm trọng có khả năng xảy ra; hạn chế tỷ lệ tử vong.
Theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng được Bộ Y tế ban hành; trên lâm sàng bệnh được chia làm 4 mức độ khác nhau với diễn biến bệnh lý từ nhẹ đến nặng. Thực tế tùy theo phân độ lâm sàng để thực hiện các biện pháp xử trí phù hợp.
Mức độ 1 và cách xử trí
Mức độ 1 chỉ có biểu hiện bệnh lý loét ở miệng và tổn thương ở da. Người bệnh được chỉ định điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở. Xử trí bằng cách cho dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi của trẻ, nếu trẻ còn bú sữa cần tiếp tục cho trẻ bú mẹ. Khi sốt cao dùng thuốc hạ sốt paracetamol với liều lượng 10mg/kg cân nặng cơ thể cho mỗi lần uống, có thể uống lại sau mỗi 6 giờ nếu còn sốt. Giữ vệ sinh răng miệng cho trẻ, cho trẻ nghỉ ngơi hợp lý, tránh kích kích. Cần tái khám tại cơ sở y tế sau mỗi 1-2 ngày trong vòng 8-10 ngày đầu của bệnh; nếu trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ. Lưu ý nên đưa trẻ đi tái khám tại cơ sở y tế ngay khi có dấu hiệu nặng lên như sốt cao từ 39oC trở lên, thở nhanh, khó thở, giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt, khó ngủ, nôn nhiều, đi loạng choạng, da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh, co giật, hôn mê.
Trẻ mắc bệnh tay chân miệng độ2 trở lên phải được điều trị tại bệnh viện (ảnh minh họa)
Mức độ 2 và cách xử trí
Mức độ này lại được chia ra làm độ 2a và 2b. Trẻ bị mắc bệnh phải được điều trị nội trú tại bệnh viện. Độ 2a có dấu hiệu bệnh lý với một trong các biểu hiện như: bệnh sử có giật mình dưới 2 lần mỗi 30 phút và không ghi nhận lúc khám, sốt trên 2 ngày hay sốt trên 39oC, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ. Xử trí điều trị độ 2a được thực hiện như điều trị mức độ 1, trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với thuốc paracetamol thì có thể phối hợp với thuốc ibuprofen với liều lượng 10-15 mg/kg cân nặng mỗi lần, có thể dùng lại sau mỗi 6-8 giờ nếu cần và dùng xen kẽ với các lần sử dụng thuốc paracetamol; sử dụng thêm thuốc phenobarbital với liều lượng 5-7 mg/kg cân nặng theo đường uống; đồng thời theo dõi sát để phát hiện các dấu hiệu chuyển động. Độ 2b có thể có các dấu hiệu bệnh lý thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 của mức độ này. Nhóm 1 có một trong các biểu hiện như: trẻ giật mình được ghi nhân lúc khám, bệnh sử có giật mình từ 2 lần trở lên trong vòng 30 phút; bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu gồm: ngủ gà, mạch nhanh trên 150 lần/phút khi trẻ nằm yên và không sốt, sốt cao từ 39oC trở lên và không đáp ứng với thuốc hạ sốt. Nhóm 2 có một trong các biểu hiện bệnh lý như: thất điều vận động, run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng, rung giật nhãn cầu, lác mắt, yếu chi hoặc liệt chi, liệt dây thần kinh sọ não, nuốt sặc, thay đổi giọng nói... Xử trí điều trị độ 2b bằng cách cho trẻ bị mắc bệnh nằm đầu cao góc 30 độ, thở oxy qua mũi với 3-6 lít/phút, hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt; dùng thuốc phenobarbital với liều lượng 10-20 mg/kg cân nặng theo đường truyền tĩnh mạch, có thể dùng lại sau 8-12 giờ khi cần thiết. Đồng thời sử dụng globulin miễn dịch ở các trường hợp nhóm 2 với liều lượng 1g/kg cân nặng/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ; sau 24 giờ nếu còn các triệu chứng lâm sàng ở độ 2b thì có thể dùng liều thứ hai. Đối với các trường hợp nhóm 1, không chỉ định dùng globulin miễn dịch thường quy; nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng phenobarbital thì cần chỉ định dùng globulin miễn dịch; sau đó 24 giờ cũng cần đánh giá lại để quyết định sử dụng liều thứ hai giống như nhóm 2. Lưu ý theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi mỗi 1-3 giờ trong vòng 6 giờ đầu; sau đó theo chu kỹ mỗi 4-5 giờ. Cần đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục nếu có thiết bị máy.
Bệnh tay chân miệng độ 3, độ 4 phải điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực ở bệnh viện (ảnh minh họa)
Mức độ 3 và cách xử trí
Trẻ mắc bệnh ở mức độ này có biểu hiện dấu hiệu mạch manh trên 170 lần/phút khi trẻ nằm yên, không sốt. Một số trường hợp có thể gặp mạch chậm, đây là dấu hiệu của bệnh rất nặng. Đồng thời có triệu chứng vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú, huyết áp tăng, thở nhanh, thở bất thường với cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm lồng ngực, thở khò khè, thở rít thanh quản. Có dấu hiệu rối loạn tri giác với điểm đánh giá Glasgow dưới 10 điểm, có tăng trương lực cơ. Xử trí mức độ 3 phải được thực hiện tại đơn vị hồi sức tích cực của bệnh viện trong quy định điều trị nội trú. Cho trẻ mắc bệnh thở oxy qua mũi từ 3-6 lít/phút, nên đặt nội khí quản giúp trẻ thở sớm khi bị thất bại với thở oxy qua mũi. Chống phù não bằng cách cho trẻ nằm đầu cao góc 30 độ, hạn chế truyền dịch với tổng lượng dịch truyền bằng 1/2 hoặc 3/4 nhu cầu bình thường; cho thở máy tăng không khí giữ mức PaCO2 từ 25-30 mmHg và duy trì mức PaO2 từ 90-100 mmHg. Dùng thuốc phenobarbital với liều lượng 10-20 mg/kg cân nặng truyền tĩnh mạch, dùng lại sau 8-12 giờ khi cần thiết. Có thể sử dụng globulin miễn dịch loại gammaglobulin với liều lượng 1g/kg cân nặng/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng 2 ngày liên tục. Thuốc dobutamin được chỉ định dùng khi trẻ có dấu hiệu bị suy tim mạch với mạch nhanh trên 170 lần/phút, liều khởi đầu dùng 5 µg/kg cân nặng/phút truyền tĩnh mạch, sau đó tăng dần 1-2,5 µg/kg cân nặng/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa quy định 20 µg/kg cân nặng/phút. Trường hợp huyết áp cao, có thể dùng milrinone truyền tĩnh mạch với liều lượng 0,4 µg/kg cân nặng/phút trong 24-72 giờ. Đồng thời điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kiềm toan, điều trị hạ đường huyết, hạ sốt tích cực. Nếu có co giật, sử dụng thuốc midazolam 0,15 mg/kg cân nặng hoặc diazepam 0,2-0,3 mg/kg cân nặng truyền tĩnh mạch chậm, có thể dùng lại sau 10 phút nếu còn co giật nhưng chú ý tối đa chỉ được dùng 3 lần can thiệp.Ngoài ra, phải theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, độ bão hòa oxy SpO2 mỗi 1-2 giờ một lần. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
Mức độ 4 và cách xử trí
Mức độ này khá trầm trọng, được biểu hiện với một trong các dấu hiệu như: sốc, phù phổi cấp, tím tái với độ bão hòa SpO2 dưới 92%, ngưng thở hoặc thở nấc. Xử trí mức độ 4 cũng phải được thực hiện tại đơn vị hồi sức tích cực của bệnh viện trong quy định điều trị nội trú như ở mức độ 3. Phải đặt nội khí quản để cho thở máy, tăng thông khí phổi để giữ chỉ số PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì chỉ số PaO2 từ 90-100 mmHg. Tích cực chống sốc với nguyên nhân sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não. Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý phù phổi hoặc suy tim, có thể truyền dung dịch natri chlorure 0,9% hoặc Ringer lactat với liều 5 ml/kg cân nặng/15 phút; điều chỉnh tốc độ truyền theo hướng dẫn của chỉ số áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP: central venous pressure) và đáp ứng lâm sàng; trường hợp không có máy đo CVP, cần theo dõi dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp. Nếu có điều kiện nên đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP). Dùng dobutamin liều khởi đầu 5 µg/kg cân nặng/phút, tăng dần 2-3 µg/kg cân nặng/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa quy định 20 µg/kg cân nặng/phút. Trong trường hợp bị phù phổi cấp, ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch, dùng dobutamin liều lượng 5-20 µg /kg cân nặng/phút và furosemide với liều lượng 1-2 mg/kg cân nặng mỗi lần tiêm tĩnh mạch, chỉ định khi có dấu hiệu quá tải dịch truyền. Đồng thời điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết, chống phù não, lọc máu liên tục hay dùng kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO: extra corporeal membrane oxygenation) nếu có điều kiện. Chỉ định dùng globulin miễn dịch khi huyết áp trung bình từ 50 mmHg trở lên, kháng sinh chỉ dùng khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác. Ngoài ra, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, chỉ số SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút một lần trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; đo áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
Lời khuyên của thầy thuốc
Như trên đã nêu, bệnh tay chân miệng hiện nay chưa có vắc-xin phòng bệnh và thuốc điều trị đặc hiệu để xử trí can thiệp. Việc điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ để giải quyết các triệu chứng và biến chứng, tuyệt đối không được dùng kháng sinh khi không có tình trạng bội nhiễm. Vì vậy phải theo dõi sát để phát hiện sớm các dấu hiệu lâm sàng và điều trị những biến chứng kịp thời, có hiệu quả. Quan tâm việc bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng cho trẻ trong quá trình điều trị. Lưu ý chỉ được điều trị ngoại trú với sự theo dõi của y tế cơ sở các trường hợp bệnh ở mức độ 1, từ mức độ 2 trở lên phải nhập viện ngay để điều trị nội trú, không được chậm trễ. Đặc biệt mức độ 3 và mức độ 4 phải được xử trí can thiệp tại đơn vị hồi sức tích cực tại bệnh viện để giải quyết các biến chứng trầm trọng có thể xảy ra nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong.