Nhóm tác giả gồm C E Lee,K Adeeba, G Freigang đang công tác tại Đơn vị nghiên cứu bệnh nhiễm trùng, đại học y khoa Malaya và đại học y khoa Leipzig, Đức cùng tiến hành nghiên cứu và tổng hợp một loạt ca bệnh của các bệnh nhân sốt rét (BNSR) nhiễm loài Plasmodium knowlesi (P. knowlesi).
Trong đó, các nhà khoa học báo cáo loạt 7 trường hợp bệnh nhân sốt rét (BNSR) nhiễm P. knowlesi mắc phải tự nhiên, nhập viện từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 6 năm 2008. Chẩn đoán xác định loài ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) bằng kỹ thuật Nested PCR.
Các ca nhiễm P. knowlesi, được xem như là loài KSTSR thứ năm gây ra bệnh sốt rét ở người, đã từng được báo cáo ở phía Đông Malaysia (đặc biệt tại khu vực Sabah và Sarawak) cũng như ở bang Pahang của Peninsula, Malaysia.
Bảy bệnh nhân này xuất hiện là những ca bệnh được báo cáo đầu tiên nhiễm P. knowlesi ở thung lũng Klang, PeninsulaMalaysia. Nhân đây, các nhà khoa học cũng đề cập đến các đặc điểm nhiễm P. knowlesi ở người, bao gồm vật chủ tự nhiên, vector chính, biểu hiện lâm sàng, và phương pháp điều trị.
P. knowlesi đã được mô tả như là loài ký sinh trùng sốt rét thứ 5 gây bệnh ở người kể từ khi Knowles và Das Guptas thành công trong việc truyền qua người loài ký sinh trùng sốt rét khỉ này, mà họ phát hiện ra năm 1932. Các ca nhiễm P. knowlesi đã được xem như là loài ký sinh trùng sốt rét thứ 5 gây bệnh ở người. Những báo cáo trước đây về nhiễm P. knowlesi chủ yếu ở vùng nông thôn với một loạt ca bệnh lớn nhất ở miền Đông, Malaysia. Tuy nhiên, loài ký sinh trùng này được nhìn nhận có tầm quan trọng như là nguyên nhân gây sốt rét ở vùng ngoại ô và đồng bằng, và đã được mô tả trong báo cáo này cũng như ở quốc gia láng giềng Singapore.
Chẩn đoán P. knowlesi nếu chỉ dựa vào kính hiển vi chẩn đoán với lam máu nhuộm giêm sa có thể nhầm lẫn bởi xét nghiệm viên khi soi kính hiển vi bởi vì giai đoan đầu trong hồng cầu của P. knowlesi là tương tự giai đoạn đầu của KSTSR P. falciparum, trong khi giai đoạn trưởngthành và thể giao bào thì giống với KSTSR P. malariae. Loài P. knowlesi có chu kỳ sinh sản vô tính chỉ 24 giờ trong hồng cầu, ngắn nhất trong tất cả các ký sinh trùng ở động vật linh trưởng được biết, điều này dễ dẫn đến vỡ thể phân liệt hàng ngày, từ đó gây ra cơn sốt hàng ngày và gia tăng ký sinh trùng trong máu với số lượng lớn chỉ trong vòng thời gian rất ngắn, điều này không hề được dự báo sốt rét ở người. Do đó, việc phát hiện, chẩn đoán nhanh và điều trị tích cực nó như với P. faciparum phải được đặt ra để cứu lấy tính mạng BNSR.
Báo cáo loạt ca bệnh với các đặc điểm khác nhau
Bảy ca BNSR nhiễm P. knowlesi đã được nhập viện ởtrung tâm y khoa Đại học Malaya từ tháng 7/2007 đến tháng 6/2008. Tất cả 7 bệnh nhân này có tiền sử đi vào vùng rừng nhiệt đới hay ở lại các khu vực lân cận trong thời gian làm việc. Những bệnh nhân này ban đầu bị chẩn đoán nhầm là nhiễm P. malariae hay P. falciparum. Mật độ ký sinh trùng cao là đặc trưng phổ biến trong một số ca bệnh. Chẩn đoán nhiễm P. knowlesi sau đó được xác định lại bằng nested PCR
Ca bệnh thứ 1: Một học sinh trung học 17 tuổi không có bệnh trước đó nhập viện ngày 27/7/2007 với tiền sử sốt 11 ngày, ớn lạnh và rùng mình, kèm đau đầu, đau cơ, chán ăn và có đau bụng nhẹ. Anh này đã đi cắm trại, đi bộ vào rừng và tham gia bơi ở dòng sông bên cạnh 4 tuần trước khi bị bệnh. Một người bạn gần đây cũng đã nhập viện trong một bệnh viện khác do sốt rét. Anh ta được điều trị với quinine và doxycycline kể từ ngày nhập viện thứ nhất và kết quả khỏi bệnh rồi ra viện vào ngày thứ 4.
Ca bệnh thứ 2: Một người đàn ông Trung Quốc gốc Indonesia 58 tuổi vào viện ngày 27/8/2007 với tiền sử sốt 7 ngày, đi kèm với rùng mình và ớn lạnh. Chuyến thăm gần đây nhất của ông ta tới quê nhà ở Kalinmantan là vào năm 2003. Ông ta lập gia đình ở miền Đông Malaysia và đều đặn ghé thăm quê vợ ở Bario, Sarawak. Ông ta được điều trị quinine và doxycycline trong 7 ngày, bắt đầu từ ngày đầu tiên khi nhập viện. Tuy nhiên do biến chứng suy thận cấp cũng như chảy máu đường tiêu hóa trên thứ phát do loét hành dạ dày- tá tràng. BNSR này đượctruyền tổng cộng tới 8 đơn vị máu trong thời gian ở bệnh viện. Chức năng thận cải thiện dần,không có sự hỗ trợ thêm nào cần thiết và bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 15.
Ca bệnh thứ ba: Một ông chủ trung tâm karaoke 54 tuổi đã có thiếu máu cơ tim, cao huyết áp và tăng mỡ máu nhập viện ngày 13/3/2008 với tiền sử sốt 9 ngày, ớn lạnh và rùng mình, kèm với đau cơ, đau đầu và vàng da. Ông ta đều đặn đi săn ở vùng rừng của Pahang, chuyến cuối cùng cách đây 1 tháng. Ban đầu bệnh nhân bị mất nước và hạ huyết áp (90/55 mmHg), đáp ứng tốt với dịch truyền. Chỉ định dùng thuốc quinine và doxycycline trong ngày thứ 2 nhập viện. Bệnh xuất hiện biến chứng bởi suy thận cấp, quá tải dịch và hạ huyết áp dai dẳng, đòi hỏi sự trợ giúp cấp cứu trong hai ngày và chăm sóc đặc biệt tại khoa hồi sức cấp cứu. Tình trạng bệnh nhân cải thiện dần dần, chức năng thận trở về bình thường và bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 7.
Ca bệnh thứ tư: Một nhân viên của hãng lữ hành 22 tuổi, có tiền sử rối loan lo âu nhập viện ngày 7/5/2008 với tiền sử sốt 5 ngày, ớn lạnh kèm với đau khớp, đau cơ, chán ăn, nôn mửa và đau đầu. Ông ta đã đi vào vùng rừng ở Ampang 4 tuần trước khi biểu hiện bệnh. Quinine và doxycyclineđược dùng trong ngày đầu nhập viện nhưng sau đó được thay bằng chloroquine (150mg base, tổng cộng là 10 viên) vào ngày thứ 3 khi nhập viện. Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 9.
Ca bệnh thứ năm: Một kế toán 55 tuổi, có tiền sử đái tháo đường typ 2, cao huyết áp và tăng mỡ máu nhập viện ngày 28/5/2008 với tiền sử sốt 8 ngày, hạ huyết áp (74/47mmHg), giảm tiểu cầu, giảm đườnghuyết, toan chuyển hóa, viêm gan cấp và suy thận cấp. Ông ta đã đi vào rừng ở một vài nơi trong thời gian gần đây ở Thái Lan và Úc một tháng trước và ở Labuan , Borneo 2 tuần sau đó. Ông ta cần hỗ trợ về tim mạch, sử dụng kháng sinh phổ rộng và 4 ngày cần sự trợ giúp về đường thở trong phòng hồi sức cấp cứu 1 tuần. Quinine, Riamet (artemether+ lumefantrine) và doxycycline được sử dụng vào ngày đầu tiên nhập viện. Chức năng thận bình thường, sự trợ giúp về tim mạch cũng như trợ giúp về đường thở được cắt bỏ và cuối cùng bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 9.
Ca thứ 6: Một thợ hàn 27 tuổi không có tiền sử bệnh trước đónhập viện ngày 5/6/08 với tiền sử sốt 7 ngày, ớn lạnh và rùng mình, kèm với đau khớp, đau cơ, đau đầu và ho trong 2 ngày. Ông ta đi câu cá khoảng 2 tuần trước ở Kuala Kubu Bharu, ở bang Selangor .Ceftriaxone đường tĩnh mạch và Doxycycline bằng đường uống được dùng để điều trị viêm phổi, và Chloroquin được thêm vào ngày thứ 2 saukhi có kết quả dương tính ký sinh trùng sốt rét. Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị và xuất viện vào ngày thứ 6
Ca thứ 7: Nhân viên thu ngân tòa nhà công cộng, 27 tuổi, nhập viện ngày 5/6/2008 ở bệnh viện Kuala Kubu Bharu và được chuyển đến bệnh viện khác vào ngày 7/6/2008. Đầu tiên là tiền sử bệnh có sốt 10 ngày, kèm với đau cơ, chán ăn và nôn mửa. Cô ta thường xuyên trở lại quê nhà ở KKB, chuyến gần nhất là 2 tuần trước khi nhập viện. Chloroquin được sử dụng vào ngày thứ 2 sau nhập viện ở trung tâm (8/6/2008). Không có phát hiện gì mới và bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 5.
Bảng 1: Tóm tắt một số chỉ số sinh tồn và kết quả xét nghiệm
Đặc điểm bệnh nhân khi vào viện | Ca 1 | Ca 2 | Ca 3 | Ca 4 | Ca 5 | Ca 6 | Ca 7 |
Thời gian nằm viện (ngày) | 4 | 15 | 7 | 6 | 9 | 6 | 7 |
Huyết áp ban đầu ((mmHg) | 110/70 | 140/84 | 90/55 | 126/60 | 74/47 | 134/70 | 106/64 |
Mạch (phút) | 100 | 100 | 100 | 120 | 100 | 110 | 120 |
Nhiệt độ (oC) | 37.0 | 37.1 | 36.6 | 37.0 | 36.9 | 40.2 | 37.9 |
Hemoglobin (g/dl) | 14.1 | 14.9 | 12.0 | 15.8 | 13.7 | 12.4 | 10.7 |
Bạch cầu (x103 cells/µL) | 5.5 | 9.4 | 6.1 | 4.5 | 8.0 | 2.9 | 6.1 |
Tiểu cầu ((x103 cells/µL) | 99 | 5 | 7 | 35 | 29 | 39 | 44 |
Ure huyết thanh ((mmol/L) | 2.9 | 35.4 | 26.3 | 4.0 | 35.7 | 3.0 | 1.3 |
Creatinin huyết thanh (µmol/L) | 82 | 546 | 263 | 70 | 613 | 96 | 66 |
Bilirubin toàn phần huyết thanh ((µmol/L) | 17 | 73 | 77 | 36 | 10 | 10 | 73 |
Albumin huyết thanh ((g/L) | 30 | 23 | 25 | 36 | 23 | 25 | 24 |
ALT Huyết thanh (IU/L) | 39 | 85 | 92 | 197 | 96 | 54 | 50 |
AST Huyết thanh (IU/L) | 29 | 97 | 99 | 101 | 70 | 34 | 43 |
Chẩn đoán nhầm lẩn ban đầu | P.f | P.f | P.m | P.f | P.m | P.m | P.m |
Mật độ KSTSR | 0.001% | 4% | 2.2% | 0.2% | 3.8% | 0.1% | 0.02% |
MỘT SỐ LUẬN BÀN LIÊN QUAN ĐẾN LOẠT CA BỆNH
Các bệnh nhân này ban đầu xuất hiện với triệu chứng của các bệnh do virut không đặc hiệu Trong vùng lưu hành sốt xuất huyết, nơi có tỷ lệ mắc mới là 181 /100,000 dân (2007), thì chẩn đoán sốt xuất huyết là ưu tiên hàng đầu trong chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên các đặc điểm chống lại chẩn đoán này là sự vắng mặt của giảm bạch cầu ( ngoại trừ ca thứ 6), và bệnhdiễn tiến kéo dài là không đặc trưng của sốt xuất huyết. Bệnh nhân bị sốt xuất huyết hiếm khi suy thận trừ phi mất nước trầm trọng.
Chẩn đoán sốt rét chỉ được xác định thông qua soi lam máu nhuộm giêm sa trên kính hiển vi, điều này dựa trên bệnh cảnh lâm sàng cùng với tiền sử đi vào vùng rừng hay ở lại gần những nơi này trong thời gian gần đây. Những bệnh nhân như thếvới tiền sử đi lại gần đây, chẩn đoán Leptospirose phải được loại trừ, đặc biệt khi có liên quan biến chứng đến thận và gan. Chẩn đoán phân biệt được cân nhắc bao gồm bệnh nhân cóhuyết thanh dương tính HIV, thương hàn, sốt phát ban và những bệnh do virut khác.
P. knowlesi, một ký sinh trùng ở loài linh trưởng, được tìm thấy ở khỉ đuôi dài (Macaca fasiculasis) và khỉ đuôi lợn (Macca nemestrina) và các loài khỉ ăn lá đuôi chồn (Presbitys malalophos), được phát hiện khá phổ biến trong các vùng núi ở các quốc gia Đông Nam Á. Trung gian truyền bệnh loài KSTSR này chỉ giới hạn tới loài muỗi Anopheles nhóm Leucophyrus spp., mà nó cũng hiện diện ở các quốc gia Đông Nam Á. Những loài muỗi này có ái tính đối với khỉ và người giống nhau, do đó nguy cơ tiềm năng cho việc truyền bệnh từ khỉ tới người là cơ hội rất lớn.
P. knowlesi nhầm lẫn phổ biến với P.malariae hoặc P. falciparum khi soi lam dưới kính hiển vi do giống nhau ở giai đoạn trưởng thành và thể giao bào. Giai đoan sớm trong hồng cầu cũng dễ chẩn đoán nhầm lẫn với P. falciparum nếu chỉ có thể nhẫn được ghi nhận. Do vậy, cần chú ý đến các đặc điểm làm gia tăng tính nghi ngờ nhiễm P. knowlesi là:
-Cơn sốt hàng ngày ( do vòng sinh sản vô tính 24 giờ);
-Đi vào vùng rừng trong giới hạn sinh sống của khi đuôi dài và đuôi lợn;
-Mật độ ký sinh trùng trong máu cao, điều này không nghĩ là nhiễm P. malariae;
-Các triệu chứng rõ ràng không đặc hiệu cho P. malariae.
Về điều trị, hiện loài P. knowlesi đáp ứng tốt với các thuốc kháng sốt rét thông thường, nhất là chloroquine. Tuy nhiên chúng cũng đe dọa mạng sống như đã được chứng tỏ bởi 4 ca tử vong gần đây ở Sarawak, Borneo, Malaysia. Đặc điểm lâm sàng của 4 ca tử vongđược báo cáo gần đây ở Sarawakbao gồm: sốt, đau bụng, vàng da, giảm tiểu cầu và suy thận. Những bệnh nhân này trước đó bị chẩn đoán nhầm là nhiễm loài P. malariae – một loài KSTSR vốn dĩ từ lâu chỉ nghĩ đến là sốt rét lành tính mà thôi.
Do đó, điều thích hợp và rất quan trọng là các thầy thuốc cần nhận biết đặc trưng của nhiễm P. knowlesi và đặc điểm lâm sàng có thể dẫn đến tử vong như đã từng xảy ra với P. falciparum.
Chùm ca bệnh này chứng tỏ rằng giới hạn địa lý của nhiễm P. knowlesi ở người ởPennisula là không chỉ ở xác định ở phía Đông bang Pahang mà nó còn lan rộng ra tới thung lũng Klang ở vùng phía Tây. Một báo cáo gần đây đã xác định nhiễm P. knowlesi cả vùng Pennisula Malaysia, mặc dầu khỉ này bắt được ở Selangor là không bị nhiễm P. knowlesi. Nhiễm P. knowlesi ở người ở Pennisula Malaysia không phải là không phổ biến và có thể phân bố rộng hơn những hiểu biết trước đây.
Tài liệu tham khảo
1.KnowlesR,DasGuptaBM.Astudyofmonkey-malariaandits experimental transmission to man.Ind Med Gaz 1932; 67: 301-21.
2.WhiteNJ.Plasmodiumknowlesi:TheFifthHumanMalariaParasite. Clin InfectDis 2008; 46: 172-3.
3.Cox-Singh J, DavisTME, Lee K-S et al.Plasmodium knowlesimalariain humans is widely distributed andpotentially life-threatening.Clin Infect Dis 2008; 46: 165-71.
4.SinghB, Lee KS, Matusop A etal.A largefocusofnaturally acquired
5.Plasmodiumknowlesiinfections inhumanbeings. Lancet2004;363: 1017-24.
6.NgOT,OoiEE, Lee CCetal.NaturallyacquiredhumanPlasmodium knowlesi infection, Singapore. Emerg InfectDis 2008; 14: 814-6.
7.VythilingamI,TanCH,MatusopAetal.Naturaltransmissionof PlasmodiumknowlesitohumansbyAnopheleslatensinSarawak, Malaysia.Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 1087-8.
8.Vythilingam I,NoorAzianYM, TanCHetal.Plasmodium knowlesiin humans, macaques andmosquitoes inpeninsular Malaysia.Parasites& Vectors 2008; 1: 26.