|
Thuốc kháng sinh giả hoặc kém chất lượng-vấn nạn tại các quốc gia đang phát triển
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ thuốc giả toàn cầu dao động từ 1 đến 50%. Mức độ ảnh hưởng đến sức khỏe và hậu quả về kinh tế do thuốc kém chất lượng gây ra thậm chí rất ít được báo cáo, dẫn chứng bằng tài liệu. Nghiên cứu hiện nay cho thấy kháng sinh là nhóm thuốc bị làm giả nhiều nhất, chiếm khoảng 28% lượng thuốc giả trên toàn cầu. WHO định nghĩa thuốc giả là những thuốc bị dán nhãn giả mạo một cách có chủ ý về nhận dạng thuốc và/ hay nguồn gốc thuốc. Thuật ngữ này có thể áp dụng cho cả tên biệt dươc và nhãn hiệu sản phẩm bao gồm những sản phẩm như sau: sản phẩm có thành phần đúng bị giả mạo nhãn hiệu, sản phẩm có thành phần không đúng với nhãn, sản phẩm không có thành phần dược chất (APIs), sản phẩm có hàm lượng thành phần thấp, hay sản phẩm có bao bì giả mạo. Thuốc kém chất lượng được xem như thuốc thật được sản xuất từ các công ty được cấp phép của cơ quan quản lý thuốc quốc gia nhưng không đạt bộ các tiêu chuẩn chất lượng của quốc gia đó.
Mặc dù, vấn nạn thuốc giả và thuốc kém chất lượng được nhiều người biết đến, nhưng mức độ nguy hiểm của vấn đề chưa được làm sáng tỏ bằng tài liệu một cách đầy đủ. Thuốc giả và thuốc kém chất lượng lưu hành nhiều nhất tại các khu vực khan hiếm nguồn thuốc vì thiếu sự quản lý giám sát của nhà nước. Trong một nỗ lực của Hội đồng Liên hiệp quốc nhằm nâng cao công tác Đội Bảo vệ Tiêu chuẩn Kỹ thuật hàng hóa về các thuốc kháng sinh dạng tiêm, chúng tôi thực hiện Lược sử nghiên cứu này để mô tả các chứng cứu hiện có về thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú cho trẻ bị bệnh nhiễm trùng dưới một tháng tuổi ở các khu vực kham hiếm nguồn thuốc mà TCYTTG đang quan tâm.
Vì công tác Cứu trợ hàng hóa của Liên hiệp quốc đang tập trung tại vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi, nên chúng tôi đã tập trung thực hiện Lược sử nghiên cứu này để làm sáng tỏ vấn đề thuốc giả và thuốc kém chất lượng tại châu Phi. Mục tiêu xác định vị trí các báo cáo và bằng chứng có mặt của thuốc kháng sinh giả và kém chất lượng tại các quốc gia ở châu Phi, nghiên cứu này tập trung vào các thuốc gentamicin, amoxcillin đường uống và benzylpenicillin. Phương pháp nghiên cứu Các chất kháng khuẩn” hay các thuốc kháng sinh hay gentamicin hay amoxicillin hay penicillin, cùng với giả mạo hay làm giả hay thuốc kém chất lượng, “dưới tiêu chuẩn” hay “chất lượng thấp” hay “đảm bảo chất lượng” hay “kiểm tra chất lượng”, “thị trường chợ đen”, châu Phi hay cận sa mạc Sahara, châu Phi”. Nghiên cứu nói đến nhiều cách viết tên thuốc (gentamicin và amoxycillin). Nguồn tài liệu trích dẫn từ PubMed, Google Scholar, World Health Organization website, phương tiện tìm kiếm Google và tiến hành từ 1994-2014. Kết quả nghiên cứu cho thấy nghiên cứu đưa ra nhiều bài báo về thuốc chống nhiễm trùng giả và kém chất lượng ở vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi như sau: · Thuốc kháng sinh giả/ kém chất lượng: 16 · Các vụ thuốc giả/ kém chất lượng hay các khuyến cáo chính sách (nói chung): 19 · Các quy trình phân tích (tất cả thuốc): 52 · Thuốc sốt rét, thuốc chống vi rút, thuốc chống lao giả/kém chất lượng và các thuốc khác: 30 Nghiên cứu hồi cứu chi tiết 16 bài báo khám phá các vụ thuốc kháng sinh giả/ kém chất lượng quan trọng. Đồng thời, cũng hồi cứu 19 bài báo đã phanh phui các vụ thuốc giả/ kém chất lượng nói chung, bao gồm một bài tóm tắt về 19 bài báo trên. Chúng tôi loại bỏ các bài báo chỉ nghiên cứu thuốc không nằm trong danh mục thuốc quan tâm của chúng tôi (thuốc sốt rét, thuốc kháng virus) hay các bài báo chỉ đơn thuần nói về quá trình phân tích chất lượng thuốc. Về mặt hạn chế, đây là tài liệu Lược sử nghiên cứu tóm tắt các thông tin có sẵn của vấn nạn này, vì thế người đọc phải ý thức rằng các nghiên cứu và báo cáo chúng tôi thu thập và hồi cứu có thể còn những hạn chế. Các hạn chế chính có thể là thiếu thông tin về thiết kế nghiên cứu, giải thích nguồn dữ liệu không đúng, phiếu thu thập mẫu không phù hợp và sử dụng sai quy trình phân tích. Các hạn chế khác xuất phát từ những hạn chế trên cũng xảy ra. Lược sử nghiên cứu có hệ thống về thuốc giả/ kém chất lượng Almuzaini và cộng sự (2013) thực hiện một lược sử nghiên cứu có hệ thống để tìm kiếm bằng chứng của thuốc kém chất lượng (thuật ngữ “poor quality” được tác giả định nghĩa như là thuốc giả hay thuốc kém chất lượng). Các tác giả đã tìm cơ sở dữ liệu y khoa đối với các bài báo xuất hiện từ giữa năm 1948 đến tháng 1/2013. Kết quả thu thập được 2363 nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn ban đầu, từ đó các tác giả sử dụng bộ 12 tiêu chuẩn đánh giá chất lượng. Kết quả có 15 nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chỉ ra trước đó (6 trong 12 tiêu chuẩn chất lượng trên). Thông qua bài hồi cứu này, các tác giả thấy rằng thuốc chống nhiễm trùng kém chất lượng lưu hành khắp châu Phi và châu Á và thuốc không có thành phần hoạt chất là vấn đề nổi cộm. Các tác giả lưu ý rằng chỉ có 2 nghiên cứu trong hồi cứu của họ nói về thuốc điều trị nhi khoa (siro và dạng hỗn dịch). 15 nghiên cứu gồm 866 mẫu thuốc được thu thập tại 16 quốc gia châu Phi và châu Á. Trong khi phần lớn các nghiên cứu là các thuốc sốt rét, amoxicillin có 4 nghiên cứu và benzylpenicillin có 1 nghiên cứu. Nơi mua thuốc của bệnh nhân tác động rất lớn đến tỷ lệ lưu hành của một loại thuốc giả. Phần trăm mẫu thuốc giả từ các đại lý không phép là 51% nhưng chỉ có 24% từ các đại lý có giấy phép (xem bảng 1). Trong 15 nghiên cứu đươc xác định, có 93% thuốc không đủ thành phần hoạt chất, 47% không có thành phần hoạt chất và 33% không đảm bảo độ hòa tan.
Hơn nữa, ý thức về chất lượng thuốc của người mua cũng là một vấn đề rất đáng ngại. Các tác giả đã tìm thấy một nghiên cứu từ Benign xác định rằng 86% số người được phỏng vấn cho rằng thuốc được mua từ các thị trường bất hợp pháp có chất lượng tốt. Nhóm tác giả kết luận rằng trong khi các thuốc chống nhiễm trùng được nghiên cứu phổ biến nhất là thuốc dạng viên, thì nghiên cứu tiếp theo cần thực hiện đối với các loại thuốc chống nhiễm trùng khác cũng như với các thuốc chống nhiễm trùng dành cho trẻ em. Bảng 1: Tỷ lệ thuốc giả thu thập tại các khuc vực khác nhau (theo Almuzaini T và đồng nghiệp)
Quốc gia | Đại lý có giấy phép (tư nhân và nhà nước) | Đại lý không giấy phép (chợ bình dân) | Tổng số mẫu | Số mẫu giả | Phần trăm mẫu giả | Tổng số mẫu | Số mẫu giả | Phần trăm mẫu giả | Cameroon, Ethiopia, Ghana, Tanzania | 240 | 64 | 26,6% | 27 | 12 | 44,4% | Madagascar, Senagal, Uganda | 144 | 41 | 28,4% | 53 | 23 | 43,4% | Campuchia | 38 | 22 | 58% | 133 | 100 | 75% | Myanamar | 215 | 34 | 16% | 23 | 20 | 87% | Gabon, Ghana, Kenya, Mali, Mozambique, Sudan, Zimbabwe | 229 | 52 | 23% | 136 | 37 | 27% | Tổng cộng | 866 | 213 | 24% | 372 | 192 | 51% |
|
Kelesidis và cộng sự (2007) thực hiện một nghiên cứu hồi cứu các bằng chứng khoa học có sẵn về thuốc kháng sinh giả/ hoặc kém chất lượng, đã khám phá nguyên nhân và sự lan rộng của vấn nạn, sau đó tổng hợp các loại thuốc kháng sinh báo cáo trước đó được cho là giả/ kém chất lượng. Nhóm tác giả thấy rằng khả năng ngăn chặn thuốc giả của một nước phụ thuộc rất lớn vào mức giàu có của nước đó và gần một phần ba các quốc gia thành viên của TCYTTG đều yếu kém về khả năng giám sát thuốc giả. Việc thiếu thực hành sản xuất tốt của ngành dược tại quốc gia đang phát là rất phổ biến vì cúp điện, thiếu điện và thiếu nước sinh hoạt. Hơn nữa, khí hậu nhiệt đới có thể gây ra những thách thức đối với quá trình bảo quản thuốc, mặt hàng cần được bảo quản nghiêm ngặt ở nhiệt độ và độ ẩm thích hợp. Theo nhóm tác giả, cho đến nay có rất ít nghiên cứu của ngành y về thuốc giả và thuốc kém chất lượng và đa số thông tin là từ các tài liệu hay báo chí không chính thống. Nhóm tác giả nhấn mạnh rằng khu vực Đông Nam Á và châu Phi là hai khu vực bị “dịch” trầm trọng bởi thuốc chống nhiễm trùng giả như penicilline và tetracycline.
Nhóm tác giả kết luận rằng thuốc chống nhiễm trùng giả/ kém chất lượng là vấn đề nghiêm trọng có thể gây ra hiệu quả điều trị ngược (thuốc mất hiệu lực và điều trị thất bại), làm tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn, gây độc cho cơ thể, gây tác dụng ngoại ý và tử vong. Hơn nữa, thầy thuốc và bệnh nhân mất niềm tin vào hiệu quả điều trị của thuốc chống nhiễm trùng. Để đấu tranh chống nạn thuốc nhiễm trùng giả/ kém chất lượng cần có sự hợp tác mang tầm quốc tế. Trong bài hồi cứu, nhóm tác giả mô tả số liệu trong bảng 2 (kết quả chỉ gồm các thuốc kháng sinh đạt tiêu chuẩn kỹ thuật thuốc kháng sinh dạng tiêm). Bảng 2: Đánh giá thuốc kháng sinh giả/kém chất lượng (trích dẫn từ Kelesidis T và đồng sự) Loại thuốc | Quốc gia | Đặc điểm của thuốc chống nhiễm trùng giả/kém chất lượng | Benzylpenicillin | Bắc Myanmar | Dán nhãn sai, hết hạn sử dụng, giảm hàm lượng các dược chất | Amoxicllin syrup | Nigeria | Giảm hàm lượng dược chất | Benzylpenicillin tiêm, Amoxcillin | Zimbabwe | Giảm hàm lượng dược chất | Amoxicillin | Nigeria, Thái Lan | Không có hoặc có rất ít hàm lượng dược chất | Amoxicillin dạng hỗn dịch | Nigeria | Thiếu hàm lượng dược chất |
|
Bảng 3: Quốc gia và đặc điểm các thuốc kháng sinh giả/kém chất lượng được báo cáo (trích dẫn từ Kelesidis T và đồng sự)
Loại kháng sinh | Quốc gia báo cáo | Đặc điểm của thuốc chống nhiễm trùng giả/kém chất lượng | Không có dược chất | Hàm lượng dược chất thấp | Dược chất sai | Nhãn mác sai | Penicillin | Campuchia, Madagascar, Brazil, bắc Myanmar | Madagascar, Brazil | Brazil, Bắc Myanmar | | Campuchia, bắc Myanmar | Amoxicillin | China, Nepal, India, Thái Lan, Sierra Leone, Nigeria, Cameroon, Guinea | Nepal, Sierra Leone, Cameroon, Nigeria, Thailand | Nigeria, Thái Lan | | Guinea |
|
Các nghiên cứu đơn quốc gia và đa quốc gia về thuốc kháng sinh giả/kém chất lượng Các nghiên cứu riêng lẻ từng quốc gia và nghiên cứu phối hợp giữa các quốc gia về thuốc kháng sinh giả/ kém chất lượng được xuất bản dùng trong nghiên cứu hồi cứu này được tóm tắt trong bảng 4 dưới đây. Bảng 4: Tóm tắt các nghiên cứu ở từng quốc gia và nghiên cứu phối hợp giữa các quốc gia
Tác giả | Kết quả | Thuốc | Quốc gia | Mbinze JK và cs., (2013) | - Các tác giả đã phát triển các phương pháp sắc ký lỏng để phát hiện và giám sát thuốc giả. - Kết quả giám sát, hai phần ba các loại thuốc không tuân thủ đúng các thông số như trên nhãn. | 16 loại kháng sinh và 3 loại thuốc ức chế vi khuẩn họ beta lactam | Công gô | Bate R và cs., (2012) | - Các tác giả đã điều tra chất lượng các thuốc chống nhiễm trùng bằng cách phân tích các chỉ tiêu chất lượng cơ bản và quốc gia sản xuất thuốc. - Hơn 4 năm, nhóm nhiên cứu đóng giả người mua thuốc đã thu được 2652 mẫu thuốc thiết yếu gồm thuốc sốt rét, thuốc lao và thuốc chống nhiễm khuẩn khác. - Nhóm tác giả kết luận những thuốc được phê chuẩn bởi một cơ quan quản lý chặt chẽ hay bởi chương trình tiền kiểm duyệt của TCYTTG có chất lượng cao hơn rất nhiều so với những thuốc không được phê chuẩn của các cơ quan trên. - Tuy nhiên, các tác giả cũng nhận thấy có sự khác biệt rất lớn về chất lượng giữa những thuốc được sản xuất tại các nhà máy đạt tiêu chuẩn TCYTTG ở Ấn Độ và các nhà máy đạt tiêu chuẩn TCYTTG Trung Quốc (tỷ lệ thuốc không đạt chất lượng ở Ấn độ là 2,39%, trong khi của Trung Quốc là 17,65%). - Nhữngnguyên nhân có thể làm cho thuốc không đạt chất lượng gồm khâu bảo quản trong quá trình vận chuyển kém, sản xuất kém, hay nguy cơ giả mạo thuốc chất lượng cao từ Trung Quốc (song, thuốc không đạt chất lượng mà chứa hàm lượng dược chất nhiều hơn trên nhãn thường không được xem là thuốc giả); - Các tác giả khuyến cáo rằng nước nào nhập khẩu thuốc được TCYTTG phê duyệt, đặc biệt là những thuốc xuất xứ từ Trung Quốc, phải đầu tư giám sát sau thị trường để xác định nguyên nhân gây thuốc không đạt chất lượng và tăng cường giám sát quá trình buôn bán và sử dụng; - Chú ý: khi bắt đầu thu thập 06/11 thành phố ở châu Phi, mục tiêu ban đầu của nghiên cứu là thuốc sốt rét, vì thế các mẫu từ các thành phố ở châu Phi thiên về thuốc sốt rét. Hơn nữa, chỉ rất ít thuốc kháng sinh được giám sát từ chương trình tiền kiểm của TCYTTG. - Những thuốc đó là: Amoxicllin + Clavulanic acid, viên 250 mg + 62,5 mg; Amoxicillin + Clavulanic acid, viên 500 mg + 125 mg; Azithromycin, viên 250 mg và 500 mg; Ceftriaxone, ống tiêm 1 g; Ciprofloxacin, viên 250 mg và 500 mg; Sulfadiazine, viên 500 mg]. | Thuốc kháng sinh, thuốc sốt rét và các thuốc chống lao. | Châu Phi (11 thành phố), Ấn Độ (3 thành phố), và 5 thành phố thu nhập trung bình (Sao Paulo, Moscow, Băng Kok, Istanbul và Bắc Kinh) | Onanuga A, Eboh D (2012) | - Nhóm tác giả thu thập 10 thương phẩm của ciprofloxacin và 7 thương phẩm của gentamicin dạng tiêm bán tại các hiệu thuốc và các chợ ở miền Nam Nigeria. - Các mẫu đều còn hạn sử dụng theo nhãn. - Các mẫu thương phẩm gentamicin được sản xuất tại Trung quốc và Ấn Độ. Sau khi phân tích thấy rằng 71% số thương phẩm gentamicin có hoạt tính kháng khuẩn thấp. - Mặc dù nguyên nhân không được xác định rõ nhưng nhóm tác giả cho rằng rất nhiều yếu tố gây giảm hoạt tính dược chất từ chất lượng dược chất đến điều kiện bảo quản kém. | Ciprofloxacin, Gentamicin | Nigeria | Patil DD và cs., (2012). | - Các tác giả thu thập 65 mẫu của 23 loại thuốc thông dụng tại Kho dược Trung ương Ấn Độ và các quầy dược. Kết quả phân tích cho thấy 50% mẫu thuốc (gồm amoxicillin và gentamicin) của các quầy thuốc nhà nước không đúng với thông tin ghi trên nhãn; - Nhóm nghiên cứu cho rằng các phân tích giám sát chất lượng cơ bản (kiểm tra cảm quan, độ tan rã và phản ứng màu) là các phép thử đơn giản nên được thực hiện ngay tại các bệnh viện nhà nước cấp tỉnh, những nơi phục vụ lượng lớn dân số. | 23 thuốc: Amoxicillin (viên nhộng), gentamicin và benzylpenicillin | Ấn Độ | Nair A và cs., (2011) | - Đánh giá 14 mẫu thuốc amoxicillin và amodiaquine thu thập tại 5 quầy thuốc hợp pháp ở Port Moresely, Papua New Guinea. - Nhóm nghiên cứu khẳng định rằng thuốc amoxicillin giả và kém chất lượng được tiêu thụ tại Port Morsely, Papua New Guinea. | Amoxicillin và Amodiaquine | Papua New Guinea | Seear M và cs., (2011). | - Nhóm nghiên cứu thu thập 300 mẫu của các thuốc artesunate, ciprofloxacin và rifampicin tại 100 đại lý ở Chennai, Ấn Độ. - Trong khi chỉ số chất lượng trung bình của nhóm thuốc ciprofloxacin xấp xỉ các tiêu chuẩn sản xuất, thì giá trị này của artesunate và rifampicin là thấp hơn các chỉ số chất lượng sản xuất được công nhận rộng rãi; - Tổng cộng có 43% số mẫu thấp hơn các tiêu chuẩn dược phẩm thông thường, tuy nhiên không mẫu nào chứa hàm lượng dược chất nhỏ hơn 50% so với công bố. - Tồn tại những bằng chứng tối thiểu để chứng minh cho các tuyên tố về sự thịnh hành thuốc giả. Các tác giả phát hiện chất lượng một số thuốc chống nhiễm trùng thấp hơn tiêu chuẩn (có thể vì sự phân hủy dược chất trong quá trình bảo quản hay do sản xuất không đạt chất lượng), không có bằng chứng nào của tội phạm làm giả thuốc. | Artesunate, Ciprofloxacin, Rifampicin | Ấn Độ | | | | | Okumura J và cs., (2010) | Năm 2007, nhóm nghiên cứu đã thu thập 254 mẫu amoxicillin, ampicillin, cephalexin và acetaminophen từ các đại lý dược ở Campuchia. Trong 254 mẫu, có 66 mẫu là amoxicillin. Kết quả nghiên cứu cho thấy hơn 90% viên nhộng amoxicillin 500 mg không đạt Quy chuẩn Dược điển Mỹ (USP) về phép thử hòa tan 30 TEST 1 (30 phép thử hoàn tan chỉ cho phép một phép thử không đạt). Nhiều mẫu đạt phép thử USP 28 và USP 30 TEST 2. Nhóm tác kết luận nhiều cơ quan kiểm tra muốn sử dụng phương pháp nghiêm ngặt nhất trong nhiều phương pháp có trong USP, đều này có thể dẫn đến tỷ lệ thuốc không đạt chất lượng cao. Họ khuyến cáo rằng cần xem xét kỹ lưỡng khi sử dụng các USP tại các nước đang phát triển và xây dựng một cuốn sổ tay hướng dẫn dễ sử dụng và chi tiết hơn để lựa chọn các phương pháp phân tích thích hợp. | Amoxicillin, ampicillin, cephalexin và acetaminophen | Campuchia | Muazul J và cs., (2010) | - Vì tái sử dụng các ống tiêm một lần tại các khu vực nghèo, nhóm tác giả đã thực hiện một nghiên cứu nhỏ về chất lượng vi sinh của các ống tiêm một lần sodium carbonate (NaHCO3), potassium chloride (KCl) và gentamicin được sử dụng lại tại các đơn vị cấp cứu nhi khoa của một bệnh viện thực hành ở Nigeria. - Mẫu gồm 3 ống tiêm NaHCO3 10ml, 3 ống tiêm KCl, và 9 ống tiêm gentamicin 3 ml. Các mẫu được bảo quản bằng cách cho vào túi vải cotton hay nhựa hoặc có thể không cho vào túi. - Tại các thời điểm 0, 8, 16, 24 và 48 giờ, hút 1 ml dịch tiêm khỏi mỗi ống mẫu và đem đi ủ. Sau 8 giờ lưu trữ, vi sinh bắt đầu phát triển ở các ống NaHCO3 và KCl, và sau 16 giờ ở ống gentamicin cũng bắt đầu nhiễm bẩn. - Nghiên cứu cho thấy khả năng nhiễm vi sinh của NaHCO3 > KCl > gentamicin. Các sinh vật nhiễm gồm nấm men, tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). Các nhà nghiên cứu cho rằng các ống tiêm đơn liều chỉ nên sử dụng một lần. | Sodium Bicarbonate, potassium chloride, gentamicin | Nigeria | Kyriacos S và cs., (2008) | - Đã khảo sát chất lượng thuốc amoxicillin viên nhộng và dạng hỗn dịch sản xuất và nhập khẩu tại các nước Arab. - Nhóm tác giả đã thu thâp 111 mẫu amoxicillin từ các hiệu thuốc. Kết quả có 56% viên nhộng và 8% mẫu dạng hỗn dịch không đạt các tiêu chuẩn USP. Sau 7 – 14 ngày, có 38% tổng số mẫu không đạt các tiêu chuẩn của dược điển. - Chỉ có một nhãn hiệu xuất xứ từ châu Âu đạt chuẩn, còn lại đều không đạt các tiêu chuẩn dược điển. | Amoxicillin viên nhộng và dạng hỗn dịch | Lebanon, Jordan, Ai Cập, Ả Rập Xê Út | Prazuck T và cs., (2002) | - Thử nghiệm chất lượng kháng sinh trong một nghiên cứu chuyên sâu về bệnh truyền nhiễm qua đường tình dục ở phía bắc Myanmar, các tác giả đã thu thập 21 mẫu của 9 loại kháng sinh khác nhau từ 5 nhà bán lẻ và 5 tổng đại lý ở Myitkyina. - Nhóm nhiên cứu thấy rằng 33% không chứa hàm lượng như công bố, 14% hết hạn dùng, 29% không ghi hạn sử dùng, và 5% không có bất kỳ thành phần hoạt chất nào. - Nhóm tác giả khuyến cáo rằng các chính sách y tế dựa trên các hướng dẫn điều trị quốc gia cần được giám sát nghiêm ngặt việc kiểm sát chất lượng thuốc. | 9 loại kháng sinh, gồm benzylpenicillin | Bắc Myanmar | Okeke IN và cs., (2001) | - Một nghiên cứu nhỏ gồm 5 mẫu ampicillin mua tại các điểm bào chế và phân phối thuốc khác nhau trong một thị trấn nhỏ ở Nigeria. - Đánh giá chất lượng các mẫu này bằng một nghiên cứu sinh khả dụng trong ống nghiệm. Kết quả nghiên cứu cho thấy viên nhộng ampicillin kém chất lượng được phân phối từ các nguồn hợp pháp lẫn bất hợp pháp. | Viên nhộng ampicillin | Nigeria | Taylor RB và cs., (2001) | - Nhóm tác giả đã thu thập 581 mẫu của 27 loại thuốc gồm thuốc sốt rét, thuốc kháng khuẩn và thuốc kháng lao tại 35 hiệu thuốc ở Lagos và Abuja. - 279 (48%) mẫu không tuân thủ dược điển. Các thuốc kháng sinh trong nghiên cứu có kết quả như sau: ·Xiro amoxicillin khô: 5 mẫu (chiếm 40% loại này) không đạt các chỉ tiêu chất lượng Dược điển Anh (BP). ·Viên nhộng amoxicillin: 32 mẫu (chiếm 25% loại này) không đạt các chỉ tiêu chất lượng Dược điển Anh. ·Benzylpenicillin dạng tiêm: 20 mẫu (chiếm 55% loại này) không đạt các thông số chỉ tiêu chất lượng Dược điển Anh. | 27 loại gồm thuốc sốt rét, thuốc lao và thuốc kháng khuẩn. Có 9 loại kháng khuẩn gồm amoxicillin và benzylpenicillin | Nigeria | Shakoor O và cs., (1997) | - Nhóm nghiên cứu đã thu thập 96 mẫu thuốc chloroquine (81 mẫu ở Nigeria và 15 mẫu ở Thailand), thuốc kháng khuẩn ở Nigeria và Thái Lan. - Các thuốc thu thập từ các hiệu thuốc và một số nhà bán lẻ khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy 36,5% (36% ở Nigeria và 40% ở Thái Lan) mẫu có chất lượng thấp so với giới hạn trong dược điển. - Phần lớn các mẫu thuốc kém chất lượng là của các nhà bán lẻ chui. - Việc giám sát chất lượng yếu kém trong quá trình sản xuất cũng gây hậu không kém như là sản xuất gian dối. - Thất bại điều trị và kháng thuốc có thể là hậu quả từ việc sử dụng thuốc kém chất lượng. | Chloroquine, amoxicillin (viên nhộng và dạng hỗn dịch, tetracyline, co-trimoxazole, ampiclox | Nigeria, Thái Lan |
|
Tóm tắt các nghiên cứu về thuốc kháng sinh chính Mặt dù thuốc sốt rét và thuốc kháng vi rút đã được quan tâm giám sát rất tốt, nhưng thuốc kháng sinh chưa được quan tâm nhiều và vẫn chiếm phần lớn thuốc giả/ kém chất lượng ở châu Phi và châu Á. Các thuốc nhóm beta-lactam, gồm penicilline và amoxcilline chiếm 50% thuốc kháng sinh giả. Các dạng thuốc bị làm giả phổ biến nhất là thuốc uống (70%), ngoài ra thuốc tiêm cũng chiếm 17%.
Tuy nhiên, rõ ràng là 3 loại kháng sinh quan tâm không đươc nghiên cứu giống nhau. Viên nhộng amoxicillin và xi rô được nghiên cứu kỹ hơn benzylpenicillin hay gentamicin dạng tiêm. Nghiên cứu cho thấy chất lượng kém là vấn đề chính của 3 loại kháng sinh trên, nghĩa là các thuốc này có thể là hết hạn sử dụng hay chứa các thành phần dược chất không đạt tiêu chuẩn chất lượng dược điển. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu không biết rõ nguyên nhân dẫn đến chất lượng kém là do sản xuất hay do quá trình bảo quản. Một số tác giả nhận thấy địa điểm mua bán là chỉ điểm quan trọng về chất lượng thuốc vì tỷ lệ thuốc không đạt chất lượng mua tại các đại lý không giấy phép cao hơn rất nhiều so với mua tại các đại lý có giấy phép. Một nghiên cứu về việc tái sử dụng ống tiêm gentamicin một lần trong điều trị khi khoa vì thiếu nguồn thuốc này. Cần đảm bảo các thuốc nhi khoa được phân phối rộng rãi để phòng ngừa tác hại sức khỏe nghiêm trọng vì nhiễm bẩn và các thành phần có thể gây độc khi sử dụng các thuốc người lớn để điều trị cho trẻ em. Các báo cáo truyền thông và tài liệu không chính thống Như nhiều tác giả của các bài báo đã đề cập ở trên, các nghiên cứu xa hơn cần được thực hiện vì nhiều thông tin về thuốc kháng sinh giả và kém chất lượng trong các báo cáo truyền thông và tài liệu không chính thống. Chúng tôi đưa ra một bài tổng quan sâu về các báo cáo truyền thông và tài liệu không chính thống liên quan đến các thuốc kháng sinh đang quan tâm. Vào tháng 11.2010, Hiệp hội An toàn Dược phẩm đã báo cáo cho biết 1.2 triệu ống gentamicin bị Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm (FDA) Tanzania bị tịch thu vì sửa nhãn mác, đây là một trong những điều kiện và hướng dẫn quan trọng nhất để phân biệt thuốc giả và thuốc thật. Nhiều lô thuốc tiêm bị tịch thu nhưng trước đó có khoảng 37.000 lọ đã tuồn vào thị trường chợ đen.
Chương trình nâng cao chất lượng thuốc của USP (Dược điển Mỹ) đã soạn thảo một danh sách các báo cáo truyền thông về về các vụ thuốc giả và thuốc kém chất lượng đang diễn ra tại các quốc gia được hỗ trợ của Cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ. Danh sách này nói đến vụ gentamicin được đề cập trước đó tại Tanzania, cũng như các báo cáo về thuốc giả/ kém chất lượng ở Kenya, Nigeria và Sierra Leone, Campuchia, India và Papua New Guinea và thuốc penicillin giả/ kém chất lượng ở Cameroon, Kenya và Cambodia. Một báo cáo ở Tây Phi từ Văn phòng Giám sát Dược phẩm và Tội phạm của Liên hiệp quốc cho thấy thuốc gentamicin dạng tiêm hết hạn sử dụng bị sửa ngày sử dụng ở Nigeria cũng như thuốc amoxicillin kém chất lượng (gồm viên nhộng và dạng hổn dịch) tìm thấy ở Guinea, Nigeria và Sierra Leone. Thông từ một tạp chí ở Nigeria về chuyên đề sản xuất bất hợp pháp, thuốc kém chất lượng và các sản phẩm thực phẩm nói về cái chết của một cô gái trong tháng 4.2012 và một cái chết tương tự trong tháng 01.2013 vì bị điều trị với liều 280 mg gentamicin, bất chấp liều này đã cấm ở Nigeria từ năm 2010. Chất lượng dược phẩm đang phân phối không chỉ là sự quan tâm của riêng các quốc gia đang phát triển. Ấn Độ là quốc gia cung cấp 40% lượng thuốc theo toa và không theo toa cho Mỹ, dưới sự giám sát kỹ lưỡng bởi Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ (FDA).
Năm 2004, một bài báo trên tạp chí New York Times mô tả những sai sót của một số công ty sản xuất Ấn Độ và trình bày chi tiết điều kiện sản xuất nghèo nàn tại một trong những công ty sản xuất dược lớn nhất ở Ấn Độ. Cơ quan FDA đã đưa ra lệnh cấm xuất khẩu đối với một số lô dược chất của các thuốc thông dụng sản xuất tại Ấn Độ, trong đó có kháng sinh Ciprofloxacine. TCYTTG ước tính có khoảng 20% thuốc sản xuất tại Ấn Độ là thuốc giả. Những vụ thuốc giả bị phát hiện là các vụ nghiêm trọng xảy ra ngay trong đất nước Ấn Độ. Như vụ năm 2013, gần 8000 người chết trong 5 năm tại các bang Jammu và Kashmir là liên quan đến một loại thuốc kháng sinh không chứa bất kỳ hoạt chất amoxicillin nào, mà đáng lẽ ra phải chứa 500 mg. Môt cuộc điều tra độc lập về Ceftriaxone sodium, cũng tại 2 bang Jammu và Kashmir, cho thấy nguyên liệu thuốc dạng hạt này là rất nguy hiểm. Gentamicin giả và kém chất lượng cũng đã gây thiệt hại ở Mỹ. Từ năm 1989-1994, getamicin đã làm 49 người chết và gây ra những chứng bệnh nghiêm trọng cho hàng trăm người trên toàn nước Mỹ. Một kẻ buôn bán API (dược chất) với các nhà sản xuất Mỹ đã mua dược liệu giá thấp từ các cơ sở không được sự kiểm duyệt của FDA ở Trung Quốc, sau đó các nguyên liệu này được dán nhãn lại để giả mạo thành sản phẩm của một cơ sở có kiểm duyệt FDA. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật (CDC) báo cáo rằng sự thiệt hại có khả năng là do một độc tố trong thuốc gentamicin. Một cuộc điều tra lượng lớn gentamicin tại Đức và Mỹ cho thấy độ nhiễm bẩn của các dược chất là khác nhau ở từng cơ sở sản xuất nhân tư. Kết quả của nghiên cứu cho thấy rằng các cơ sở sản xuất tư nhân này đã pha trộn nguyên liệu mua từ các nguồn chui. Các nghiên cứu khác từ tài liệu chính thống Lược sử nghiên cứu tiết lộ rằng có nhiều yếu tố góp phần gây ra sự tràn ngập thuốc giả và thuốc kém chất lượng. Về phần thuốc giả, giá cả cao và khan hiếm nguồn thuốc đóng vai trò chính tạo ra sự xâm nhập thuốc giả vào thị trường cũng như do sự lớn mạnh của tự do thương mại quốc tế, luật dược không theo kịp thực tế và sự phức tạp của chuỗi cung ứng thuốc. Thuốc kém chất lượng do nhiều yếu tố gồm sản xuất yếu kém, bảo quản không đúng qui trình và xem nhẹ hạn sử dụng. Trong khi chương trình giám sát chất lượng ban đầu của TCYTTG là rất quan trọng, thì các nhà tài trợ thuốc cũng nên đưa ra các yêu cầu chất lượng rõ ràng hơn đối với các khu vực có cơ chế quản lý lỏng lẻo và người mua nên yêu cầu nhà sản xuất và nhà phân phối phải tuân theo các tiêu chuẩn chất lượng thuốc quốc tế. Cần thực hiện một đề nghị xa hơn là việc tăng nguồn cung cấp các thuốc giá rẻ hay thuốc miễn phí dùng để điều trị các các bệnh chính yếu sẽ giảm động cơ sản xuất/ buôn bán thuốc giả vì tiền.
Sự quan trọng nữa trong các nỗ lực làm giảm thịnh hành thuốc giả và thuốc kém chất lượng là phát triển các phương tiện phân tích chính xác và chi phí thấp mà có thể sử dụng dễ dàng tại các khu vực nghèo. Gần đây, FDA đang thử nghiệm sử dụng thiết bị cầm tay xác định thuốc sốt rét giả và kém chất lượng. Tại thời điểm này, người ta chưa biết thiết bị này có thể sử dụng để kiểm tra chất lượng các thuốc khác hay không. Viện Y học Mỹ nhận ra vấn đề nghiêm trọng mà thuốc giả và kém chất lượng gây nên trên toàn cầu. Trong cuốn sách của Viện này có tiêu đề Ngăn chặn vấn nạn thuốc giả và thuốc kém chất lượng, Viện Y học đã phát thảo nhiều phương pháp để các nước có thể giải quyết vấn nạn này. Khả năng sản xuất thuốc giả của bọn tội phạm ngày càng tinh vi hơn, vì thế các quốc gia cần khẩn trương làm hết khả năng để xây dựng các phòng thí nghiệm hiện đại phục vụ kiểm tra giám sát chất lượng thuốc, không chỉ đối với các thuốc sản xuất tại địa phương mà cho các thuốc nhập khẩu hoặc thuốc tài trợ nhằm đảm bảo các thuốc này đạt các tiêu chuẩn chất lượng quốc gia lẫn quốc tế. Bọn tội phạm sản xuất thuốc giả ngày càng tinh vi, vì thế cần cấp bách nổ lực hết sức xây dựng các phòng thí nghiệm hiện đại phục vụ giám sát kiểm tra chất lượng thuốc cho cả thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu hay tài trợ để đảm bảo các thuốc này đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng quốc gia và quốc tế. Viện Y học Mỹ khuyến cáo một số kỹ thuật phân tích thuốc như sau: phân tích cảm quan sản phẩm và bao bì; kiểm tra các tính chất lý tính như độ tan rã, quang phổ phản xạ và chỉ số khúc xạ; phân tích hóa học gồm kỹ thuật soi màu và đo độ hòa tan; kỹ thuật sắc ký, các kỹ thuật quang phổ, phân tích sắc ký khối phổ. Tuy nhiên, Viện Y học cũng nhận thấy các rào cản về chi phí, tập huấn và trang thiết bị để thực hiện các phép phân tích như thế tại các quốc gia đang phát triển. Các khuyến cáo như sử dụng các phòng thí nghiệm di động, bộ Kit MiniLab của dự án Global Pharma Health Fund (GPHF) và sự tham gia của các nhóm khách hàng thạo tin chỉ là những thành phần nhỏ trong kế hoạch rộng lớn của Viện Y học để xác định thuốc giả và thuốc kém chất lượng tại các khu vực khan hiếm nguồn thuốc. Kết luận Như đã nói trên, thuốc kháng sinh là một trong những loại thuốc bị làm giả nhiều nhất và chiếm khoảng 28% lượng thuốc giả toàn cầu. Trong đó, nhóm thuốc họ beta-lactam, gồm penicillin và amoxicilline, chiếm khoảng 50% lượng thuốc kháng sinh giả. Mặc dù châu Phi và châu Á chiếm 72% dân số thế giới, nhưng chỉ tiêu thụ 10,6% lượng thuốc toàn cầu. Tuy vậy, lượng thuốc giả và kém chất lượng xâm nhập vào các khu vực này là cao hơn nhiều so với tỷ lệ dân số. Trong khi các nguồn lực hạn chế đầu tư xây dựng chính sách điều trị tốt nhất, cải thiện quá trình chẩn đoán và cung cấp thuốc điều trị, thì các chiến lược này bị giảm hiệu quả đáng kể vì chất lượng thuốc có sẵn rất kém. Thuốc giả và thuốc kém chất lượng có thể gây ra hậu quả điều trị ngược, phát triển hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn, gây độc cơ thể, tác dụng không mong muốn và gây chết người, làm cho thầy thuốc và bệnh nhân không những mất niềm tin vào công tác điều trị mà còn cả hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Mặt dù có các nỗ lực giám sát, nhưng rõ ràng thuốc giả và thuốc kém chất lượng vẫn là một mối quan tâm lớn. Như Bates và đồng nghiệp nói đến, thuốc kém chất lượng từ các công ty sản xuất hợp pháp vẫn cung cấp cho thị trường số lượng tương đối lớn ngay cả khi có các phương pháp đảm bảo chất lượng nghiêm ngặt như của chương trình giảm sát chất lượng TCYTTG. Mặc dù FDA đã thực hiện các bước xa hơn để giải quyết hậu quả của gentamycine ở Mỹ từ năm 1989-1994, nhưng cần chú ý rằng nguyên liệu thuốc kém chất lượng rất dễ dàng xâm nhập vào hệ thống sản xuất dược phẩm của Mỹ mặc dù có sự giám sát rất chặt chẽ từ chính quyền. Hệ thống giám sát pháp luật về dược tại các nước đang phát triển càng yếu kém thì hiệu quả kiểm sát chất lượng thuốc kháng sinh tại các thị trường này càng thấp. Cần nhớ rằng có thể có những hạn chế của các nghiên cứu và báo cáo được khảo sát, lược sử nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng thuốc amoxicilline giả là khá phổ biến, trong khi nghiên cứu điều tra tình trạng thuốc gentamicine và penicilline thì ít hơn. Hơn nữa, các nghiên cứu ít hoặc không có xem xét nào về các thuốc nhi khoa. Ở những nơi có nghiên cứu thuốc gentamicine, chúng tôi thấy rằng vấn chất lượng thuốc xảy ra ở hầu hết các khu vực phức tạp, gồm thuốc giả mạo, thuốc hết hạn và dược chất kém chất lượng. Vì nhiều vụ kháng sinh giả và kém chất lượng được phát hiện, chúng ta cần thực hiện các nghiên cứu sâu hơn với các phương pháp phù hợp, đặc biệt là sự có mặt khắc nơi của nhiều thuốc kháng sinh đang quan tâm và cụ thể là các thuốc nhi khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.World Health Organization (WHO). Counterfeit Drugs: Guidelines for the development of Measures to Combat Counterfeit Drugs. WHO/EDM/QMS/99.1. Geneva: WHO; 1999. Available at: http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_EDM_QSM_99.1.pdf. 2.WHO. What are Substandard Medicine? Available at: http://www.who.int/medicines/services/couterfeit/faqs/06/en/. Accessed February 12, 2014) 3.Newton PN, Green MD, Fernandez FM, Day NPH, White NJ. Counterfeit anti-infective drugs. Lancet Infectious Diseases. 2006 September; 6(9):602-613. 4.Delepierre A, Gayot A, Carpentier A. Update on counterfeit antibiotics worldwide; Public health risks. Médecine et Maladies Infectieuses. 2012;42(6):247-255. 5.Almuzaini T, Choonara I, Sammons H. Substandard and counterfeit medicines: a systematic review of the literature. BMJ Open. 2013;3:e002923. 6.Kelesidis T, Kelesidis I, Rafailidis PI, Falagas ME. Counterfeit or substandard antimicrobial drugs: a review of the scientific evidence. J Antimicrob Chemother. 2007;60(2):214-36. 7.Mbinze JK, Dispas A, Lebrun P, et al. Application of an innovative design space optimization strategy to the development of LC methods for the simultaneous screening of antibiotics to combat poor quality medicines. J Pharm Biomed Anal. 2013;85:83-92. 8.Bate R, Mooney L, Hess K, Milligan J, Attaran A. Anti-infective medicine quality: analysis of basic product quality by approval status and country of manufacture. Research and Reports in Tropical Medicine. 2012;3:57-61. 9.Onanuga A, Eboh D. Biological activities of ciprofloxacin tablets and gentamicin injections commonly used in Nigeria. J Pharm Biomed Sci. 2012;14(13). 10.Patil DD, Pandit VS, Pore SM, Chavan CS. Fighting counterfeit and substandard drugs at periphery: the utility of basic quality control tests. Pharmacie Globale 2012;3(5). 11.Nair A, Strauch S, Lauwo J, Jahnke RW, Dressman J. Are counterfeit or substandard anti-infective products the cause of treatment failure in Papua New Guinea? J Pharm Sci. 2011;100(11):5059-5068. 12.Seear M, Gandhi D, Carr R, Dayal A, Raghavan D, Sharma N. The need for better data about counterfeit drugs in developing countries: a proposed standard research methodology tested in Chennai, India. J Clin Pharm Ther. 2011;36(4):488-495. 13.Okumura J, Taga M, Tey S, Kataoka Y, Nam N, Kimura K. High failure rate of the dissolution tests for 500-mg amoxicillin capsules sold in Cambodia: is it because of the product or the test method? Trop Med Int Health. 2010;15(11):1340-1346. 14.Muazul J, Adamul A, Egwim O, Duru C. Microbiological quality of remnants of some injections used in paediatric ward of a tertiary hospital in Nigeria. Der Pharmacia Lettr. 2010;2(2):1‒5. 15.Kyriacos S, Mroueh M, Chahine RP, Khouzam O. Quality of amoxicillin formulations in some Arab countries. J Clin Pharm Ther. 2008;33(4):375‒379. 16.Prazuck T, Falconi I, Morineau G, Bricard-Pacaud V, Lecomte A, Ballereau F. Quality control of antibiotics before the implementation of an STD program in Northern Myanmar. Sex Transm Dis. 2002;29(11):624‒627 17.Okeke IN, Lamikanra A. Quality and bioavailability of ampicillin capsules dispensed in a Nigerian semi-urban community. Afr J Med Sci. 2001;30(1-2):47-51. 18.Taylor RB, Shakoor O, Behrens RH, et al. Pharmacopeial quality of drugs supplied by Nigerian pharmacies. Lancet. 2001;357(9272):1933-1936. 19.Shakoor O, Taylor RB, Behrens RH. Assessment of the incidence of substandard drugs in developing countries. Tropical Medicine and International Health. 1997;2(9):839-845. 20.Partnership for Safe Medicines. Fake drugs imported in Tanzania. Available at: http://www.safemedicines.org/2010/12/fake-drugs-impounded-in-tanzania-90.html. Accessed February 18, 2014. 21.United States Pharmacopeial Convention. Media Reports on Medicine Quality: Focusing on USAID-Assisted Countries. February 2013. Available at: http://www.usp.org/sites/default/files/usp_pdf/EN/PQM/pqm-mediareports.pdf.Accessed February 19, 2014. 22.UN Office on Drugs and Crime. Transnational Trafficking and the Rule of Law in West Africa: A Threat Assessment. July 2009. Available at: http://www.wacommissionondrugs.org/wp-content/uploads/2013/05/Unodcthreat assessment-2009.pdf. Accessed February 19, 2014. 23.The Daily Trust. Nigeria: Nigerians Consume N8 Billion Worth of Packaged Water Daily. Available at: http://allafrica.com/stories/201304301005.html. Accessed February 19, 2014. 24.Harris G. Medicines made in India set off safety worries. The New York Times. February 14, 2014. Available at: http://www.nytimes.com/2014/02/15/world/asia/medicines-made-in-india-set-off-safety-worries.html. Accessed February 19, 2014. 25.WHO. Counterfeit Medicines. Available at: http://www.who.int/medicines/services/counterfeit/impact/ Accessed February 21, 2014. 26.Wani R. Valley Falls Prey to Deadly Spurious Drugs. Tehlka. April 27, 2013. Available at: http://www.tehelka.com/valley-falls-prey-to-deadly-spurious-drugs. Accessed February 19, 2014. 27.Population Services International (PSI). Media Reports on Pharmaceutical Counterfeiting. Available at: http://www.psi-inc.org/reports.pdf. Accessed February 18, 2014. 28.United States Congress Committee on Commerce. Committee’s Investigation on FDA’s Activities Relating to Counterfeit Bulk Drugs [information request from Commerce Committee Chair to FDA Commissioner]. May 8, 2000. 29.Pew Health Group. After Heparin: Protecting Consumers from the Risks of Substandard and Counterfeit Drugs. 2011. Available at: 30.http://www.pewtrusts.org/uploadedFiles/wwwpewtrustsorg/Reports/Health/Pew_Heparin_Final_HR.pdf. Accessed February 18, 2014. 31.Alfadl AA, Hassali MA, Ibrahim MI. Counterfeit drug demand: perceptions of policy makers and community pharmacists in Sudan. Res Social Adm Pharm. 2013;9(3):302-310. 32.Bansal D, Malla S, Gudala K, Tiwari P. Anti-counterfeit technologies: a pharmaceutical industry perspective. Sci Pharm. 2013;81(1):1-13. 33.Tremblay M. Medicines counterfeiting is a complex problem: a review of key challenges across the supply chain. Curr Drug Saf. 2013;8(1):43-55. 34.Caudron JM, Ford N, Henkens M, Mace C, Kiddle-Monroe R, Pinel J. Substandard medicines in resourcepoor settings: a problem that can no longer be ignored. Trop Med Int Health. 2008;13(8):1062-1072. 35.Buckley GJ, Gostin LO, Editors; Committee on Understanding the Global Public Health Implications of Substandard, Falsified, and Counterfeit Medical Products; Board on Global Health; Institute of Medicine. Countering the Problem of Falsified and Substandard Drugs.Washington, DC: The National Academies Press; 2013. 36.Nsimba SE. Problems associated with substandard and counterfeit drugs in developing countries: a review article on global implications of counterfeit drugs in the era of antiretroviral (ARVs) drugs in a free market economy. East Afr J Public Health. 2008;5(3):205-210.
|
TRANG CHỦ
