|
Nguy cơ tai biến từ lạm dụng thuốc giảm đau và quản lý thuốc giảm đau
Ngày 11/07/2015. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo việc lạm dụng các thuốc giảm đau đã trở nên phổ biến là nguy cơ tai biến của nhiều bệnh cấp cứu hiểm nghèo, nhất là bệnh tim và đột quỵ. Vậy quản lý và sử dụng thuốc giảm đau thế nào cho hiệu quả và phù hợp, không chỉ là vấn đề quan tâm của các nhà chuyên môn mà là của cả cộng đồng.
 | | Thai phụ có thể đẻ con dị tật bẩm sinh nếu lạm dụng thuốc giảm đau |
FDA cho biết các thuốc giảm đau có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh và kéo dài nhưng lại kèm theo nhiều tác dụng phụ nguy hiểm vì vậy khi dùng thuốc kéo dài cần được giám sát chặt chẽ, nếu lạm dụng thuốc giảm đau trong quá trình điều trị, bệnh nhân có nguy cơ phải đối mặt với nhiều tai biến nguy hiểm như xuất huyết tiêu hóa, bệnh tim và đột quỵ.
 | | FDA Hoa Kỳ (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION-Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm) là cơ quan thuộc bộ Y tê và Dịch vụ nhân sinh Hoa Kỳ |
Thuốc giảm đau và lựa chọn thuốc giảm đau Bên cạnh các loại thuốc giảm đau nhóm 1 (aspirin, paracetamol) còn có các thuốc giảm đau nhóm 2 (codein, vicodin), nhóm 3 (mophin, dolargan, fentanyl, oxycodone...); ngoài ra phải kể đến hàng loạt thuốc chống co thắt hoặc giãn cơ (papaverin, nospa, alverin, mebeverin, hyoscyamin, scopolamin, atropin). Cùng với các thuốc vừa giảm đau vừa kháng viêm với tác dụng mạnh như indomethacin, ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, naproxen, meloxicam được dùng phổ biến hiện nay làm cho thuốc giảm đau trở nên phong phú và đa dạng. Nhóm thuốc giảm đau gây nghiện bao gồm morphin và các dẫn xuất có tác dụng giảm đau mạnh theo cơ chế trung ương, ức chế trung tâm đau ở não và ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não, thường kèm theo tác dụng gây ngủ nên còn được gọi là thuốc giảm đau gây ngủ. Có thể lựa chọn nhóm giảm đau mạnh (morphin, pethidin, fentanyl, methadon...) hoặc trung bình (codein, tramadon, propoxyphen...). Thuốc giảm đau phổ biến là các thuốc giảm đau hạ sốt như paracetamol, aspirin, ibuprofen vì tính an toàn của nó và tác dụng giảm đau tốt; đau bệnh gut có thuốc colchicin nhưng tác dụng chủ yếu là làm giảm acid uric, nguyên nhân gây đau trong căn bệnh này. Ngoài ra, các thuốc tê, phong bế dẫn truyền và tiêm tại chỗ dùng trong phẫu thuật được coi là những thuốc giảm đau chuyên dụng để phục vụ những can thiệp ngoại khoa thường chỉ được dùng trong bệnh viện. Nhóm thuốc giảm đau ngoại vi hiện nay được sử dụng phổ biến như các thuốc kháng viêm nhóm corticoid (dexamethazol, prednisolon, hydrocortisol...) có tác dụng chống viêm và giảm đau tùy theo hoạt chất và có khá nhiều tác dụng phụ, đang bị lạm dụng trong cộng đồng. Các thuốc giảm đau kháng viêm không có gốc steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drugs_NSAID) như meloxicam, piroxicam, indometacin, aspirin, diclofenac, ibuprofen, paracetamol... là những thuốc giảm đau ngoại biên được sử dụng tương đối rộng rãi hiện nay. Khi sử dụng các thuốc giảm đau ngoại vi phải biết cách hạn chế các tác dụng không mong muốn (tác dụng phụ), theo đó phản ứng có hại nhất là gây viêm loét đường tiêu hóa. Tất cả các thuốc giảm đau nhóm corticoid cũng như các NSAID đều gây loét đường tiêu hóa, đặc biệt làviêm loét dạ dày-hành tá tràng nếu sử dụng không đúng cách. Các thuốc NSAID có đặc điểm là độ tan thấp và kích ứng rất cao do tính acid của phân tử nên cần uống thuốc ngay sau bữa ăn cùng với nhiều nước. Nhìn chung khi dùng thuốc giảm đau cần tuân thủ hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Bộ Y tế (MoH), khi đau ít (độ 1) chỉ cần dùng các thuốc giảm đau ngoại biên như paracetamol, aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID); khi đau vừa (độ 2) thì dùng các thuốc giảm đau trung ương yếu như codein, dextropropoxyphen kết hợp với các thuốc giảm đau ngoại biên; khi đau nặng (độ 3) mới dùng các thuốc giảm đau trung ương mạnh như morphin và các dẫn xuất như pethidin (dolargan, dolosan...).
 | | Các phương pháp vật lý tuy tác dụng giảm đau không mạnh nhưng có độ an toàn cao |
Các phương pháp vật lý tuy tác dụng giảm đau không mạnh nhưng có độ an toàn cao như chườm nóng hoặc chườm lạnh, dùng dòng điện, ánh sáng hoặc các biện pháp cơ học (xoa bóp, vận động, nước hoặc kéo dãn) để điều trị đau trong một số trường hợp. Điều trị đau bằng y học cổ truyền là phương pháp điều trị cũng mang lại hiệu quả cao, an toàn, có thể dùng các thuốc y học cổ truyền hoặc châm cứu.
 | | Không nên lạm dụng thuốc như cơm bữa |
Đau là một hội chứng do nhiều căn nguyên rất khác nhau nên khi điều trị đau cần cân nhắc để chọn loại thuốc thích hợp, không nên lạm dụng các thuốc giảm đau trung ương mạnh sẽ gây tình trạng lệ thuộc thuốc (nghiện thuốc) cho người sử dụng, nên cân nhắc các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc nhằm làm giảm hoặc mất cảm giác đau cho người bệnh. Trong nhiều trường hợp đau do tâm lý, không cần dùng thuốc mà chỉ cần các biện pháp giải thích, nghỉ ngơi sẽ có hiệu quả tốt và an toàn hơn. Nguy cơ tai biến từ lạm dụng thuốc giảm đau và quản lý sử dung thuốc giảm đau WHO khuyến cáo dùng thuốc theo bậc thang, theo đó ở bậc 1 (độ 1) có thể chưa cần dùng thuốc hay chỉ dùng loại thông thường. Tuy nhiên, hiện nay việc lạm dụng thuốc giảm đau đã trở nên phổ biến trong cộng đồng do nôn nóng muốn hết đau ngay, thậm chín dùng cả liều cao, trong khi chỉ cần dùng thuốc chữa nguyên nhân như trong đau do nhiễm khuẩn. USFDA cho biết tại các phòng khám ở Mỹ, có khoảng 30 - 50% trường hợp tự dùng thuốc giảm đau trước khi đến với thầy thuốc vì vậy nguy cơ tai biến từ thuốc giảm đau rất cao như paracetamol-mỗi năm có tới 30.000 người dùng phải nhập viện do dùng quá liều, trong đó có hơn 50% do cố ý. Các thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAIDs) có hiệu lực cao, giá phải chăng, thường được chỉ định trong các bệnh (thấp, gút) nhưng nếu sử dụng liều cao hoặc kéo dài có thể tới tai biến khó lường như tại Mỹ nhóm thuốc này mỗi năm làm 16.000 người chết do gây viêm loét, xuất huyết đường tiêu hóa nặng. Paracetamol vào cơ thể sẽ chuyển thành chất độc N-acetyl benzoquinon song nhờ glutathion hóa giải nếu dùng đúng liều nhưng khi dùng liều cao (6-10g/ngày) hay dùng cho người có bệnh gan (liều bằng 60%) thì gan không sản xuất đủ glutathion gây hoại tử tế bào gan không hồi phục, dẫn tới tử vong. Một điều cần lưu ý đau vốn là “triệu chứng” giúp bác sĩ nhận định bệnh, nhất là trong đau do viêm ruột thừa nếu trước đó dùng quá nhiều thuốc giảm đau sẽ làm mất hết các dấu hiệu chẩn đoán, có thể dẫn đến điều trị muộn do ruột thừa bị vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể rất khó điều tri, thậm chí dẫn tới tử vong. Phối hợp một số thuốc giảm đau ức chế thần kinh trung ương với các thuốc có tính ức chế thần kinh trung ương khác như thuốc tâm thần (chlopromazin, olanzapin...), động kinh (phenytoin, valproic...), an thần gây ngủ (benzodiazepam, barbiruric),chống dị ứng (kháng histamin H1 thế hệ cũ)… sẽ cộng hợp cùng chiều tính ức chế thần kinh trung ương gây ra hội chứng “an thần kinh ác tính” (NMS) với biểu hiện sốt cao, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, co cứng cơ, nếu không cấp cứu kịp thời có nguy cơ tử vong. Như vậy, các thuốc giảm đau bậc 3 có độc tính cao thường trong nhóm gây nghiện, được quản lý chặt chẽ chủ yếu trong bệnh viện hoặc bán theo đơn ngoại trú nên tỉ lệ tai biến thấp. Các thuốc giảm đau bậc 1 và 2 sử dụng phổ biến trong cộng đồng, bán không kê đơn, có thể mua dễ dàng nên tỉ lệ tai biến cao. FDA cho rằng cần có sự hỗ trợ của các nhà sản xuất, các cơ sở khám chữa bệnh cũng như cộng đồng trong quản lý và sử dụng hai nhóm thuốc này. Theo đó, Hội nghị chuyên đề về quản lý paracetamol ở Hoa Kỳ năm 2009 đã đưa ra các khuyến nghị ưu tiên sản xuất loại hàm lượng thấp (500mg) không cần kê đơn, hạn chế sản xuất loại hàm lượng cao (1.000mg) phải kê đơn nhằm giúp người dùng vừa dễ dàng tiếp cận với thuốc, vừa hạn chế tai biến.
 | | Thuốc giảm đau bậc 1 và 2 được bán rộng rãi trong cộng đồng |
Việt Nam cũng như các quốc gia khác, Paracetamol được xem là loại thuốc được bán không cần phải có đơn thuốc của bác sĩ nên được nhiều công ty dược phẩm sản xuất với nhiều tên thương mại khác nhau và được trình bày theo nhiều dạng sử dụng khác nhau. Tuy nhiên, khi sử dụng Paracetamol cần lưu ý không dùng thuốc khi không đau nhức, không sốt cao trên 38,5độ dùng khi trẻ sốt trên 38,5 độ, sốt quá 5 ngày ở trẻ em và quá 10 ngày ở người lớn, trừ khi được bác sĩ chỉ định. Trong các trường hợp đau đầu, đau răng, đau khớp, đau do ngã, chấn thương… bắt buộc phải uống Paracetamol thì cần lưu ý là thuốc có tác dụng sau khi uống khoảng 15-30 phút và có tác dụng tối đa trong 3-4 giờ vì vậy phải dùng thuốc cách nhau tối thiểu 4 giờ.
 | | Không dùng Paracetamol khi uống rượu bia |
Không dùng Paracetamol khi uống rượu bia, không dùng cho những người mẫn cảm với thành phần của thuốc, người say rượu, người có bệnh tim mạch, phổi, thận, gan hoặc thiếu 6GP và cần tới ngay cơ sở y tế khi thấy các triệu chứng bất thường và nghi ngờ đã uống quá nhiều Paracetamol.
FDA cảnh báo nguy cơ bệnh tim và đột quỵ đối với một số thuốc giảm đauNgày 11/7/2015. CNN. FDA cảnh báo nguy cơ bệnh tim và đột quỵ đối với một số thuốc giảm đau (FDA adds heart attack and stroke warning to some painkillers). FDA đang kêu gọi các công ty dược phẩm của một số thuốc giảm đau phổ biến để tăng cường các nhãn ghi lời cảnh báo sau khi xem xét thông tin an toàn mới. Các nhãn ghi lời cảnh báo về thuốc kháng viêm không steroid không có aspirin được gọi là NSAIDS, phải được cập nhật để xác định nguy cơ gia tăng bệnh tim và đột quỵ.
 | | USFDA cảnh báo trên nhãn hiệu đối với tất cả các thuốc kháng viêm không steroid không có aspirin do nguy cơ gây bệnh tim mạch bao gồm thuốc theo toa bác sĩ và tự mua |
Các thuốc giảm đau này có thể sử dụng phối hợp với các thành phần khác như caffeine và codeine để làm tăng tác dụng giảm đau của paracetamol hoặc các NSAID. Thỉnh thoảng paracetamol và các NSAID có thể kết hợp với các thành phần điều trị triệu chứng cảm cúm như nghẹt mũi và sổ mũi. Tuy nhiên, điều quan trọng cần phải biết đó là paracetamol và các NSAID giảm đau theo những cách khác nhau. Theo một nghiên cứu của Hiệp hội Gastroenterological Mỹ, khi sử dụng NSAIDs kết hợp với các thuốc khác thì nguy cơ này cao hơn. Các nhà nghiên cứu đã phân tích trường hợp của 114.835 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa, việc sử dụng NSAIDs không qua chọn lọc kết hợp với các phương pháp trị liệu có chứa steroid khiến nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng cao hơn so với sử dụng aspirin liều thấp. Các nhà nghiên cứu khuyến cáo nên cân nhắc trước khi sử dụng NSAIDs để điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao, nếu bệnh nhân có tiến triển tốt thì nên ngưng sử dụng NSAIDs hoặc sử dụng ở liều thấp nhất.
 | | Loét dạ dày-hành tá tràng vì dùng thuốc giảm đau |
Thuốc NSAIDs được dùng để làm giảm đau hay sốt nhưng không hạn chế đối với bệnh viêm khớp, cúm, đau đầu và đau bụng kinh. Liều dùng cao hơn đòi hỏi phải có đơn thuốc của bác sĩ, trong khi liều thấp hơn có thể tự mua, lời cảnh báo đưa ra cho cả hai trường hợp. Tên nhãn hiệu bao gồm Celebrex, Advil, Naprosyn, Aleve và Daypro, tên một vài loại. Bayer (nhà sản xuất của Aleve) phát biểu trên hãng tin CNN rằng: “Khi thực hiện theo chỉ dẫn trên nhãn mác, Aleve (naproxen sodium 220mg) là một thuốc giảm đau hiệu quả và an toàn, được sử dụng bởi hàng triệu người từ khi nó được giới thiệu là sản phẩm không cần theo toa bác sĩ cách đây 20 năm. Quan trọng là dữ liệu được thu thập gần 20 năm cho thấy không có dấu hiệu (vd: chiều hướng) đối với lượng naproxen sodium không theo toa liên quan đến xảy ra tình trạng tim mạch và huyết khối tổng thể (tim mạch)”. Phát biểu cũng cho biết thêm rằng: “Chúng tôi sẽ làm việc với FDA để kết hợp thông tin bổ sung trên nhãn hiệu phù hợp”. Pfizer (nhà sản xuất của Celebrex và advil) đưa ra lời phát biểu rằng: “Trong hơn 30 năm qua phần lớn người tiêu dùng và một vài nghiên cứu lâm sàng cho biết Ibuprofen, khi được sử dụng như hướng dẫn là một thuốc giảm đau không cần theo toa bác sĩ an toàn và hiệu quả cho tác động thấp hơn ibuprofen theo toa bác sĩ. Chúng tôi cũng cam kết với mức độ an toàn cho bệnh nhân và sẽ làm việc với FDA để chắc chắn rằng thông tin an toàn mới sẽ được bổ sung một cách phù hợp trên các nhãn bao bì đóng gói để người tiêu dùng có thể tiếp tục sử dụng sản phẩm của chúng tôi một cách an toàn”.
 | | FDA cảnh báo nguy cơ tai biến tim và đột quỵ do lạm dụng thuốc giảm đau |
FDA đã ban hành những gì gọi là thông tin thuốc an toàn và cho rằng các nhãn hiệu phải bao gồm “nguy cơ bệnh tim mạch hay đột quỵ có thể xảy ra sớm vào các tuần đầu tiên sử dụng NSAID, nguy cơ có thể tăng lên khi sử dụng NSAID lâu hơn, nguy cơ xuất hiện cao hơn ở liều dùng cao hơn”. Hơn nữa, các nhãn mác nên cho biết rằng nguy cơ không chỉ hạn chế đối với những người mắc bệnh tim và những bệnh nhân mắc bệnh tim có nguy cơ cao hơn. FDA cho biết không có đủ bằng chứng để quyết định liệu nguy cơ giống nhau cho tất cả các loại NSAIDs, cũng có nguy cơ gia tăng đối với bệnh suy tim khi kết hợp với các thuốc này. Các nguy cơ đối với NSAIDs theo toa bác sĩ lớn hơn bởivì liều dùng cao hơn và được kê đơn cho sử dụng hàng ngày, ngược lại NSAIDs tự mua được uống không liên tục và có liều dùng thấp hơn và do đó có nguy cơ thấp hơn, sự thay đổi này xảy ra khi hội đồng cố vấn xem xét các loại thuốc và những nguy cơ có thể xảy ra đối với bệnh tim mạch vào tháng 2/2014 và đưa ra lời khuyến cáo mạnh mẽ.
Bác sĩ Steven Nissen, Trưởng khoa tim mạch của Phòng khám bệnh chuyên khoa Cleveland (Cardiovascular Medicine at the Cleveland Clinic) đồng ý với bằng chứng rằng các loại thuốc này làm tăng nguy cơ bệnh tim và đột quỵ cho người dùng. Ông cho biết lời cảnh báo, mặc dù mơ hồ nhưng phải có bởi vì không có thông tin tốt để đưa cho người tiêu dùng hay bác sĩ một câu trả lời rõ ràng: “Các bệnh nhân cần biết gì, nếu bạn uống thuốc, ‘Nguy cơ gì cho bệnh tim?’ và điều đó chưa được biết.” Ông đổ lỗi điều này vào các loại thuốc được phê duyệt trước khi có các dữ liễu mạnh mẽ được yêu cầu bởi FDA. Ông Nissen nói trên CNN: “Văn bản được đưa ra trong một thời gian dài” (the writing has been on the wall for a long time), sau tất cả ông không lạ gì với những mối quan tâm này. Nghiên cứu của ông vào năm 2001 là nghiên cứu đầu tiên để tăng dấu hiệu nguy hiểm đối với Vioxx, một chất ức chế COX-2, được sản xuất bởi Merck, công ty đã đưa ra thị trường. Mặt khác, chất ức chế COX-2 khác có tên Bextra đã được thu hồi. 15 năm sau vẫn chưa có câu trả lời rõ ràng. “Chúng tôi không có bất kỳ dữ liệu tốt nào” (We don't have any good data), ông Nissen cho biết. Trong tìm kiếm về các dữ liệu khoa học vững chắc về các loại thuốc này và liệu có hay không các nguy cơ khác nhau giữa các loại thuốc, ông và nhóm đồng nghiệp đã theo dõi 24.000 bệnh nhân từ năm 2007 trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫn nhiên, những người tham gia nghiên cứu được chia vào 3 nhóm được điều trị với ibuprofrn, Celebrex hay naproxen. Các bệnh nhân hay các bác sĩ cũng không biết họ đã nhận loại thuốc nào, thử nghiệm về tính chính xác này được tài trợ bởi Pfizer và các kết quả dự kiến sẽ có trong năm tới.
 | | Cần có sự tư vấn của bác sĩ trước khi quyết định dùng thuốc giảm đau |
Bác sĩ nội khoa TS. Anna Steinberg đồng ý rằng cảnh báo của FDA là quá mơ hồ, cô cho biết các bác sĩ cũng tránh sử dụng NSAIDS đối với bệnh nhân bị suy tim sung huyết hay huyết áp cao. Đối với các bệnh nhân không có nguy cơ “tôi sẽ không nói với họ ngừng uống thuốc này” ( I am not going to tell them to stop taking these), cô cho biết thêm các thuốc thay thế dùng để giảm đau khác là acetaminophen được hạn chế và tin rằng FDA nên đợi cho đến khi họ có thể đưa ra hướng dẫn rõ ràng hơn. Trong khi chờ đợi, Nissen cho biết lời khuyên tốt nhất cho bệnh nhân là “hãy uống ở liều thấp nhất trong thời gian ít nhất để làm giảm các triêu chứng” (take these at the lowest dosages for the least amount of time that relieves symptoms), ông cho rằng mọi người không nên e sợ khi uống ibuprofen nhưng nếu bạn bị mắc bệnh tim bạn nên cẩn trọng hơn.
 | | Trụ sở chính của Cơ quan quản lý dược phẩm và thực phẩm Mỹ FDA |
FDA khuyên các bệnh nhân, những người bị khó thở, đau ngực, tê đột ngột hay ốm yếu, hay bị nói lắp đột ngột hãy đến khám bác sĩ ngay lập tức, các tác dụng phụ khác nên được báo cáo với cơ quan y tế.
|
TRANG CHỦ
