Một khi phổi hoặc vùng khác bị tổn thương, sán kích thích gây phản ứng viêm, cho phép tổ chức thực bào bao quanh mô hạt, hình thành nên một nang. Các nang này có thể loét và lành theo thời gian. Trứng sán trong mô xung quanh tạo thành các nốt giống như hình ảnh giả củ lao (pseudotubercles).

Nếu lượng sán lá phổi nhiễm lớn và lan rộng không những tại phổi mà có cơ may vào tủy sống, có thể gây liệt; nang sán vở vào vùng tim, trung thấtgây tử vong, vào não gây liệt, gây hôn mê,…

Chu kỳ phát triển bệnh sán lá phổi

Sán lá phổi đẻ trứng, trứng theo ra ngoài, xuống họng, phát tán ra ngoài môi trường hoặc theo phân khi nuốt đờm, rơi vào môi trường nước; ở môi trường nước thì trứng sẽ nở ra ấu trùng lông; ấu trùng lông chui vào ốc để phát triển thành ấu trùng đuôi; ấu trùng đuôi rời ốc bơi tự do trong nước, xâm nhập vào tôm, cua nước ngọt, rồirụng đuôi phát triển thành nang trùng ở trong thịt và phủ tạng của tôm, cua.

Tại Việt Nam, loài cua đá Potamicus sp. mang ấu trùng sán lá phổi và loài cua này sống ở suối đá ở miền núi của một số tỉnh phía bắc Sơn La, Lai Châu,…); Người hoặc động vật ăn phải tôm, cua nước ngọt có ấu trùng nang sán lá phổi nấu chưa chín (cua nướng, uống nước cua sống giã ra vìmục đích chữa bệnh, mắm cua,…); sau khi ăn thì ấu trùng sán sẽ vào dạ dày và ruột, xuyên qua thành ống tiêu hóa vào ổ bụng, rồi từng đôi một xuyên qua cơ hoành và màng phổi vào phế quản phổi để đóng kén ở đó. Thời gian từ khi ăn phải ấu trùng đến khi phát triển thành sán lá phổi trưởng thành có khả năng thải trứng khoảng 5-6 tuần; tuổi thọ của sán lá phổi có thể từ 6-16 năm.

Tác hại gây bệnh

Sán lá phổi ký sinh tại phổi tạo các ổ abces ở tiểu phế quản phổi và nhu mô, gây ho ra máu (hemoptysis), có thể vở ổ abces gây tràn khí và tràn dịch màng phổi, một số trường hợp sán lá phổi có thể ký sinh lạc chỗ (ectopic foci) như não (nhất là vùng chẩm và vùng thùy thái dương), cũng có khi ở tủy sống, cơ ngực, hoặc tổ chức dưới da, lách, mạc nối lớn, ổ bụng, màng ngoài tim, cơ tim, trung thất, tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng, tinh hoàn, niệu quản, gây nên các triệu chứng tại chỗ và toàn thân phức tạp, đôi khi dẫn đến những chẩn đoán khác biệt rườm rà, chậm trễ phát hiện bệnh, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng.

Tại Việt Nam, trên mô hình gây nhiễm thực nghiệm cho biết sán lá phổi có thể gây suy hô hấp do tràn khí và tràn dịch mang phổi ở mèo và cuối cùng tử vong, khi giải phẩu mèo chết cho hình ảnh xẹp phổi và vở abces do sán, dịch tràn vào khoang màng phổi và thông với khí phế quản. Vậy, sán lá phổi có thể gây tử vong cho người! Với những ổ abces kích thước lớn trong nhu mô phổi, hoặc nằm cạnh màng phổi khi bệnh nhân bị kích thích mang phổi ho mạnh, có thể dẫn đến vở ổ abces, tràn dịch, tràn khí màng phổi làm bệnh nhân tử vong nếu không cấp cứu tích cực; một lý do nữa có thể gây tử vong là do cơn ho ra máu cấp, ồ ạt (nhất là trẻ nhi và người già).

Chẩn đoán bệnh

              Đa số bệnh nhân mắc sán lá phổi đều có tổn thương ít nhiều trong nhu mô phổi, có thể gây chảy máu mao mạch hoặc xuất huyết cấp thời, ho ra máu; triệu chứng ho ra máu có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng, thậm chí nhiều năm có hoặc không kèm theo sốt, chính các triệu chứng như vậy đã khiến cán bộ y tế cân nhắc trong chẩn đoán và điều trị hoặc thậm chí chuyển hướng chẩn đoán sang bệnh khác, trì hoãn điều trị, bệnh càng nặng hơn.

Chẩn đoán dịch tễ học: người bệnh đã và đang sống trong vùng lưu hành bệnh, có tập quán ăn cua đá, tôm sống, nấu chưa chín

Chẩn đoán lâm sàng:

Phổi là nơi cư trú chủ yếu của sán lá phổi, song chúng có thể ký sinh ở màng phổi, màng tim, phúc mạc, dưới da, gan, não, ruột, tinh hoàn, …như trên đã đề cập; tại những cơ quan này sán lá phổi tạo nên các ổ abcès tại chỗ và tạo ra các triệu chứng lâm sàng.
            Các triệu chứng của bệnh sán lá phổi tại phổi bao gồm:

   -Ho kéo dài có thể nhiều tháng đến nhiều năm;

   -Bệnh tiến triển từng đợt cấp tính, thời gian giữa các đợt và thời gian kéo dài mỗi đợt phụ thuộc mức độ bệnh và sức đề kháng của người bệnh; có thể có triệu chứng ở cơ quan bị lạc chỗ như trong não (gây liệt cục bộ, gây động kinh, gây tăng áp lực nội sọ);

   -Ho ra máu: có thể máu màu đỏ tươi hoặc nâu sẩm hoặc màu rỉ sắt, có khi ho ra nhiều máu tươi cùng một lúc, song hầu hết các ca bệnh là ho ra một ít máu lẫn với ít đờm (đây là triệu chứng dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lao hoặc ung thư phổi);

   -Hầu hết các bệnh nhân đều không sốt hoặc sốt nhẹ, thể trạng ít suy sụp (cần phân biệt với lao) và hầu hết bệnh nhân có triệu chứng hô hấp;

   -Tức ngực, khó thở là những triệu chứng cơ năng không đặc hiệu; nghe phối có rale ngáy, rale rít là triệu chứng thực thể không đặc hiệu; nếu tiến triển mạn tính có thể thiếu oxy và xuất hiện triệu chứng ngón tay dùi trống; tràn khí màng phổi rất hiếm khi gặp;

   -Tràn dịch màng phổi khi sán ký sinh trong màng phổi là do nguyên nhân do sán lá phổi tại chỗ gây phản ứng viêm tiết dịch hoặc ổ abces vỡ, tràn dịch màng phổi tái phát nhanh sau khi chọc hút dịch và đặc biệt luôn luôn có dày dính màng phổi nhưng không thấy hình ảnh vôi hóa;

   -Bệnh nhân không có tính trạng nhiễm trùng như trong lao (trừ trường hợp bội nhiễm hoặc phối hợp với lao);

Chẩn đoán cận lâm sàng:

    -Xét nghiệm tìm trứng sán lá phổi trong đờm, phân hoặc dịch màng phổi hoặc dịch trongnang sán ở những nơi khác lạc chỗ; trứng sán lá phổi trong phân cần phân biệt với một số trứng giun sán khác, có thể nhầm với trứng của Achillurbainia (Miyazaki., 1991); tỷ lệ phát hiện trứng sán trong đờm của bệnh nhân sán lá phổi không phải nhất thiết luôn có mặt trứng, tỷ lệ phát hiện được chỉ 28-39% (Toscano và cs., 1995) đến 40% (Faust và cs., 1949), nên cần lấy bệnh phẩm nhiều lần và xét nghiệm nhiều lần, ly tâm đờm sau khi tinh khiết bằng caustic soda 4% hoặc KOH 10%, một số trường hợp khó nên hút dịch phế quản soi tìm trứng sán lá phổi.

   -Chụp X-quang phổi có hình ảnh tổn thương dạng thâm nhiễm, mờ, hoặc có thể thấy hình ảnh dày dính màng phổi (Harinassuta và Bunnag, 1989), bệnh lý phế quản mạn tính (Baelz và Manson), đôi khi một số tổn thương rất khó phân biệt với lao phổi (Toscano và cs., 1995). CT scanner giúp chẩn đoán sán lá phổi lạc chỗ ngoài phổi, nhất là ở não như phân biệt với u não, ấu trùng sán dây lợn

   -Chẩn đoán huyết thanh học để phát hiện kháng thể kháng san lá phổi (cần lưu ý phản ứng dương tính chéo với một số loài ký sinh trùng khác như sán lá gan lớn, amíp,…) và bạch cầu ái toan tăng cao. Theo dõi miễn dịch sán lá phổi sau điều trị, trước đây một số tác giả đã sử dụng miễn dịch như một chỉ số theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị: test trong da thường ít giá trị vì nhiều trường hợp dương tính kéo dài trên 10 năm sau điều trị khỏi bệnh (Yokogawa., 1965; Shim và cs., 1991) hoặc trong vùng lưu hành bệnh ở Triều Tiên, khoảng 20% số ca dương tính với test trong da; nồng độ IgG huyết thanh giảm sau nhiều tháng(Knobloch., 1984; Cho và cs., 1989) nên trong thời gian dài cần định lượng IgG để xác định khỏi bệnh và IgE-ELISA có thể có ích hơn trong việc áp dụng nó theo dõi khỏi bệnh vì chu kỳ bán hủy của IgE là rất ngắn.

Chẩn đoán phân biệt:

Hầu hết bệnh nhân sán lá phổi gây abces trong nhu mô phổi, gây xuất huyết các mạch phổi và ho ra máu, nhìn chung thì bệnh sán lá phổi có hai triệu chứng tương đối điển hình và hay gặp trên bệnh nhân Việt Nam là ho ra máu và tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên hai triệu chứng này lại có thể do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau tạo ra. Do vậy, các thầy thuốc lâm sàng, đặc biệt không chuyên về ký sinh trùng hoặc cơ ở y tế đó không nằm trong vùng lưu hành bệnh dễ bỏ sót và hướng chẩn đoán sang lao hoặc một bệnh lý khác như u ác tính ở phổi (xem sơ dồ chẩn đoán căn nguyên ho ra máu, trích trong CMDT.,2006)
       -Nhiều nguyên nhân gây ho ra máu hoặc/ và kèm theo tràn dịch màng phổi: đứng đầu là lao phổi, màng phổi, bệnh lý liên quan hội chứng trung thất, ung thư phổi, ung thư phế quản di căn, chấn thương lồng ngực, bệnh lý viêm phổi, màng phổi do tác nhân vi khuẩn, virus, ký sinh trùng khác, nhiễm trùng cơ hội trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch cơ thể, bệnh nhầy nhớt biến chứng, tràn dịch nhũ trấp,…
     -Đặc biệt, các tài liệu y văn cũng như kinh nghiệm lâm sàng cho biết thường bệnh dễ nhầm lẫn với bệnh lao phổi; nên chú ý chuẩn vàng chẩn đoán lao phổi là xét nghiệm có vi khuẩn lao trong dịch và dịch màu thường là vàng chanh, trong khi đó bệnh sán lá phổi chuẩn vàng chẩn đoán lại là phát hiện trứng sán lá phổi và dịch trong chuyển màu hồng.

Bệnh sán lá phổi lạc chỗ:

Sán lá phổi Paragonimuss spp. non có thể di chuyển lạc chỗ đến một số mô, bệnh lý lạc chỗ này có thể trước khi sán đến phổi thì chúng đã gây ra triệu chứng tại các mô tiêu hóa, cơ (Zhong và cs.,1981) hoặc sau khi đã xâm nhập tại phổi (vở abces gây lan tràn sán). Một vài loài sán lá phổi như Paragonimus miyazakii, Paragonimus skrijabini mà người không phải là vật chủ thích hợp để chúng phát triển và trưởng thành thì có thể gây lạc chủ và thường không bao giờ phát hiện trứng sán (Chung và cs., 1989; Okamoto và cs., 1993)
      -Vị trí lạc chỗ thường là dưới da niêm, tinh hoàn, não, tủy sống, phúc mạc, cơ ngực hoặc tổ chức dưới da, gan, lách, mạc nối lớn, ổ bụng, màng ngoài tim, cơ tim, trung thất, tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng, niệu quản (Yokogawa và cs., 1960; Harinasuta và cs.,1989; Choi và cs., 1990; Ogata và cs., 1990; Shimao và cs., 1994);
      -Tổn thương tại chỗ và phản ứng viêm, cơ ché gây độc và đáp ứng cơ thể như phản ứng dị ứng tùy thuộc vị trí lạc chỗ và loài sán lá phổi.

Điều trị

   -Nguyên tắc điều trị: vì những triệu chứng của bệnh có thể gây nhầm lẫn với một số bệnh lý nội khoa khác, điều trị không kịp thời dẫn đến diễn tiến nặng thay vì cải thiện. Do vậy, nguyên tắc điều trị phải đúng đối tượng, đúng thuốc, đúng phác đồ, thuốc uống sau khi ăn no khoảng 30 phút, không uống bia rượu trong thời gian dùng thuốc;
-Các thuốc điều trị sán lá phổi có thể: Bithionol (liều 30mg/kg/ngày x 10-15 ngày); Niclofan (liều duy nhất 2mg/kg); do độc tính cũng như liệu trình dài ngày của các thuốc cũ, một thuốc có hiệu quả là Praziquantel (viên hàm lượng 600mg) là thuốc đựơc lựa chọn điều trị cho sán lá phổi tốt nhất hiện nay (liều 25mg/kg x 3 lần/ ngày x 2 ngày) với các phụ nữ nuôi con nhỏ đang cho bú thì ngưng cho bú trong vòng 72 giờ sau uống thuốc này; Tại Việt Nam, thuốc này cũng đã thử nghiệm và cho kết quả như sau:
+Với phác đồ Praziquantel 25mg/kg/ngày x 3 ngày cho tỷ lệ sạch trứng là 68.8%;
+Với phác đồ Praziquantel 50mg/kg/ ngày (chia 2 lần) x 3 ngày, tỷ lệ sạch trứng 75%;
+Với phác đồ Praziquantel 75mg/kg/ngày (chia 3 lần) x 2 ngày cho tỷ lệ khỏi bệnh (sạch trứng 98.3% và đây cũng chính là phác đồ khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (Praziquantel 25mg/kg x 3 lần/ ngày x 2-3 ngày (khỏi bệnh từ 98.3-100%)

  -Hoặc có thể dùng Triclabendazole, biệt dược Egaten và Fasinex (liều 10mg/kg duy nhất chia hai lần uống cách nhau 6-8 giờ cũng cho hiệu quả).

Biện pháp phòng chống bệnh sán lá phổi

   -Truyền thông giáo dục sức khỏe cho cộng đồng là không nên ăn, uống hoặc sử dụng bất kỳ chế phẩm nào từ tôm, cua chưa nấu chín là biện pháp khả thi, vừa có hiệu quả cao mà ít tốn kém; thức ăn từ các laòi heo hoang dại hoặc thị chó cũng có thể nhiễm nên phải xử lý chín;
-Giải quyết mầm bệnh bằng cách điều trị đặc hiệu cho người bệnh;
-Quản lý các loài nhuyễn thế mang mầm bệnh (nhất là các ổ bệnh tự nhiên của tôm, cua).

Tài liệu tham khảo chính

1. Bộ Y tế (2004). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan nhỏ,
   sán lá phổi, sán dây, bệnh ấu trùng sán lợn. Quyết định của Bộ trưởng BYT sô 1450/ 2004.
2. Nguyễn Văn Đề (2005). Sán lá phổi. Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 2005
3. Viện sốt rét-KST-CT TƯ. Dự án Quốc gia Phòng chống giun sán (2006). Sán lá phổi. Tài liệu tập huấn các bệnh giun sán thường gặp ở người Việt Nam. Hà Nội, 2006, tr.32-35.
4. Dekumyzoir et al., (2000). Human lung fluke Paragonimus heterotremus: Differential diagnosis between P.heterotremus and P.westermani infection. Tropical medicine and International health