Trong giai đoạn hiện nay, tình hình sốt rét trên toàn cầu nói chung cũng nhưtại Việt Nam nói riêng đã được cải thiện đáng kể, phản ánh bằng sự giảm liên tục tỷlệ mắc và tỷ lệ tử vong do sốt rét hàng năm. Cuộc chiến phòng chống sốt rét đã trảiqua nhiều giai đoạn, với nhiều chiến lược phòng chống khác nhau. Năm 2011,Chính phủ Việt Nam đã phê duyệt “Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừbệnh sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 2011-2020 và định hướng đến năm 2030”. Quyếtđịnh này cũng đã đưa ra nhiều mục tiêu cụ thể với các chương trình hành động khácnhau nhằm đến năm 2020 sẽ không còn tỉnh nào trong giai đoạn phòng chống sốtrét tích cực, đến năm 2030 sẽ loại trừ sốt rét trên toàn quốc.

Các hướng dẫn loại trừ sốt rét (LTSR) hiện nay hầu hết dựa trên khái niệm: lan truyền bệnh sốt rét (SR) trở nên không đồng nhất tại các địa phươngtrong giai đoạn LTSR. Vì vậy, trong giai đoạn này, các biện pháp can thiệp phải được nhắm mục tiêu đến toàn bộ các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh SR cao hơn cho đến khi chỉ còn các THBSR riêng lẻ. Sự không đồng nhất trong lan truyền bệnh SR ở các khu vực đã tồn tại từ lâu, trước khi các địa phương bước vào giai đoạn tiền loại trừ, và việc xác định các điểm nóng lan truyền SR, các khu vực có SR gia tăng sẽ tạo nền tảng cho sự thành công của việc kiểm soát và LTSR. Việc thay đổi chương trình từ phòng chống sang LTSR sẽ có rất nhiều thay đổi, đặc biệt là việc thay đổi ưu tiên thực hiện các biện pháp phòng chống véc tơ, điều trị và dự phòng SR. Hơn nữa, những nỗ lực tích cực trong phòng chống và LTSR này cũng sẽ không đảm bảo mang lại kết quả như nhau ở các địa phương, vì vấn đề này còn bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố khác. Mặc dù có thể thấy xu hướng giảm THBSR rất dễ đạt được nhưng để thật sự LTSR, để không còn một THBSR nội địa nào tại các địa phương là một thách thức và cần phải có thời gian với sự đầu tư, can thiệp phù hợp, đặc biệt ở những vùng SR lưu hành nặng, SR duy trì dai dẳng hiện nay.

Để đạt được LTSR ở các cấp độ khác nhau, cuối cùng là LTSR toàn quốc, có rất nhiều thách thức cần phải giải quyết. Những thách thức đó phải được xác định và giải quyết ở mức độ từng địa phương, từng khu vực. Nhìn chung hiện nay có thể thấy các thách thức chính tập trung vào 2 nhóm yếu tố. Đầu tiên là nhóm yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ sinh học, lan truyền SR tại các địa phương, tiếp theo đó là nhóm yếu tố thuộc về năng lực của hệ thống LTSR.

Với nguy cơ lan truyền SR, khi yếu tố lan truyền SR giảm thì khả năng LTSR của địa phương càng tăng. Nên có thể thấy, yếu tố lan truyền SR rất quan trọng, là một điều kiện tiên quyết để có thể quyết định được LTSR hay không. Vì vậy, trong tiêu chuẩn để được công nhân LTSR của WHO cũng như tại Việt Nam hiện nay, điều kiện đầu tiên và quan trọng nhất là khi duy trì 0 THBSR nội địa trong 3 năm liên tục tại một khu vực. Nguy cơ lan truyền SR hiện nay còn bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố khác nhau, trong đó yếu tố véc tơ và yếu tố con người là những yếu tố chính ảnh hưởng đến khả năng lan truyền trong tự nhiên. Sau đây là 1 phân tích về một số yếu tố ảnh hưởng chính đến lộ trình LTSR hiện nay.

Hình 1.Điều tra tại ổ bệnh sốt rét gia tăng xã Hà Đông, huyện Đắk Đoa, tỉnh Gia Lai

+ Muỗi kháng hoá chất

Mặc dù chỉ có một vài loại hoá chất đã được phê duyệt để sử dụng trong các hoạt động kiểm soát véc tơ, thông qua hai biện pháp chính đó là màn tẩm hoá chất (ITNs/LLINs) và phun tồn lưu hoá chất trong nhà (IRS), và cũng chính nhờ các biện pháp này mà gánh nặng bệnh tật do SR đã giảm đi rất nhiều trong thời gian qua. Hiện tại, Pyrethroid là nhóm hoá chất duy nhất được sử dụng trong hoạt động tẩm màn để phòng chống muỗi đốt.

Khả năng kháng hoá chất ở các véc tơ Anopheles đang gia tăng và lan rộng sang các khu vực mới. Việc kháng hoát chất của véc tơ SR đã được ghi nhận ở khu vực Châu Phi và Đông Nam Á, và dần lan rộng ra các khu vực Châu Mỹ. Tương tự, ở nhiều quốc gia, mức độ nhạy cảm đã giảm trong những năm qua và tình trạng nghi ngờ kháng hoá chất của véc tơ khác nhau đã được ghi nhận. Hiệu quả của hoá chất diệt côn trùng giảm, có thể tác động nghiêm trọng đến việc kiểm soát véc tơ và sự lan truyền bệnh SR.

+ Điều trị và kháng thuốc sốt rét

Một khó khăn không thể không được nhắc đến đó là vấn đề KSTSR kháng thuốc. Tình trạng P. falciparum đa kháng thuốc lan rộng nghiêm trọng trên thế giới, là một trở ngại kỹ thuật cho việc lựa chọn thuốc trong điều trị sốt rét hiện nay. Việt Nam có cùng đường biên giới với Campuchia, nơi mà P. falciparum đã kháng cao với chloroquin, fansidar, mefloquin và giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc hiện dùng, kể cả nhóm thuốc phối hợp ACTs. Tại Việt Nam, tình trạng KSTSR P. falciparum kháng thuốc đã được xác định tại 6 địa phương khác trong cả nước bao gồm Bình Phước, Đắk Nông, Gia Lai, Quảng Nam, Khánh Hòa và mới đây nhất năm 2019, tỉnh Đắk Lắk cũng được WHO xác nhận có tình trạng KSTSR kháng thuốc.

Vấn đề điều trị tiệt căn, hạn chế lây lan và tái phát là một vấn đề khó khăn và thách thức trong cuộc chiến chống lại SR. Hiện nay theo phát đồ điều trị của Bộ Y tế (2020), để điều trị tiệt căn thể ngủ do P.vivaxdùng Primaquine, phác đồ 14 ngày [3]. Tuy có hiệu quả tốt nhưng với liệu trình điều trị kéo dài thì việc thực hiện và tuân thủ điều trị của người bệnh rất khó đầy đủ. Ngoài ra, Primaquin có chống chỉ định ở những bệnh nhân thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) và phụ nữ mang thai hoặc trẻ em dưới 6 tháng tuổi. Việc kiểm tra sự thiếu hụt men G6DP nói chung không phù hợp với các tuyến y tế cơ sở, nơi mà bệnh nhân sẽ tìm kiếm để điều trị đầu tiên.

P. vivax cũng có một vài đặc điểm sinh học riêng biệt khác, chẳng hạn như các thể giao bào P. vivax hay các giai đoạn sinh sản hữu tính của ký sinh trùng này gây nhiễm cho muỗi Anopheles, xuất hiện trong máu của bệnh nhân sớm hơn so với nhiễm P. falciparum. Do đó, nhiều bệnh nhân có đủ số lượng thể giao bào cho phép lan truyền bệnh trước khi bệnh được chẩn đoán hoặc điều trị.

+ Thách thức lên quan đến dân số

Công tác phòng chống SR dựa vào cộng đồng là rất quan trọng, vì vậy các yếu tố liên quan của cộng đồng ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả của chương trình phòng chống và LTSR hiện nay. Gánh nặng bệnh SR thường lớn hơn ở các nhóm dân di biến động, người di cư tự do và các nhóm dân tộc thiểu số và các nhóm dân số khó tiếp cận khác ở các khu vực xa xôi hoặc các khu vực không thể tiếp cận được. Đây là một đặc điểm nỗi bật ở các nhóm dân số này, điều mà trong kế hoạch LTSR của các địa phương cần phải tập trung ưu tiên và đầu tư. Cụ thể có thể thấy, nhóm đối tượng dân số có hoạt động đi rừng, ngủ rẫy là một trong những nhóm đối tượng có nguy cơ mắc SR cao nhất hiện nay, cũng như là có nguy cơ gây bùng phát SR trở lại, bằng chứng tại các địa phương trong thời gian qua có nhiều đợt gia tăng SR mà nguyên nhân chính là do nhóm đối tượng này, chẳng hạn như tại Krông Pa (Gia Lai), Ea Kar, Krông Năng (Đắk Lắk), Sông Hinh (Phú Yên)… Ngoài ra việc đảm bảo khả năng tiếp cận và ưu tiên các hoạt động phòng chống véc tơ SR (bao gồm INTs/LLINs và IRS) cho các nhóm đối tượng ở cộng đồng có nguy cơ cao này được xem như là một hoạt động chính để đẩy nhanh thực hiện LTSR tại các địa phương.

Một số đánh giá đã cho thấy, hiệu quả các biện pháp phòng chống SR còn phụ thuộc rất nhiều vào sự hiểu biết, niềm tin của cộng đồng về bệnh SR cũng như là sự tham gia của họ vào các hoạt động PCSR này. Nghiên cứu của Gryseels và cộng sự đã cho thấy, để đạt được mục tiêu giảm SR hơn nữa thì ngoài việc sử dụng các biện pháp phòng chống SR thường quy thì cần phải tìm hiểu tác động của các biện pháp này ở mức cộng đồng thấp nhất và tối ưu hóa sự tham gia của cộng đồng này. Niềm tin về bệnh SR giữa các cộng đồng khác nhau tùy theo giáo dục, xã hội, văn hóa và các yếu tố tôn giáo. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến việc phòng chống và điều trị bệnh SR và cả các hoạt động liên quan đến phòng chống SR và LTSR tại cộng đồng. Do đó các chương trình phòng chống và LTSR cần phải tính đến bối cảnh xã hội và thực tiễn văn hóa của cộng đồng để nâng cao hiệu quả của chương trình.

Một vấn đề khác cần quan tâm ở đây, đó là vấn đề di cư hiện nay. Có thể thấy, cùng với sự phát triển của kinh tế-xã hội, thì vấn đề di chuyển, đi lại của người dân ngày một gia tăng. Đây cũng là một yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến việc kiểm soát SR hiện nay, đặc biệt là trong bối cảnh các địa phương đang tiến tới LTSR. Vì sự gia tăng đi lại của người dân, cụ thể từ vùng có sốt rét lưu hành về vùng không còn sốt rét lưu hành sẽ làm gia tăng nguy cơ SR lan truyền trở lại các địa phương này, ảnh hưởng đến mục tiêu LTSR là rất lớn. Cụ thể, trong LTSR nhóm đối tượng bệnh nhân này được phân loại thành ca bệnh ngoại lại.

Trong vài năm qua, SR ngoại lai do P. falciparum tại Trung Quốc có nguồn gốc từ các nước châu Phi đã tăng lên, do có sự gia tăng các khoản đầu tư và du lịch của Trung Quốc đến các quốc gia ở châu Phi. Một phân tích hệ thống của Lai và cộng sự nhằm đánh giá các yếu tố thúc đẩy liên quan đến SR ngoại lai do P. falciparum từ Châu Phi sang Trung Quốc và tỷ lệ tử vong. Kết quả nghiên cứu cho thấy trong giai đoạn 2011-2015, khoảng 8.653 THB ngoại lai do P. falciparum (trong đó có 98 trường hợp tử vong) có nguồn gốc từ các nước cận Sahara vào Trung Quốc.

Việc phát hiện, điều trị và quản lý các THB ngoại lai này cần được thực hiện càng sớm càng tốt nhằm hạn chế sự hình thành lan truyền trở lại, do đó đối với những địa phương đã LTSR thì hệ thống giám sát ca bệnh cần phải ưu tiên và duy trì bền vững. Cùng với đó cũng nên phân tích mô hình di chuyển cụ thể theo quốc gia của các trường hợp sốt rét là rất quan trọng.

+ Năng lực hệ thống y tế trong loại trừ sốt rét

Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong giai đoạn LTSR thì giám sát được xem như là một can thiệp chính. Vì vậy có thể thấy vai trò của hệ thống y tế trong giai đoạn này là rất quan trọng. Và cũng theo WHO, một trong hai tiêu chí để công nhận LTSR, ngoài yếu tố không còn THB nội địa, thì yếu tố hệ thống giám sát cũng được yêu cầu. Để LTSR thì cần có một hệ thống giám sát và đáp ứng đủ mạnh ở tất cả các tuyến y tế, nhằm đề phòng lan truyền SR nội địa trở lại. Hệ thống giám sát phải có đầy đủ chức năng (đặc biệt là các dịch vụ điều trị, phòng bệnh và giám sát dịch tễ học) đảm bảo bao phủ toàn quốc.

1.Bộ Y tế (2011), Chiến lược quốc gia Phòng chống và Loại trừ bênh sốt rét giai đoạn 2011-2020 và định hướng đến năm 2030, Hà Nội, 1-6.

2.Bộ Y tế (2014), Kế hoạch hoạt động ngăn chặn sốt rét kháng thuốc Artemisinin giai đoạn 2015-2017”, QĐ 4718/QĐ-BYT, 11/11/2014, Hà Nội, 1-20.

3.Bộ Y tế (2021), Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh sốt rét, Hà Nội.

4.Hồ Văn Hoàng (2017), "Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khoẻ và kem xua muỗi trong phòng chống sốt rét cho người ngủ rẫy tại huyện Krông Pa, Gia Lai năm 2015", Tạp chí Phòng chống bệnh Sốt rét và các bệnh Ký sinh trùng. 96, 247-253.

5.Nguyễn Duy Sơn, Hồ Văn Hoàng, Nguyễn Công Trung Dũng (2017), "Tỷ lệ nhiễm và hiệu quả quản lý ca bệnh sốt rét Plasmodium vivax tại huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai năm 2016", Tạp chí Phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng. 96, 73-78.

6.Triệu Nguyên Trung, Hồ Văn Hoàng, Huỳnh Hồng Quang (2011), Phòng chống và loại trừ sốt rét ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên: Khó khăn thách thức mới và yêu cầu tiếp cậnhttp://www.impe-qn.org.vn/impe-qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=944&ID=5612, 03/03-2023.

7.S. E. Canavati, et al. (2019), "Risk factor assessment for clinical malaria among forest-goers in a pre-elimination setting in Phu Yen Province, Vietnam", Malar J. 18(1), 435.

8.Charlotte Gryseels, et al. (2015), "Factors influencing the use of topical repellents: implications for the effectiveness of malaria elimination strategies", Sci Rep. 5, 16847.

9.A.C.A. Clements, et al. (2013), "Further shrinking the malaria map: how can geospatial science help to achieve malaria elimination?", Lancet Infect. Dis. 13, 709-718.

10.S. Dhiman (2019), "Correction to: Are malaria elimination efforts o­n right track? An analysis of gains achieved and challenges ahead", Infect Dis Poverty. 8(1), 19.

11.S. Lai, et al. (2016), "Plasmodium falciparum malaria importation from Africa to China and its mortality: an analysis of driving factors", Sci Rep. 6, 39524.

12.T. D. Ngo, et al. (2019), "Addressing operational challenges of combatting malaria in a remote forest area of Vietnam using spatial decision support system approaches", Geospat Health. 14(2).

13.N. Protopopoff, et al. (2009), "Ranking malaria risk factors to guide malaria control efforts in African highlands", PLoS o­ne. 4(11), e8022.

14.Pham Vinh Thanh, et al. (2015), "Epidemiology of forest malaria in Central Vietnam: the hidden parasite reservoir", Malar J. 14, 86.

15.WHO (2017), A framework for malaria elimination.

16.WHO (2018), Malaria surveillance, mornitoring and evaluation: a reference manual.

17.WHO (2022), World malaria report 2021.

18.Jian-Wei Xu, et al. (2015), "Risk Factors for Border Malaria in a Malaria Elimination Setting: A Retrospective Case-Control Study in Yunnan, China", Am. J. Trop. Med. Hyg. 99(3), 546-551.

19.X.N Zhou, R. A. Kramer, W.Z Yang (2014), "Malaria Control and Elimination Programme in the People’s Republic of China"Advances in Parasitology. 

Các nội dung khác »

---