Cập nhật ngày 28/2/2016. Theo ước tính mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO,) hơn một nửa (57/106 quốc gia)có bệnh sốt rét năm 2000 đã cắt giảm được số ca sốt rét mắc mớiít nhất 75% vào 2015, phù hợp với các mục tiêu doĐại Hội đồng Y tế thế giới (WHA) đề ra,còn 18 quốc gia khác giảm số ca mắc sốt rét xuốngtừ 50-75%.
Sốt rét do ký sinh trùng Plasmodium lây truyền sang người qua vết đốt của muỗi cái Anopheles bị nhiễm bệnh được gọi là "vectơ sốt rét" (malaria vectors), có 5 loài ký sinh trùng sốt rét gây bệnh ở người, trong đó 2 loài nguy hiểm nhất là P.falciparum phổ biến nhất ở châu Phi chịu trách nhiệmhầu hết các trường hợp tử vong do sốt rét trên toàn cầu, P.vivax có sự phân bố rộng hơn so với P.falciparum và chiếm ưu thế ở nhiều quốc gia bên ngoài châu Phi.
Các triệu chứng (Symptoms)
Sốt rét là một bệnh cấp tính, ở cá thể không có miễn dịch các triệu chứng xuất hiện trong vòng 7 ngày hoặc lâu hơn (10-15 ngày) sau khi bị muỗi nhiễm bệnh đốt. Các triệu chứng ban đầu là sốt, đau đầu, ớn lạnh, nôn mửa-có thể nhẹ và khó nhận biết là bệnh sốt rét; nếu không được điều trị trong vòng 24 giờ sốt rét do P. falciparum có thể tiến triển thành các biến chứng nặng dẫn đến tử vong. Trẻ em bị sốt rét nặng thường phát triển một hoặc nhiều triệu chứng như thiếu máu nặng, suy hô hấp liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa hoặc sốt rét thể não, ở người lớn sự liên quan của nhiều bộ phận trong cơ thể cũng thường xuyên. Trong các vùng sốt rét lưu hành, có thể phát triển khả năng miễn dịch một phần ở người cho phép bị nhiễm bệnh nhưng không biểu hiện triệu chứng.
Ai là đối tượng có nguy cơ? (Who is at risk?)
Trong năm 2015, 97 quốc gia và vùng lãnh thổ có sốt rét lưu hànhvới khoảng 3,2 tỷ người chiếm 50% dân số thế giới có nguy cơ mắc sốt rét. Hầu hết các ca mắc sốt rét và tử vong xảy ra ở vùng cận Saharan châu Phi nhưng châu Á, châu Mỹ La tinh và thấp hơn ở Trung Đông cũng có nguy cơ. Một số nhóm nguy cơ mắc sốt rét cao và dễ phát triển bệnh nặng hơn những nhóm khác như trẻ sơ sinh, trẻ dưới 5 tuổi, phụ nữ mang thai và bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS cũng như người di cư không có miễn dịch, quần thể dân cư di biến động và khách du lịch. Các chương trình phòng chống sốt rét quốc gia (NMCP) cần thực hiện các biện pháp đặc biệt bảo vệ những nhóm quần thể này tránh bị nhiễm sốt rét, căn cứ vào các hoàn cảnh cụ thể của họ.
 |
Bản đồ phân bố sốt rét thế giới của WHO năm 2015 |
Gánh nặng bệnh tật (Disease burden)
Theo ước tính mới nhất của WHO, năm 2015 có 214 triệu ca mắc sốt rét và 438.000 trường hợp tử vong do sốt rét. Từ năm 2000 đến 2015, tỷ lệ mắc sốt rét ở các quần thể có nguy cơ giảm 37% và tỷ lệ tử vong sốt rét giảm 60%, ước tính khoảng 6,2 triệu ca tử vong sốt rét đã được ngăn chặn trên toàn cầu từ năm 2001. Vùng cận Saharan châu Phi tiếp tục là gánh nặng sốt rét cao nhất toàn cầu, năm 2015 khu vực này chiếm 88% số ca mắc sốt rét và 90% tử vong sốt rét. Khoảng 15 quốc gia, chủ yếu là ở vùng cận Saharan châu Phi chiếm 80% các trường hợp sốt rét và 78% số tử vong sốt rét toàn cầu. Từ năm 2000, tỷ lệ số ca mắc mới sốt rét (new malaria cases)ở 15 quốc gia này giảm 32% tụt lại phía sau các nước khác trên toàn cầu (53%). Trong các khu vực có lan truyền sốt rét cao, trẻ em dưới 5 tuổi đặc biệt dễ bị lây nhiễm, mắc bệnh và tử vong; hơn hai phần ba (70%) số ca tử vong sốt rét xảy ra ở nhóm tuổi này. Từ 2000-2015, tỷ lệ tử vong sốt rét ở trẻ dưới 5 tuổi giảm 65%, tương ứng với khoảng 5,9 triệu người được cứu sống trên toàn cầu.
Sự lan truyền (Transmission)
Hầu hết số ca sốt rét được truyền qua vết đốt của muỗi cái Anopheles, có hơn 400 loài muỗi Anopheles khác nhau nhưng chỉ có khoảng 30 là các vectơ chính truyền bệnh sốt rét, tất cả cácvector chính đốt người vào giữa lúc hoàng hôn và bình minh. Cường độ lan truyền phụ thuộc vào các yếu tố liên quan đến ký sinh trùng, vector, vật chủ người và môi trường. Muỗi Anopheles đẻ trứng trong nước, nở thành ấu trùng, cuối cùng phát triển thành muỗi trưởng thành. Muỗi cái tìm kiếm máu vật chủ để nuôi dưỡng trứng, mỗi loài Anopheles có môi trường sống dưới nước thích hợp riêng như một số thích các vũng nước ngọt nhỏ như ruộng lúa hay vết móng chân động vật vàxuất hiện nhiều trong mùa mưa ở các nước nhiệt đới. Sự lan truyền sốt rét mạnh hơn ở những nơi muỗi có tuổi thọ dài (vì vậy ký sinh trùng có thời gian để hoàn thành phát triển chu kỳ của nó trong cơ thể muỗi) và ưa thích đốt người hơn các loài động vật khác. Tuổi thọ dài và tập tính đốt người mạnh mẽ của các loài vector ở châu Phi chính là lý do tại sao gần 90% các trường hợp mắc bệnh sốt rét trên thế giới xảy ra ở châu Phi. Sự lan truyền cũng phụ thuộc vào điều kiện khí hậu ảnh hưởng đến số lượng và sự sống của muỗi như lượng mưa, nhiệt độ và độ ẩm. Ở nhiều nơi, sự lan truyền theo mùa với đỉnh cao trong và ngay sau mùa mưa. Dịch bệnh sốt rét có thể xảy ra khi khí hậu và các điều kiện khác đột nhiên có lợi cho việc lan truyền bệnh trong các khu vực nơi mà mọi người có ít hoặc không có miễn dịch với bệnh sốt rét, chúng cũng có thể xảy ra khi những người có miễn dịch thấp di chuyển vào các khu vực có sự lan truyền sốt rét cao như làm việc trong rừng hoặc tị nạn. Khả năng miễn dịch cũng là một yếu tố quan trọng khác, nhất là với những người lớn ở các vùng sốt rét lưu hành vừa hoặc nặng. Miễn dịch cục bộ được phát triển qua nhiều năm phơi nhiễm và không bao giờ cung cấp sự bảo vệ hoàn toàn mà chỉ làm giảm nguy cơ sốt rét ác tính sau khi bị nhiễm sốt rét. Vì lý do đó, hầu hết các trường hợp tử vong sốt rét ở châu Phi xảy ra ở trẻ nhỏ, trong khi đó ở các khu vực có sự lan truyền ít và khả năng miễn dịch thấp thì tất cả các nhóm tuổi đều có nguy cơ.
Phòng ngừa (Prevention)
Phòng chống vector (vector control) là giải pháp chính để ngăn ngừa và làm giảm lan truyền sốt rét, nếu trong một vùng nào đó độ bao phủ can thiệp phòng chống vector đủ cao thì đó sẽ là biện pháp bảo vệ cho toàn bộ cộng đồng. WHO khuyến cáo bảo vệ cho tất cả những người có nguy cơ mắc sốt rét với biện pháp phòng chống vector sốt rét hiệu quả bằng 2 hình thức là màn ngủ tẩm hóa chất diệt muỗi (insecticide-treated mosquito nets) và phun tồn lưu trong nhà (indoor residual spraying_IRS) trong một loạt các trường hợp.
Màn tẩm hóa chất diệt (Insecticide-treated mosquito nets_ITNs)
Màn tẩm hóa chất diệt tồn lưu lâu dài (LLINs) là hình thức thích hợp của ITNs cho các chương trình y tế công cộng,ở hầu hết các nơi, WHO khuyến cáo bao phủ LLIN cho tất cả những người có nguy cơ mắc bệnh sốt rét. Cách chi phí hiệu quả nhất để đạt được điều này là cung cấp LLINs miễn phí để đảm bảo tiếp cận bình đẳng cho tất cả cộng đồng, đồng thời với các chiến lược truyền thông thay đổi hành vi hiệu quả là cần thiết để đảm bảo cho tất cả những người có nguy cơ mắc sốt rét ngủ trong màn LLIN mỗi đêm và màn ngủ được duy trì đúng cách.
Phun hóa chất tồn lưu trong nhà (Indoor spraying with residual insecticides)
Phun tồn lưu hóa chất trong nhà (IRS) nhanh chóng làm giảm sự lan truyền bệnh sốt rét và có hiệu quả cao khi ít nhất 80% số nhà trong khu vực đạt mục tiêu được phun,IRS có hiệu quả trong vòng 3-6 tháng tùy thuộc loại hóa chất diệt côn trùng được sử dụng và các loại bề mặt phun, ởnhững nơi có lan truyền sốt rét cao, phun nhiều lần là cần thiết để bảo vệ người dân trong cả mùa truyền bệnh sốt rét.Các loại thuốc sốt rét cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa bệnh sốt rét,đối với du kháchcó thể sử dụng hóa điều trị dự phòng (chemoprophylaxis) giúp ngăn chặn nhiễm sốt rét giai đoạn trong máu (blood stage of malaria infections), từ đó ngăn ngừa bệnh sốt rét. Đối với phụ nữ mang thai sống ở các vùng sốt rét lưu hành vừa và nặng, WHO khuyến cáo điều trị dự phòng cách quãng với sulfadoxine-pyrimethamine, ở mỗi lần khám thai theo lịch trình sau 3 tháng đầu tiên. Tương tự như vậy, đối với trẻ em sống ở các vùng sốt rét lưu hành nặng của Châu Phi, 3 liều điều trị dự phòng cách quãng với sulfadoxine-pyrimethamine được khuyến nghị cùng với tiêm chủng định kỳ. Năm 2012, WHO khuyến cáo hóa dự phòng sốt rét theo mùa (Seasonal Malaria Chemoprevention) như một chiến lược phòng chống sốt rét bổ sung cho khu vực Sahel của châu Phi liên quan đến việc sử dụng liệu trình amodiaquine hàng tháng cộng với sulfadoxine-pyrimethamine cho tất cả trẻ em dưới 5 tuổi trong mùa sốt rét lan truyền cao.
Kháng hóa chất diệt côn trùng (Insecticide resistance)
Phần lớn thành công trong kiểm soát sốt rét là do phòng chống vector và phụ thuộc nhiều vào việc sử dụng pyrethroid-nhóm hóa chất diệt côn trùng duy nhất hiện nay được khuyến nghị cho ITNs hoặc LLINs. Những năm gần đây muỗi kháng với pyrethroid đã xuất hiện ở nhiều nước, ở một số vùng muỗi kháng với tất cả 4 loại thuốc diệt côn trùng sử dụng trong y tế công cộng đã được phát hiện nhưng may mắn thay, sự đề kháng này hiếm khi liên quan với hiệu quả giảm sút của LLINs và màn loại này tiếp tục cung cấp một mức độ bảo vệ đáng kể ở hầu hết các vùng. Sử dụng luân phiên các nhóm hóa chất diệt côn trùng khác nhau cho IRS được khuyến cáo như một cách tiếp cận để xử lý kháng hóa chất diệt. Tuy nhiên, tại các vùng sốt rét lưu hành ở Tiểu vùng Saharan châu Phi và Ấn Độ đang gây ra mối quan tâm đáng kể do mức độ lan truyền sốt rét và các báo cáo phổ biến về kháng hóa chất diệt côn trùng. Việc sử dụng 2 loại thuốc diệt côn trùng khác nhau trong một màn chống muỗi cung cấp một cơ hội để giảm thiểu nguy cơ phát triển và lây lan của kháng thuốc diệt; phát triển các màn ngủ mới này là một ưu tiên, một số sản phẩm đầy hứa hẹn cho cả IRS và màn ngủ đang trong quá trình nghiên cứu. Phát hiện kháng hóa chất diệt côn trùng phải là một hoạt động thiết yếu trong nỗ lực phòng chống sốt rét quốc gia để đảm bảo các phương pháp phòng chống vector có hiệu quả nhất đang được sử dụng, sự lựa chọn hóa chất phun tồn lưu trong nhà (IRS) phải luôn nhận được thông tin về các dữ liệu gần đây, tại chỗ về tính nhạy cảm của vectơ mục tiêu (target vectors). Để đảm bảo kịp thời đáp ứng toàn cầu và phối hợp đối phó với mối đe dọa của kháng hóa chất diệt côn trùng, WHO đã làm việc với một loạt các bên liên quan để phát triển kế hoạch toàn cầu về xử lý kháng hóa chất diệt vector sốt rét (Global Plan for Insecticide Resistance Management in Malaria Vectors_GPIRM) phát hành vào tháng 5/2012.
Chẩn đoán và điều trị (Diagnosis and treatment)
Chẩn đoán và điều trị sốt rét sớm làm giảm mắc và ngăn ngừa tử vong góp phần giảm lan truyền sốt rét, thuốc điều trị tốt nhất hiện có nhất là với chủng P.falciparum là liệu pháp kết hợp dựa vào artemisinin (ACT). WHO khuyến cáo tất cả các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sốt rét cần được xác định bằng các xét nghiệm chẩn đoán ký sinh trùng (hoặc kính hiển vi hoặc test chẩn đoán nhanh) trước khi điều trị, kết quả xác nhận ký sinh trùng có thể có sẵn trong 30 phút hoặc ít hơn. Điều trị dựa vào triệu chứng (sốt rét lâm sàng) chỉ nên xem xét khi không có điều kiện chẩn đoán ký sinh trùng. Các khuyến nghị chi tiết có sẵn trong "Hướng dẫn của WHO về điều trị bệnh sốt rét, tái bản lần thứ ba" (WHO Guidelines for the treatment of malaria, third edition) được phát hành vào tháng 4/2015.
Kháng thuốc sốt rét(Antimalarial drug resistance)
Kháng thuốc sốt rét là một vấn đề lặp lại, sự đề kháng của P.falciparum với các thuốc sốt rét thế hệ trướcnhư chloroquine và sulfadoxine-pyrimethamine (SP) trở nên phổ biến trong những năm 1970s và 1980s đang phá hoại những nỗ lực phòng chống sốt rét và làm đảo chiều những thành tựu đạt được về sự sống còn của trẻ em.WHO khuyến cáo giám sát kháng thuốc sốt rét thường xuyên và hỗ trợ các quốc gia tăng cường những nỗ lực của họ trong lĩnh vực quan trọng này.Một ACT chứa cả thuốc artemisinin và một thuốc đối tác, những năm gần đây nghiên cứu ký sinh trùng sốt rét kháng artemisinin được phát hiện tại 5 quốc gia khu vực Tiểu vùng sông Mekong (Cambodia, Lao PDR., Myanmar, Thailand và Việt Nam) đã khẳng định kháng artemisinin xuất hiện một cách độc lập trong nhiều khu vực ở tiểu vùng này,hầu hết bệnh nhân được điều trị khỏi bằng một liều ACT nếu không có sự đề kháng với thuốc đối tác.Tuy nhiên, nhiều nơi ở Campuchia và Thái Lan, P.falciparum đã phát triển kháng với cả artemisinin và các thuốc đối tác hay đa kháng thuốc (multi-drug resistance).Có những lo ngại cho rằng P.falciparum ở Campuchia và Thái Lan đang ngày càng trở nên khó điều trị và tình trạng đa kháng thuốc có thể lây lan sang các khu vực khác với những hậu quả sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng do đó Ủy ban tư vấn chính sách sốt rét (Malaria Policy Advisory Committee) của WHO tháng 9/2014 khuyến nghị thông qua mục tiêu loại trừ bệnh sốt rétP.falciparum trong tiểu vùng này vào năm 2030. WHO đưa ra chiến lược loại trừ sốt rét GMS (2015-2030) tại kỳ họp của Đại hội đồng Y tế thế giới (WHA) vào tháng 5/2015 và chiến lược này đã được tất cả các nước trong tiểu vùng thông qua.
Giám sát (Surveillance)
Giám sát đòi hỏi phải theo dõi đáp ứng về bệnh, chương trình và hành động dựa trên các dữ liệu thu thập được. Hiện nay, nhiều nước gánh nặng sốt rét cao có hệ thống giám sát yếu kém và không đủ năng lực đánh giá phân bố cũng như diễn biến dịch bệnh, khó khăn để tối ưu hóa đáp ứng và đối phó với sự bùng phát sốt rét. Giám sát hiệu quả là cần thiết ở tất cả các nơi trong lộ trình loại trừ sốt rét, giám sát sốt rét mạnh mẽ cho phép các chương trình tối ưu hóa các hoạt động của mình bằng cách trao quyền cho các chương trình như ủng hộ sự đầu tư từ các nguồn lực trong nước và quốc tế tương xứng với gánh nặng sốt rét ở một quốc gia hoặc khu vực địa phương; phân bổ các nguồn lực đến các quần thể cần nhất và các can thiệp có hiệu quả nhất để đạt được tác động sức khỏe cộng đồng lớn nhất có thể; đánh giá thường xuyên cho dù kế hoạch đang tiến triển như mong đợi hay việc điều chỉnh về quy mô hoặc kết hợp các biện pháp can thiệp được yêu cầu; mô tả về tác động của các nguồn tài trợ nhận được và cho phép công chúng, đại diện các nhà tài trợ được họ bầu ra để xác định xem họ đang nhận được giá trị đồng tiền; đánh giá liệu các mục tiêu của chương trình đã được đáp ứng hay chưa và tìm hiểu những việc gì đang làm để các chương trình có hiệu quả hơn có thể được thiết kế. Hệ thống giám sát bệnh sốt rét mạnh đang rất cần để kích hoạt một đáp ứng sốt rét kịp thời và có hiệu quả ở các vùng lưu hành nhằm ngăn chặn sự bùng phát dịch bệnh và sự tái diễn bệnh, theo dõi sự tiến bộ, giúp các chính phủ và cộng đồng sốt rét toàn cầu có trách nhiệm.
Loại trừ sốt rét (Elimination)
Loại trừ sốt rét (malaria elimination) được định nghĩa nhưsự phá vỡ sự lan truyền sốt rét do muỗi truyền tại chỗ trong một khu vực địa lý được xác định tức là không có tỷ lệ mắc mới tại địa phương khác vớitiêu diệt sốt rét (malaria eradication) là làm giảm vĩnh viễn tới không (zero) về tỷ lệ nhiễm sốt rét trên toàn thế giới được gây ra bởi một tác nhân đặc biệt tức là áp dụng cho một loài ký sinh trùng sốt rét đặc biệt. Sử dụng quy mô lớn các chiến lược được WHO khuyến cáo với các công cụ có sẵn hiện nay, cam kết quốc gia mạnh mẽ và nỗ lực phối hợp với các đối tác sẽ cho phép nhiều nước hơn, nhất là những nơi có sự lan truyền sốt rét thấp và không ổn định (malaria transmission is low and unstable) làm giảm gánh nặng và tiến tới loại trừ sốt rét. Những năm gần đây 4 quốc gia được Tổng giám đốc WHO xác nhận loại trừ sốt rét là Các tiểu vương quốc Ả rập thống nhất (2007), Ma-rốc (2010), Turkmenistan (2010) và Armenia (2011). Trong năm 2014, 16 quốc gia báo cáo không có ca mắc sốt rét trong biên giới của mình cùng 17 quốc gia khác báo cáo có ít hơn 1.000 ca mắc sốt rét.
Vaccine sốt rét (Vaccines against malaria)
Hiện tại không có vaccine sốt rét hoặc bất kỳ ký sinh trùng nào khác ở người được cấp phép,một loại vaccine nghiên cứu chống lại P.falciparum có tên gọi RTS,S/AS01 là tiên tiến nhất được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng lớn ở 7 quốc gia châu Phi và nhận được một quan điểm tích cực của Cơ quan y tế châu Âu (European Medicines Agency) trong tháng 7/2015.Tháng 10/2015, hai nhóm tư vấn của WHO khuyến cáo triển khai thí điểm RTS,S trong một số lượng hạn chế ở các quốc gia châu Phi có thể khai thông cho việc triển khai rộng hơn vaccine này trong vòng 3-5 năm tới nếu độ an toàn và tính hiệu quả có thể chấp nhận được.
Đáp ứng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO response)
Chiến lược kỹ thuật sốt rét toàn cầu (Global Technical Strategy for Malaria) của WHO giai đoạn 2016-2030 được WHA thông qua tháng 5/2015 cung cấp một khuôn khổ kỹ thuật cho tất cả các nước lưu hành sốt rét, hướng dẫn và hỗ trợ các chương trình khu vực cũng như quốc gia hành động hướng tới phòng chống và loại trừ sốt rét. Chiến lược đặt mục tiêu đầy tham vọng nhưng khả thi bao gồm giảm tỷ lệ mắc mới bệnh sốt rét ít nhất 90%, giảm tỷ lệ tử vong sốt rét ít nhất 90%, loại trừ sốt rét ít nhất ở 35 quốc gia vào năm 2030 và ngăn chặn sốt rét “quay trở lại” ở tất cả các nước không còn sốt rét. Chiến lược này là kết quả của một quá trình tham vấn rộng rãi kéo dài 2 năm liên quan đến sự tham gia của hơn 400 chuyên gia kỹ thuật từ 70 nước thành viên dựa trên 3 cơ sở chính là đảm bảo tiếp cận phổ cập đến phòng chống sốt rét, chẩn đoán và điều trị; đẩy mạnh các nỗ lực nhằm loại trừ và đạt được tình trạng không còn sốt rét miễn phí (malaria-free status) và chuyển giám sát sốt rét thành một can thiệp cốt lõi. Chương trình sốt rét toàn cầu (GMP) phối hợp với các nỗ lực của WHO nhằm phòng chống và loại trừ sốt rét bằng cách thiết lập truyền thông và thúc đẩy thông qua các chỉ tiêu dựa trên bằng chứng, chính sách, chiến lược kỹ thuật và các hướng dẫn; giữ số điểm độc lập về tiến bộ trên toàn cầu; phát triển các cách tiếp cận để xây dựng năng lực, tăng cường hệ thống và giám sát; xác định các mối đe dọa đến phòng chống và loại trừ sốt rét cũng như các khu vực mới để hành động. GMP được hỗ trợ và tư vấn bởi Ủy ban Tư vấn chính sách sốt rét (MPAC) với một nhóm 15 chuyên gia sốt rét toàn cầu, có nhiệm vụ họp mỗi năm hai lần cung cấp tư vấn độc lập tới WHO để phát triển các khuyến nghị chính sách phòng chống và loại trừ sốt rét, cung cấp tư vấn chiến lược và đầu vào kỹ thuật, mở rộng tất cả các khía cạnh phòng chống và loại trừ sốt rét như một phần của quá trình thiết lập chính sách minh bạch, đáp ứng và đáng tin cậy.