Hiện nay ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc đã xuất hiện ở một số nơi và có khả năng lan rộng tại nước ta gây nên khó khăn về kỹ thuật chuyên môn cho công tác điều trị. Vì vậy để khắc phục tình trạng này, việc điều trị quan sát trực tiếp là biện pháp quan trọng nhằm hạn chế tình trạng kháng thuốc.
Điều trị quan sát trực tiếp là uống thuốc dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế (ảnh minh họa)
Việc cần thiết của điều trị quan sát trực tiếp
Dự án “Sáng kiến khu vực ngăn chặn sốt rét kháng thuốc artemisinin” (RAI: regional artemisinin iniative) do Quỹ Toàn cầu tài trợ trong 3 năm từ năm 2014 đến 2016 được triển khai thực hiện ở 14 tỉnh trọng điểm của nước ta gồm Bình Phước, Đăk Nông, Gia Lai, Quảng Nam, Đăk Lăk, Lâm Đồng, Phú Yên, Quảng Ngãi, Kon Tum, Bình Định, Tây Ninh, Thừa Thiên Huế, Bình Dương và Đồng Nai vì hết sức cần thiết và cấp bách để ngăn chặn sự gia tăng của sốt rét kháng thuốc và ngăn ngừa sự lan truyền kháng thuốc ra các địa phương khác. Một trong những hoạt động của dự án là khuyến cáo các cơ sở y tế thực hiện công tác điều trị quan sát trực tiếp (DOT: directly observed therapy), đây là biện pháp cho bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị sốt rét bằng cách uống thuốc dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế để bảo đảm liều lượng thuốc dùng đúng quy định. Chỉ định điều trị quan sát trực tiếp này được áp dụng cho tất cả các trường hợp điều trị bệnh nhân sốt rét nhiễm loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum với khả năng kháng thuốc cao hoặc bệnh nhân sốt rét nhiễm phối hợp có ký sinh trùng Plasmodium falciparum thể thông thường; lưu ý không áp dụng cho các trường hợp sốt rét ác tính ở tuyến xã, phường, thị trấn và thôn bản, tổ dân cư. Khi nói đến hiện tượng sốt rét kháng thuốc hiện nay, các nhà khoa học thường đề cập đến loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng lại với thuốc artemisinin đơn thuần hoặc dẫn chất của nó như artesunat đơn thuần. Vì vậy theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét được bộ Y tế ban hành không chỉ định dùng thuốc artemisinin hoặc artesunat đơn thuần mà phải sử dụng thuốc phối hợp có dẫn chất artemisinin kết hợp với một loại thuốc sốt rét khác để hạn chế mức độ kháng thuốc của ký sinh trùng. Theo đó, thuốc điều trị đặc hiệu quy định gồm thuốc điều trị ưu tiên và thuốc điều trị thay thế khi sử dụng thuốc điều trị ưu tiên bị thất bại. Thuốc điều trị ưu tiên chỉ định điều trị sốt rét nhiễm loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum đơn thuần là dihydroartemisinin - piperaquin phosphat uống 3 ngày và primaquin uống liều duy nhất vào ngày cuối cùng của đợt điều trị; chỉ định điều trị sốt rét do nhiễm loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum phối hợp với một loại ký sinh trùng khác thường là Plasmodium vivax thì sử dụng thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphat uống 3 ngày và primaquin uống 14 ngày điều trị từ ngày đầu tiên cùng với thuốc dihydroartemisinin-piperaquin. Lưu ý mỗi viên thuốc dihydroartemisinin-piperaquin phosphat có hàm lượng dihydroartemisinin 40mg và piperaquin phosphat 320mg; tên biệt dược là Arterakine, CV artecan, được điều trị 3 ngày với liều lượng tùy theo nhóm tuổi; không được dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Thuốc điều trị thay thế được chỉ định sử dụng khi dùng thuốc điều trị ưu tiên bị thất bại; vấn đề này phải được chứng minh một cách rõ ràng, cụ thể. Thuốc điều trị thay thế quy định là quinin sulfat uống 7 ngày phối hợp với doxycyclin uống 7 ngày; nếu phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi thì thay thế doxycyclin bằng thuốc clindamycin cũng uống trong 7 ngày. Phải chú ý việc dự trữ một cơ số thuốc điều trị thay thế tại các cơ sở y tế để sử dụng khi cần thiết vì thực tế hiện nay thuốc quinin sulfat uống kể cả quinin tiêm ít được công ty dược phẩm sản xuất và cung ứng.
Thực hiện điều trị quan sát trực tiếp
Điều trị quan sát trực tiếp bệnh nhân sốt rét là quy trình nhân viên y tế giám sát người bệnh uống thuốc sốt rét hay nói một cách khác là bệnh nhân uống thuốc sốt rét trước mặt nhân viên y tế để bảo đảm việc uống đủ thuốc, đúng liều điều trị theo chỉ định của bác sĩ và phác đồ điều trị quy định của Bộ Y tế trong thời gian chữa trị. Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc thì phải cho uống lại một liều thuốc khác như trước khi bị nôn. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục nôn thì thay bằng thuốc điều trị thay thế và giám sát điều trị theo quy trình quy định. Trong quá trình điều trị, cần theo dõi một số vấn đề có liên quan. Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét thì dùng thuốc điều trị thay thế. Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác. Cần lấy lam máu nhuộm giemsa để xét nghiệm kiểm tra ký sinh trùng sốt rét vào ngày đầu tiên trước khi uống thuốc (D0) và diễn biến ký sinh trùng vào các ngày D3, D7 sau đó. Lưu ý theo dõi giờ uống thuốc, ngày uống thuốc của bệnh nhân; thời gian sạch ký sinh trùng sốt rét ngày D3 và D7, diễn biến nhiệt độ của cơ thể... Nên nhớ rằng chỉ cho bệnh nhân xuất viện khi kết quả xét nghiệm lam máu âm tính với ký sinh trùng sốt rét.
Như vậy việc điều trị quan sát trực tiếp có tác dụng loại trừ các yếu tố làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị như bệnh nhân uống thuốc không đủ liều, không đúng khoảng cách, thuốc không hấp thu do bị nôn ra ngoài... Đây được xem là vấn đề điều trị thất bại do sử dụng thuốc, không phải điều trị thất bại do ký sinh trùng sốt rét kháng lại thuốc điều trị ưu tiên; vì vậy cần phân biệt rõ để có biện pháp xử trí phù hợp; không vội vàng kết luận khi chưa có đủ cơ sở chứng minh. Ngoài 14 tỉnh triển khai dự án kháng thuốc bắt buộc phải thực hiện việc điều trị quan sát trực tiếp, các địa phương khác tại nước ta cũng nên ứng dụng phương pháp này để nâng cao chất lượng kết quả điều trị, góp phần hạn chế sự lan rộng của sốt rét kháng thuốc.