NHỮNG THÁCH THỨC TRONG VIỆC XÓA BỎ BỆNH SỐT RÉT Ở CÁC QUỐC GIA ĐANG TIẾN GẦN ĐẾN GIAI ĐOẠN CUỐI CÙNG: CUỘC THẢO LUẬN GIỮA CÁC BÊN LIÊN QUAN TRONG KHU VỰC
Việc lây truyền bệnh sốt rét, đặc biệt là sốt rét do P. falciparum đã giảm đáng kể trong hai thập kỷ qua ở Campuchia và quốc gia này đang tiến tới LTSR ở cấp địa phương. Số ca mắc sốt rét đã giảm 25 lần, từ 106.905 ca mắc sốt rét được xác nhận vào năm 2011 xuống còn 4.329 ca vào năm 2021 mà không có trường hợp tử vong nào do sốt rét được ghi nhận kể từ năm 2018. Từ tháng 10-12 năm 2023, chỉ có 276 ca được báo cáo, trong đó 94% là do P. vivax và chỉ 1% là do P. falciparum hoặc sự kết hợp của các ký sinh trùng này - giảm 70% so với cùng kỳ năm 2022. Nếu xu hướng hiện tại tiếp tục, Trung tâm Quốc gia về Phòng chống Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng (CNM) và các đối tác đang trên đà đạt được mục tiêu LTSR vào năm 2025.
Nepal và Bhutan cũng đang hướng tới việc LTSR, nhưng ở những quốc gia này, bệnh sốt rét luôn chủ yếu do P. vivax gây ra, trong khi ở Campuchia, nhiễm trùng P. vivax chỉ bắt đầu chiếm ưu thế trong thập kỷ qua sau khi bệnh sốt rét P. falciparum giảm mạnh. Tại Nepal, vào năm 2023, có 665 trường hợp, trong đó 98% ( 649/665 ) là nhập khẩu từ Ấn Độ. Điều này trái ngược với năm 2013, khi có 1.024 trường hợp sốt rét nội địa, con số này đã giảm xuống chỉ còn 16 vào năm 2023. Tại Bhutan, có 18 trường hợp sốt rét (14 ca nhập khẩu và 4 ca du nhập), không có trường hợp nội địa nào vào năm 2023.
Khung hành động LTSR ở Campuchia (MEAF) 2021-2025 đưa ra mốc thời gian để LTSR do P. falciparum vào năm 2023 và tất cả các loài KSTSR ở người vào năm 2025. Chiến lược của MEAF phù hợp với Chiến lược kỹ thuật toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-GTS) về LTSR. Kế hoạch chiến lược Quốc gia về sốt rét (NMSP) của Nepal cũng phù hợp với WHO-GTS. Tuy nhiên, sự suy giảm ổn định của bệnh sốt rét trong những thập kỷ qua đã bị cản trở bởi việc tiếp tục phát hiện các trường hợp sốt rét nội địa (36 ca vào năm 2022 và 16 ca vào năm 2023 (NMSP 2024-2030). Do đó, NMSP đã chấp nhận thách thức này và chuyển từ mục tiêu ban đầu là không có trường hợp nội địa nào vào năm 2022 và có một mốc thời gian được sửa đổi để đạt được mục tiêu LTSR vào năm 2030.
Chương trình PCSR Quốc gia của Bhutan đặt mục tiêu đạt được không còn bệnh sốt rét nội địa vào năm 2020 và đạt được chứng nhận không có bệnh sốt rét của TCYTTG vào năm 2023. Tuy nhiên, mục tiêu này đã không đạt được, vì các trường hợp nội địa vẫn tiếp tục được xác định ở nhiều quận huyện khác nhau trong Bhutan. Năm 2019, có 02 trường hợp sốt rét nội địa so với 30 trường hợp nhập khẩu ở Bhutan, con số này đã giảm xuống còn không có trường hợp nội địa, 14 trường hợp nhập khẩu và 4 trường hợp du nhập vào năm 2023.Mặc dù bệnh sốt rét đã giảm đáng kể ở cả ba quốc gia, song việc phát hiện rải rác các trường hợp sốt rét nội địa ở những khu vực trước đây không có bệnh sốt rét vẫn tiếp tục đặt ra thách thức cho mục tiêu LTSR. Các số liệu trên đã chia sẻ và thảo luận về những thách thức từ Bhutan, Nepal và Campuchia cùng với các nhà khoa học đang nghiên cứu về bệnh sốt rét để xem xét việc thực hiện chiến lược "chặng cuối".
Chiến lược PCSR ở Campuchia (MEAF) có ba mục tiêu chính: 1) Phát hiện và điều trị tất cả trường hợp sốt rét lâm sàng; 2) Tăng cường các biện pháp can thiệp trọng tâm tại các khu vực LHSR nhắm vào các quần thể có nguy cơ cao; và 3) Điều tra và ghi nhận tất cả trường hợp sốt rét và các ổ lây truyền sốt rét để ngăn chặn tất cả sự lây truyền sốt rét. Mỗi mục tiêu đã được chuyển thành các kế hoạch hành động chi tiết phù hợp với bối cảnh Campuchia. Cụ thể, chiến lược LTSR bao gồm phương pháp loại trừ "chặng cuối" bao gồm một gói các hoạt động như tham gia cộng đồng, điều tra dân số "có nguy cơ", phân phối bổ sung màn chống muỗi tẩm thuốc diệt côn trùng lâu dài (LLIN) và võng tẩm hóa chất diệt côn trùng tồn lưu lâu dài (LLIH), điều trị thuốc có mục tiêu (TDA), sàng lọc sốt chủ động (AFS) và điều trị dự phòng gián đoạn cho người đi rừng (IPTf). Chiến lược triển khai các biện pháp can thiệp mạnh mẽ, tập trung này (TDA, AFS hàng tuần và IPTf) tại tất cả các ổ sốt rét P. falciparum đang hoạt động đã được CNM thiết kế phối hợp với TCYTTG vào năm 2020. Việc triển khai bắt đầu vào tháng 01.2021 và tiếp tục được thực hiện như các hoạt động thường quy kể từ đó.
Nepal áp dụng năm chiến lược chính [NMSP 2024–2030]và các biện pháp can thiệp tiếp theo để đạt được mục tiêu LTSR, bao gồm: 1) Tăng cường hệ thống giám sát sốt rét để ứng phó với dịch bệnh và ngăn ngừa tái phát; 2) Đảm bảo phòng ngừa bệnh thông qua các biện pháp giám sát và kiểm soát vật trung gian truyền bệnh hiệu quả; 3) Đảm bảo tiếp cận phổ biến và kịp thời với chẩn đoán và điều trị; 4) Đảm bảo cam kết chính trị từ cả ba cấp chính quyền; và 5) Khai thác đổi mới và nghiên cứu hoạt động. Các hoạt động cụ thể phù hợp với các chiến lược này đang được lên kế hoạch. Ví dụ, để phù hợp với chiến lược đầu tiên, chương trình kiểm soát sốt rét hướng đến việc thực hiện xét nghiệm và điều trị sốt rét có mục tiêu cho các nhóm có nguy cơ cao, bao gồm cả dân di cư (công nhân hồi hương và Lực lượng gìn hòa bình (PKFs)của Liên Hợp Quốc tại Châu Phi) trở về từ các khu vực SRLH, phát hiện và điều trị ca bệnh kịp thời và sử dụng thuốc có mục tiêu. Việc sàng lọc sốt rét bắt buộc bằng kính hiển vi, cùng với việc theo dõi sát sao, trong số các nhóm dân cư đặc biệt này đã được lên kế hoạch. Phù hợp với chiến lược thứ tư, Nepal còn gặp phải một thách thức khác trong quá trình quản lý, đó là phối hợp, hợp tác và thực hiện trong ba cấp chính quyền kể từ khi chế độ liên bang được thiết lập vào năm 2015.
Bhutan đã phát triển tám chiến lược phù hợp với WHO-GTS, bao gồm: 1) Tăng cường các biện pháp can thiệp phòng ngừa sốt rét có mục tiêu và tập trung; 2) Thiết lập đảm bảo chất lượng nghiêm ngặt cho chẩn đoán trong phòng thí nghiệm, điều trị kịp thời và hiệu quả; 3) Tăng cường giám sát để phát hiện ca bệnh và ứng phó với dịch bệnh; 4) Tăng cường sự hợp tác và quan hệ đối tác hiệu quả giữa các bên liên quan; 5) Cải thiện quản lý và hiệu suất chương trình; 6) Tăng cường vận động và IEC (giáo dục thông tin và tư vấn) để LTSR; 7) Tiến hành nghiên cứu hoạt động về LTSR; 8) Tăng cường giám sát và đánh giá chương trình LTSR. Ví dụ, để phù hợp với chiến lược 3, đó là tăng cường giám sát để phát hiện và ứng phó với các ca bệnh sốt rét, chương trình kiểm soát của Bhutan đã sử dụng phương pháp phát hiện ca bệnh chủ động (PACD). PACD được thiết kế để nhắm mục tiêu vào nhóm dân có nguy cơ cao và dễ bị tổn thương sống ở các vùng xa xôi, khó tiếp cận dịch vụ y tế. Những nhóm dân số cụ thể này có khả năng là nguồn lây nhiễm không triệu chứng ở Bhutan.
Việc vạch ra những chiến lược này ở cấp cộng đồng, cùng với các hoạt động liên quan và cách thức mà các thành viên cộng đồng và các bên liên quan có thể hợp tác để phát hiện, điều trị và phòng ngừa sốt rét, có thể là bước đầu tiên hướng tới việc LTSR khỏi cộng đồng. Bất kỳ hoạt động nào theo các chiến lược này trước tiên nên tìm hiểu các đặc điểm của cộng đồng mục tiêu, ví dụ như sự di chuyển của người lao động, người lao động di cư và mô hình di chuyển của họ (từ nơi cư trú đến nơi làm việc, trong và ngoài nước), bao gồm cả các hoạt động lâm nghiệp. Dựa trên những đặc điểm cơ bản này của các cộng đồng mục tiêu, các hoạt động như biện pháp phòng ngừa, phát hiện và quản lý ca bệnh chủ động có thể được thực hiện. Điều này cũng có nghĩa là đầu tư vào các nguồn lực dựa trên cộng đồng (nhân viên y tế cộng đồng và cơ sở hạ tầng) để tiếp tục giám sát và theo dõi các quần thể có nguy cơ cao, trái ngược với phản ứng thụ động có thể gặp phải những thách thức ở nhiều cấp độ, bao gồm cả sự chậm trễ trong phản hồi.
Trong bối cảnh gần loại trừ, việc chẩn đoánca sốt rét không thường xuyên, đặc biệt là ở các cộng đồng trước đây không có sốt rét, sẽ thúc đẩy việc điều tra ca bệnh, tiếp theo là điều tra ổ dịch và các biện pháp ứng phó. Một cuộc điều tra côn trùng chi tiết được coi là rất quan trọng để xác định ca bệnh đầu tiên và khả năng lây truyền của nó ở Campuchia sau khi xác định các ca P. falciparum ở các cộng đồng trước đây không có sốt rét P. falciparum. Ở khu vực có tỷ lệ lây truyền tại chỗ thấp hoặc bằng không, ca bệnh chỉ điểm P. falciparum là ca bệnh dẫn đến cuộc điều tra, trong khi ca bệnh đầu tiên là ca bệnh bắt đầu chuỗi lây truyền. Trên thực tế, các cuộc điều tra côn trùng thường không được ưu tiên đầy đủ, dẫn đến thiếu động lực ở các nhân viên y tế (các nhà côn trùng học), việc thăm dò không đầy đủ và do đó không xác định được các ca bệnh đầu tiên. Các báo cáo xác định các vectơ chính và các yếu tố thúc đẩy lây truyền tiềm tàng sau đó có thể hướng dẫn các biện pháp ứng phó đa chiều có mục tiêu đối với nhóm nguy cơ cao.
Tại Campuchia, các biện pháp ứng phó cũng bao gồm việc triển khai chương trình điều trị sốt rét có mục tiêu cho toàn bộ làng/cộng đồng có số ca mắc sốt rét P. falciparum cao. Ngoài ra, dựa trên mô hình di chuyển của dân cư, chẳng hạn như người lao động di cư theo mùa, người lao động nghề nghiệp (khách du lịch) và các hoạt động lâm nghiệp, điều trị dự phòng gián đoạn cho người đi rừng (IPTf) đối với bệnh sốt rét P. falciparum đã được xác định là một trong những phương pháp tiếp cận đặc thù cho từng nhóm dân cư hiện đang được thực hiện.
Trong ứng phó với dịch bệnh, phương pháp tiếp cận chặng cuối đã đề cập ở trên bắt đầu bằng việc xác định các điểm nóng và điểm nhập cảnh, tiếp theo là việc bố trí và cung cấp nguồn lực cho các nhân viên y tế cộng đồng (CHW). Sau đó, các CHW tiến hành xét nghiệm và điều trị tất cả các ca sốt rét tại các trạm kiểm soát hoặc điểm nhập cảnh, nơi có thể tiếp cận được người lao động di cư, người lao động chuyên nghiệp và người đi rừng. Các trạm kiểm soát (hoặc điểm nhập cảnh) được thiết lập như các trạm vệ tinh để tiếp cận các nhóm dân cư cụ thể này. Ngoài ra, các CHW chủ động thực hiện các hoạt động tiếp cận cộng đồng tại các khu vực lưu hành bệnh, điểm nhập cảnh và điểm nóng để cung cấp xét nghiệm và điều trị các trường hợp sốt rét cấp tính, tư vấn và phân phát gói điều trị bao gồm màn tẩm hóa chất diệt côn trùng tồn lưu lâu. Tại Campuchia, các hoạt động tiếp cận cộng đồng như vậy được ưu tiên ở các khu vực rừng hoặc tại các điểm nhập cảnh với các biện pháp can thiệp bổ sung như IPTf.
Tại Nepal, các nhân viên y tế cộng đồng (CHW), trước đây chỉ được phép giới thiệu bệnh nhân dựa trên triệu chứng lâm sàng và lịch sử đi lại đến các khu vực có nguy cơ mắc sốt rét, nay đã được phép tiến hành xét nghiệm và điều trị sốt rét có mục tiêu cho các nhóm có nguy cơ cao, bao gồm cả dân di cư, chẳng hạn như công nhân hồi hương trở về từ các vùng LHSR theo kế hoạch chiến lược mới [NMSP 2024–2030]. Tuy nhiên, tại Bhutan, vai trò của CHW trong phòng chống sốt rét chỉ giới hạn ở giáo dục và nâng cao sức khỏe.
Trong khi hầu hết hoạt động trong giai đoạn cuối dựa trên số ca mắc do P. falciparum, song sốt rét do P. vivax vẫn tiếp tục là mối đe dọa đáng kể đối với việc LTSR do không có sự chú ý đặc biệt nào dành cho giai đoạn ngủ đông ở gan hoặc thể ngủ đông gây tái phát. Các biện pháp can thiệp đặc hiệu cho P. vivax là rất cần thiết để LTSR tái phát và việc loại trừ P. vivax trong lịch sử đã chậm hơn so với sốt rét do P. falciparum. Nguy cơ ở các quốc gia gần loại trừ nhưng vẫn còn gánh nặng P. vivax như Campuchia và Nepal là sự chậm trễ trong việc loại trừ P. vivax có thể là mối đe dọa lớn mục tiêu LTSR tổng thể của họ. Việc đưa ra phương pháp điều trị triệt để để ngăn ngừa tái phát sốt rét do P. vivax đòi hỏi các chiến lược tham gia có mục tiêu trong cộng đồng.
Điều này đặc biệt quan trọng ở những cộng đồng có kiến thức kém về sốt rét do P. vivax và hậu quả của việc tái phát. Một trong những chiến lược được thí điểm gần đây ở Campuchia bao gồm đào tạo và hỗ trợ VMW (nhân viên y tế cộng đồng chuyên về sốt rét) để chẩn đoán sốt rét P. vivax, bao gồm cả việc xét nghiệm thiếu Glucose-6-Phosphatase Dehydrogenase (G6PD) ở những bệnh nhân này tại điểm chăm sóc đầu tiên. Điều này cho phép điều trị an toàn bằng thuốc phù hợp ở cấp cộng đồng thay vì chuyển họ đến các TTYT và tăng khả năng tiếp cận điều trị của bệnh nhân, vì trên thực tế, bệnh nhân thường không đến các trung tâm chuyển tuyến. Ngược lại, xét nghiệm G6PD không được thực hiện thường xuyên ở Nepal và Bhutan.
Việc xác định bệnh sốt rét ở khỉ truyền sang người P. cynomolgi và P. knowlesi ở Campuchia cũng làm tăng thêm thách thức cho việc LTSR. Khoảng 1,5% BNSR không triệu chứng ở miền Tây Campuchia được phát hiện mắc bệnh sốt rét ở động vật linh trưởng không phải người (11 trường hợp P. cynomolgi, 8 trường hợp P. knowlesi và 2 trường hợp nhiễm phối hợp với P. vivax trong số 1361 trường hợp). Những bệnh sốt rét này có vật chủ không phải người nên không phải là mục tiêu của các nỗ lực LTSR hiện tại, nhưng việc lây truyền bệnh sốt rét từ động vật sang người có thể làm chậm các mục tiêu LTSR nếu chúng không được chẩn đoán chính xác.Malaysia chịu gánh nặng cao về bệnh sốt rét ở khỉ với tỷ lệ mắc P. inui là 49%, tiếp theo là P. cynomolgi 33% và P. knowlesi và Plasmodium coatneyi ở mức 26%. Việc phân biệt bệnh sốt rét ở khỉ với bệnh sốt rét ở người đòi hỏi sự rõ ràng hơn từ TCYTTG và các hoạt động cụ thể trong chiến lược chặng cuối.
THỬ THÁCH GIAI ĐOẠN GẦN LOẠI TRỪ HAY CHẶNG CUỐI
Các thành viên NMCP từ Nepal, Bhutan và Campuchia đã chia sẻ những thách thức và kinh nghiệm của họ trong giai đoạn gần như LTSR. Một trong những điểm chung giữa Nepal và Bhutan là thời gian kéo dài ngoài dự kiến của giai đoạn chặng cuối. Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét P. vivax kéo dài và việc thiếu chiến lược để giải quyết những thách thức đặc thù của loài ký sinh trùng này, cùng với việc tập trung vào việc LTSRdo P. falciparum trong lịch sử, có thể chỉ góp phần vào sự kéo dài này. Việc liên tục trì hoãn năm mục tiêu đạt được mục tiêu LTSR là do sự tái xuất hiện của các trường hợp P. falciparum ở những khu vực trước đây không có bệnh sốt rét, bên cạnh gánh nặng của bệnh sốt rét do P. vivax.
Hình 4. Thách thức và chiến lược mà các quốc gia đang tiến gần đến mục tiêu LTSR phải đối mặt - Những điểm chung về thách thức, chiến lược và hướng đi giữa các quốc gia này
Hầu hết các trường hợp sốt rét ở Bhutan và Nepal được cho là do nhập khẩu từ khách du lịch và người di cư vượt qua biên giới lỏng lẻo với Ấn Độ. Cả Bhutan và Nepal đều có sự di chuyển thường xuyên của người lao động di cư đến và đi từ Ấn Độ và những người lao động di cư này là sự kết hợp giữa công nhân địa phương đi đến Ấn Độ và công nhân từ các quận lân cận ở Ấn Độ vượt biên sang làm việc ở Nepal và Bhutan. Ở Bhutan, công nhân thời vụ từ Ấn Độ vượt biên sang làm việc trong các ngành công nghiệp như thủy điện và xây dựng, một số người làm việc hàng ngày. Một nghiên cứu đã lập hồ sơ về người lao động di cư Nepal sang Ấn Độ và xác định các mô hình di chuyển của họ, bao gồm cả các quận được ghé thăm nhiều nhất ở Ấn Độ. Không có sàng lọc sốt rét thường xuyên hoặc ghi nhận tình trạng sức khỏe tại biên giới Ấn Độ-Nepal hoặc Ấn Độ-Bhutan. Do đó, du khách bị nhiễm bệnh không triệu chứng và những người có triệu chứng sốt rét có thể tự do qua lại, tạo ra một thách thức lớn về bối cảnh đối với việc LTSR.
Thứ nhất, việc lây truyền bệnh sốt rét từ người đi du lịch trong cộng đồng có thể khó theo dõi khi họ đi làm việc trở lại Ấn Độ hoặc khi họ đi làm việc trong nước (giữa các quận và giữa các tỉnh), điều này ảnh hưởng đến cả ba quốc gia. Thứ hai, khi mọi người không có triệu chứng mặc dù có khả năng lây truyền bệnh sốt rét, việc xác định các trường hợp ban đầu dẫn đến bùng phát dịch bệnh càng trở nên phức tạp hơn. Trong những năm gần đây, việc một lượng lớn lực lượng gìn giữ hòa bình của Liên Hợp Quốc trở về từ Nepal, Bhutan và Campuchia sau khi triển khai ở Châu Phi có liên quan đến khả năng du nhập các trường hợp sốt rét từ nước ngoài. Tương tự như kinh nghiệm của Nepal và Bhutan về bệnh sốt rét trong các quần thể di động và di cư giữa các quốc gia, sự di chuyển dân cư giữa các tỉnh và huyện ở Campuchia, đặc biệt là của những người đi rừng, tiềm ẩn nguy cơ lây lan bệnh sốt rét.
Việc di cư nội bộ của các quần thể này chưa được ghi nhận đầy đủ, điều này tạo ra một thách thức lớn trong việc xác định các trường hợp chỉ điểm và trường hợp ban đầu. Mặc dù khái niệm về các trường hợp bản địa và nhập khẩu có liên quan đến việc nhập khẩu quốc tế (bản thân nó có thể khó phân định), nhưng khái niệm này có bản chất khác ở Campuchia vì hầu hết trường hợp đều được 'nhập khẩu' từ những nơi khác trong nước. Điều này làm tăng thêm sự phức tạp trong việc xác định các trường hợp chỉ điểm và trường hợp ban đầu và do đó việc tiến hành điều tra ổ dịch. Trong cả hai bối cảnh của GMS (Campuchia) và Nam Á (Nepal và Bhutan), việc xác định và theo dõi dân số di động và di cư (ví dụ: những người đi rừng và người lao động di cư) để phát hiện và điều trị các trường hợp chủ động vẫn là một thách thức lớn.
Xét các chiến lược PCSR nhập khẩu, mặc dù sự hợp tác chính thức, song phương ở cấp nhà nước và cấp dịch vụ y tế được các NMCP coi là có lợi, nhưng việc thực hiện lại gặp khó khăn do các rào cản hành chính và phần lớn vẫn chỉ là mong muốn. Sự hợp tác xuyên biên giới không chính thức và ở cấp địa phương, chẳng hạn như chia sẻ dữ liệu thông qua các ứng dụng trực tuyến (ví dụ: WhatsApp), được cho là hữu ích hơn so với việc tìm kiếm sự trao đổi dữ liệu xuyên biên giới chính thức. Các thành viên NMCP từ cả Nepal và Bhutan đều nhấn mạnh tầm quan trọng của sự phối hợp ở cấp địa phương đối với các hoạt động liên quan đến sốt rét xuyên biên giới (ví dụ: phát hiện và báo cáo ca bệnh chủ động qua biên giới) thay vì chờ đợi sự hợp tác và phối hợp ở cấp nhà nước. Tuy nhiên, sự hợp tác và phối hợp xuyên biên giới không chính thức đòi hỏi động lực cao từ cả hai phía, bao gồm cả việc theo đuổi nó khi nhân viên thường xuyên thay đổi. Mặc dù TCYTTG có thể đóng vai trò quan trọng trong việc chia sẻ dữ liệu cho sự hợp tác xuyên biên giới, nhưng bản chất của dữ liệu hồi cứu, phương pháp ghi chép và báo cáo và độ trễ thời gian có thể cản trở các biện pháp can thiệp theo thời gian thực. Những thách thức này càng làm nổi bật thêm một báo cáo gần đây nhấn mạnh sự cần thiết phải áp dụng các phương pháp tiếp cận phù hợp với từng quốc gia là rất quan trọng để giải quyết các thách thức về sốt rét biên giới.
Những thách thức trong hợp tác xuyên biên giới cấp tiểu bang cũng phổ biến ở các quốc gia GMS khác. Một ví dụ quan trọng hiện nay xuất phát từ sự bùng phát trở lại của các trường hợp sốt rét ở Myanmar do bất ổn chính trị, vì điều này đã làm tăng số lượng người di cư xuyên biên giới và sự gia tăng các trường hợp sốt rét dọc biên giới Thái Lan-Myanmar. Bất ổn chính trị có thể cản trở hoạt động suôn sẻ của các chương trình kiểm soát sốt rét, nên sẽ gây nguy hiểm cho những thành quả đạt được hướng tới việc LTSR. Tương tự, đại dịch COVID-19 gần đây đã chứng minh sự cần thiết phải duy trì các nhân viên y tế cộng đồng tuyến đầu - thường là nguồn lực duy nhất có sẵn trong cộng đồng để chẩn đoán và điều trị sốt rét trong thời gian phong tỏa. Các kế hoạch dự phòng tập trung vào các nguồn lực địa phương là những chiến lược đầy hứa hẹn ngay cả khi đối mặt với những thảm họa như vậy.
Vào tháng 4 năm 2022, tại một số huyện thuộc tỉnh Pursat ở Campuchia đã xảy ra sự gia tăng đột biến của P. falciparum tại những nơi trước đó số ca bệnh đã giảm. Vào thời điểm đó, có hai trường hợp được báo cáo vào tháng 1, không có trường hợp nào vào tháng 2 và ba trường hợp vào tháng 3, đỉnh điểm là 14 trường hợp vào tháng 4. CNM đã ứng phó với đợt bùng phát này bằng cách hợp tác với các đối tác và cộng đồng để triển khai một loạt các biện pháp can thiệp bắt đầu bằng việc thống kê người đi rừng, sàng lọc và điều trị tại các trạm y tế chuyên dụng được thiết lập tại các điểm vào rừng. Ngay sau đó, các biện pháp can thiệp như IPTf và TDA đã được giới thiệu. Các biện pháp can thiệp đã thành công trong việc ngăn chặn sự lây truyền vì không có trường hợp nhiễm P. falciparum nào được phát hiện trong những tháng tiếp theo.
Gần đây, ngày 02.01.2024, hai trường hợp nhiễm P. falciparum đã được phát hiện tại các huyện Phnom Kravanh và Krakor thuộc tỉnh Pursat. Một cuộc điều tra côn trùng học đã xác định được các vectơ truyền bệnh sốt rét chính (An. dirus và An. minimus) trong một dòng suối gần khu vực cắm trại của những người đi săn bắt hái lượm trong rừng, cho thấy khả năng lây truyền bệnh sốt rét. Tuy nhiên, không có vectơ truyền bệnh sốt rét chính nào được bắt giữ trong làng. Cuộc điều tra côn trùng học đã chỉ ra rằng hoạt động trong rừng là nguồn lây bệnh sốt rét chính nhưng không xác định được trường hợp mắc bệnh đầu tiên.
Các trường hợp sốt rét lẻ tẻ ở những khu vực trước đây không có sốt rét được cho là khác biệt đáng kể giữa các quốc gia này. Mặc dù cả Nepal và Bhutan đều cho rằng các trường hợp lẻ tẻ là do nhập khẩu, nhưng ở Campuchia, nguyên nhân chính gây ra các đợt bùng phát sốt rét là do dân số di động và di cư (MMP), đặc biệt là những người đi rừng có nguy cơ cao di chuyển giữa các huyện và tỉnh. MMP và những người đi rừng tiếp tục tạo điều kiện thuận lợi cho việc lây truyền bệnh sốt rét vì một số lý do. Thứ nhất, sự di chuyển của họ, đặc biệt là các hoạt động của những người đi rừng thường bí mật và do đó, sự di chuyển của họ khó nắm bắt, điều này gây khó khăn cho các nhân viên PCSR lưu động và/hoặc tại làng, nhân viên trung tâm y tế và các thành viên cộng đồng khác. Ngay cả trưởng làng cũng có thể gặp khó khăn trong việc theo dõi sự di chuyển của những người đi rừng, do đó nhấn mạnh tiềm năng của các phương pháp tiếp cận dựa vào cộng đồng được tăng cường để tiếp cận những người dân này. Là một phần của chiến lược chặng cuối, CNM đã bố trí các nhà cung cấp dịch vụ CSSK tại điểm vào/ra rừng - được gọi là trạm y tế.
KHÓ KHĂN TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH CA BỆNH BAN ĐẦU VÀ THIẾT LẬP ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN
Cả Nepal và Bhutan đều đã trải qua các trường hợp riêng lẻ và các đợt bùng phát nhỏ tập trung vào bệnh sốt rét P. falciparum, thường không được giải thích đầy đủ, bởi vì ngoài các trường hợp chỉ điểm, trường hợp ban đầu hiếm khi được xác định. Một lời giải thích là vai trò của những người mang bệnh sốt rét không có triệu chứng trong cộng đồng, những người truyền bệnh sốt rét cho các thành viên cộng đồng và thường khó nhận biết. Các thành viên NMCP cũng giải thích làm thế nào các trường hợp sốt rét ban đầu có thể đã bị bỏ sót bởi hệ thống giám sát vì họ có thể di chuyển rất nhiều, đặc biệt là trong bối cảnh Nepal và Bhutan, nơi người lao động di cư vượt qua biên giới lỏng lẻo và được quản lý kém. Ví dụ, trong bối cảnh Bhutan, một công nhân xây dựng thường vượt biên giới để làm việc cả ngày và có thể trở về nơi cư trú của mình (Ấn Độ) vào buổi tối.
Trong số những nhóm đặc biệt này, việc chẩn đoán và điều trị thường khó theo dõi. Hệ thống giám sát mục tiêu, đặc biệt là lập bản đồ dân số có nguy cơ, phân tích không gian và khám phá các chuyển động của người di cư có thể là những chiến lược đầy hứa hẹn. Một nghiên cứu ở Nepal đã khám phá các mô hình di chuyển của người lao động thời vụ từ Nepal sang Ấn Độ và có thể làm nổi bật thời gian, mô hình và thời gian lưu trú của họ để cung cấp thông tin cho các chiến lược cụ thể nhằm tiếp cận nhóm dân số này.
SỰ QUAN TÂM VÀ ĐẦU TƯ GIẢM SÚT TRONG BỐI CẢNH BỆNH SỐT RÉT GIẢM
Các phương pháp mạnh mẽ để điều tra dịch bệnh hoặc ca bệnh vẫn là một chiến lược quan trọng để đảm bảo LTSR. Phương pháp 1-3-7 nhắm mục tiêu báo cáo các trường hợp được xác nhận trong vòng một ngày, điều tra các trường hợp cụ thể trong vòng 3 ngày và các biện pháp kiểm soát mục tiêu để ngăn chặn sự lây truyền tiếp theo trong vòng 7 ngày. Tuy nhiên, có một số rào cản đối với việc áp dụng phương pháp 1-3-7.
Thách thức chính là không thể tuân thủ thời gian quy định cho các hoạt động cụ thể. Ví dụ, nhân viên y tế thường không thể hoàn thành việc thông báo ca bệnh trong vòng 24 giờ đầu tiên kể từ khi xác định ca bệnh, bao gồm cả việc hoàn thành các hoạt động trong 3 và 7 ngày do những thách thức về cơ sở hạ tầng (ví dụ: địa điểm xa xôi, đường sá kém, thiếu phương tiện giao thông, sóng điện thoại di động yếu) và tình trạng của bệnh nhân (ví dụ: người di động và người di cư, người đi rừng và hành vi tìm kiếm điều trị của họ). Một thách thức bổ sung liên quan đến việc phát hiện và điều trị trường hợp phản ứng tập trung vào khu vực cụ thể (hoặc bán kính sàng lọc) trong bối cảnh lây truyền thấp bao gồm sự không chắc chắn về việc nhiễm bệnh (ví dụ: bên ngoài làng, sốt rét không triệu chứng) và sự phân bố của nó theo thời gian và không gian.
Bệnh nhân sốt rét có thể không tìm kiếm điều trị tại các dịch vụ y tế chính thức, điều này có nghĩa là họ không được đưa vào hệ thống ghi nhận dữ liệu sốt rét, do đó có thể làm sai lệch gánh nặng dịch tễ học và các phản ứng đối với nó. Phương pháp 1-3-7 đã thành công trong việc LTSR khỏi Trung Quốc. Nhưng việc “xuất khẩu-chuyển giao” một phương pháp từ quốc gia này sang quốc gia khác đòi hỏi phải thích ứng cẩn thận với điều kiện địa phương. Khi bệnh sốt rét giảm, việc lập hồ sơ ca bệnh kỹ lưỡng và điều trị đầy đủ tại các trung tâm lâm sàng trở nên quan trọng hơn bao giờ hết. Ví dụ, ở Bhutan, các trường hợp sốt rét trong giai đoạn cuối cùng được nhập viện cho đến khi bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn, bao gồm cả việc ghi chép về khả năng lây truyền và sự tương tác của họ giữa các thành viên gia đình và cộng đồng.
NHỮNG BÀI HỌC KINH NGHIỆM
Tăng cường mạng lưới nhân viên PCSR dựa vào cộng đồng
Với sự suy giảm đáng kể của bệnh sốt rét, các nhân viên y tế cộng đồng, chẳng hạn như VMW và nhân viên trạm y tế, phải mở rộng vai trò của họ để duy trì sự phù hợp trong cộng đồng và đảm bảo việc tiếp tục sử dụng các dịch vụ của họ. Một mạng lưới các nhân viên y tế cộng đồng như VMW đóng vai trò then chốt trong việc thực hiện các phương pháp và chiến lược để đạt được mục tiêu LTSR. Khi bệnh sốt rét giảm dần ở các làng xa xôi trong khu vực rừng và rìa rừng, bao gồm cả những người khó tiếp cận (ví dụ: công nhân thời vụ, dân cư di động và di cư và khách du lịch nghề nghiệp), việc nhắm mục tiêu vào các khu vực điểm nóng xa xôi này và các nhóm dân cư cụ thể là rất quan trọng. Ngoài ra, vì các trường hợp sốt rét tập trung ở các nhóm dân cư di động và di cư, đặc biệt là những người đến thăm rừng, công nhân di cư giữa Bhutan và Nepal và Ấn Độ, nên các CHW có kiến thức về bối cảnh văn hóa và xã hội địa phương và khả năng tiếp cận, theo dõi, chẩn đoán và điều trị các trường hợp sốt rét còn lại là vô cùng quan trọng. Tuy nhiên, hiệu quả của các phương pháp do CHW cung cấp có thể phụ thuộc vào bối cảnh xã hội và chính trị địa phương, bao gồm cả nguồn lực và kinh phí đầu tư vào nỗ lực của họ.
Việc tăng cường chuẩn bị để đối phó với các đợt bùng phát sốt rét và điều tra ca bệnh là rất quan trọng và có lẽ còn quan trọng hơn khi số ca bệnh ít nhưng vật chủ trung gian truyền bệnh sốt rét vẫn còn. Trong bối cảnh số ca sốt rét giảm, các bên liên quan có thể trở nên tự mãn, và việc thiếu chú trọng đến bệnh sốt rét, đặc biệt là ở cấp cộng đồng, làm suy yếu sự chuẩn bị của VMW (Nhân viên Y tế Cộng đồng) đối với bất kỳ đợt bùng phát hoặc gia tăng nào khi việc loại trừ gần như đã nằm trong tầm tay. Các thành viên NMCP từ Bhutan nhấn mạnh sự cần thiết phải duy trì năng lực và động lực giữa tất cả các bên liên quan, bao gồm cả các thành viên cộng đồng, đề cập đến sự tự mãn có thể xảy ra và sự suy giảm tự nhiên về năng lực của nhân viên y tế cộng đồng do giảm tiếp xúc với bệnh sốt rét. Việc duy trì năng lực kỹ thuật ở tất cả cấp của hệ thống y tế và đặc biệt là các TTYT nằm ở vùng xa xôi nhất có nguy cơ mắc bệnh, đòi hỏi phải đào tạo và giám sát liên tục, nơi việc phát hiện và điều trị sốt rét giảm có thể làm giảm hoạt động thực hành. NMCP của các quốc gia đang bắt đầu LTSR có thể giữ cho CHW tập trung vào bệnh sốt rét hoặc đảm bảo sự phù hợp của họ bằng cách giao cho họ các trách nhiệm bổ sung ngoài bệnh sốt rét để duy trì vị trí và uy tín của họ trong cộng đồng.
Tầm quan trọng của việc có các CHW có năng lực và được chuẩn bị kỹ lưỡng đã được thể hiện rõ ở Campuchia khi việc quản lý dịch sốt rét đòi hỏi sự cống hiến kịp thời và hoàn toàn của VMW để thực hiện các gói hỗ trợ chặng cuối. Dịch sốt rét Kravanh đã chứng minh sự nhanh chóng của CNM trong việc huy động VMW từ các quận không có sốt rét đến quận bị dịch.
Tăng cường nguồn lực địa phương
Các quốc gia đạt được mục tiêu không có ca mắc sốt rét nội địa trong 03 năm liên tiếp sẽ được TCYTTG trao tặng 'giấy chứng nhận LTSR. Trong khi thời gian trung bình để đạt được mục tiêu không có ca mắc sốt rét là 12 năm, các quốc đảo như Trinidad và Tobago, Cabo Verde và Maldives đã đạt được điều này trong 8 năm. Ở các quốc gia bắt đầu sứ mệnh LTSR, việc 'duy trì' bao gồm các nỗ lực tăng cường ở cấp cộng đồng là rất quan trọng. Với sự suy giảm đáng kể của bệnh sốt rét, việc giảm ưu tiên, thiếu hụt nguồn cung và suy giảm kỹ năng chẩn đoán và điều trị sốt rét có thể là những vấn đề lớn.
Tại Sri Lanka, nhiều năm sau khi LTSR, một bệnh nhân sốt rét (một trường hợp nhập khẩu) đã không được chẩn đoán và điều trị kịp thời dẫn đến tử vong. Một nghiên cứu đã phát hiện ra sự chậm trễ đáng kể (trung bình 4 ngày) trong chẩn đoán và điều trị sốt rét nặng ở Sri Lanka sau khi loại trừ. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải duy trì các kỹ năng và nguồn lực trong và sau khi LTSR.Tại tỉnh Tafea của Vanuatu, nhiều năm sau khi bệnh sốt rét được loại trừ trên các đảo, các chuyên gia soi kính hiển vi cộng đồng địa phương được bố trí tại điểm biên giới để ngăn ngừa việc nhập khẩu bệnh sốt rét, nhấn mạnh nhu cầu đầu tư vào bảo trì. Mức độ chuẩn bị và bảo trì như vậy là thiết thực và nên được tận dụng như một chiến lược để LTSR.
(còn nữa) --> Tiếp theo Phần 4
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang &Ths.Bs. Châu Văn Khánh
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn