Hoạt tính chống sốt rét và cơ chế tác động của hai loại thuốc 4-Aminoquinoline mới chống lại KSTSR kháng chloroquine
Nhóm tác giả gồm Anna Caroline Campos Aguiar, Raquel de Meneses Santos, Flávio Júnior Barbosa Figueiredo, Wilian Augusto Cortopassi, André Silva Pimentel, Tanos Celmar Costa França, Mario Roberto Meneghetti, Antoniana Ursine Krettli cùng nghiên cứu và đăng tải trên tạp chí PLoS one. 2012; 7(5): e37259. doi: 10.1371/journal.pone.0037259 cho biết có hai loại thuốc mới nhóm 4-aminoquinolein chống lại loại KSTSR đã kháng với thuốc chloroquine (CQ). Chloroquine (CQ) là một loại thuốc sốt rét hiệu quả với hồ sơ dược học tương đối an toàn. Tuy nhiên, CQ từ lâu đã không còn sử dụng để điều trị các BNSR nhiễm P. falciparum do sự xuất hiện và lan rộng của chủng KSTSR kháng thuốc CQ do P. falciparum và cũng được báo cáo đối với P. vivax. Dù đã kháng với CQ, các ứng cử viên thuốc mới dựa trên cấu trúc của CQ vẫn tiếp tục khuyến cáo như các công trình nghiên cứu đang tiến hành. Một đồng phân hay analog của CQ được tổng hợp như monoquinoline (MAQ) và so sánh với chất tổng hợp trước đây Bisquinoline (BAQ), cả hai được thử nghiệm chống lại P. falciparum trên điều kiện in vitro và chống lại P. berghei trên chuột, rồi được đánh giá trên in vitro để đánh giá tính độc tế bào và khả năng ức chế hình thành hemozoin.
Sự tương tác của chúng với lượng tồn lưu hiện có trong vị trí gắn kết NADH của P falciparum lactate dehydrogenase được đánh giá qua phân tích phần mềm đầu vào (docking analysis software). Cả hai hợp chất đều có hoạt tính trong khoảng nanomolar được đánh giá thông qua test HRP2 và hypoxanthine. Các dẫn chất MAQ và BAQ không độc và cả hai hợp chất ức chế sự hình thành hemozoin đáng kể, trong phương thức lệ thuộc liều. MAQ có chỉ số lựa chọn cao hơn BAQ và cả hai hợp chất ức chế PfLDH yếu, như kết quả báo cáo đối với CQ trước đây. Cả hai CQ analogues cho thấy là các phân tử đầy hứa hẹn dường như tác động trong một điểm cốt yếu đối với KSTSR, ức chế hình thành hemozoin.
Xác định kháng với CQ: Thời gian tái hiện và nồng độ thuốc trong máu toàn phần
Nhóm tác giả gồm Baird JK, Leksana B, Masbar S, Fryauff DJ, Sutanihardja MA, Suradi, Wignall FS, Hoffman SL nghiên cứu tại Đơn vị nghiên cứu y học Hải quân Mỹ (U.S. Naval Medical Research Unit No. 2, Jakarta, Indonesia) đã cùng nghiên cứu và đẳng tải trên tạp chí Am J Trop Med Hyg. 1997 Jun;56(6):621-6. Kết quả nghiên cứu đã cho biết để phát triển tiêu chuẩn phát hiện hay chẩn đoán kháng CQ sử dụng in vivo test, các nhà khoa học đã ấn bản các hồ sơ thử nghiệm lâm sàng sớm về quinine và chloroquine điều trị Plasmodium vivax. Các dữu liệu này thiết lập thời gian tái phát (relapse) của P. vivax với các thuốc này. Cơn tái phát đầu tiên xảy ra sau 17 ngày kể từ khi cho thuốc đầu tiên và ba ngày sau khi kết thúc liệu pháp quinine. Số ngày trung bình tái phát là day 23 và 59% số bệnh nhân tái phát vào ngày D30 (n = 333). Ngược lại, không có tái phát xảy ra cho đến ngày D36 sau khi điều trị CQ (n = 256). Dữ liệu từ la bô có thể giúp giải thích sự khác biệt này; trong số 91 bệnh nhân người Indonesia mắc sốt rét, nồng độ CQ và desethylchloroquine (DCQ) trong máu toàn phần trung bình là 141 ng/ml (95% CI = 115-167) vào D28 sau khi khởi đầu điều trị liệu pháp chuẩn (25 mg base/kg trong vòng 48 giờ). Do vậy, thuốc CQ còn kéo dài trong máu ít nhất 28 ngày sau khi khởi đầu điều trị chuẩn đủ để loại trừ chủng P. vivax ít nhất ở nồng độ đó. Do đó, một sự có mặt KSTSR P. vivax trong máu tái xuất hiện trong vòng 28 ngày sau khi hoàn tất liệu trình điều trị CQ chỉ ra kháng thuốc. Nếu sự tái xuất hiện xảy ra trước D16, hầu như chắc chắn là tái phát sớm (recrudescence) và giữa ngày D17 với D28, có thể hoặc là tái phát sớm (recrudescence) hoặc là tái phát xa (relapse) do KSTSR kháng CQ. Sự tái xuất hiện sau ngày D28 có thể là tái phát xa bởi chủng P. vivax.
Bằng chứng về cơ chế khác nhau của kháng CQ trên hai loài Plasmodium gây SR ở người
Nhóm tác giả gồm Nomura T, Carlton JM, Baird JK, del Portillo HA, Fryauff DJ, Rathore D, Fidock DA, Su X, Collins WE, McCutchan TF, Wootton JC, Wellems TE đăng tải trên tạp chí J Infect Dis. 2001 Jun 1;183(11):1653-61. về kết quả công trình trên thực hiện tại phòng thí nghiệm bệnh ký sinh trùng, Viện Dị ứng và bệnh truyền nhiễm quốc gia, Bethesda, 20892-0425, USA.
Kết quả cho biết sốt rét Plasmodium vivax kháng với CQ được báo cáo đầu tiên cách nay 12 năm và gần 30 năm sau nhận ra P. falciparum kháng CQ. Giờ đây, mất hiệu lực CQ đã cho thấy một vấn đề nghiêm trọng trong khâu sự phòng và điều trị bệnh này. Sự đột biến trong protein không bào tiêu hóa đã được mã hóa bởi một 13-exon gene, pfcrt chỉ ra gần đây về vai trò trung tâm đối với kháng thuốc CQ của P. falciparum. Có sự đột biến hay không trong pfcrt orthologues của các loài Plasmodium khác liên quan đến kháng CQ vẫn còn là câu hỏi mở. Báo cáo này mô tả pfcrt homologues từ P. vivax, P. knowlesi, P. berghei và Dictyostelium discoideum. Synteny giữa các gen P. falciparum và P. vivax đã được chỉ ra. Tuy nhiên, một nghiên cứu trên các phân lập bệnh nhân và các dòng (line) thích nghi với khỉ cho thấy không có mối liên quan nào trên in vivo CQR và đột biến codon trong gen của P. vivax. Đây là bằng chứng mà các dữ kiện phân tử về kháng CQ do P. vivax khác với trên P. falciparum.
Truy tìm kháng thuốc với P. vivax
Vì các nổ lực điều trị P. falciparum ngày một thành công, tỷ lệ số ca P. vivax có thể gia tăng. Dự án Atlas về sốt rét (The Malaria Atlas Project_MAP) ước tính khoảng 2.85 tỷ người có nguy cơ nhiễm bệnh vào năm 2009. Trong khi chúng ta cho rằng tính nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhẹ hơn so với P. falciparum, thì P. vivax lại là nguồn có tỷ lệ mắc bệnh đáng kể, đặc biệt trong só ca phụ nữ và trẻ em tại các cộng đồng nghèo, với ước tính chi phí màn hàng năm khoảng 1.4 - 4 tỷ USD. Dù gánh nặng bệnh tật kinh khủng, ít hơn 3.1% ngân sách toàn cầu cho nghiên cứu sốt rét do P vivax trong ba năm 2007 - 2009.
Ngược lại, các quốc gia lưu hành sốt rét coa nhất đã dùng liêu pháp Artemisinin Combination Therapies (ACTs) để làm giảm nguy cơ chủng P falciparum đa kháng thuốc, CQ vẫn là lựa chọn đầu tay trong điều trị P vivax tại hầu hết các nơi trên thế giới. Tiếp cận này bị đe dọa do sự xuất hiện và lan rộng bởi các chủng KSTSR kháng CQ báo cáo cách nay khoảng 20 năm ở Papua New Guinea. Giờ đây, có bằng chứngcho thấy hiệu lực CQ chống lại P. vivax đang giảm tại nhiều vùng SRLH, tỷ lẹ phần trăm cao nhất của KSTSR kháng tìm thấy trên các đảo New Guinea. Không giống như P. falciparum, thì P. vivax có thể ngủ tồn tại trong gan bệnh nhân và có khả năng tái hoạt và khởi động lại nhiễm trùng tái xuất hiện KSTSR trong máu từ vài tuần đến vài tháng sau khi điều trị. Chính chu kỳ phát triển của KSTSR phức tạp này đã khiến cho khó phân biệt tái phát (relapse) với kháng thuốc xuất hiện. Một số nhóm nghiên cứu gồm các thành viên hội đồng WWARN Scientific Advisory Committee như TS. Marcelo Urbano Ferreira từ Viện Ciencias Biomedicas tại São Paulo, Brazil đang cùng nhau xác định các marker phân tử để phân biệt các chủng P. vivax. TS. Ferreira hiện đang chuẩn hóa các chỉ điểm phân tử để giúp các thầy thuốc xác định tái phát sớm (recrudescences) do P. vivax với thất bại điều trị, điều này biểu hiện các kiểu gen ký sinh trùng giống nhau trong lần nhiễm tiên phát. Sự khác biệt từ ký sinh trùng relapses hay tái nhiễm, có thể do hoặc kiểu gen ký sinh trùng giống nhau hoặc khác nhau.
Giáo sư Ric Price, trưởng đơn vị WWARN’s Clinical Scientific Group, nhấn mạnh tầm quan trọng của hệ thống cảnh báo sơm: Trong những năm 1990, sử dụng các công cụ thô sơ để xác định kháng P. falciparum – các nghiên cứu lâm sàng với thời gian theo dõi ngắn và không có phâ n tích về mặt phân tử - dẫn đến trì hoãn đáng kể trước khi nhận ra kháng CQ. WWARN có kế hoạch một tiếp cận chuẩn để chia sẻ và phân tích các dữ liệu lâm sàng về nghiên cứu P. falciparum. Các thách thức trong việc xác định kháng thuốc do P. vivax tương tự nhưng đòi hỏi sự thích nghi với sinh học của KSTSR. Giáo sư Price và TS. Ferreira, cùng với các nhà khoa học về lĩnh vực này giờ đây đang phát triển một đề cương và phân tích hiệu lực tự động để tạo ra một bản đồ toàn cầu về kháng thuốc do P. vivax trên nền của WWARN Explorer.
“Trong 60 năm qua, ít hơn 15% số thử nghiệm ấn bản đánh giá hiệu lực của thuốc đối với P. vivax. Giờ đây điều cần thiết là các nhà nghiên cứu cần tìm hiểu khoảng trống này. Cộng đồng sốt rét đang cần đến các thách thức. Kháng thuốc CQ mức độ cao trình bày đã đưa đến một số quốc gia phải thay đổi chính sách thuốc sang khuyến cáo dùng ACTs cho cả sốt rét P. falciparum và P. vivax. Tổng số 12 quốc gia trong mạng lưới loại trừ sốt rét châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific Malaria Elimination Network_APMEN) đã xác định P. vivax như một trong những thách thức lớn nhất để loại trừ sốt rét. WWARN đang làm việc cùng với APMEN để hỗ trợ các nghiên cứu đưa ra các bằng chứng tốt hơn để tối ưu hóa việc điều trị sốt rét P. vivax.
WWARN gần đây được tiếp sức thêm Lígia Gonçalves như liên lạc giữa các nhà khoa học châu Mỹ La tinh (Liaison Scientist for Latin America), làm cho mọi người ngày càng chú ý hơn vào vùng này. Dựa vào São Paulo với TS. Ferreira, TS. Gonçalves sẽ cùng hợp tác về các hoạt động trong WWARN trong vùng, gồm có một điểm nóng tại P. vivax tại Western Amazon, hầu hết là Brazil nhưng mở rộng sang phần Peru, Colombia và Venezuela. Người ta có thể cho rằng thể sốt rét thông thường nhất có chu kỳ sinh học độc đáo nhất, P. vivax có tiềm năng là một trong những thách thức đáng sợ nhất trong công tác loại trừ sốt rét. Với sự phối hợp toàn cầu, WWARN đang xay dựng các nguồn lực cần thiết và công cụ quan trọng để xác định cũng như truy tìm SR kháng thuốc do P. vivax.
Plasmodium vivax có thật sự kháng với chloroquine không?
Lần đầu tiên, nhóm tác giả gồm K.H. Rieckmann, D.R. Davis, D.C. Hutton cùng cộng sự nghiên cứu và công bố trên tạp chí The Lancet, Volume 334, Issue 8673, trang 1183 - 1184. doi:10.1016/S0140-6736 (89) 91792-3 với câu hỏi liệu Plasmodium vivax kháng với chloroquine? Từ một theo dõi điều trị trên hai người lính được điều trị dự phòng với chloroquine base liều 300 mg mỗi tuần trong hàng tuần để phòng sốt rét khi họ trở về Úc từ khi đi lính Papua New Guinea nhưng không thể bảo vệ họ chống lại sốt rét do Plasmodium vivax. Cả hai có triệu chứng và có KSTSR trong máu dù nồng độ thuốc CQ trong huyết tương cao hơn đáng kể so với nồng độ đủ ức chế P. vivax. Ký sinh trùng trong máu không được làm sạch sau khi một trong hai bệnh nhân điều trị 600 mg chloroquine base. Kết quả này cho thấy sự xuất hiện chủng P. vivax biểu hiện giảm tính nhạy với CQ.
Hiệu lực điều trị của CQ trong điều trị P. vivax ở quận Halaba, Nam Ethiopia
Nhóm tác giả Tsige Ketema, Kefelegn Getahun và Ketema Bacha đăng tải công trình nghiên cứu của mình trênParasites & Vectors 2011, 4:46 doi:10.1186/1756-3305-4-46 cho biết CQ là một loại thuốc sốt rét dùng để điều trị sốt rét do Plasmodium vivax tại Ethiopia. Tuy nhiên, sự xuất hiện chủng kháng CQ gây thách thức cho hiệu lực thuốc hiện nay. Do đó, mục đích nghiên cứu này đánh giá hiệu quả CQ trong điều trị các chủng P. vivax trong một vùng SRLH của Ethiopia là quận Halaba, nằm ở phía nam Ethiopia
Trong số 87 bệnh nhân SR đưa vào nghiên cứu, chỉ có 80 bệnh nhân được theo dõi hết liệu trình 28 ngày. 7 trong số chúng bị loại khỏi nghiên cứu do nhiều lý do. Trong số các người tham gia nghiên cứu hoàn thành liệu trình điều trị, 69 ca được phân loại đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR). Tuy nhiên, vẫn còn 11 ca thất bại điều trị do tái xuất hiện lại KSTSR trong máu vào ngày D7 (có 4 bệnh nhân), D14 (6 bệnh nhân) và D21 (có 1 bệnh nhân). Tuổi của các ca thất bại điều trị này đều nhỏ hơn 20 tuổi. Lương KSTSR của bệnh nhân thất bại điều trị vào ngày nhập viện (4709.4/μl) cao hơn ngày tái xuất hiện lại (372.37/μl). Tỷ lệ giảm KST (Parasite reduction ratio_PRR) của thất bại điều tị là 12.6/μl.
Báo cáo này cho thấy có sự tăng lên các thất bại điều trị (13% [95% CI = 0.074 - 0.217]) khi so sánh với các báo cáo trước đây ở Ethiopia. Chúng đã cho thấy tín hiệu lan rộng chủng ký sinh trùng sốt rét P. vivax kháng CQ (CRPv) tại các vùng SRLH của Ethiopia. Người ta khuyến cáo cần quan tâm và giám sát chặt chẽ mở rộng các vấn đề kháng thuốc này.
Sốt rét do P. vivax kháng với CQ trên phụ nữ mang thai ở biên giới tây Thái Lan
Nhóm tác giả Marcus J Rijken, Machteld E Boel,Bruce Russell, Mallika Imwong, Mara L Leimanis, Aung P Phyo, Atis Muehlenbachs, Niklas Lindegardh, Rose McGready, Laurent Rénia, Georges Snounou, Pratap Singhasivanon, François Nostenđăng trên tạp chí Malaria Journal 2011, 10:113 doi:10.1186/1475-2875-10-113
Sốt rét do P. vivax kháng CQ đang lan rộng. Trong trường hợp này, nhiễm trùng Plasmodium vivax khi mang thai và trong giai đoạn sau khi sinh không được làm sạch khi điều trị CQ, dù đã có nồng độ thuốc đủ. Đứa trẻ sinh ra sẽ bị giới hạn về cân nặng. Nhạy cảm với CQ đã được xác định trong môi trường in-vitro và giải trình tự đánh giá góc độ phân tử sẽ cho ra kết quả tái phát sớm thật sự (true recrudescence) của P. vivax. Đây là một ca bệnh xác định lần đầu tiên về mặt lâm sàng cũng như về mặt xét nghiệm cho thấy chủng KSTSR P. vivax kháng cao với CQ tại Thái Lan.
CQ vẫn là liêu pháp được khuyến cáo sử dụng điều trị đối với Plasmodium vivax trên toàn cầu, ngoại trừ Indonesia, Papua New Guinea, Solomon Islands và Vanuatu nơi có kháng CQ lan rộng nên đã thay đổi chính sách thuốc không dùng CQ điều trị P. vivax. Giám sát về mặt lâm sàng hiệu lực thuốc CQ dễ bị nhiễu bởi tái phát (relapse) do quá trình tái hoạt thể ngủ (thể ngủ trong gan đặc truwg của P. vivax), khiến cho chúng ta khó khăn phân loại sau điều trị đâu là tái phát sớm (recrudescences), đâu là tái nhiễm (re-infection) và đâu là tái phát do tái hoạt thể ngủ (relapse). Hơn nữa, đo lường tính nhạy nội sinh đới với CQ đã bị cản trở do khó duy trì P. vivax trong nuôi cấy. Tuy nhiên, các trường hợp P. vivax kháng với CQ đã được báo cáo từ các châu lục nơi có sốt rét lưu hành, nhưng chưa bao giờ thấy đề cập trên phụ nữ mang thai. Các thử nghiệm lâm sàng trước đây trên quần thể phụ nữ Thái Lan không mang thai nơi có CQ phối hợp dùng với primaquine không cho thấy ca nào nghi ngờ kháng với CQ do P. vivax. Dữ liệu lâm sàng phối hợp với la bô từ các nghiên cứu giám sát chặt chẽ trên phụ nữ mang thai người Karen ở biên giới phía tây Thái lan còn kháng cao với CQ dựa trên phân tích phân tử trong báo cáo này.
Plasmodium vivax kháng CQ tại Cộng hòa Triều tiên
Nhóm tác giả gồm Kkot Sil Lee, Tae Hyong Kim, Eu Suk Kim, Hyeong-Seok Lim, Joon-Sup Yeom, Gyo Jun and Jae-Won Park (2008), đăng tải bài báo về Chloroquine-resistant Plasmodium vivax in the Republic of Korea, trên tạp chí Am J Trop Med Hyg. 2009 Feb;80 (2): 215-7. cho biết số bệnh nhân SR do Plasmodium vivax tại Hàn Quốc và Triều Tiên kể từ sự tái xuất hiện sốt rét vào năm 1993 ước tính khoảng 1 triệu ca. Để xem xét tình huống này, Quân đội Triều tiên đã thực hiện hóa dự phòng bằng hydroxychloroquine và primaquine từ năm 1997. Tổng số lính trong quân đội có sử dụng hóa dự phòng vượt quá con số 1.4 triệu người vào năm 2007. Dùng hóa dự phòng mở rộng giúp làm tăng số ca được bảo vệ khỏi sốt rét trong lực lượng quân đội Triều Tiên, nhưng làm tăng khả năng xuất hiện chủng P. vivax kháng CQ. Trong nghiên cứu này, đáp ứng điều trị trên các bệnh nhân sốt rét do P. vivax được giám sát từ năm 2003–2007 kháng thuốc CQ đã được xác định 2/484 ca bệnh đưa vào theo dõi. Kết quả nghiên cứu này cũng là báo cáo đầu tiên ở vùng ôn đới châu Á có kháng với CQ. Giám sát liên tục đảm bảo biết được tần số P. vivax kháng thuốc CQ tại Triều Tiên.
Thể tư dưỡng Plasmodium vivax không còn nhạy với CQ?
Nhóm tác giả gồmWesley W Sharrock, Rossarin Suwanarusk, Usa Lek-Uthai, Michael D Edstein, Varakorn Kosaisavee, Thomas Travers, Anchalee Jaidee, Kanlaya Sriprawat, Ric N Price, François Nosten, Bruce Russell cùng nghiên cứu và đẳng tải công trình nghiên cứu trên tạp chí Malaria Journal 2008, 7:94 doi:10.1186/1475-2875-7-94 cho biết Plasmodium vivax là một trong những nguyên nhân chính của sốt rét và vẫn là điều trị bằng CQ. Thuốc CQ ức chế sự trùng hợpcủa haem để đưa vào haemozoin. Các haem monomer tự do được xem là để xúc tác tổn thương oxy hóa đối với các tư dưỡng Plasmodium spp., giai đoạn khi chuyển hóa haemoglobin là tối đa. Tuy nhiên, sự quan sát trong điều kiện in vitro ban đầu trên các phân lập lâm sàng của P. vivax cho thấy chỉ là thể nhẫn(tư dưỡng sớm) còn nhạy với CQ. Trong nghiên cứu này, tác động đặc hiệu giai đoạn của CQ được điều tra trong các phân lập bảo quản lạnh đã được synchronous của P. vivax.
Tính nhạy của CQ trên in vitro của cặp giai đoạn tư dưỡng và thể nhẫn từ 11 phân lập lâm sàng của P. vivax được bảo quản lạnh từ Thái Lan và hai dòng P. falciparum (K1 kháng CQ và FC27 nhạy với CQ) được đánh giá sử dụng phương pháp WHO microtest cải tiến và Fluorometric SYBR Green I Assay. Thời gian mỗi giai đoạn phơi nhiễm với CQ được kiểm tra bởi làm sạch thuốc CQ ở giờ 20 sau khi điều trị. Các phân lập Plasmodium vivax thêm vào thử nghiệm ở giai đoạn thể nhẫn thấp hơn có ý nghĩa IC50s trung bình với CQ thấp hơn so với cùng phân lập ở giai đoạn tư dưỡng (median IC50 12 nM vs. 415 nM p < 0.01). Dù chỉ 36% (4/11) của SYBR Green I assays đối với P. vivax là thành công, cả thử nghiệm vi thể và SYBR Green I assays cho thấy chỉ có tư dưỡng P. vivax có thể phát triển thành thể phân liệt ở nồng độ CQ cao hơn 100 nM.
Các dữ liệu từ nghiên cứu này xác định tính nhạy bị giảm giữa tư dưỡng P. vivax với CQ, giai đoạn được xem là đích của thuốc này. Các kết quả này làm tăng lên câu hỏi về tác động của dược động học của CQ và cho thấy sự khác biệt nền tảng trong hoạt tính của CQ giữa P. vivax và P. falciparum.
Đa hình di truyền trên các gen pvmdr1 và pvcrt-o trong mối liên quan với tính nhạy trên in vitro của các phân lập P. vivax từ các quốc gia lưu hành sốt rét.
Nhóm tác giả Lu F, Lim CS, Nam DH, Kim K, Lin K, Kim TS, Lee HW, Chen JH, Wang Y, Sattabongkot J, Han ET đang công tác tại khoa ký sinh trùng, đại học quốc gia Kangwon, Đại học y khoa, Hyoja2-dong, Chuncheon, Gangwon-do 200-701, Republic of Korea đăng tải công trình này trên tạp chí Acta Trop. 2011 Feb;117(2):69-75.
Kết quả công trình cho biết thất bại của phác đồ CQ đối với nhiễm trùng Plasmodium vivax đang gia tăng tại các quốc gia có lưu hành sốt rét. Tuy nhiên, cơ chế phân tử kháng và đánh giá tính nhạy trên in vitro của P. vivax đối với CQ vẫn chưa thấu hiểu. Các nhà khoa học đã điều tra tỷ lệ đột biến trong các gen pvmdr1 và pvcrt-o và số lượng bản sao gen pvmdr1 trên các phân lập tại cộng hòa Triều Tiên, Thái Lan, Myanamr và Papua New Guinea. Họ cũng đo lường tính nhạy của in vitro của các phân lập Korean với các thuốc sốt rét. Phân tích gen pvmdr1 cho thấy sự đột biến ở vị trí amino acid Y976F của gen pvmdr1 tìm thấy trên phân lập của Thái Lan (17.9%), Myanmar (13.3%) và Papua New Guinea (100%), nhưng không thấy từ cộng hòa Triều Tiên và đột biến ở vị trí F1076L có mặt trên phân lập từ Cộng hòa Triều Tiên (100%), Thái Lan (60.7%) và Myanmar (46.7%).
Một bản sao của gen pvmdr1 được thấy trong hầu hết các phân lập và số bản sao double của gen phát hiện trên hai phân lập của Thái Lan. Trong exon của gen pvcrt-o đã được giải trình tụ, một đoạn chèn vào K10 có mặt trong phân lập từ Thái Lan (56.0%) và Myanmar (46.2%) và type hoang dại được tìm thấy trên tất cả các phân lập ở Korean.
Các kết quả cho thấy tính đa hình của gen và sự khác biệt trong số bản sao trên các phân lập P. vivax từ các quốc gia Đông Nam Á. Tính đa hình trên các phân lập Korean giới hạn trong biến thể F1076L và không có phân lập nào có mức kháng cao tìm thấy trên in vitro. Ngoài ra, kết quả này cung cấp một dữ liệu nền cho các nghiên cứu thuốc trong tương lai tại các vùng SRLH.
Hiệu lực CQ đối với P. vivax đang giảm qua nghiên cứu trên thế giới
Mặc dù phần lớn các trường hợp sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong có liên quan đến sốt rét đều quy kết cho tác nhân P. falciparum, song P. vivax cũng ảnh hưởng đến gần 100 triệu người mỗi năm trên toàn cầu. Khoảng 10 - 20% số ca P. vivax trên toàn cầu là ở châu Phi, nam Sahara; tại vùng Đông và Nam Phi, P. vivax chiếm khoảng 10% và riêng tại Tây và Trung Phi, P. vivax chiếm dưới 1%. Ngoài châu Phi, P. vivax chiếm trên 50% và trong đó đó 80 - 90% số ca là nằm ở các quốc gia Trung Đông, châu Á, Tây Thái Bình Dương và 10 - 20% là nằm ở các quốc gia Trung và Nam Mỹ. Vì các nổ lực điều trị P. falciparum nhờ vào thuốc hiệu lực cao nên số ca ngày một giảm dần, nên tỷ lệ số ca P. vivax có thể gia tăng. Dự án Atlas về sốt rét (The Malaria Atlas Project_MAP) ước tính có khoảng 2.85 tỷ người có nguy cơ nhiễm bệnh vào năm 2009. Trong khi chúng ta cho rằng tính nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhẹ hơn so với P. falciparum, thì P. vivax lại là nguồn có tỷ lệ mắc bệnh đáng kể, đặc biệt trong só ca phụ nữ và trẻ em tại các cộng đồng nghèo, với ước tính chi phí màn hàng năm khoảng 1.4 - 4 tỷUSD. Dù gánh nặng bệnh tật kinh khủng, song cũng có 3.1% ngân sách toàn cầu cho nghiên cứu sốt rét do P vivax trong ba năm 2007 - 2009.
Trong 60 năm qua, ít nhất 15% số thử nghiệm ấn bản đánh giá hiệu lực của thuốc đối với P. vivax, nghĩa là rất hạn chế nên giờ đây điều cần thiết là các nhà nghiên cứu cần tìm hiểu khoảng trống này. Cộng đồng SR đang đối mặt với các thách thức do kháng CQ mức độ cao nên một số quốc gia phải thay đổi chính sách thuốc sang khuyến cáo dùng ACTs cho cả sốt rét P. falciparum và P. vivax. CQ vẫn là liêu pháp được khuyến cáo sử dụng điều trị đối với Plasmodium vivax trên toàn cầu, ngoại trừ Indonesia, Papua New Guinea, Solomon Islands và Vanuatu nơi có kháng CQ lan rộng nên đã thay đổi chính sách thuốc không dùng CQ điều trị P. vivax. Tổng số 12 quốc gia trong mạng lưới loại trừ sốt rét châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific Malaria Elimination Network_APMEN) đã xác định P. vivax như một trong những thách thức lớn nhất để tiến đến loại trừ sốt rét. WWARN đang làm việc cùng với APMEN để hỗ trợ các nghiên cứu đưa ra các bằng chứng tốt hơn để tối ưu hóa việc điều trị SR P. vivax.
Cùng với sốt rét do P. falciparum, thì sốt rét do P. vivax góp phần vào quá trình đói nghèo, tăng tỷ lệ bệnh trong mô hình bệnh tại các quốc gia ở trên; vả lại, dù không nhiều, song gần đây sốt rét do P. vivax có báo cáo là gây nên các bệnh cảnh SRAT và tử vong, đặc biệt tại Ấn Độ, một phần không thể không nghĩ đến sự giảm đáp ứng của P. vivax với thuốc.
Tình trạng KSTSR P. falciparum kháng thuốc lan tràn nghiêm trọng trên thế giới là một khó khăn lớn cho việc lựa chọn các thuốc điều trị sốt rét. Ở Việt Nam P. falciparum kháng cao với chloroquine, fansidar, mefloquine và giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc chống sốt rét hiện dùng; ngay cả thuốc ART và dẫn chất AS được tiến hành thử nghiệm lâm sàng và chính thức đưa vào sử dụng trong CTQGPCSR ở Việt Nam từ những năm 1990 có vai trò quan trọng trong việc hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh và TVSR. Song, thông báo mới nhất cho biết thuốc ART đã bị “kháng” tại khu vực biên giới Thái Lan - Campuchia có thể làm thất bại các thành quả của chương trình PCSR toàn cầu và đe dọa nếu nó lan sang các quốc gia láng giềng và phạm vi rộng hơn.
Thuốc CQ là một thuốc diệt thể phân liệt mô có hiệu quả gần 60 năm qua trong việc phòng bệnh và điều trị SR do P. vivax. Mãi cho đến thập kỷ trước thuốc CQ vẫn còn nhạy với loài KSTSR này. Song, tỷ lệ kháng cao với CQ đã được báo cáo lần đầu tiên tại Papua New Guinea (Rieckmann và cs., 1989), tiếp đó tại Indonesia (Baird và cs., 1991) khoảng chừng 10% và hiện nay nhiều báo cáo cho biết thực trạng kháng của P. vivax với CQ lan rộng khắp các vùng trên thế giới (Myat Phone Kyaw và cs., 1993; Than và cs., 1995; Garg và cs., P.T.Giáo và cs., 2002; Vinetz và cs., 2006; Teka H và cs., 2008; Tjitra E và cs., 2008; Ketama T và cs., 2009; Lee KS và cs., 2009).
So với P. falciparum kháng CQ lần đầu tiên là năm 1957 tại biên giới Colombia -Venezuela (Moore và cs., 1961) thì P. vivax kháng CQ hình thành và xuất hiện muộn hơn và lần đầu tiên phát hiện kháng tại Papua New Guinea (Rieckman và cs., 1989). Về đặc tính và diễn tiến lan rộng của P. falciparum cũng nhanh hơn do với P. vivax. Một điểm khác nhau thứ hai trong kháng thuốc giữa P. falciparum và P. vivax là trong khi cơ chế kháng của P. vivax với CQ vấn chưa hiểu hết thì cơ chế kháng phân tử của P.falciparum lại được mô tả rõ ràng. Nhiều công trình nghiên cứu in vivo trên thế giới tại các lục địa cho thấy KSTSR P. vivax đã kháng với thuốc CQ với các tỷ lệ khác nhau. Trường hợp đầu tiên kháng với CQ tại Papua New Guinea (Rieckmann và cs., 1989), sau đó xuất hiện tại Indonesia (Baird và cs., 1991); một nghiên cứu tiếp theo cũng tiến hành phía tây tỉnh Kalimantan, Indonesia khi đánh giá hiệu lực phác đồ CQ trên một vùng có tỷ lệ nhiễm cao P. vivax là 72%, qua theo dõi 28 ngày đủ liệu trình với 52 trường hợp, kết quả cho thấy 23.08% là xuất hiện lại thể vô tính P. vivax trong vòng 28 ngày theo dõi và thời điểm xuất hiện lại P. vivax là thường vào ngày D12 (Fryauff DJ và Tuti S., 1998). Gần đây, một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Alor, quần đảo Lesser Sundas, phía đông Indonesia trên 36 bệnh nhân, kết quả phân tích cho biết 3/36 (8.33%) trường hợp thất bại điều trị sớm vào D2-3, 2/36 (5.56%) xuất hiện lại KSTSR P. vivax vào D7, 10 trường hợp xuất hiện lại KSTSR P. vivax vào ngày D14, 2 trường hợp (5.56%) trường hợp vào D21 và 1 trường hợp (2.78%) vào ngày D28, tính chung tỷ lệ kháng trên 50% (Sutano I và cs., 2009).
Sốt rét trên trẻ em vẫn còn là gánh nặng rất lớn và là vấn đề y tế quan tâm tại nhiều quốc giá, trong đó có Pakistan. Qua nghiên cứu đánh giá hiệu lực phác đồ CQ tại bệnh viện Mirpurkhas, Sindh cho thấy 19% số ca P. vivax kháng thuốc CQ và phải thay thế phác đồ bằng thuốc Halofantrin (Memon IA và cs., 1998). Tại Colombia, cũng có 2 vùng có tỷ lệ P. vivax cao và qua một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng 11.0% và các trường hợp này xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D11 và D26 (Soto J và cs., 2001).
Ấn Độ là quốc gia với tình hình SR khá phức tạp, đặc biệt hơn là tỷ lệ P. vivax tại đây cũng không nhỏ, nên số nghiên cứu in vivo thực hiện thường xuyên và kéo dài thời gian theo dõi. Trường hợp P. vivax kháng CQ đầu tiên tại quốc gia đông dân thứ hai này là vào năm 1995 (Nandy A và cs., 2003), nghiên cứu thứ hai tiến hành tại 5 làng thuộc khu vực Nadiad Taluka, quận Kheda, tỉnh Gujarat đánh giá hiệu lực CQ liệu trình 5 ngày cũng cho thấy có tỷ lệ tái phát 28.31%, tỷ lệ tái phát cao nhất ở nhóm tuổi từ 5 - 10, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, chủ yếu là thời gian tái phát ngắn sau 2 - 3 tháng, thời gian tái phát dài nhất là 17 tháng chỉ có 1 trường hợp (Srivastava HC và cs., 1996); Nghiên cứu thứ ba tiến hành tại Mumbai, Ấn Độ đánh giá hiệu lực phác đồ trên 283 trường hợp nhiễm P. vivax với phác đồ CQ, điểm thú vị trong nghiên cứu này là thời gian theo dõi rất dài, lên đến 12 tháng, tổng số 150/283 trường hợp theo dõi đủ 12 tháng thì có đến 19 ca tái phát và trong số 17/19 ca đó tái phát trong vòng 6 tháng đầu và xác định là chủng Chesson (Gogtay NJ và cs., 2000). Tiếp đó, một nghiên cứu thứ 4 tiến hành nhằm đánh giá hiệu lực CQ trên bệnh nhân mắc P. vivax tại Calcutta và Orissa, Ấn Độ trên 800 trường hợp từ năm 1998 - 2001 cho kết quả theo dõi đủ liệu trình là 480 và có 6 trường hợp kháng thuốc CQ (1.25%) và thời điểm vẫn còn lại KSTSR P. vivax là D5 (Nandy A, Addy M., 2003).
Nhận định vấn đề P. vivax kháng CQ tại châu Phi, châu Á và Nam Mỹ rất quan trọng, nên nhiều đề án nghiên cứu tiến hành tại Thái Lan đã thực hiện, nhóm nghiên cứu cũng đã tiến hành đánh giá hiệu lực phác đồ CQ liệu trình 3 ngày trên 886 bệnh nhân từ năm 1992-1997, sau đó cho dùng ngẫu nhiễn primaquin (PQ), kết quả cho thấy trong vòng 7 ngày theo dõi đều sạch KSTSR, song từ D8 đến D28 thì có 4 trường hợp (0.45%) xuất hiện lại P. vivax, không có sự khác biệt giữa nhóm dùng và nhóm không dùng PQ (Looareesuwan S và cs., 1999). Cũng tại Thái Lan, đến năm 2003, một nghiên cứu khác đánh giá hiệu lực CQ trên 161 bệnh nhân và có chỉ định thuốc PQ vào ngày D28 (dùng 14 ngày liên tiếp theo liều chuẩn khuyến cáo WHO), tất cả bệnh nhân đều sạch KSTSR trong 7 ngày và có 1/161 trường hợp (0.62%) trường hợp kháng thuốc (Vijaykadga S và cs., 2004).
Vấn đề kháng thuốc CQ do P. vivax dường như đang nổi lên tại vùng Dawei của Myanmar gần biến giới Thái Lan - Myanmar, trong thời gian 2002 - 2003, tổng số 235 bệnh nhân mắc SR do P. vivax được đánh giá hiệu lực thì có đến 34% bệnh nhân xuất hiện lại KSTSR và được xem là thất bại điều trị, 59.4% trong số xuất hiện lại KSTSR là khác dòng. Có 2 trường hợp (0.8%) trường hợp xuất hiện vào D14 có nồng độ CQ + DCQ > 100 ng/ml và xem là nhiễm KSTSR kháng thuốc, 21% số ca thất bại xảy ra trong 3 tuần đầu theo dõi và cũng xác định là kháng (Guthmann JP và cs., 2008). Nghiên cứu tại thành phố Laza, Myanmar gần khu vực biên giới Trung Quốc - Myanmar trên 48 bệnh nhân nhiễm P. vivax chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên A và B, mỗi ca bệnh trong nhóm A nhận tổng liều 1200mg base liệu trình 3 ngày (600mg ngày đầu và 300mg mỗi ngày sau đó), nhóm B nhận tổng liều 1500mg base trong 3 ngày (750mg ngày đầu và 375mg mỗi ngày sau đó). Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân đều sạch KSTSR trong vòng 3 ngày, tỷ lệ chữa khỏi là 100%, nghĩa là vùng này vẫn còn nhạy với thuốc CQ (Liang GL và Udomsangpetch R., 2009).
Nghiên cứu tiến hành tại 2 vùng Karacadag và Sekerli của tỉnh Sanliurfa, đông nam Thỗ Nhĩ Kỳ cũng cho thấy hiệu lực CQ giảm và cụ thể có 20.9% trường hợp thất bại điều trị CQ với P. vivaxvà thời điểm xuất hiện lại P. vivax là từ D3-D28 (Kurcer MA và cs., 2006), nghĩa là có thất bại điều trị sớm. Nghiên cứu tại vùng Debre Zeit, Ethiopia với số mẫu theo dõi đủ là 87, liệu trình 28 ngày cho kết quả kháng 4.82% với CQ (Teka H. và cs., 2008); một nghiên cứu khác cũng tiến hành trên đất nước Ethiopia - một quốc gia có tỷ lệ P. vivax trong cơ cấu KSTSR chiếm đến 40%, vùng thực hiện là thị trấn Serbo, Jimma, kết quả cho tỷ lệ kháng với CQ là 3.6% (n = 78) và kết quả này thất bại hoàn toàn không có liên quan đến nồng độ thuốc qua kỹ thuật đo nồng độ CQ và chất chuyển hóa Desethylchloroquine tại thời điểm xuất hiện lại KSTSR (Ketema T. và cs., 2009), riêng nghiên cứu trong thời gian 2003 - 2007 tại Hàn Quốc với số ca 484, chỉ có 2/484 trường hợp kháng (0.41%) với CQ (Lee KS, Kim TH., 2009) dù Hàn Quốc được biết là quốc gia với tỷ lệ P. vivax trong cơ cấu KSTSR rất cao.
Dù bệnh sốt rét do P. vivax trong thời gian qua bị xem là căn bệnh bị lãng quên, và đặc biệt hơn khi đề cập đến SRAT và TVSR là nghĩ ngay đến P. falciparum. Tuy nhiên, tình trạng đa kháng thuốc của P. vivax cũng được ghi nhận có liên quan đến SRAT và tử vong trong các nghiên cứu tiến cứu (Tjitra E và cs., 2008), đa kháng thuốc lan rộng khắp ở châu Á - Thái Bình Dương và Nam Mỹ. Nhiều nghiên cứu tiến hành tại Timika của Indonesia, Papua New Guinea, Thái Lan và Ấn Độ cho thấy P. vivax cũng gây ra các trường hợp SRAT, với tỷ lệtừ các báo cáo là 21-27% qua xét nghiệm nhiều kỹ thuật đối chứng chỉ nhiễm đơn thuần P. vivax (Tjitra E và cs., 2008) và tử vong do P. vivax liên quan đến các trường hợp như thế cũng dao độngkhoảng 0.8 - 1.6% (Tjitra và cs., 2008; Price RN và cs., 2009) và nhóm nghiên cứu cũng nêu bật được các biến chứng hay gặp trên các ca SRAT và TVSR như thiếu máu nặng, suy hô hấp (Price RN., 2009), rối loạn huyết động (Douglas NM và cs.,2009), hôn mê trong SRAT thể não (Tjitra E và cs., 2008). Nghiên cứu tại Timika, Papua của Indonesia giai đoạn 2004 - 2007 cho biết tỷ lệ SRAT do P. vivax 23%, thiếu máu nặng đến 87% (Tjitra E và Anstey NM., 2008).
Trong khi các nghiên cứu trên in vivo đã kết luận có tình trạng kháng thuốc và giảm nhạy với CQ do KSTSR P. vivax hầu khắp tại các vùng SRLH, thì một vài nghiên cứu trên in vitro, đánh giá sự nhạy cảm 11 phân lập lâm sàng P. vivax thu thập từ Thái Lan để đánh giá hiệu lực đối với CQ. Kết quả cho thấy có sự giảm nhạy của thể tư dưỡng P. vivax với CQ mặc dù khi đã tăng nồng độ ức chế tư dưỡng nhiều lần (thậm chí > 100nM) mà vẫn phát triển thành thể phân liệt được, điều này khiến chúng ta đặt câu hỏi liệu có vấn đề gì liên quan đến dược lực học và đây chính là điểm nổi bật khác biệt chính trong hoạt tính giữa P. vivax so với P .falciparum (Sharrock WW và cs., 2008).
Một nghiên cứu đánh giá chi tiết khía cạnh phân tử về tính đa hình, đột biến của gen Pvmdr1 và pvcrt-o của kháng CQ do P. vivax tại 6 vùng trên khắp quốc gia Madagascar, giải trình tự được tiến hành để phân tích tính đa hình gen Pvmdr-o (exon 1-6) và gen pvmdr-1, kết quả cho biết tỷ lệ thất bại điều trị sau hiệu chỉnh bằng PCR là từ 0 - 14.8%, trung bình là 5.1%, có sự đột biến trên gen Pvmdr-1, gồm có 5 đột biến mới và 4/5 số này có tần số đột biến thấp (1.3 - 7.5%), trong khi đột biến S513R có tần số đột biến cao hơn (96.3%), 5 loại đột biến khác có cả Y976F có tần số 97.8-100%, số liệu trên cho thấy các phân lập P. vivax kháng CQ hiện đã xuất hiện ở Madagascar (Barnadas C và cs., 2008). Một nghiên cứu khác đánh giá mối liên quan sự tái xuất hiện KSTSR P. vivax với động lực quần thể tại khu vực Amazon, qua phân tích cho thấy tỷ lệ tái phát P. vivax đến 26 - 40% trong thời gian theo dõi 180 ngày sau điều trị tại vùng sốt rét lan truyền thấp (Orjuela-Sachez P và cs., 2009).
Tái phát do sự tái hoạt của thể ngủ khi nhiễm phải KSTSR P. vivax, chính vì vậy, khi có xuất hiện KSTSR P. vivax trong máu sau khi điều trị có thể do tái phát (relapse), tái phát sớm do sự sống sót của ký sinh trùng thể vô tính do điều trị không dứt điểm (recrudescence) hoặc tái nhiễm (reinfection), cả 3 thuật ngữ này đều rất khó phân biệt một cách tin cậy với các công cụ phân tích hiện có. Sự tái phát không thể tiên đoán vào lúc nào, có thể là vài tháng đến vài năm và yếu tố nào thúc đẩy tiến trình tái hoạt đến nay vẫn chưa thấu hiểu (Nicolas X và cs., 2000). Một nghiên cứu đa trung tâm và tại đa quốc gia, đánh giá hiệu lực trên 149 bệnh nhân nhiễm P. vivax, trong đó tại Thái Lan có 36 bệnh nhân (n = 36), Myanmar (n = 75) và Ấn Độ (n = 38), kết quả qua phân tích giải trình tự cho biết có 107/149 bệnh nhân (72%) có xuất hiện lại KSTSR (78% ở nhóm bệnh nhân Thái Lan, 75% ở Myanmar và 63% ở Ấn Độ). Trong 61% ở nhóm bệnh nhân Thái Lan và Myanmar và 55% ở Ấn Độ không thấy kiểu gen KSTSR giống như kiểu gen ban đầu bệnh nhân bị sốt rét cấp tính, do vậy chưa thể kết luận rõ ràng (Imwong M. và cs., 2007).
Nhìn chung, CQ từ lâu đã đóng góp quan trọng vào danh mục thuốc SR thiết yếu do tác dụng nhanh, hiệu lực kéo dài và an toàn cho tất cả nhóm tuổi và cơ địa PNMT. Mặc dù hiệu lực CQ hiện vẫn còn bền vững trong một vài nghiên cứu, nhưng sự xuất hiện của thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) là một trong những chỉ điểm cảnh báo, cần thận trọng và nên có kế hoạch giám sát hiệu lực tại đa trung tâm, nhất là các vùng SRLH. Dù các bằng chứng phân tử của kháng CQ do P. vivax đến nay chưa hiểu thấu đáo, song sự hiện diện của số liệu kháng từ các quốc gia trong khu vực tiểu vùng sông Mê Kông và gần 20 quốc gia khác trên toàn cầu, chúng ta cũng nên cân nhắc và cần có những hướng dẫn cụ thể hơn trong điều trị, để khi hiệu lực của CQ giảm đến mức cảnh báo, cần thay đổi phác đồ kịp thời.
Từ các số liệu dựa trên y học các bằng chứng trên, việc sử dụng thuốc CQ hiện vẫn là một khuyến cáo và lựa chọn số một trong điều trị SR do P. vivax và P. malariae tại Việt Nam (Bộ Y tế, 2009) thì việc giám sát hiệu lực các phác đồ thuốc SR đang sử dụng nói chung và phác đồ CQ nói riêng là rất quan trọng, điều này vừa phù hợp với các khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2009), vừa nhằm phát hiện cũng như đánh giá tình trạng kháng, bổ sung dữ liệu kháng thuốc SR vào bản đồ phân bố kháng thuốc tại Việt Nam, có cơ sở thay đổi phác đồ phù hợp với từng giai đoạn khác nhau.
Vai trò phối hợp ACTs trong điều trị thay thế chloroquine với P. vivax
Chloroquine (CQ) là một thuốc diệt thể vô tính có hiệu quả gần 60 năm qua trong việc điều trị BNSR do P. vivax kể từ khi đưa ra giới thiệu. Đến nay, CQ vẫn còn nhạy với loài KSTSR này. Sốt rét do Plasmodium vivax là loại SR thường đứng thứ hai sau P. falciparum, cũng đáp ứng rất tốt với hầu hết thuốc ACTs. Tuy nhiên, nhiều quốc gia vẫn tiếp tục dùng CQ để điều trị vì hầu hét vẫn còn nhạy với CQ để điều trị loài KST này.
Song, tỷ lệ kháng từ thấp đến cao với CQ đã được báo cáo tại nhiều quốc gia như Papua New Guinea (Rieckmann và cs., 1989), tiếp đó tại Indonesia (Baird và cs., 1991) khoảng 10% và nay nhiều báo cáo cho biết bản đồ kháng CQ do P. vivax lan rộng khắp thế giới (Myat Phone Kyaw và cs., 1993; Than và cs., 1995; Garg và cs., P.T.Giáo và cs., 2002; Vinetz và cs., 2006; Teka H và cs., 2008; Tjitra E và cs., 2008; Ketama T và cs., 2009; Lee KS và cs., 2009) với tỷ lệ khác nhau từ 0.6% (tại Hàn Quốc) đến 21 - 23% (một quốc gia châu Phi và Indonesia).
Trước tình hình giảm nhạy và kháng như vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo cho sử dụng các nhóm thuốc phối hợp có artemisinine (ACTs) đối với các ca bệnh sốt rét do P. vivax kháng hoặc thất bại với CQ (WHO, 2009; WHO, 2011). Hơn nữa, một số BNSR có cơ địa không dung nạp với thành phần của thuốc CQ bắt buộc phải dùng thuốc khác thì lựa chọn không thuốc nào hơn chính là ACTs (H.H. Quang., 2010). Từ năm 2008 – 2010, một số nghiên cứu từ Trung Quốc và châu Phi cũng đã tiến hành thử nghiệm các thuốc ACTs trong điều trị sốt rét chưa biến chứng do P. vivax.
Nghiên cứu này cho kết quả xuất hiện lại P. vivax vào ngày D28, chưa thể phân biệt chi tiết như một nghiên cứu khác tại Ấn Độ, trong nghiên cứu đó cho biết không phải xuất hiện lại P. vivax mà làm sạch P. vivax chưa hoàn toàn như nghiên cứu tại Calcutta và Orissa, Ấn Độ theo dõi 480 trường hợp từ 1998 - 2001 cho kết quả sạch KSTSR chậm đến D5 (1.25%), vẫn còn mật độ thấp và đến ngày D7 mới sạch hoàn toàn (Nandy A, Addy M., 2003). Một nghiên cứu thực hiện trên nhóm dân di biến động tại phía tây Kalimantan, Indonesia, với số mẫu 52 trường hợp, theo dõi đủ liệu trình 28 ngày, tỷ lệ kháng lên đến 23.08% và thời điểm xuất hiện thường rơi vào ngày D12 (Fryauff DJ và cs., 1998). Tương tự, một nhóm tác giả nhằm đánh giá thực trạng kháng CQ của P. vivax tại Thái Lan, tiến hành đánh giá hiệu lực phác đồ CQ từ 1992 - 1997, sau đó cho dùng ngẫu nhiễn primaquine, kết quả trong vòng 7 ngày đầu đều sạch KSTSR, song từ D8 đến D28 thì có 0.45% số ca xuất hiện lại P. vivax, không có sự khác biệt giữa nhóm dùng và nhóm không dùng primaquine (Looareesuwan S và cs., 1999). Cũng tại Thái Lan, một nghiên cứu khác trên 161 bệnh nhân có chỉ địnhprimaquine vào ngày D28, tất cả bệnh nhân đều sạch KSTSR trong 7 ngày và có 1/161 trường hợp (0.62%) kháng thuốc từ D8 đến D28 (Vijaykadga S và cs., 2004). Nghiên cứu ở Colombia với 2 vùng lưu hành về P. vivax, một nghiên cứu tiến hành cho biết tỷ lệ kháng 11% và các trường hợp này xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D11, D26 (Soto J và cs., 2001). Nghiên cứu tiến hành tại tỉnh Sanliurfa, Thỗ Nhĩ Kỳ cũng cho thấy 20.9% trường hợp thất bại điều trị với CQ và thời điểm xuất hiện lại P. vivax là từ D3 - D28 (Kurcer MA và cs., 2006).
Tất cả các dữ liệu trên, cho thấy hiệu lực của phối hợp DHA+PPQ có hiệu lực cao hơn và chưa có biểu hiện thất bại nào trong suốt quá trình nghiên cứu và bản thân DHA+PPQ còn có nhiều ưu điểm vượt trội so với CQ về điểm làm sạch KST cả về thời gian và tốc độ làm sạch, cũng như tác động trên giao bào. Hiệu lực ACPR cao cùng với thời gian cắt sốt và làm sạch KST P. vivax nhanh trong máu cũng như tốc độ làm cải thiện lâm sàng lẫn cận lâm sàng như thế, kết quả nghiên cứu cũng đã chứng minh hiệu lực thuốc CQ liệu trình 3 ngày vẫn còn bền vững và đạt tiêu chí WHO đặt ra, chưa phải đổi chiến lược thuốc (WHO, 2011). Dù hiệu lực vẫn còn bền vững, song sự giảm nhạy và biểu hiện một số ca thất bại ký sinh trùng muộn cũng cho thấy có vẻ “nhạy cảm” của KST P. vivax dần dần giảm đáp ứng với thuốc CQ.
Trong thời gian đến nếu thực trạng giảm nhạy và kháng CQ thật sự xảy ra với tỷ lệ cao và trên diện rộng, có thể DHA+PPQ là ứng cử viên thay thế trong điều trị BNSR P. vivax, điểm quan trọng hơn trong nghiên cứu này là hiệu lực của thuốc không những tác động trên thể vô tính mà còn trên các thể hữu tính giao bào, giảm đi số lượng và thời gian tồn tại, nên sẽ giảm đi bước sử dụng thuốc primaquine ngắn ngày hơn hoặc liều thấp hơn, khi đó sẽ giảm đi hậu quả/ tai biến tán huyết trên các cơ địa bệnh nhân thiếu men G6PDH.