Tháng 4/2014. WHO - Vi rút viêm gan C (HCV) gây ra cả bệnh cảnh cấp tính và mãn tính, nhiễm HCV cấp tính thường không có triệu chứng và hiếm khi liên quan đến bệnh lý đe dọa tính mạng. Khoảng 15-45% số người bị nhiễm bệnh hết sạch virus một cách tự nhiên trong vòng 6 tháng mà không qua bất kỳ sự điều trị nào. Phần còn lại 55-85% số người sẽ phát triển thành viêm gan C mãn tính, trong đó khoảng 15-30% số người nhiễm HCV mãn tính có nguy cơ bị xơ gan trong vòng 20 năm.
Cập nhật thông tin về viêm gan C
Sự phân bố về mặt địa lý (Geographical distribution)
Viêm gan C được tìm thấy trên toàn thế giới, các khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất là Trung và Đông Á và Bắc Phi. Dịch viêm gan C có thể tập trung trong một số quần thể nguy cơ cao nhất định (chẳng hạn trong số những người tiêm chích ma túy) và/hoặc những quần thể nói chung, có nhiều chủng (hoặc kiểu gen) virus viêm gan C và sự phân phối của chúng thay đổi theo vùng.
Sự lan truyền (Transmission)
Viêm gan siêu vi C là một loại virus lan truyền qua đường máu qua tiêm chích ma túy thông qua việc dùng chung các dụng cụ tiêm truyền; trong các cơ sở y tế do việc tái sử dụng hoặc khử trùng không đầy đủ các thiết bị y tế, đặc biệt là bơm kim tiêm; trong một số quốc gia, HCV được truyền qua truyền máu chưa được sàng lọc và các sản phẩm máu; HCV cũng có thể được lây truyền qua đường tình dục và có thể truyền từ mẹ bị nhiễm sang con, tuy nhiên các phương thức này là ít phổ biến hơn. Viêm gan C không lây qua sữa mẹ, thức ăn hoặc nước hoặc tiếp xúc thông thường như ôm hôn và chia sẻ thức ăn hoặc đồ uống với người bị bệnh.
Các triệu chứng (Symptoms)
Thời gian ủ bệnh của viêm gan C là từ 2 tuần đến 6 tháng, sau khi bị nhiễm ban đầu, khoảng 80% số người không biểu hiện triệu chứng nào. Những người có triệu chứng cấp tính có thể biểu hiện sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, nước tiểu sẫm màu, phân màu xám, đau khớp và vàng da (vàng da và lòng trắng của mắt).
Sàng lọc và chẩn đoán (Screening and diagnosis)
Do thực tế là nhiễm HCV cấp tính thường không có triệu chứng, nên chẩn đoán sớm nhiễm viêm gan C là hiếm..; ở những người này ngay cả khi bệnh phát triển thành bệnh viêm gan C mãn tính thì nhiễm trùng có thể vẫn còn không được chẩn đoán và thông thường cho đến khi tổn thương gan nghiêm trọng phát triển.
Nhiễm viêm gan C được chẩn đoán theo 2 bước: (i) sàng lọc kháng thể kháng HCV với một xét nghiệm huyết thanh học xác định những người đã bị nhiễm virus; (ii) nếu xét nghiệm là dương tính với kháng thể kháng HCV thì một xét nghiệm axit nucleic cho RNA của HCV là cần thiết để xác nhận nhiễm HCV mãn tính bởi vì khoảng 15-45% số người bị nhiễm HCV tự ý loại bỏ nhiễm khuẩn một cách tự nhiên bởi một đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ mà không cần đến điều trị, mặc dù không còn bị nhiễm bệnh, họ vẫn sẽ dương tính với kháng thể kháng HCV. Sau khi một người đã được chẩn đoán là bị nhiễm viêm gan C mãn tính, họ cần phải có một đánh giá mức độ tổn thương gan (xơ hóa và xơ gan), điều này có thể được thực hiện bằng cách sinh thiết gan hoặc thông qua một loạt các xét nghiệm không xâm lấn, ngoài ra những người này cần phải có một xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để xác định kiểu gen của chủng viêm gan C. Có 6 kiểu gen của HCV và chúng đáp ứng khác nhau với điều trị, hơn nữa nó có thể cho biết một người bị nhiễm nhiều hơn một kiểu gen, mức độ tổn thương gan và kiểu gen của virus được sử dụng để hướng dẫn việc điều trị và quản lý bệnh.
Xét nghiệm (Getting tested)
Chẩn đoán sớm có thể ngăn ngừa các vấn đề sức khỏe mà có thể dẫn đến do nhiễm bệnh và ngăn chặn sự lây truyền của virus, một số quốc gia khuyến nghị sàng lọc đối với những người có nguy cơ gia tăng bị lây nhiễm. Quần thể có nguy cơ gia tăng lây nhiễm HCV bao gồm những người tiêm chích ma túy; nhận các sản phẩm máu bị nhiễm bệnh hoặc thủ thuật xâm lấn tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe với thực hành kiểm soát nhiễm trùng không đầy đủ; trẻ em sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm HCV; những người có quan hệ tình dục với người bị nhiễm HCV; người nhiễm HIV; người sử dụng thuốc nhỏ bên trong mũi; những người có hình xăm hoặc xỏ khuyên.
Điều trị (Treatment)
Viêm gan C không phải luôn luôn đòi hỏi điều trị bởi vì đáp ứng miễn dịch ở một số người sẽ loại bỏ nhiễm khuẩn, khi điều trị là cần thiết thì mục tiêu của việc điều trị viêm gan C là chữa khỏi, tỷ lệ chữa khỏi bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm chủng vi rút và các loại thuốc điều trị được dùng. Sàng lọc cẩn thận là cần thiết trước khi bắt đầu điều trị để xác định phương pháp thích hợp nhất cho bệnh nhân. Điều trị tiêu chuẩn hiện hành đối với viêm gan siêu vi C là sự kết hợp điều trị kháng virus với interferon và ribavirin, đó là cách hiệu quả đối với tất cả các kiểu gen của virus viêm gan (pan-gen). Thật không may, interferon không phải là phổ biến rộng rãi trên toàn cầu và nó được dung nạp kém trong một số bệnh nhân. Điều này có nghĩa là xử lý việc điều trị là rất phức tạp và nhiều bệnh nhân không hoàn thành liệu trình điều trị của họ, mặc dù có những hạn chế này thì việc sử dụng interferon và ribavirin có thể cứu mạng sống .
Các tiến bộ khoa học đã dẫn đến sự phát triển của các thuốc kháng virus mới cho bệnh viêm gan C, chúng có hiệu quả hơn nhiều, an toàn hơn và tốt hơn so với các phương pháp điều trị hiện có. Các phương pháp điều trị này được gọi là liệu pháp tác nhân kháng virus hoạt động trực tiếp bằng đường uống (DAAs) là phương pháp đơn giản hóa việc điều trị viêm gan C bằng cách giảm đáng kể yêu cầu giám sát và bằng cách tăng tỷ lệ chữa khỏi. Mặc dù chi phí sản xuất của DAAS là thấp, nhưng giá ban đầu được thiết lập bởi các công ty là rất cao và khả năng tiếp cận với các loại thuốc này là khó khăn ngay cả ở các nước có thu nhập cao. Nhiều việc cần phải làm để đảm bảo rằng những tiến bộ này dẫn đến việc tiếp cận lớn hơn tới điều trị trên toàn cầu.
Dự phòng (Prevention)
Dự phòng cấp một (Primary prevention): Không có thuốc chủng ngừa viêm gan siêu vi C, do đó công tác phòng chống bệnh viêm gan C phụ thuộc vào việc giảm nguy cơ phơi nhiễm với virus tại các cơ sở y tế trong nhóm có nguy cơ cao hơn, ví dụ những người tiêm chích ma túy và qua đường tình dục. Danh sách sau đây cung cấp một ví dụ hạn chế các can thiệp phòng ngừa cấp một được khuyến cáo bởi WHOnhư vệ sinh tay bao gồm chuẩn bị rửa tay trước khi phẫu thuật, rửa tay và sử dụng găng tay; xử lý an toàn và xử lý vật sắc nhọn và chất thải; làm sạch an toàn các thiết bị; xét nghiệm máu người hiến tặng; cải thiện tiếp cận máu an toàn; đào tạo cán bộ y tế.
Dự phòng cấp hai và cấp ba (Secondary and tertiary prevention): Đối với những người bị nhiễm virus viêm gan C, WHO khuyến cáo giáo dục và tư vấn về các lựa chọn trong việc chăm sóc và điều trị; chủng ngừa với vắc-xin viêm gan A và B để ngăn chặn đồng nhiễm từ các vi-rút viêm gan này nhằm bảo vệ gan; xử lý sớm và thích hợp về y tế bao gồm cả điều trị kháng virus nếu phù hợp và giám sát thường xuyên việc chẩn đoán sớm bệnh gan mãn tính.
Đáp ứng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO response)
WHO đang làm việc trong các lĩnh vực sau đây để phòng ngừa và kiểm soát bệnh viêm gan siêu vi: nâng cao nhận thức, thúc đẩy quan hệ đối tác và huy động nguồn lực (raising awareness, promoting partnerships and mobilizing resources); xây dựng các chính sách dựa trên bằng chứng và dữ liệu cho hành động (formulating evidence-based policy and data for action); phòng ngừa sự lây truyền (preventing transmission) và thực hiện sàng lọc, chăm sóc và điều trị (executing screening, care and treatment). WHO cũng tổ chức Ngày Viêm gan thế giới (World Hepatitis Day ) vào ngày 28 tháng 7 hàng năm để nâng cao nhận thức và sự hiểu biết về viêm gan siêu vi.
Tóm tắt các khuyến nghị chính (Summary of key recommendations)
Các hướng dẫn mới về sàng lọc, chăm sóc và điều trị cho những người bị nhiễm viêm gan C
WHO đang đưa ra các hướng dẫn mới về sàng lọc, chăm sóc và điều trị cho những người bị nhiễm viêm gan C vào tháng 4 năm 2014. Đây là những hướng dẫn đầu tiên đối phó với điều trị viêm gan C được tạo ra bởi WHO và bổ sung vào hướng dẫn hiện hành về phòng chống lây truyền virus qua đường máu, trong đó có HCV. Các hướng dẫn mới được sử dụng cho các nhà hoạch định chính sách, các quan chức chính phủ và những người khác làm việc ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đang phát triển các chương trình sàng lọc, chăm sóc và điều trị cho những người bị nhiễm HCV. Những hướng dẫn này sẽ giúp mở rộng các dịch vụ điều trị cho các bệnh nhân bị nhiễm HCV, khi họ cung cấp các khuyến nghị quan trọng trong các vùng vực này và thảo luận về các cân nhắc để thực hiện.
Khuyến nghị về sàng lọc nhiễm viêm gan C (Recommendations on screening for HCV infection)
1) Sàng lọc để xác định những người bị nhiễm HCV (Screening to identify persons with HCV infection):Người ta khuyến nghị rằng xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán viêm gan C được cung cấp cho các cá nhân là những người nằm trong một phần của một dân số có tỷ lệ nhiễm HCV cao hoặc những người có tiền sử phơi nhiễm với nguy cơ HCV/hành vi (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng cứ vừa phải).
2) Khi xác định chẩn đoán nhiễm HCV mãn tính (When to confirm the diagnosis of chronic HCV infection): Đề nghị xét nghiệm axit nucleic (NAT) để phát hiện HCV ribonucleic acid (RNA) được thực hiện trực tiếp sau cuộc xét nghiệm huyết thanh học HCV huyết thanh dương tính để thiết lập chẩn đoán nhiễm HCV mãn tính, ngoài ra xét nghiệm NAT cho HCV RNA như là một phần của việc đánh giá để bắt đầu điều trị cho bệnh viêm gan C (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp) .
Khuyến nghị về chăm sóc cho người bị nhiễm HCV (Recommendations on care of people infected with HCV)
3) Sàng lọc việc sử dụng rượu và tư vấn để giảm mức độ uống rượu trung bình và cao (Screening for alcohol use and counselling to reduce moderate and high levels of alcohol intake): Đánh giá việc uống rượu được khuyến cáo cho tất cả những người bị nhiễm HCV theo sau bởi một đề nghị của một can thiệp làm giảm hành vi uống rượu đối với người uống rượu từ mức trung bình đến cao ( khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng cứ vừa phải).
4) Đánh giá mức độ xơ hóa và xơ gan (Assessing degree of liver fibrosis and cirrhosis): Tại các nơi có nguồn lực hạn chế, người ta đề nghị chỉ số tỷ lệ men aminotransferase/tiểu cầu (APRI) hoặc các xét nghiệm FIB4 được sử dụng để đánh giá xơ gan thay vì các xét nghiệm không xâm lấn khác mà nó đòi hỏi nhiều nguồn lực hơn như đo độ đàn hồi hoặc xét nghiệm sự xơ hóa (Fibrotest) (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng cứ thấp).
Khuyến nghị về điều trị bệnh viêm gan C (Recommendations on treatment of HCV infection)
5) Đánh giá về điều trị viêm gan C (Assessing for HCV treatment): Tất cả người lớn và trẻ em bị nhiễm HCV mãn tính, bao gồm những người tiêm chích ma túy nên được đánh giá về điều trị bởi các thuốc kháng virus (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng cứ vừa phải).
6) Điều trị bằng pegylated interferon (PEG-IFN) và ribavirin (Treatment with pegylated interferon and ribavirin):Pegylated interferon kết hợp với ribavirin được khuyến cáo trong điều trị bệnh viêm gan C mãn tính thay vì non-PEG-IFN tiêu chuẩn với ribavirin (Khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng cứ vừa phải)
7) Điều trị với telaprevir hoặc boceprevir (Treatment with telaprevir or boceprevir):Điều trị với các thuốc chống siêu vi tác động trực tiếp bằng telaprevir hoặc boceprevir được cho kết hợp với pegylated interferon (PEG-IFN) và ribavirin là được đề nghị trong điều trị nhiễm HCV typ 1 hơn là chỉ sử dụng đơn thuần pegylated interferon và ribavirin (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng chứng cứ vừa phải).
8) Điều trị bằng sofosbuvir (Treatment with sofosbuvir):Sofosbuvir, được cho kết hợp với ribavirin có hoặc không có pegylated interferon (tùy thuộc vào kiểu gen HCV), được khuyến cáo trong nhiễm HCV kiểu gen 1, 2, 3 và 4 chứ không phải là chỉ có pegylated interferon và ribavirin, hoặc không điều trị cho những người không thể dung nạp interferon (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng cứ cao).
9) Điều trị bằng simeprevir (Treatment with simeprevir):Simeprevir được cho kết hợp với pegylated interferon và ribavirin là được khuyến cáo cho những người bị nhiễm HCV type 1b và cho những người bị nhiễm HCV type 1a mà không có sự đa hình Q80K hơn là chỉ dùng pegylated interferon và ribavirin (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng cao của chứng cứ) .
Lưu ý: Khuyến nghị 8 và 9 được thực hiện mà không cần dùng sử dụng nguồn dự phòng đưa vào xem xét, như thông tin giá cả là không có sẵn cho bất kỳ quốc gia nào khác ngoài Hoa Kỳ vào thời điểm khuyến nghị này được xây dựng.