|
Chứng thừa Sắt không có liên quan đến nhiễm ký sinh trùng
MỞ ĐẦU Bệnh thừa sắt là một rối loạn của dự trữ sắt dẫn đến tăng hấp thu sắt ở ruột, gây lắng đọng sắt vào nhiều mô và cơ quan, từ đó gây tổn thương nhiều mô - cơ quan. Biểu hiện lâm sàng kinh điển của bệnh thừa sắt khi đến mức quá ngưỡng là bệnh nhân có làn da màu đồng, bệnh gan, tiểu đường, bệnh khớp, rối loạn dẫn truyền cơ tim và thiểu năng tình trạng sinh dục. Thừa sắt là tình trạng bệnh lý nghiêm trọng của cơ thể vì gây ra những tổn thương ở đường tiêu hóa, gan, gia tăng hàm lượng sắt cục bộ và tăng sinh gốc tự do. Thừa sắt hay tình trạng quá tải sắt là hiện tượng lượng sắt trong cơ thể vượt quá mức cần thiết. Ruột của cơ thể bị mất khả năng điều hòa hàm lượng sắt không cần thiết, đồng thời bị tích tụ ở gan gây ra nhiễm sắt, cuối cùng là tổn thương đến những mô khác. Lượng sắt mà người bị thừa sắt hấp thu gấp 3 lần lượng sắt người không bị bệnh hấp thụ. Bệnh lý này cần phân biệt hai thuật ngữ khác gồm: Quá liều sắt - Overdose (khi cơ thể uống quá nhiều sắt, lớn hơn lượng cần thiết sẽ gây ra ngộ độc sắt cấp tính. Trong thực tế trường hợp quá liều sắt có thể xảy ra đối với trẻ em do uống nhầm viên bổ sung sắt và đa sinh tố của người lớn) và Quá tải sắt - Overload (là nhiễm độc sắt mãn tính với nguyên nhân là do di truyền, được truyền một số lượng lớn đơn vị máu, bị bệnh viêm gan C mãn tính hoặc có thể là nghiện rượu). NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN CHỨNG THỪA SẮT Hai nguyên nhân chính bệnh thừa sắt gồm: Thừa sắt do di truyền và thừa sắt do mắc phải. -Yếu tố di truyền:Người bệnh bị ngay từ lúc mới sinh ra (do đột biến gen HFE di truyền), ruột mất khả năng điều hòa sắt và sắt thừa sẽ tích tụ ở gan, tim. Để phát hiện sớm loại bệnh này, cần làm xét nghiệm đo lượng ferritin trong huyết thanh và trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết gan. -Do tình trạng đột biến gen HDB Flat Eligibility (HFE) di truyền (protein điều hòa cân bằng sắt - Human homeostatic iron regulator protein, còn được gọi là HFE protein (high FE2+), đây là một loại protein vận chuyển qua màng (transmembrane protein) ở người mã hóa bởi gen HFE). Đột biến gen HFE khá phổ biến trong quần thể người có nguồn gốc Bắc Âu (1/10 người mang gen). Dị hợp tử không có triệu chứng, nhưng đồng hợp tử có biểu hiện lâm sàng bệnh khoảng 25-30%. Có tình trạng quá tải sắt tiến triển với các biểu hiện lâm sàng xuất hiện sau 30-40 tuổi, thường xuất hiện sớm hơn ở nam nhiều hơn ở nữ; -Quá tải sắt thứ cấp hay mắc phải: Thường do tạo hồng cầu không hiệu quả, như trong bệnh Thalassemia hoặc thiếu máu nguyên hồng cầu. Là loại bệnh cơ hội, đi kèm với bệnh lý khác như thiếu hồng cầu, bệnh gan, bệnh liên quan đến hấp thụ sắt. Gen HFE mã hóa protein có liên quan tới cảm biến sắt tế bào, điều hòa sự hấp thụ sắt trong ruột. Bệnh gan do rượu, hấp thu Fe quá mức lâu ngày có thể kết hợp với tăng vừa phải sắt trong gan và tăng dự trữ sắt trong cơ thể. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG BỆNH THỪA SẮT Lâm sàng -Triệu chứng sớm:Bệnh nhân thường biểu hiện suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc sậm, đậm hơn, đau bụng không rõ nguyên nhân và mất ham muốn tình dục; -Đau khớp, đau bụng, các triệu chứng xuất hiện muộn hơn như mất ham muốn tình dục, tiểu đường, suy tim, triệu chứng bệnh thường xuất hiện khi tuổi lớn dần, đặc biệt trong tuổi từ 50- 60 tuổi đối với nam giới và sau 60 tuổi đối với nữ giới; -Gan lớn ở khoảng 90-95% số bệnh nhân, đôi khi các xét nghiệm chức năng gan trong giới hạn bình thường. Nếu không được điều trị, bệnh gan tiến triển đến xơ gan, thậm chí góp phần gây ung thư biểu mô tế bào gan trong # 30% bệnh nhân bị xơ gan; -Biểu hiện khác bao gồm sắc tố da (màu đồng), đái tháo đường (65% bệnh nhân), bệnh khớp (25-59%), rối loạn nhịp tim và suy tim (15%), và thiểu năng sinh dục do giảm hormon hướng sinh dục. Đái tháo đường (ĐTĐ) à phổ biến hơn bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ĐTD và thiểu năng sinh dục có thể là biểu hiện lâm sàng sớm đơn thuần; -Dấu hiệu điển hình của tăng áp lực tĩnh mạch vàxơ gan mất bù có thể xuất hiện muộn trên lâm sàng. Suy thượng thận, suy giáp, suy tuyến cận giáp hiếm khi xảy ra. 
Hình 1. Quá tải sắt có thể do nội tại (không hấp thu và ứ đọng sắt) hoặc ngoại lai (bổ sung quá mức)
Cận lâm sàng -Xét nghiệm sắt huyết thanh, phần trăm transferrin bão hòa, nồng độ ferritin huyết thanh tăng; -Trên một người khỏe mạnh, nồng độ transferrin bão hòa huyết thanh khi đói > 50% là bất thường và gợi ý bệnh thừa sắt đồng hợp tử. Những bệnh nhân không được điều trị bệnh thừa sắt, nồng độ ferritin huyết thanh cũng tăng lên rất nhiều; -Nếu một trong hai chỉ số là phần trăm transferrin bão hòa hoặc nồng độ ferritin huyết thanh bất thường, xét nghiệm các thông số đánh giá di truyền cho bệnh nhân thừa sắt; -Xét nghiệm Ferritin là áp dụng trong việc đo lường lượng sắt dự trữ cơ thể, từ đó đưa ra chẩn đoán và phương án hỗ trợ điều trị. Xét nghiệm Ferritin được thực hiện nhằm đo lượng sắt dưới dạng dự trữ, xem lượng sắt dự trữ trong cơ thể thừa hay thiếu hay bình thường; -Nếu như bệnh nhân đang mắc phải các bệnh lý có liên quan thì có thể làm xét nghiệm này để dễ theo dõi bệnh lý. Việc tạo ra phác đồ từ kết quả xét nghiệm sẽ giúp quá trình điều trị thêm chính xác và nhanh chóng - đó cũng là 1 trong những ý nghĩa xét nghiệm Ferritin quan trọng; -Có thể chỉ định thử nghiệm Ferritin vì nhiều lý do: ·Trong chẩn đoán, khi nghi ngờ bệnh nhân thiếu sắt hoặc thừa sắt, có thể đề nghị xét nghiệm ferritin để hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý; ·Theo dõi bệnh nếu chẩn đoán là rối loạn chất sắt trong cơ thể, bác sĩ có thể tiến hành thử nghiệm ferritin nhằm theo dõi tình trạng và hướng dẫn điều trị; ·Một số bệnh nhân biểu hiện mệt mỏi, nhức đầu chóng mặt, người xanh xao, giảm ham muốn, mất tinh thần,… thì cũng yêu cầu làm xét nghiệm này, vì trong những ca này nguy cơ lượng Ferritin trong máu khá cao; ·Sử dụng xét nghiệm trong chẩn đoán phân biệt các dạng thiếu máu khi phối hợp hàm lượng Ferritin với nồng độ sắt, khả năng gắn sắt của cơ thể; ·Nồng độ Ferritin tăng cao có thể gặp trong một số bệnh như hemochromatosis khi cơ thể tích trữ quá nhiều sắt tại mô cơ quan. Hoặc có thể gặp ở những người có tiền sử truyền máu nhiều lần, uống thuốc sắt kéo dài mà không được thải sắt, viêm gan virus mạn tính,… -Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm Ferritin ·Sau khi sử dụng các chất đồng vị phóng xạ để chụp xạ hình; ·Sau khi truyền máu; ·Nạp vào cơ thể các chất bổ sung sắt và thức ăn có chứa hàm lượng sắt cao; ·Huyết thanh có chứa nồng độ lipid cao. -Tất cả người thân gia đình bệnh nhân bị bệnh thừa sắt nên được kiểm tra các đột biến C282Y và H63D HFE; -Sinh thiết gan có thể được chỉ định khi bệnh nhân bị ảnh hưởng để đánh giá xơ gan và định lượng sắt trong nhu mô; Sơ đồ đánh giá một bệnh nhân có thể mắc bệnh thừa sắt được trình bày trong khung dưới đây. ẢNH HƯỞNG CỦA THỪA SẮT LÊN SỨC KHỎE CON NGƯỜI 
Hình 2. Lâm sàng bàn tay của bệnh nhân có biêu hiện thừ sắt (màu đồng)
-Tổn thương gan: Sắt dư thừa trong cơ thể tạo áp lực đến quá tải làm việc ở gan, làm thúc đẩy quá trình oxy hóa mô gan, tổn thương nội tạng và tạo sẹo tại gan. Đây là yếu tố tăng nguy cơ ung thư gan hoặc suy gan; -Bệnh tim mạch: Sắt thừa sẽ cản trở sự dẫn điện của tim gây suy tim hoặc rối loạn nhịp tim. Ngoài ra, khi bị dư thừa sắt cơ thể sẽ gặp khó khăn trong việc bơm máu và lưu thông máu; -Thay đổi màu da: Sắt dư thừa sẽ đi từ máu đến những mô của cơ thể và đọng lại ở những tế bào da. Kết quả là da xám lại, bạc màu và có thể nhạy cảm với những tia cực tím có hại; -Đái tháo đường: Chất sắt thừa tích tụ trong tụy và làm ảnh hưởng quá trình tổng hợp insulin làm đường trong máu tăng gây nguy cơ bệnh đái tháo đường; -Viêm khớp: Sắt thừa tồn đọng trong khớp xương làm tổn thương mô, rồi đến viêm khớp sau đó; -Tổn thương buồng trứng: Sắt dư ảnh hưởng đến buồng trứng, dẫn đến chu kỳ kinh nguyệt không đều, không rụng trứng hay chu kỳ kinh nguyệt rụng trứng bất thường, chậm phát triển dậy thì; -Kích thích vi khuẩn sinh sôi: Sắt là chất vận chuyển oxy trong cơ thể nên nếu dư thừa sắt sẽ là điều kiện thuận lợi kích thích vi khuẩn phát triển. Đây cũng là lý do khiến bệnh nhân bị thừa sắt cũng mắc phải bệnh truyền nhiễm mãn tính; -Bệnh lý thần kinh: Một số bệnh thần kinh do thừa sắt như Parkinson, rối loạn tăng động thiếu tập trung (ADHD-Attention Deficit Hyperactivity Disorder), Alzheimer, những hành vi chống xã hội và bạo lực. Những tình trạng tâm lý mà bệnh thừa sắt để lại như mệt mỏi, căng thẳng, giận dữ, sợ hãi và chống đối với mọi người. 
Hình 3. Chu trình hấp thu sắt và chuyển hóa, dự trữ sắt trên cơ thể con người
BIẾN CHỨNG & TIÊN LƯỢNG -Nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân không được điều trị bện thừa sắt gồm suy tim (30%), xơ gan (25%), và ung thư tế bào gan (30%) và bệnh có thể tiến triển dù đã thải đủ lượng sắt. 
Hình 4. Sơ đồ sàng lọc bệnh thừa sắt liên quan gen HFE.
LFTs: Liver function tests - Các xét nghiệm chức năng gan;TS: Transferrin saturation-Transferrin bão hòa.
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊBỆNH THỪA SẮT Thừa sắt cũng là bệnh lý nghiêm trọng không kém thiếu sắt vì nó để lại những biến chứng quan trọng và có thể dẫn đến tử vong, nên cần thải sắt trong máu nhanh nhất có thể để đưa nồng độ sắt trở lại mức cho phép và giảm những triệu chứng ngộ độc sắt. Để điều trị thừa sắt hiệu quả, cần ổn định cơ thể về mặt hô hấp và huyết áp trong giai đoạn đầu. Những mức độ bệnh khác nhau sẽ có biện pháp điều trị quá tải sắt phù hợp. Những biện pháp điều trị như liệu pháp làm sạch đó là tưới rửa ruột hoặc phương pháp chelation. Cả hai biện pháp điều trị trên đều nhằm mục đích thải sắt trong máu và loại bỏ lượng sắt dư thừa trong cơ thể nhanh nhất có thể. Một số bệnh nhân điều trị thừa sắt cần phải được hỗ trợ hô hấp hoặc theo dõi tim. Quan trọng hơn, cách chữa trị thừa sắt chủ yếu hiện nay đối với bệnh thừa sắt là lấy máu tĩnh mạch. Phương pháp này sẽ được bác sĩ chỉ định khoảng 1 đến 2 lần mỗi tuần và trong vài tháng đến một năm dựa vào mức độ thừa sắt của bệnh nhân nhiều hay ít. Sau khi lấy máu tĩnh mạch cần bổ sung nhiều nước và tránh luyện tập thể dục trong vòng 1 ngày. Cách điều trị thừa sắt này sẽ được tiến hành cho đến khi lượng sắt trong cơ thể người bệnh trở về bình thường. -Nguyên tắc điều trị là loại bỏ sắt dư thừa ra khỏi cơ thể thông qua phương thức truyền thải sắt liên tục và điều trị hỗ trợ của các cơ quan bị phá hủy; -Khi 1 đơn vị máu chứa ~ 250 mg Fe và kể từ khi lên đến 25g Fe phải được loại bỏ, truyền thải sắt hàng tuần trong vòng 1-2 năm và khâu truyền thải sắt ít thường xuyên hơn để duy trì Fe huyết thanh ở 9-18 mmol/L (50-100 mg/dL); -Các chất tạo phức như deferoxamine (truyền dưới da bằng máy bơm xách tay) loại bỏ 10-20 mg sắt mỗi ngày, một phần nhỏ trong số đó được loại bỏ qua truyền thải sắt hàng tuần; -Điều trị bằng các chất tạo phức, song khi chỉ định truyền không thích hợp, chẳng hạn như thiếu máu hoặc giảm protein máu; -Đưa ra lời khuyên bệnh nhân không được uống rượu; -Các bệnh nhân có bệnh gan giai đoạn cuối có thể yêu cầu cấy ghép gan.
|
TRANG CHỦ
