Trong sốt rét ác tính thể não do nhiễm loại ký sinh trùng Plasmodium falciparum, một biến chứng trầm trọng có thể xảy ra gây nên hội chứng thần kinh tâm thần ảnh hưởng đến tình trạng bệnh nặng với khả năng dẫn đến tử vong. Hội chứng này được các nhà khoa học phân chia làm 5 loại hình thái gồm: cuồng sảng bán hôn mê, hôn mê, hôn mê có co giật kiểu động kinh, hôn mê có triệu chứng định khu và rối loạn tâm thần.
Cuồng sản bán hôn mê
Cuồng sản bán hôn mê xảy ra khi bệnh mới khởi phát và đang ở trong giai đoạn đầu nên được gọi là bán hôn mê. Người bệnh bị hưng phấn kích động, vật vã, dẫy dụa, ú ớ, lảm nhảm, phản xạ có xu hướng tăng, thường đi tiểu dầm. Tiên lượng bệnh ở giai đoạn này khá tốt nếu được phát hiện, xử trí kịp thời và phù hợp. Tình trạng này hay gặp ngay ở cả bệnh nhân từ trạng thái hôn mê sâu đang chuyển sang trạng thái tỉnh.
Hôn mê
Hôn mê xảy ra khi bệnh nhân đã trãi qua giai đoạn đầu và chuyển vào trạng thái hôn mê sâu với dấu hiệu gọi hỏi không đáp ứng, không mở mắt, cấu véo có khi không đau, các phản xạ giảm hoặc mất, thường có triệu chứng cầu bàng quang. Nếu gặp trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn hôn mê thì tiên lượng bệnh thường không tốt bằng giai đoạn cuồng sảng bán hôn mê tuy trong thực tế bác sĩ và y tá điều dưỡng thường lo lắng trước bệnh cảnh lâm sàng cuồng sảng, vật vã hơn là đã thực sự đi vào hôn mê. Tiên lượng bệnh cảnh lâm sàng hôn mê đơn thuần được đánh giá bằng phân độ hôn mê theo thang điểm Glasgow đối với người lớn và trẻ em trên 5 tuổi, thang điểm Blantyre đối với trẻ em dưới 5 tuổi hoặc theo cách phân loại hôn mê mức độ 1, 2, 3.
Thang điểm Glasgow của người lớn và trẻ em trên 5 tuổi được đánh giá theo tổng số điểm 15 căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng mắt mở, vận động và lời nói. Dấu hiệu mắt mở có điểm tối đa là 4 khi tự mở mắt; mở mắt khi gọi to 3 điểm; mở mắt khi kích thích đau 2 điểm và không đáp ứng 1 điểm. Dấu hiệu vận động có điểm tối đa là 6 khi đáp ứng theo yêu cầu, lời nói; vận động khi đáp ứng với kích thích đau chính xác 5 điểm; vận động khi đáp ứng với kích thích đau không chính xác 4 điểm; vận động với tư thế co cứng biểu hiện của dấu hiệu mất vỏ não 3 điểm; vận động với tư thế duỗi cứng biểu hiện của dấu hiệu mất não 2 điểm và không đáp ứng 1 điểm. Dấu hiệu lời nói có điểm tối đa là 5 khi trả lời đúng, chính xác; trả lời bằng lời nói lú lẫn, sai 4 điểm; trả lời bằng các từ không phù hợp 3 điểm; trả lời bằng các từ vô nghĩa 2 điểm và không trả lời gì cả 1 điểm.
Sốt rét ác tính thể não gây nên hội chứng thần kinh tâm thần với 5 loại hình thái (ảnh minh họa)
Thang điểm Blantyre đối với trẻ em dưới 5 tuổi được đánh giá theo tổng số điểm 5 căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng cử động mắt, đáp ứng vận động và đáp ứng lời nói. Dấu hiệu cử động mắt có điểm tối đa là 1 khi trẻ nhìn về một hướng nào đó như nhìn theo mặt người mẹ; nếu không nhìn theo 0 điểm. Dấu hiệu đáp ứng vận động có điểm tối đa là 2 khi trẻ có đáp ứng vận động tại chỗ khi bị kích thích đau; co chi với kích thích đau 1 điểm và vận động không đặc hiệu hoặc không đáp ứng 0 điểm. Dấu hiệu đáp ứng lời nói có điểm tối đa là 2 khi trẻ khóc to bình thường; nếu trẻ khóc yếu, rên rỉ 1 điểm và không đáp ứng 0 điểm.
Với các căn cứ thang điểm đã nêu ở trên, trạng thái rối loạn ý thức được xác định khi bệnh nhân người lớn và trẻ em trên 5 tuổi có điểm Glasgow dưới 15 và bệnh nhân trẻ em dưới 5 tuổi có điểm Blantyre dưới 5. Khi đã chuyển sang hôn mê thì bệnh nhân người lớn và trẻ em trên 5 tuổi có điểm Glasgow từ 10 trở xuống và bệnh nhân trẻ em dưới 5 tuổi có điểm Blantyre từ 3 trở xuống. Ngoài ra, các nhà khoa học cũng đã phân chia mức độ rối loạn ý thức và hôn mê theo 3 cấp: Hôn mê độ 1 với dấu hiệu ngủ gà, kích động, lẫn lộn mất định hướng. Hôn mê độ 2 với dấu hiệu không đáp ứng với kích thích lời nói, còn đáp ứng với kích thích đau nhưng không chính xác. Hôn mê độ 3 với dấu hiệu hôn mê sâu, không đáp ứng với kích thích đau; trong đó lại phân chia theo mức 3a với dấu hiệu còn phản xạ gân xương và mức 3b với dấu hiệu mất phản xạ gân xương, còn phản xạ giác mạc, đồng tử.
Hôn mê có co giật kiểu động kinh
Hôn mê có co giật kiểu động kinh xảy ra với tiên lượng bệnh khá dè dặt. Tuy nhiên trạng thái này có thể có các mức độ khác nhau như: Co giật xuất hiện muộn vào giai đoạn khi bệnh nhân bị hôn mê sâu thường có tiên lượng xấu hơn co giật xuất hiện sớm lúc mới vào bán hôn mê. Co giật toàn thân thường nặng hơn so với co giật cục bộ. Co giật theo cơn kéo dài từ 1 đến 2 phút thường rất nguy kịch vì hay đe dọa sự ngừng thở cuối cơn. Nếu co giật kiểu động kinh kèm theo cơn duỗi cứng với dấu hiệu mất não, tăng trương lực cơ toàn thân thì tiên lượng lại càng dè dặt hơn. Trên thực tế, nếu tình trạng co giật kiểu động kinh xảy ra và kéo dài quá lâu từ 3 đến 6 ngày có thể gây nên sự tổn thương khó phục hồi ở não.
Hôn mê có triệu chứng định khu
Trong một số trường hợp rất hãn hữu, hình thái hôn mê có triệu chứng định khu ghi nhận ở bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú rõ như có viêm màng não với dịch não tủy bệnh lý, hội chứng tháp với triệu chứng liệt cứng nửa người, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não... thường xảy ra ở những người bệnh xử trí can thiệp muộn, đã có biến chứng nặng tại não tủy như viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu, nhũn não, xuất huyết đốm...; có bệnh nhân bị liệt nửa người. Trên thực tế, những trường hợp sốt rét ác tính thể não có triệu chứng định khu là những trường hợp hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng không phải là điển hình của sốt rét ác tính thể não và chưa có đủ cơ sở để kết luận nên trước khi chẩn đoán là sốt rét ác tính thể não có triệu chứng định khu cần loại trừ viêm não do vi-rút và chấn thương cũ ở sọ não. Ở một cơ sở điều trị đã gặp trường hợp bệnh nhân sốt rét ác tính thể não bị liệt nửa người, lên cơn co giật kiểu động kinh với miệng méo xệch qua một bên, đầu quay về một bên, cả hai nhãn cầu nhìn sang một phía, có xu hướng co giật mạnh ở một bên với tiền sử bệnh lý có vết thương sọ não cũ.
Rối loạn tâm thần
Một số bệnh nhân sốt rét ác tính thể não có rối loạn tâm thần xảy ra ngay từ đầu với đủ triệu chứng như có trạng thái trầm uất, thao cuồng, mê sảng, mất định hướng, bị ảo giác; mất điều khiển với biểu hiện dấu hiệu ngơ ngác, khờ khạo, nói những câu vô nghĩa, vô hệ thống, mất khả năng tổng hợp được hoàn cảnh; tăng trương lực cơ...
Các nhà khoa học đã ghi nhận trong 5 loại hình thái của hội chứng thần kinh tâm thần xảy ra trong sốt rét ác tính thể não thì hôn mê chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là hôn mê có co giật kiểu động kinh, cuồng sảng bán hôn mê; tỷ lệ thấp nhất là rối loạn tâm thần và hôn mê có triệu chứng định khu. Sự phân loại hình thái này nhằm mục đích đánh giá tiên lượng của bệnh nhân và tổ chức công tác xử trí cấp cứu điều trị hợp lý. Tuy vậy tùy theo trường hợp phát hiện sớm hay muộn, diễn biến bệnh cảnh lâm sàng tốt hay xấu mà tỷ lệ các loại hình này có thể thay đổi.